Meme Kanserinde Erken Tanı
advertisement
Meme Kanserinde Erken Taný Dr. Semih Aydýntuð* Giriþ Meme kanseri gün geçtikçe aðýrlýðý artan bir saðlýk sorunudur. Batý ülkelerinde yaþamý boyunca her 8-9 kadýndan birisi meme kanserine yakalanmaktadýr. Bu oran %10 dan daha fazladýr. Kadýnlarda en sýk rastlanan kanserdir. Batý dünyasýnda kanserden ölümler arasýnda, kadýnlarda akciðer kanserinden sonra, meme kanseri ikinci sýklýkta gelmektedir. Ülkemize ait verilerin çok güvenilir olduðunu söylemek zor olmakla birlikte gözlemlerimiz meme kanserinin ülkemizde de çok sýk görüldüðü ve gün geçtikçe arttýðý yönündedir. Meme kanseri nedir? Meme, kadýnlarda süt üretimi için düzenlenmiþ farklýlaþmýþ bir ter bezidir, tubuloalveolar bir bezdir. Süt üreten lobül sistemi ile bunlarý meme baþýna aktaran duktus sisteminin birleþiminden oluþur. Zengin kanlanma, lenfatik yapý, bað dokusu, yað dokusu, sinirler, deri, memenin þeklini verir ve ayný zamanda sekonder bir seks organý olmasýný saðlar. Meme kanseri, en çok lobül ile terminal duktus birleþme yerindeki epitelden köken alan bir adenokanserdir. Bugünkü bilgilere göre meme kanseri (invaziv duktal kanser) geliþmeden önce duktus epiteli, atipik duktal hiperplazi, duktal karsinoma insitu gibi evrelerden geçer ve sonunda meme kanseri geliþir. Bu dönüþüm on yýllarca sürer. Baþlangýçta süt aktaran kanal sistemi (duktus) içinde sýnýrlý olan kanser hücreleri sonradan kendi bazal membranlarýndan ilerleyip bað dokusu içine geçerler. Bu aþamada tümör hücreleri kan damarlarý ve lenfatiklerle karþýlaþarak metastaz yapma yeteneðine sahip olurlar. Bir gram meme kanseri dokusunun ortalama sekiz yýlda geliþtiði tahmin edilmektedir. Ancak bu tüm tümörler için geçerli olmayabilir. Bazý tümörler daha çok küçükken metastaz yapma potansiyeline sahipken, bazý tümörler 3-4 cm çapa ulaþtýklarý halde aksiller lenf nodu metastazý yapmamaktadýrlar. Bu heterojen yapý meme kanserini tek bir hastalýktan çok, bir hastalýklar topluluðu durumunda getirmektedir. Meme kanseri tedavi edilmezse biyolojik davranýþýna göre, uzak organ metastazlarý yapar ve sonunda ölüme neden olur. Ortalama * Prof.; Ankara Ü. Týp Fak. Genel Cerrahi AD, Ankara olarak klinik taný konduktan sonra (klinikte fark edilmeden uzun yýllar önce meme kanserinin var olduðunu anýmsayalým,) hastalar beþ yýl içinde ölürler. Ölümlerin büyük çoðunluðu organ metastazlarýndan olur. Kemik metastazlarý ile daha uzun süre yaþanabildiði halde, beyin, karaciðer, akciðer metastazlarý ortaya çýktýktan sonra yaþamda kalma süresi aylarý geçmez. Uzak organ metastazlarý oraya çýktýktan sonra bugün için bilinen küratif bir tedavisi yoktur. Meme kanseri ender olarak erkeklerde de görülür. Klinikte her 100 -200 kadýn meme kanserine karþýlýk, bir erkek meme kanseri ile karþýlaþýlýr. Meme kanseri daha çok 40 yaþýn üzerindeki kadýnlarda görülür. Yaþ ilerledikçe giderek daha sýk görülür ve önemi artar. Genetik geçiþ gösteren formlar tüm meme kanserlerinin %10'unu oluþturur ve bu gruptaki hastalarda, daha genç yaþta ve her iki memede kanser görülme sýklýðýnýn yüksek olmasý dikkat çekicidir. Meme kanserinin önemi nedir ? Sýk görülmesi, sýklýðýnýn giderek artmasý, erken evrelerde tedavi edilebilir olmasý, erken evrelerde günümüz koþullarýnda tanýnmasýnýn olanaklý olmasý, meme kanserinin önemini artýrmaktadýr. Ayrýca son yýllarda meme kanserli hastalar giderek daha teknik olarak tedavi edilmekte ve daha uzun süre yaþamaktadýrlar. Bu sevindirici geliþme, yeni ve "tümöre yönelik bireysel tedavi"lerle birlikte oldukça pahalýya mal olmaktadýr. Taný için harcanan para, cerrahi tedavi, kemoterapi, radyoterapi, hormonal tedavi, immünolojik tedaviler (Trastuzumab gibi), lokal rekürrensi ve sistemik metastazý ortaya çýkarmak için yapýlan incelemelerin hepsi tedavi masraflarýný ciddi olarak artýrmaktadýr. Ýnsan yaþamýnýn deðerinin ekonomik yükünü tartýþmak duyarlý bir konudur. Fakat birçok batý ülkesinde hýzla yaþlanan nüfusun, saðlýk harcamalarýnýn boyutunu sigorta þirketlerinin karþýlamakta zorlandýklarý da bir gerçektir. Bu nedenle, meme kanserinde olduðu gibi, birçok hastalýkta erken taný için gereken testlerde sigortalarýn karþýladýklarý • 2004 • cilt 13 • sayý 6• 226 tutar giderek düþürülmektedir. Ülkemizde bu konu ile ilgili olarak net bir devlet politikasý yoktur. Özel saðlýk þirketleri de þimdilik taný ile ilgili olarak yapýlan ve bazen amacýný aþan boyutlardaki harcamalara ses çýkarmamaktadýrlar. Bu bakýþ açýsý ile yakýn bir gelecekte yalnýzca meme kanserinin tanýsý ile ilgili olarak yapýlan harcamalar açýsýndan bir karmaþanýn eþiðinde olduðumuz söylenebilir. Basit bir örnek vermek gerekirse bir hekim her hastasýndan neden göstermeksizin meme magnetik rezonans görüntülemesi isteyebilir ve bu pahalý inceleme için ilgili taraf ödeme yapmak durumundadýr. Meme kanserinde erken tanýnýn anlamý ve önemi nedir ? Meme kanseri sistemik bir hastalýk olmakla birlikte, sistemik hastalýðýn belirgin duruma gelmesi için, yani metastaz geliþimi için genellikle tümör çapýnýn 1 cm’den büyük olmasý ve aksiller lenf nodu metastazýnýn olmasý gerekir. Daha önce belirtildiði gibi meme kanseri heterojen bir hastalýklar topluluðudur. Çok daha küçük tümörlerin agresiv bir davranýþla hematojen yolla metastaz yapmalarý olanaklýdýr. Fakat genel kural olarak, küçük tümörlerin saptanmasý, metastatik hastalýðýn görülme sýklýðýný azaltýr. Dolayýsýyla, ile hastalýksýz saðkalým ve genel yaþamda kalma süresi uzar. Belki de bunlardan daha da önemlisi erken taný, yaþam kalitesini arrtýrýr. Çünkü erken evrede yakalanýp tedavi gören bir hasta uzun süre yaþama þansýnýn yüksek olduðunu bildiðinden, hastanýn yaþama bakýþ açýsý ve yaþamdan zevk alýþý çok deðiþecektir. Gene küçük tümörlerde meme koruyucu cerrahi yapmak mümkündür. Meme koruyucu cerrahi, mastektomi ile karþýlaþtýrýldýðýnda yaþam kalitesini ileri derecede artýran bir cerrahi giriþimdir. Bugünkü teknoloji ve hastaya yaklaþým sistemi meme kanserlerini 1 cm ya da daha küçük boyutlarda yakalamaya uygundur. Meme kanserinin tanýsý nasýl konur ? Kesin taný histopatolojik olarak konur. Ancak birçok kadýnýn memesinde ele gelen ya da gelmeyen fakat görüntüleme yöntemleri ile ortaya konan lezyonlar vardýr. Meme ile ilgilenen hekimler bu lezyonlarý, hastanýn kiþisel öyküsü (daha önce yapýlmýþ meme biyopsileri ve kanser açýsýndan riskli lezyonlar) ve aile öyküsü ile birleþtirerek bir karara varýrlar. Ya biyopsi endikasyonu koyarlar ya da bir süre gözlem altýnda tutarlar. Burada gereksiz yere çok sayýda biyopsi yapmak ya da biyopsi yapýlmadýðý için meme kanserinin geç fark edilmesi ikilemi söz konusudur. Deneyimli ve bilgili bir klinisyen, taný koymak için cerrahi giriþim sayýsýný alt düzeyde tutarak en fazla sayýda meme kanseri yakalamaya çalýþýr. Meme kanserinde erken için izlem Daha önce belirtildiði gibi, her kadýn meme kanseri açýsýndan risk altýndadýr. Ancak meme kanserinin heterojen bir hastalýklar topluluðu olmasý nedeniyle, her kadýn meme kanseri geliþimi açýsýndan ayný derecede risk altýnda deðildir. Öncelikle bu risk gruplarýnýn ayýrt edilmesi ve ona göre davranýlmasý gerekir. Temel ilke, riskli ve yüksek riskli kadýnlarý belirlemek ve bu kiþileri belirtileri olsun olmasýn belli aralýklarla kontrole çaðýrmaktýr. Meme kanserinde erken taný koymanýn en kestirme yolu budur. Daha önce belirtildiði gibi eðer kadýnýn öz ve soy geçmiþinde meme kanseri ile ilgili hiçbir ek risk etmeni yoksa bile, bu kadýnýn yaþamý boyunca meme kanseri olma þansý %12' ye yakýndýr. Bu kadar yüksek bir olasýlýk karþýsýnda, erken tanýda baþarýlý olabilmek için önce tüm dünyada kabul edilmiþ tarama programlarýný tartýþmak gerekir. Meme kanseri açýsýndan ek risk etmeni olmayan bir kadýn 30 -35 yaþlarýnda ilk defa bir doktor tarafýndan deðerlendirilmelidir. Fizik incelemede kuþkulu bir lezyon yoksa görüntüleme yöntemlerine baþvurmak için bir neden yoktur. Bu karþýlaþmada hastaya kendi kendisini muayene etmesi öðretilmelidir. Hastanýn kendi kendini deðerlendirebileceði konusunda yüreklendirilmesi çok önemlidir. Hastalarýn çoðu, “elime birçok kitle geliyor, hangisinin önemli olduðunu nasýl anlayacaðým ki,” diye umutsuzluða kapýlýr. Oysa bunun yanýtý çok zor deðildir. Hastaya zaman içinde geliþen ve gerilemeyen deðiþikliklerin önemli olduðu anlatýlmalýdýr. Hastalar 40 yaþýna kadar ayda bir ya da iki ayda bir kendi kendilerini deðerlendirmelidirler. En iyi muayene zamaný mensturasyon baþladýktan 4-5 gün sonrasýdýr. Hastanýn memesinde bir kitle geliþmemiþse, meme baþý akýntýsý ortaya çýkmamýþsa, 40 yaþýna dek bir daha hekimle karþýlaþmasý gerekmez. 40 yaþýndan sonra, tüm kadýnlara yýlda bir kez mamografik kontrol ve meme muayenesi gerekir. Kendi kendini muayenenin etkili bir erken taný yöntemi olduðu bilimsel araþtýrmalarla kanýtlanmýþtýr. Bu yöntemin ucuz olmasý, noninvaziv olmasý baþlýca yararlarýdýr. • 2004 • cilt 13 • sayý 6• 227 Kaynak: 1-Manual of Breast Diseases. Ed: Ýsmail Jatoi. Lippincott Williams & Wilkins. 2002 Bu yönteme uyum saðlamasý olanaklý olmayan hastalarýn (dil sorunu, eðitim eksikliði, aþýrý korku gibi) tanýnmasý klinisyenin görevidir. Ailede meme kanseri öyküsü olan ya da daha önce yapýlan biyopsilerinde proliferatif lezyonlar saptanan kadýnlar 40 yaþýndan daha önce rutin doktor kontrolüne alýnmalýdýrlar. Bunun ne sýklýkta olacaðýna doktor karar vermelidir. Örneðin Gail iki modeline göre önümüzdeki beþ yýl içinde %1.67 den daha çok meme kanseri olma olasýlýðý olan bir kadýn ya da kendisinde/ailesinde BRCA1 /2 gen mutasyonu saptanan bir kadýnda periyodik kontrol yaþý 20'li yaþlara kadar geri çekilebilir. Gene görüntüleme yöntemlerinde patoloji saptanan hastalar, lezyonun geliþimini gözlemek açýsýndan daha sýk kontrole çaðrýlabilirler. Meme kanserinden korunmak olanaklý mý? Yanýt olarak, kýsmen denebilir. Yaþamý boyunca %12’den daha fazla meme kanserine yakalanma olasýlýðý olan kadýnlar "yüksek riskli" kadýnlardýr. Bu kadýnlarýn çoðunda ailede meme kanseri öyküsü, geçirilmiþ meme biyopsisi, çocuk doðurmamýþ olmak gibi hazýrlayýcý etmenler vardýr. Gail ve ark.; yaþý da dikkate alarak, sorduklarý basit sorularýn matematiksel bir kombinasyonunu yaratmýþlardýr. Hastalar bu sorulara yanýt verirler ve bir bilgisayar programý yardýmý ile ortaya bir rakam çýkar. Bu model Gail modeli olarak bilinmektedir ve hastanýn önündeki yýllarda meme kanserine yakalanma olasýlýðý hakkýnda bir sayý vermektedir. Bu modelin bazý eksiklikleri olmakla birlikte, (örneðin herediter geçiþ yeterince ayrýntýlý iþlenmemiþtir) tüm dünyada kabul görmüþtür. Buna göre önündeki beþ yýl içinde meme kanserine yakalanma riski %1.67'den fazla olan bir kadýn, tamoksifen ile kemoprofilaksi programý içine alýnabilir. Bu durumdaki kadýnlarda genetik çalýþmalar (BRCA1 mutasyon araþtýrmasý) ve sýk kontrol önerilebilir. Uç noktadaki uygulamalardan birisi profilaktik mastektomi ya da ooferektomidir. Ancak bu konu tartýþmalýdýr. Erken taný ile lezyon saptananlarda izlem Düzenli kontrolleri sýrasýnda mamografi ya da ultrasonografi ile memesinde bir lezyon saptanan kadýnda iki yol izlenebilir. Öncelikle bu lezyon çoðu zaman doktorun palpe edemediði kadar küçük yani "ele gelmeyen" bir lezyondur. Ele gelmeyen lezyonlar çoðu kez 1 cm’den küçük kitleler ya da küme halinde mikrokalsifikasyonlardýr. Eðer lezyon kanser açýsýndan çok riskli ise çýkarýlýr. Klinisyen lezyonun çok riskli olduðunu düþünmüyorsa, lezyon 3-6 ay gibi aralýklarla izlenir. Deðiþikliðe uðrarsa o zaman çýkarýlýr. Cerrahi olarak eksizyon kararý alýnmýþsa lezyon, "ele gelmeyen" olduðundan özel bir yöntem gerekir. Lezyon bir radyoloðun yardýmý ile "tel" ile iþaretlenir. Tel, mamografi ya da ultrasonografi yardýmý ile lezyonun içine sokulur. Telin ucu cilt dýþýnda kalýr. Cerrah deri üzerinde yaptýðý kesi ile meme içinde yol alan teli izler. Telin ucu gemi çapasý biçimindedir ve hareket etmez. Cerrah telin ucundaki lezyonu ve çevresindeki 1 cm kadar normal meme dokusunu birlikte çýkarýr ve patolojiye gönderir. Eðer sonuç kötü huylu gelirse, meme koruyucu cerrahinin birinci basamaðý tamamlanmýþ olur. Ýyi huylu gelirse baþka bir iþlem yapýlmaz. Meme kanseri açýsýndan ülkemizde erken taný ile ilgili durum Kurumsal olarak, ABD ya da herhangi bir Avrupa ülkesi ile ayný durumdayýz. Fakat bu konudaki olanaklardan yararlanma oraný batý ülkelerine göre çok düþüktür. Bu konuda elimizde kesin rakamlar olmamakla birlikte, Ankara Meme Hastalýklarý Derneði’nde yaptýðýmýz toplantýlarda dolaylý olarak bu gerçeði fark ediyoruz. Birbirinden nitelik olarak çok farklý meme hastalarý vardýr. Olgu sunumu olarak seçilen hastalarýn meme kanseri açýsýndan niteliklerine bakýlýnca, özel muayenehaneye gelen, üniversite hastanesine gelen ve devlet hastanesine gelen hastalarýn çok farklý olduklarýný görüyoruz. Bir grup, çoðunlukla lokal ileri evre meme kanserlerini nasýl tedavi edeceðini tartýþýrken, baþka bir grup 7 mm’lik bir tümörü nasýl tedavi edeceðini tartýþmak istiyor. Baþkent Ankara’da birbirine birkaç kilometre mesafede karþýlaþýlan hastalar bu kadar farklý olunca ülke genelinde bunun çok daha heterojen olduðunu düþünmek olanaklýdýr. Bu konuda ilk yapýlmasý gereken yeterli eðitimdir. Kadýnlarýn eðitilmesi kadar saðlýk personelinin eðitilmesi ve herkesin, mamografik taramalardan yararlanma hakkýnýn saðlanmasý gerekmektedir. Meme kanseri ile ilgili olarak her gün yeni bir geliþme saðlanmakta; geliþmelerin pratik yaþama girmesi, eski yýllarla kýyaslanýnca baþ döndürücü bir hýzla olmaktadýr. • 2004 • cilt 13 • sayý 6• 228
