Slide 1 - Prof. Dr. Alpay Çeliker, Pediatrik Kardiyolog, Amerikan

+
Prof. Dr. Alpay
Çeliker
Çocuklarda
Defibrilatörler
+
Tarihçe

Endikasyonlar

Uygulama

Sonuçlar

Komplikasyon

Gelecek
+
Tarihçe
1966: Michel
Mirowski arkadaşı Dr. Harry
Heller’in ani kardiyak ölümünden sonra
implante edilebilen defibrilatör
konusunda çalışmalara başladı.

İnsanlarda ilk implant 1980’de yapıldı

1985 yılında ilk kez bir cihaz uygunluk
kazandı.
+
+ Geçmişten Geleceğe
+
Defibrilatörlerin Evrimi
+ Defibrilatör Anatomisi
+

Defibrilatörlerin Özellikleri
Pacemaker özelliği
 Algılama
 Uyarım

Antitaşikardik uyarım özelliği

Cardiovertör/Defibrilatör özelliği
SVC KOİL
RA
LEAD
SV
LEAD
RV KOİL
RV
LEAD
+
Teknolojide Yenilikler
+
 Çocuklarda
ani kardiyak ölüm nadir
olmakla birlikte son yıllarda sıklığı
artma göstermiştir.
 Aritmiler en önemli nedendir.
 Doğumsal kalp hastalıkları önemli ve
artan oranda yüksek riskli gurubu
oluşturmaktadır.
 Cerrahi tedavi veya palyasyon yapılan
çocuklarda ani ölüm riski diğer
çocuklara göre 25-100 kez fazladır
+
+
Çocuklarda Kardiyak Arrest
 Hastane
dışında kardiyak arrest olanların
sadece %8’i hastaneden taburcu
edilebilmektedir.
 Erişkinlerde yapılan birçok çalışma ani
kardiyak ölümün engellemesinde
defibrilatörlerin medikal tedaviye üstün
olduğunu götermiştir.
 Bu sonuç ani kardiyak ölüm riski taşıyan
çocuklarda bu tedavinin
uygulanabileceğini kuvvetli bir şekilde
ortaya koymuştur.
+


Çocuklarda Sorunlar
ICD’ler erişkinler için dizayn edilmiştir.
Bu nedenle çok önemli teknik güçlükler
vardır.
 Büyük batarya
 Uygun olmayan elektrodlar
Çocuklarda beklenen yaşam süresi daha
uzundur
 Tekrarlayan batarya değişimleri
 Elektrod revizyonları ve
ekstraksiyonları
Endikasyonlar
+

Erişkinlerdekine benzer
 Primer
endikasyon:
 Sekonder
endikasyon:
Results of a Multicenter Retrospective
Implantable Cardioverter-Defibrillator
Registry of Pediatric and Congenital
Heart Disease Patients.
Berul C. J Am Coll Cardiol
Primer %52
Sekonder %48
+
Neler biliyoruz?
Doğumsal
kalp hastalıklı bireylerde ICD
implantasyonu tüm implantasyonların % <1
civarındadır.
Bu hastalarda ICD indikasyonları değişme
sürecindedir.
Bu hastalarda randomize araştırmaların
yapılamamasıda bu indikasyonların
belirlenmesinde ciddi güçlüklere neden
olmaktadır.
İndikasyonlar daha çok gözlemsel
çalışmalara ve erişkin literatüründe
belirlenen sonuçlara göre belirlenmektedir.
+
Sekonder Koruma
İndikasyonları
 Resüsite
edilmiş ani kardiyak ölüm
(Klas I, B seviyesi)
 Semptomatik
ventriküler taşiaritmi
(Klas I, C seviyesi)
Bu hastalarda uygun ICD şokları oldukça sıktır
Ancak ablasyon/ICD tercihleri arasında seçim
yapmak gereklidir.
+ Primer ICD İndikasyonları
Oldukça
tartışmalıdır.
LVEF
<%35 ve Klas II-III kalp yetmezliği
semptomları Klas I endikasyondur.
Nedeni
olmayan senkop beraberinde sol
ventrikül fonksiyon bozukluğu veya
indüklenebilen ventriküler aritmi Klas IIA (B
seviyesi) endikasyondur
Tekrarlayan
senkoplu kompleks KKH’lı
bireylerde ileri sistemik ventriküler disfonksiyon
varlığında Klas IIB (C seviyesi) ICD implant
endikasyonu bulunmaktadır.
+
HKM & Risk Faktörleri
•
Kardiyak arrest, “sustained VT”
•
Familyal ani ölüm
•
Malign genotip
•
Tekrarlayan senkop
•
Tekrarlayan “nonsustained VT”
•
Eksersiz hipotansiyonu
•
Masif sol ventrikül hipertrofisi
HKM ve ICD
İndikasyonları
+
Uzun QT Sendromu & ICD
 Yaygın
beta-blokör kullanımına karşın hastaların
yaklaşık % 8’inde senkop ve ani ölüm gelişebilir.
 ICD
implantasyonu yapılanlarda ani kardiyak
ölüm insidansı belirgin bir şekilde azalmıştır.
+
Uzun QT Sendromunda Risk
+
 Sol
ventrikül sistolik disfonksiyonu
 Artmış QRS süresi
 Devamlı olmayan ventriküler taşiaritmi
 Daha önce yapılan palyatif şantlar
 Ventrikülotomi insizyonu
 İndüklenebilen ventriküler taşiaritmi gibi
faktörler uygun şoklar için ilave risk
faktörleri olarak görülebilir.
Fallot tetralojili hastalarda;
Risk Faktörleri
+ Primer ICD İndikasyonu Olan Fallot
Tetralojili Hastalarda Risk Skoru
Değişken
Puan
Daha Önce Şant
2
Indüklenen
Sustained VT
2
QRS >180 msn
1
Ventrikülotomi
insizyonu
2
Nonsustained VT
2
LVEDP >12 mm Hg
3
Khairy P, Harris L, Landzberg MJ, et al. Implantable cardioverter-defibrillators
in tetralogy of Fallot. Circulation 2008; 117:363 – 370.
+ BAT ve ICD
Ani
kardiyak ölüm kabaca her 10 yılda % 5
civarında görülmektedir
Risk
belirlemede kullanılan yöntemlerin
hiçbirisi tutarlı değildir.
Ventriküler
aritmilere hızlı AV iletimle
seyreden atriyal taşikardilere bağlı olduğu
düşünülmektedir.
Ventriküler




aritmiler:
Atriyal aritmiler
Sistemik sağ ventrikül disfonksiyonu
Geniş QRS süresi
Sistemik AV kapak regürjitasyonu
+
Mustard/Senning ICD
İndikasyonları
Sistemik
ventrikül optimal “cut-off “ değerleri
çok iyi bilinmemektedir.
Bazı
bilgiler sistemik ventrikül EF değerinin <
% 30-35 olması üzerinde durmaktadır.
EFÇ’da
indüklenen VT’lerin klinik korelasyonu
Fallot tetralojisinde olduğu kadar belirgin
değildir.
+
KKH VE ICD Implantasyonunda
Zorluklar
Anormal
sistemik venöz damarlar
Residüel
intrakardiyak şantlar
Venöz
AV kapakta problem
Ventriküllere


ulaşımın mümkün olamaması
Venografi
Compüterize tomografi veya MR incelemesi ile
sistemik venöz yolların durumu aydınlatılmalıdır.
+
İmplant Metodları
 Epikardiyal
 Transvenöz
 Hibrid
 Subkütan
+
Epikardiyal ve Nonthoracotomy
ICD
Epikardiyal ICD sistemleri 1980’lerde
geliştirilmiştir.
 Median sternetomi, lateral torakotomi,
subksifoid veya subkostal yaklaşım küçük
hastalarda kullanılabilir.
 Torakotomi yapılmadan implante edilen
ICD’ler ile ilgili bilgilerimiz sınırlıdır.

+ Clinical experience of entirely subcutaneous implantable cardioverter–
defibrillators in children and adults: cause for caution
Jarman et al. European Heart Journal (2012) 33, 1351–1359
CONCLUSION: We found a high rate of inappropriate shocks
as well as prolonged times to VF therapy in some patients.
+
Transvenöz vs Nontransvenöz
+
İmplant Metodları
AVANTAJLAR
DEZAVANTAJLAR
Transvenöz
Görece kolay implant,
yaygın kulanım, uygun
indikasyon
Elektrod kırığı, güç ekstraksiyon,
obstrüksiyon
Epikardiyal
Patch
Eski geçmiş, uygun
kullanım, cerrahlarca
uygulama, düşük
defibrilasyon eşiği
Patchde sorun, patchde
bükülme, restriktif perikardiyal
fizyoloji
Perikardiyal Koil
Transvenöz yaklaşım ve
patch gereksinimi yok,
düşük defibrilasyon eşiği
Cerrahi gereksinimi, VATS sorun,
kısıtlı izlem süreleri
Subkütan
Elektrodsuz ICD
Transvenöz veya
epikardiyal yaklaşım
gerektirmesi, minimal
invazif girişim yeterli
Uzun süreli izlem bilgileri az,
yüksek DF eşiği, pacemaker
özelliği veya ATP özelliği yok,
büyük batarya
+
İmplant Seçimi
Süt
Çocuğu: Subkütan defibrilasyon,
endokardiyal (sadece ventrikül); veya
epikardiyal (atriyal ve ventriküler)
Çocuklarda:
Uyarı
gerekmiyorsa : Subkutan ICD
 Uyarım gerekiyorsa Hibrid yaklaşım

Adölesan: Uyarım gerekiyorsa klasik
ICD; uyarı gerekmiyorsa subkütan ICD
+
Defibrilatör Komplikasyonları
Enfeksiyon
& Erozyon
Elektrod
sorunları
Malpozisyon
 Kırıklar

Şoklar: Uygun veya
uygun olmayan
Psikososyal
sorunlar
+ Uygunsuz şok

Sinüs taşikardisi

Atriyal aritmiler

T dalgası “oversensing”

Elektrod problemleri
 Yanlış
programlama
Uygun şok oranı 443 hastalık bir seride %26 olarak
bildirilmiştir.
Bunun nedeni primer endikasyonların giderek
artmasıdır.
Sekonder indikasyonlarda uygun şok oranı (%32)
primer olanlara (%18) göre daha yüksektir.
Şok Evalüasyonu
+Multi-Institutional Study of Implantable Defibrillator Lead
Performance in Children and Young Adults: Results of the Pediatric
Lead Extractability and Survival Evaluation (PLEASE) Study. Atallah et
al. Circulation. 2013.
 2005-2010
ICD implantasyonlu 878 hasta; 18.6±9.8 yıl.
 965 toplam lead: % 54 “thin” (≤7F), % 5 Fidelis,
 139 ICD lead problemi (% 14); ortalama 2.0±1.4 yıl,
53 hastada (%40) şoka neden
 Lead probleminin bağımsız nedenleri ise
 Erken implant yaşı ve Fidelis lead.
 Lead problemi yıllık % 2,3 (Fidelis % 9,1)
 143 hastada ekstraksiyon (% 8 thin, % 7 PTFE kaplı)
 6 (%4) major ekstraksiyon problemi
+
ICD & Psikososyal
Sorunlar
Koopman et al, 2012. Psychological
Functioning and Disease-Related
Quality of Life in Pediatric Patients
With an Implantable Cardioverter
Defibrillator.
+
Yenilikler

Ev monitorizasyonu

Subkutan ICD

MR uyumlu cihazlar

Elektrodsuz ICD
+
Ev Monitorizasyonu
+
Sonuçlar I
ICD
çeşitli pediatrik ve doğumsal kalp
hastalıklarında ani kardiyak ölümün
önlenmesinde en etkin tedavi yöntemidir.
Birçok yönden çözümlenmemiş sorunlar
dikkati çekmektedir.






Primer endikasyonla hasta seçimi
Genç hastalarda batarya/elektrod hacmine
bağlı kısıtlamalar
Transvenöz uygulamada anatomik kısıtlamalar
Elektroda bağlı sorunlar
Uygunsuz şoklar
+ Sonuçlar II
Risk
belirleme bilgilerinin
artması
şokları azaltmada ICD
algoritmalarındaki düzenlemeler
Uygunsuz
MRI uyumlu cihazların
geliştirilmesi


Elektrodsuz ICD kullanımı