kişilik bozukluklarının çocuk ve ergenlerde öncül bulguları
advertisement
KİŞİLİK BOZUKLUKLARININ ÇOCUK VE ERGENLERDE ÖNCÜL BULGULARI (PRECURSORS OF PERSONALITY DISORDERS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS) Merve ÇIKILI UYTUN¹, Didem Behice ÖZTOP2 ¹Dr,²Doç.Dr.,Erciyes Üniversitesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yazışma adresi/Corresponding address: Dr. Merve Çıkılı Uytun Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Polikliniği, 38039, Melikgazi, KAYSERİ Tel/Phone: 0352 207 6666- 20853 Elektronik Posta Adresi/E-mail: [email protected] KİŞİLİK BOZUKLUKLARININ ÇOCUK VE ERGENLERDE ÖNCÜL BULGULARI ÖZET Geçtiğimiz yıllarda kişiliğin ve kişilik bozukluklarının çocukluk ve ergenlik döneminde araştırılmasına dair gittikçe artan bir ilgi olmuştur. Son yıllarda birçok psikiyatrik bozukluğun çocukluk ve ergenlik döneminden itibaren belirtilerinin başladığının gösterilmesi, şüphesiz bu çalışmaların artışına katkı sağlamıştır. Ayrıca biyolojik alanda yapılan çalışmalar ve hayvan deneylerinin de bu alandaki çalışmalara katkısı olmuştur. Bu çalışmalarla birlikte kişilik bozukluklarının çocukluk ve ergenlikte tanısal değerlendirmesine ilişkin konular da gündeme gelmiştir. Henüz yapılan çalışmalar bu açıdan yetersiz olmakla birlikte ileride kişilik bozukluklarına yönelik çocuk ve ergenler için ayrı bir tanı sınıflandırması oluşturulması bakımından ümit vericidir. Çalışmalarda en çok üzerinde durulan kişilik bozuklukları ise sınırda ve antisosyal kişilik bozuklukları olmuş ve özellikle bu kişilik bozukluklarının çocuk ve ergenlerde öncül bulgularına dair önemli veriler elde edilmiştir. Histrionik, bağımlı ve çekingen kişilik bozukluklarına dair ise göreceli olarak sınırlı sayıda bilgi bulunabilmiştir. Bu konuyla ilgili yurt dışında giderek artan sayıda çalışma ve derleme olmasına rağmen ülkemizde henüz bu konuda yapılmış çalışma ve derlemelere rastlanmamıştır. Bu açıdan literatüre katkı sağlaması amacıyla kişilik bozukluklarının çocukluk ve ergenlik dönemindeki öncül bulguları konusunda yapılan çalışmalar makalemizde derlenmiştir. Anahtar Kelimeler: Çocukluk, ergenlik, kişilik bozuklukları PRECURSORS OF PERSONALITY DISORDERS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS ABSTRACT In previous years, there was an increasing interest on investigation of personality and personality disorders at childhood and adolescence. Obviously, demonstration the fact that the symptoms of many psychiatric disorder commence as from childhood and adolescence in recent years contributed to this increased interest. Moreover, studies in biology field and animal trials also contributed to the investigations in this field. By these studies, issues regarding diagnostic assessments of personality disorder at childhood and adolescence come to the order. Although studies are insufficient in this context, they are promising in terms of developing a distinct diagnostic classification in personality disorders for children and adolescents in the future. In the studies, borderline and anti-social personality disorders were the most frequently addressed personality disorders and, in particular, important data were obtained about precursors of these personality disorders in children and adolescents. Relatively limited information can be found about histrionic, dependent and avoidant personality disorders. Although there are increasing numbers of studies and reviews on precursors of personality disorders at childhood and adolescence worldwide, no such study or review was found on this field so far in Turkey. Thus, we reviewed the articles on precursors of personality disorders at childhood and adolescence to provide a contribution to literature. Keywords: Childhood, puberty, personality disorders GİRİŞ Kişilik, bireylerin düşünce, duygu ve davranış gibi psikolojik tepkilerindeki farklılıkları belirleyen, sadece yaşanan an, içinde bulunulan biyolojik durum veya sosyal ortam ile açıklanamayan biçimde süreklilik gösteren özellikler ve eğilimler olarak tanımlanabilir (Berens 1999). Kişilik, devamlı gelişme eğiliminde olup bu gelişimin amacı olgun ve dengeli bir benlik geliştirmektedir (Kuzgun 1972). Kişilik Bozuklukları (KB) ise DSM-IV’te, bireyde kendisini öznel sıkıntı ve/veya toplumsal - mesleki işlevsel bozuklukla ortaya koyan biçimde, uzun süreli uyum bozukluğu ve katı eğilimlerin var olması şeklinde tanımlanmıştır (APA 1994). Kişilik Bozuklukları DSM-IV-TR de üç sınıfa ayrılmıştır (Sadock BJ 2007). A kümesi KB larının; şizofreni spektrum bozuklukları ile biyolojik zayıflıkları ortak, fakat bilişsel ve sosyal fonksiyon bozuklukları şizofreni spektrum bozukluklarına göre daha hafiftir (Thaker ve ark. 1993). Şizotipal, Şizoid ve Paranoid KB larından oluşmaktadır (APA 2000). B kümesi; narsistik, borderline, antisosyal, ve histriyonik gibi dramatik, dürtüsel ve duygusal özellikleri olan dört bozukluğu içerir (Knutson 2004). C kümesi; obsesif-kompulsif, bağımlı ve çekingen olmak üzere endişeli ve korkulu özellikleri paylaşan üç bozukluğu içerir (Sadock 2007). DSM-V’ te de kişilik bozuklukları aynı şekilde sınıflandırılmıştır (APA 2013). Genel toplumda kişilik bozukluklarının yaygınlığının %10-20 arasında olduğu hesaplanmaktadır (Sadock 2007). Ergenler için bu oranın % 6-17 arasında olduğu tahmin edilmektedir (Johnson ve ark. 2006). Shiner (2009) yaklaşık olarak 10 ergenden 1 ‘inde kişilik bozukluğu bulunabileceği, belirli kişilik bozukluklarının oranlarının %1-2 civarında olabileceğini bildirmiştir. Sharp ve Bleiberg (2007) sınırda kişilik bozukluğunun, ergenlerde erişkinlere göre daha fazla görüldüğünü ileri sürmüşlerdir. Kişilik, erişkinliğe kadar tam olarak olgunlaşmamış kabul edildiği için çocuk ve ergenlerde kişilik bozukluklarına dair yapılan araştırmalar ihtilaflı ve başlangıç düzeyindedir (Trull ve Durrett 2005, Esterberg 2010). DSM’de de; “kişilik, çocuklukta henüz instabil ve çocukluktaki kişilik özelliklerin her zaman değişmeden kalmamaktadır” şeklinde bir görüş bulunmasına rağmen (APA 1994), DSM-IV-TR’ de çocuk ve ergenlerde kişinin uyum bozukluğuyla giden özel birtakım kişilik özelliklerinin yaygın ve sürekli olduğu dolayısıyla eksen I veya gelişim dönemi özellikleri ile sınırlı olmayan durumlarda kişilik bozuklukları tanı kategorilerinin uygulanabileceği belirtilmiştir. En az 1 yıl bu belirtilerin sürmüş olması gerektiği söylenmiştir (APA 2000). Son yıllarda yapılan çalışmalar ergenlik dönemindeki gelişimsel değişikliklere rağmen, çocuk ve ergenlerde kişilik bozukluklarının öncüllerinin saptanabileceğini ileri sürmektedir (Millon ve Davis 1996). Bernstein ve arkadaşlarının çalışmasında (1996) ergenlerde tanımlanan kişilik bozukluğu olgularının önemli bir kısmında, tanı konulmasından 10 sene önce bile davranış sorunları ve duygusal sorunların belirgin olduğu bulunmuştur. Ayrıca takip eden diğer çalışmalarda çocuklardaki uyumsuz davranışların, ergenlik ve erişkinlik döneminde kişilik bozuklukları ile ilişkili olduğunu göstermiştir (Hart ve ark. 1997, Newman ve ark. 1997, Cohen 1999). Kişilik özellikleri çocukluk ve ergenlik döneminde, erişkinliğe göre daha değişken ve tutarsız olmasına rağmen (Roberts ve Delvecciho 2000) uyumsuz kişilik özelliklerinin çocukluk döneminde zayıf akademik başarı, ergenlik döneminde kişiler arası ilişkilerde sorunlar (Shiner 2000) ve erken yetişkinlikte alkol kötüye kullanımı için yordayıcı olduğunu göstermiştir (Cloninger ve ark. 1988). Cohen ve arkadaşları yaptıkları çalışmada (2005) adolesan kişilik bozukluğu tanısı alan çocukların, erişkin yaşamda I. Eksen patolojileri için geliştirdiğini belirtmişlerdir. Klinisyenlerin ve araştırmacıların ergenlerde kişilik bozuklukları tanısını nadir kullanmalarına rağmen, giderek artan veriler ergenlik dönemindeki önemli değişime rağmen uyumsuz kişilik özelliklerinin ergenlik döneminden itibaren kalıcı olarak devam ettiğini göstermektedir (Bradley 2005). Ayrıca ciddi kişilik bozukluğu belirtileri olan bazı çocuk ve ergenlerin belirtileri erişkin yaşamda da devam ederken I.Eksen patolojisi eklenmesiyle prognoz daha da kötüleşebilmektedir (Crawford ve ark 2008). Özellikle bu alanda son 2 dekatta giderek artan çalışmalar, ergenlerde sınırda kişilik bozukluğu ve antisosyal kişilik bozukluğunun sık görüldüğünü ileri sürmektedir (Seagrave ve Grosse 2002, Frick 2002). Bu artışın muhtemel nedenlerinden biri, yetişkinlikte tanı konan birçok ruhsal bozukluğun öncül belirtilerinin ve hatta başlangıcının ergenlik döneminde olduğunun gösterilmesidir (Cohen 2008). Bu çalışmalarda; yaşam boyu anksiyete bozuklukları, duygu durum bozuklukları, dürtü kontrol bozuklukları ve madde kullanım bozukluklarının yarısının 14 yaşından itibaren başladığı bildirilmiştir (Kessler ve ark. 2005). Diğer bir neden ise kişilik bozukluklarının etiyolojisinde gen ve çevre etkileşimi görüşünün hayvan ve insan çalışmalarında da gösterilmiş olması ve ruhsal bozuklukların etiyolojisinde giderek bu görüşün önem kazanmasıdır (Penke ve Denissen 2007). Yakın dönemde epigenetik alanında yapılan çalışmalar, gen ve çevre etkileşiminin altında yatan mekanizmaların anlaşılmasını sağlamıştır (Svrakic ve Cloninger 2010). Epigenetik çalışmalarda çevrenin etkisiyle DNA diziliminde değişiklik olmadan gen ekspresyonunun değiştiği gösterilmiştir. Gen- çevre etkileşimi, direk olarak DNA da değil, DNA’ nın ekspresyonunun düzenlenmesiyle ilgili değişiklikler oluşturur (Fraga ve ark. 2005). Hayatın erken evresinde meydana gelen epigenetik değişikler sabit kalmaya eğilimli olsa da (Champagne ve Curley 2009) erişkin yaşamda bile çevresel etkilere, kimyasal etkilere veya sosyal olaylara bağlı olarak değişebilmektedir (Fraga ve ark. 2005). Bu çalışmalar ile de gösterilmiştir ki insan yaşamının erken döneminde yaşadıkları, epigenetik mekanizmalar aracılığıyla hayat boyu ruhsal bozukluklar ile ilişkilidir (Svrakic ve Cloninger 2010). KİŞİLİK BOZUKLUKLARININ GENEL ÖNCÜL BELİRTİLERİ Kişilik bozukluklarının genel olarak bazı öncül belirtileri bulunduğu yapılan araştırmalarda gösterilmiştir. Bu kararsız, uygunsuz veya bulgular; sınırlı düşmanca, duygulanım, paranoyak dünya dürtüsellik veya görüşü, katılık, yoğun, aşırı yakın veya uzak / çekingen ilişkiler, benlik duygusunda aşırılık veya eksiklik, tuhaf düşünce süreçleri ve davranışlar, sosyal alanlarda bozulma, okul ve iş problemleri, adli problemler, intihar düşüncesi ve davranışı, depresyon, madde kullanımı ve psikopatidir (Bernstein ve ark. 1993, Brent ve ark. 1993, Brent ve ark. 1994, Geiger ve Crick 2001). Ayrıca duygusal ve davranışsal problemler kadar çocukluk çağındaki I.Eksen patolojileri de daha sonra eksen II patolojilerinin gelişimi ile ilişkilidir (Bernstein ve ark. 1996, Johnson ve ark. 1999, Daley ve ark. 1999, Kasen ve ark. 2001). 641 Çocuğun dahil olduğu 10 yıllık izlem çalışmasında (Children in the Community); davranış problemlerinin her 3 kümedeki kişilik bozuklukları için yaklaşık %20%30 oranında, depresif semptomların A ve B kümesi bozuklukları için yaklaşık %40 oranında, olgunlaşmamanın her 3 kümedeki kişilik bozuklukları için yaklaşık %20-%30 oranında, anksiyete problemlerinin ise sadece B kümesi kişilik bozukları için yordayıcı olduğu bulunmuştur (Bernstein ve ark. 1996). Erken ergenlik döneminde yıkıcı davranım bozuklukları olanların, ortalama 43 yaşlarında B kümesi bozuklukları, duygusal bozuklukları olan ergen kızların ise C kümesi KB ları için artmış riske sahip oldukları gösterilmiştir (Helgeland ve ark. 2005). KB larının gelişiminde erken çocukluk döneminde yaşanan olumsuz psikososyal olayların rolü olduğu bilinmektedir. İhmal; sınırda, çekingen, antisosyal, şizotipal KB ları ile ilişkili, cinsel istismar; Bağımlı KB hariç diğer kişilik bozuklukları ile ilişkili, fiziksel istismar; antisosyal, sınırda, şizotipal KB ları ile ilişkili, duygusal istismar; sınırda, bağımlı, şizotipal, şizoid, obsesif kompulsif, narsisistik ve paranoid KB ları ile ilişkili bulunmuştur (Johnson ve ark. 2005, Teicher ve ark. 2006). Aşırı yükleyici, tutarsız veya aşırı kapsayıcı ebeveyn tutumları, ailede ruhsal hastalık, madde kullanımı, suç işleme, düşük sosyoekonomik düzey, ebeveyn kaybı, tek ebeveyn ile büyüme, sosyal yalıtma gibi psikososyal faktörler, kişilik bozukluklarının gelişiminde rol oynayan diğer faktörlerdir (Bezirganian ve ark. 1996, Cohen 1996, Guzder ve ark 1999, Bradley ve ark. 2005, Johnson ve ark. 2006, Tackett ve ark. 2009). 1.ŞİZOTİPAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU Tanım Şizotipal KB, ilk olarak DSM- III’ te, şizofreni hastalarının birinci derece yakınlarında tanımlanmıştır (Siever ve Gunderson 1983). Şizotipal KB, referans fikirleri, tuhaf inançlar, farklı algısal deneyimler, tuhaf düşünce ve konuşmalar, paranoid düşünceler, uygunsuz veya kısıtlı duygulanım, tuhaf görünüm veya davranışlar, yakın ilişkilerde yoksunluk ve paranoya ile ilişkili sosyal anksiyete bu KB’ nun tanı ölçütleridir (APA 2000). Epidemiyoloji Yapılan “Community in the Children” çalışmasında prospektif olarak değerlendirilen 568 hastada şizotipal kişilik bozukluğu prevalansının ortalama 14 yaşında yapılan değerlendirmede %1.8, 16 yaşında yapılan değerlendirmede %2.5, 22 yaşında yapılan değerlendirmede %3.3 oranında olduğu bulunmuştur (Johnson ve ark. 2008). Etiyoloji Şizotipal KB tanısı almış ergenlerin, stresli yaşam olaylarına daha fazla maruz kaldıkları (Tessner ve ark. 2009) ve annelerinden yüksek olasılıkla daha erken dönemde ayrıldıkları (Anglin ve ark. 2008) yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Düşük sosyoekonomik düzey de şizotipal KB için bir risk faktörü olarak bulunmuştur (Cohen ve ark. 2008). Beyin yapısının nörogörüntüleme yöntemleri ile değerlendirildiği çalışmalarda 22q11.2 delesyon sendromu ile şizotipal bulgular arasında bir ilişki olduğu yakın zamanda gösterilmiştir (Campbell ve ark. 2006). Başka bir çalışmada ise şizotipal özellikleri yüksek olan çocukların prefrontal gyrifikasyonlarında artış olduğu bulunmuştur (Stanfield ve ark 2008). Nörobiyolojik çalışmalarda ise şizotipal KB olan hastalarda dopamin metaboliti olan homovalinik asidin (HVA) Beyin Omurilik Sıvısında (BOS) sağlıklı gönüllülere göre daha yüksek olduğu bulunmuştur. Ayrıca şizotipal KB olanlarda psikotik semptomların sayısı ile BOS-HVA düzeyleri arasında pozitif bir ilişki olduğu bulunmuştur (Siever ve ark. 1993). Başka bir çalışmada ise Şizotipal ve Borderline KB bir arada bulunduğunda amfetamin enjeksiyonu ile psikotik semptomlar görülürken, sadece Borderline KB olanlarda böyle bir durum olmadığı bulunmuştur (Schulz ve ark. 1998). Şizotipal kişilik bozukluğunda yapılan MRI çalışmalarında ise; kaudal superior temporal gyrus ve planum temporale hacminde azalma olduğu gösterilmiştir (Takahashi ve ark. 2010). Doğum öncesi ve sonrası faktörlere bağlı gelişen düşük zekâ düzeyinin de ergenler ve erişkinlerde özellikle şizotipal KB için risk faktörü olabileceği düşünülmektedir (Cohen 1996, 1998). Öncül Bulgular Şizotipal KB tanısı almış ergenlerin çocukluk dönemlerinde yüksek oranda otistik özellikler gösterdikleri (Esterberg ve ark. 2008) ve agresyona yatkınlıklarının daha fazla olduğu görülmüştür. Arkadaşlarıyla ilgilenmeme (Olin ve ark.1997), bilişsel işlevlerde sınırlılıklar (Trotman ve ark.2006) tek başına kalma, yaşıtlarıyla ilişkilerinin kötü olması, toplumsal anksiyete duyma, okul başarısı düşüklüğü, aşırı duyarlılık, acayip düşünceler, acayip bir dil kullanma ve özel birtakım fantezilerin olması (APA 2000) görülebilen diğer bulgulardır. Şizotipal kişilik bozukluğu tanısı alan ergenlerin, aynı yaştaki sağlıklı gönüllüler ile karşılaştırıldıklarında, bilişsel sorunların (Diforio ve ark. 2000, Trotman ve ark. 2006) ve hareket anormalliklerinin daha fazla olduğu (Mittal ve ark. 2008) ve kortizol salınımında artış (Mittal ve ark. 2007) gösterdikleri görülmüştür. Başka bir çalışmada gençlerde sık görülen fantezi yatkınlığının şizotipal belirti skorları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (SanchezBernardos ve Avia 2006). Fantezi yatkınlığının, büyüsel düşünce ve bilişsel-algısal boyutlar gibi şizotipinin pozitif özellikleri ile ilişkili olduğu bulmuşken, sosyal kaygı gibi kişilerarası belirtilerle ilişkili olmadığı bulunmuştur. Başka bir çalışmada ise, ergenlerde şizotipinin pozitif özellikleri ile depresyon ve anksiyeteyi de içeren ciddi duygu durum semptomlarının ilişkili olduğu gösterilmiştir (Deurell ve ark. 2008). Prognoz Asarnow (2005) çocukluk döneminde düşünülen şizotipal KB nun nispeten tutarlı seyrettiğini ve erişkin dönemde daha ciddi şizofreni spektrumu bozuklukları için risk teşkil ettiğini göstermiştir. 2.ŞİZOİD KİŞİLİK BOZUKLUĞU Tanım Şizoid KB, kişilerarası ilişkilerde eksiklik ve bu şekilde ilişki kurmaya yönelik isteksizlik ile karakterizedir. Şizoid KB olanlar, yaşamlarını, diğer insanlarla en az etkileşime girecekleri şekilde düzenlerler. Genellikle yetenekleri doğrultusunda çok az sosyal iletişim gerektiren işler tercih ederler (Beck ve Freeman 1990). Epidemiyoloji Yapılan “Community in the Children” çalışmasında prospektif olarak değerlendirilen 568 hastada şizoid kişilik bozukluğu prevalansının ortalama 14 yaşında yapılan değerlendirmede %1.1, 16 yaşında yapılan değerlendirmede %1.8, 22 yaşında yapılan değerlendirmede %2.8 oranında olduğu bulunmuştur (Johnson ve ark. 2008). Etiyoloji Şizoid KB'na özgü kısıtlı sayıdaki araştırmalar bu bozukluğu olanlarda dopamin 2 reseptörü TAqA1 aleli sıklığında artış olduğunu ve bu bireylerin frontal lob işlevlerini ölçen bir test olan Wisconsin Kart Sıralama Testinde normal bireylere göre daha kötü performans gösterdiklerini ortaya koymuştur (Tien ve ark. 1992, Blum ve ark. 1997). Cinsel ve duygusal isitismarın, şizoid KB ları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Johnson ve ark. 2005, Teicher ve ark. 2006). Öncül Bulgular Şizoid KB, hakkında pek fazla veri bulunmamaktadır. Wolff ve arkadaşlarının (1991a, 1991b) çalışmalarında, bir grup okul çağı çocukta şizoid KB özellikleri, empatide güçlük, zihinsel katılık, kişiler arası hassasiyette artış, iletişimde değişik stiller ve yalnızlık olarak tanımlanmıştır. Yalnız başına yaşama, yaşıtlarıyla olan ilişkilerde bozukluk ve okul başarısında düşüklük gibi özellikler de erken dönemde bu çocuklarda görülebilir (APA 2000). Prognoz Şizoid KB genellikle erken çocukluk döneminde başlar (Sadock ve Sadock 2007). Takip çalışmalarında bu özelliklerin giderek sabit hale geldiği, bu kişilerin yetişkin dönemde şizotipal KB kriterlerini karşıladığı ve şizofreni için risk taşıdıkları gösterilmiştir (Wolff ve ark. 1991). 3. PARANOİD KİŞİLİK BOZUKLUĞU Tanım Paranoid KB olanlar, yaygın ve sürekli şüphecilik ve savunma gösterirler. Bu şüpheciliğin başkaları tarafından incinebileceği beklentisi ve başkalarını manipülatif ve aldatıcı olarak algılama nedeniyle olduğu düşünülmektedir (APA 2000). Epidemiyoloji “Community in the Children” çalışmasında prospektif olarak değerlendirilen 568 hastada paranoid kişilik bozukluğu prevalansının ortalama 14 yaşında yapılan değerlendirmede %1.9, 16 yaşında yapılan değerlendirmede %3, 22 yaşında yapılan değerlendirmede %4 oranında olduğu bulunmuştur (Johnson ve ark. 2008). Etiyoloji Natsuaki ve ark. (2009) nın yaptığı çalışmada paranoid KB tanısı almış ergenlerin, çocukluk dönemi boyunca kötü muameleye uğradıkları saptanmıştır. Çocukluk çağında dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) tanısı almış bireylerde, geç ergenlik döneminde paranoid KB gelişimi açısından artmış bir risk olduğu gösterilmiştir (Miller ve ark. 2008). Ayrıca erken dönemde anksiyete bozuklukları veya artmış anksiyete semptomları paranoid KB açısından artmış risk teşkil etmektedir (Kasen ve ark.2001). Paranoid KB olan yetişkinlerin çocukluklarında istismar ve ihmale maruz kaldıkları da gösterilmiştir (Grant ve ark. 2004). Öncül Bulgular Çocukluk ve ergenlik dönemi bulgularına dair veriler sınırlıdır. Ancak paranoid KB’ nun tek başına kalma, yaşıtlarıyla ilişkilerinin kötü olması, toplumsal kaygı duyma, okul başarısı düşüklüğü, aşırı duyarlılık, acayip düşünceler, acayip bir dil kullanma ve özel birtakım fantezilerin olması ile çocukluk ve ergenlik döneminde de ilk kez ortaya çıkabilir (APA 2000). Zayıf akran ilişkileri, akran zorbalığı ve dışa vurum bozuklukları gösterdikleri görülmüştür (Natsuaki 2009). Prognoz Paranoid KB’ nun prognozu ile ilişkili bilgiler diğer A kümesi KB ‘larına göre daha sınırlıdır. Şizotipal KB’ dan daha az olmasına rağmen, paranoid KB’ u da şizofreni spektrum bozuklukları için risk teşkil etmektedir (Esterberg ve ark. 2010). Johnson ve ark.ları (2000a) ise ergenlik döneminde paranoid KB tanısı alan ergenlerin, erişkinlikte şiddet ve suça yönelik dışa vurum bozuklukları açısından artmış riske sahip olduklarını göstermişlerdir. 4. NARSİSİSTİK KİŞİLİK BOZUKLUĞU Tanım Narsisistik KB, ilk olarak 1980 yılında DSM-III’ te tanımlanmıştır. Narsisistik KB, kendilerini aşırı derecede önemseme ve aynı alanda eşi olmadığı şeklinde büyüklük duyguları, eleştiriye tahammülsüzlük ile karakterizedir. Ergenlerde gelişimsel olarak narsisistik özellikler görülebilir fakat bu özellikler narsisitik KB’ ndan ayırt edilmelidir (APA 2000). Epidemiyoloji “Community in the Children” çalışmasında prospektif olarak değerlendirilen 568 hastada narsisistik kişilik bozukluğu prevalansının ortalama 14 yaşında yapılan değerlendirmede %3.2, 16 yaşında yapılan değerlendirmede %4.9, 22 yaşında yapılan değerlendirmede %5.3 oranında olduğu bulunmuştur (Johnson ve ark. 2008). Etiyoloji İkiz çalışmalarında monozigot ve dizigot ikizler arasında belirgin farkın olması narsisistik KB ‘nda genetik faktörlerin etkili olduğunu göstermektedir (Torgersen 2000). Nöro görüntüleme çalışmalarında, empati ile ilişkili olarak düşünülen anterior insulada fonksiyonel anormallik saptanmıştır (Fan ve ark. 2001b). Başka bir nöro görüntüleme çalışmasında ise tamamlayıcı tüm beyin analizinde fronto-paralimbik ağda anormallikler saptanmıştır. Daha spesifik olarak sol ön insula, rostral ve median singulat korteksin yanı sıra prefrontal korteksin dorsolateral ve medial kısmında ise kontrollere göre daha az gri madde hacmi bulunmuştur (Schulze 2013). Psikoanalitik açıdan kendilik psikolojisi kuramında narsisistik patoloji, anne baba tarafından gereksinimleri karşılanmayan, ebeveynleri tarafından uygun aynalama yapılmayan çocuğun, bu gereksinimi büyüklenmeci kendiliği ile kapatmaya çalışmasına bağlanmaktadır. Normal gelişimde anne babanın yaşa uygun aynalamalarıyla büyüklenmeci kendilik nötralize edilirken bu süreçte anne babanın yetersiz kalması büyüklenmeci kendilikten gerçekçi tutkulara ya da ebeveyn imgesinin yüceltilmesinden ego idealine geçişte bir ketlenmeye yol açar bu durumda narsisistik patoloji için bir zemin oluşturmaktadır. Ebeveyn kayıpları, istismar, ebeveynin çocuğun gereksinimlerini karşılayacak yeterlilikte olmaması veya çocuğun kendisini gerçekçi olarak görmesine izin vermemesi de bu süreçte bozulmaya neden olarak narsisistik patoloji gelişimine neden olabilecek diğer faktörlerdir (Kohut 1978). Öncül Bulgular Bağımlılık ihtiyacı hissetmeme, bakılmayı hak ettiğini düşünme, ilişkilerde duygusal olarak karşılık vermeme, minnet duygularını ifade etmeme narsistik patolojisi olan çocuklarda görülen özelliklerdir (Öncü 2007). Psikopatinin narsisistik KB için yordayıcılığı gösterilmiştir (Westen ve ark. 2005). Yapılan bir çalışmada ise ergenlerde hipomanik semptomların, narsisistik kişilik özellikleri için yordayıcı olduğu saptanmıştır (Shahar ve ark. 2008). Çocukluktaki yıkıcı davranım bozuklarının narsisistik KB ile ilişkisi de çalışmalarda gösterilmiştir (Kasen ve ark. 2001). Prognoz Yetişkin dönemde kronik seyreden ve tedavisi zor bir KB olup (Sadock ve Sadock 2007) çocukluk ve ergenlik döneminde prognozu ile ilişkili veri bulunamamıştır. 5.SINIRDA (BORDERLINE) KİŞİLİK BOZUKLUĞU Tanım Çocukluk çağında sınırda KB nun klinik tanımlaması ilk kez 1940’ ların sonunda Margeret Mahler ve ark. tarafından yapılmıştır. Mahler, Weil, Ekstein, Wallerstein ve Geleerd’ in tanımlamalarına göre bozukluğun karakteristikleri; ego durumları arasında hızlı dalgalanmalar, ilkel regresyonlara yatkınlık, kişilerarası ilişkilerde bozulma, şiddetli ve yaygın panik anksiyete olarak tanımlanmıştır (Weil 1953, Ekstein ve Wallerstein 1957, Geleerd 1958, Mahler 1958, Mahler 1960). DSM- IV-TR’ de ise sınırda KB; duygusal değişkenlik, fırtınalı ve belalı ilişkiler, terk edilmeye dair gerçekçi olmayan korkular, sürekli boşluk duygusu, dürtüsellik, özkıyım düşünce ve davranışlarını içeren ruhsal bir bozukluk şeklinde tanımlanmaktadır (APA 2000). 1980 ‘lerden bu yana çocuk ve ergenler için tanı ölçütlerinin geliştirilmesine ilişkin çabalar söz konusu olmakla birlikte geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmış ölçütlerin varlığı tartışmalıdır (Tamar 2008). Epidemiyoloji Yapılan “Community in the Children” çalışmasında prospektif olarak değerlendirilen 568 hastada borderline kişilik bozukluğu prevalansının ortalama 14 yaşında yapılan değerlendirmede %0.9, 16 yaşında yapılan değerlendirmede %1.4, 22 yaşında yapılan değerlendirmede %3.2 oranında olduğu bulunmuştur (Johnson ve ark. 2008). Etiyoloji Genetik faktörlerin araştırıldığı çalışmalarda, sınırda KB nun konkordansının dizigotik ikizlerde %35, monozigotik ikizlerde %7 oranında olduğu bulunmuştur (Torgensen ve ark. 2001). Bu çalışmalar etiyolojide genetik rolün olduğunu işaret etmekle birlikte çocuk ve ergen çalışmaları henüz yetersizdir (Viding ve ark. 2005). Psikososyal açıdan bakıldığında ise bu çocukların 10 yaşlarından önce daha kötü muamele gördükleri ve annelerinin daha fazla olumsuz duyguları ifade ettikleri görülmüştür (Belsky ve ark. 2012). İhmal ve istismar sınırda KB gelişiminde rol oynayan diğer faktörlerdir (Johnson ve ark. 2005, Teicher ve ark. 2006). Psikodinamik açıdan bakıldığında, nesne ilişkileri kuramcılarına göre nesne ilişkileri gelişiminde kendilik ve nesne reprezantasyonlarının ayrıldığı, gerçeği değerlendirmenin başladığı 3. Dönemde saplanma olması sınırda KB na zemin hazırlar (Çevik 2007). Kendilik piskolojisi kuramcılarına göre kendilik tasarımlarındaki bütünleşmenin olmayışı sınırda KB na neden olmaktadır (Kernberg 1976). Bağlanma kuramcılarına göre ise öngörülemez, korkutucu ve/vey İsitismar eden bakım ve bunun sonucunda gelişmesi aksayan içsel işleyen modeller temel olarak etiyolojide rol oynamaktadır (Tamar 2008). Nörobiyolojik araştırmalarda ise agresyon ve nörotizmin serotonin ile ilişkili olduğu gösterildikten sonra sınırda KB olan hastalarda Selektif Serotonin Geri alım inhibitörleri(SSGI) kullanıldığı zaman agresyonun azaldığı gösterilmiştir (Salzman 1995). Bu çalışmalar sınırda KB nda serotonerjik bir fonksiyon bozukluğu olduğu görüşünü desteklemektedir. Başka bir çalışmada, sınırda KB olan hastalara beyinde Asetilkolini arttıran fizostigmin verildiğinde, bu hastalarda depresif belirtilerin arttığı gözlenmiştir. Sağlıklı gönüllülerde ise değişiklik olmamıştır (Steinberg ve ark. 1997). Ancak Asetilkolin ve Borderline KB ilişkisini gösterecek araştırmalar yetersiz kalmıştır. Yapısal Magnetik rezonans görüntüleme (MRI) çalışmalarında sınırda KB olan hastalarda amigdala ve hipokampus hacimlerinde azalma olduğu gösterilmiştir. Bu alanda yapılan çalışmalar bir araya geldiğinde frontolimbik ağda işlev bozukluğuna işaret etmektedir. Bu tür bir işlev bozukluğuna uyarlanacak nöral döngü; anterior singulat korteks, orbitofrontal ve dorsolateral prefrontal korteks, hipokampus ve amigdaladan oluşmaktadır (Sharp ve Bleiberg 2007). Sınırda KB olanlarda yapılan başka bir çalışmada, medial ve lateral bölgelerde beyin kan akımının, sınırda KB olan hastalarda anormallik gösterdiği ve bu hastalarda medial/lateral orbitofrontal kortex kan akımı ile dürtüsellik arasında anlamlı ilişki olduğu gösterilmiştir (Wolf ve ark. 2012). Ayrıca sınırda KB özellikleri olan ergen kızların beyin gelişimlerinin anormal olduğu görülmüştür (Houston ve ark. 2005) . Doğum öncesi ve sonrası faktörlere bağlı gelişen düşük zekâ düzeyinin de ergenler ve erişkinlerde özellikle sınırda KB için risk faktörü olabileceği düşünülmektedir (Cohen 1996, 1998). Ayrıca çocukluk ve ergenlik döneminde DEHB ve Karşıt olma Karşıt gelme bozukluğunun (KOKGB), sınırda KB için risk faktörü olduğu belirtilmektedir (Fossati ve ark. 2002, Philipsen ve ark. 2008, Stepp ve ark. 2012). Öncül Bulgular Sınırda KB tanısı alan erişkinlerde ve ergenlerde duygusal düzenlemede problemler, kişiler arası ilişkilerde problemler, bağlanma bozukluğu, cinsel istismar öyküsü gelişimsel öncüllerdir (Westen ve ark. 1990, Ludolph ve ark. 1990, Johnson ve ark. 1995, Pinto ve ark. 1996, Carlson ve ark. 2009). Zor mizaç, yüksek etkinlik düzeyi, düşük uyum kapasitesi, olumsuz duygu durumu, ritmik uyku uyanıklık kalıpları, beslenme sorunları, zor yatışma ve bakım verene güçlük yaşatma gibi erken gelişimsel sorunlar ileride sınırda KB gelişimi için risk faktörü olarak bildirilmektedirler. Okul öncesi ve okul dönemi sınırda KB olan çocuklarda, hiperaktivite, öfke nöbetleri, ayrılmaya duyarlılık, ebeveyne yapışma, anksiyete ve duygu durumu sorunları görülebilir ve genellikle DEHB, Davranım bozukluğu, anksiyete bozuklukları, duygu durum bozuklukları gibi tanılarla takip edilirler (Tamar 2008). Okul döneminde sınırda patoloji düşünülen çocuklarda Wisconsin ve sürekli performans testi ile yapılan çalışmalarda yürütücü fonksiyonlarında travma öyküsünden bağımsız olarak anormallik olduğu görülmüştür (Paris ve ark. 1999). Başka bir çalışmada ise sınırda kişilik özellikleri olan çocuklar 12 yaşlarında değerlendiklerinde, daha düşük IQ düzeyine sahip oldukları, “zihin kuramı” nda daha az gelişme gösterdikleri, kendilerini kontrol edemedikleri, dürtüsel oldukları ve 5 yaşlarındayken içe atım ve dışa vurum bozukları tanıları aldıkları gösterilmiştir (Belsky ve ark. 2012). Ergenlik döneminde; dürtüsel öfke, bulimik davranış, yenilik arayışı, anksiyöz, huysuz, patlamaya hazır, küçük üzüntü ve engellenmeler karşısında yoğun duygusal fırtınalar, duygulanımda dengesizlik, aile ve arkadaş ilişkilerinde sorunlar, soyut düşünme yetisinde zayıflık, kendine zarar verme ve intihar davranışı (Bagge ve ark. 2004, Zanarini ve ark. 2006), yürütücü işlevlerde bozukluk (Zelkowitz ve ark. 2001), işlevsellikte bozulma, madde kullanımı ve riskli cinsel davranışlar görülebilir (Steinberg 2008). Prognoz Sınırda KB erişkinlikte oldukça durağan seyreder. Şizofreni ile ilişkisini gösteren çalışmalar olmamakla birlikte major depresif epizot açısından hastalar yüksek riske sahiptirler (Sadock ve Sadock 2007). Ergenlerde yapılan bir çalışmada sınırda kişilik özelliklerinin unipolar depresyon için yordayıcı olduğu gösterilmiştir (Shahar ve ark. 2008). Aile işlevselliğinde bozulma, mesleki yetersizlik, özkıyım riski ve madde kötüye kullanımın ergenlik döneminde daha sık olup erişkinliğe doğru azalma eğilimi gösterdiği bilinmektedir (Tamar 2008). 6.ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU Tanım Antisosyal kişilik bozukluğu, işlevsellikte çok ciddi bozukluk oluşturan, sosyalliği ciddi şekilde bozan ve sıklıkla tedaviye yüksek direnç gösteren bir kişilik bozukluğudur (Loeber ve ark. 2005). 18 yaşından önce antisosyal KB tanısı konmamakta, antisosyal kişilik özellikleri bulunan çocuklara davranım bozukluğu (DB) tanısı konmaktadır. Çocuklukta görülen davranım bozukluğu (DB), erişkin yaşamdaki antisosyal KB nun öncülü olarak tanımlanmaktadır (APA 2000). Epidemiyoloji Davranım bozukluğunun görülme sıklığı yapılan araştırmalarda %1-16 arasında değişmektedir. Erkek kız oranı 4-12: 1 olarak belirtilmektedir (Mash ve Barkley 2003). Etiyoloji DB ‘nin etiyolojisinde genetik etkenlerin çok önemli oranda çevresel faktörlerle etkileşerek bozukluğun oluşumuna neden olduğu düşünülmektedir (Ercan 2008). 2. Dünya savaşı sırasında doğum öncesi dönemde kıtlığa maruz kalmanın antisosyal KB için yordayıcı bir faktör olduğu bildirilmiştir (Neugebauer ve Hoek 1999). Bir çalışmada; DEHB’li çocuklarda serotonin regulasyon bozukluğu ile antisosyal kişilik özellikleri gelişimi arasında ilişki bulunmuştur (Flory ve ark.2007). Caspi ve arkadaşlarının (2002) yaptığı bir çalışmada çocukluk döneminde yaşanan zorlu yaşam olayları ile Monoamin oksidaz- A düşüklüğü arasında bir ilişki bulunduğu, bu durumunda DB gelişimi için risk faktörü olduğu bulunmuştur. Bu ve benzeri çalışmalar DB etiyolojisinde gen çevre etkileşim modelinin desteklemektedir (Foley ve ark. 2004). Öncül Bulgular Çocuklarda antisosyal KB için öncül olduğu düşünülen davranım bozukluğunda görülebilecek belirtiler; insanlara, hayvanlara fiziksel olarak eziyet etme, kabadayılık etme, kavga başlatma, hırsızlık, cinsel etkinliğe zorlama, yangın çıkarma, evden ve/veya okuldan kaçma, başkasının malına zarar verme, bir başkasının evine ya da arabasına zorla girme, yalan söylemektir (APA 2000). Antisosyal KB için nörogelişimsel sorunların olması, belirtilerin erken çocuklukta başlaması, olumsuz çevresel koşulları, kaygı düzeyinin düşük olması kötü prognozun göstergeleridir (Frick ve ark. 1994). Prognoz Yalnız DB bulunan çocukların %30-40 kadarında antisosyal KB gelişmektedir (Robins ve ark. 1991). Bununla birlikte DB olan çocuklardan antisosyal KB gelişecek veya gelişmeyecek olan çocukların özelliklerin ayrımı önemlidir (Loeber ve ark. 2002). Loeber ve ark. ları (2002) yaptıkları bir çalışmada 7-12 yaşlarındaki 177 erkek çocuğu 18-19 yaşlarına kadar izlemişlerdir. Öncesinde DB olan veya takip esnasında DB gelişen, KOKGB eşlik eden veya etmeyen 114 hastanın 54’üne ileride antisosyal KB tanısı konmuştur. KOKGB olan 40 hastanın 14 ‘üne takipte DB tanısı, 5’ine AKB tanısı konmuştur. KOKGB ve DB olmayan gruptan ise 1 hastada antisosyal KB gelişmiştir. KOKGB’ nun DB için, DB’ nin de antisosyal KB için belirleyici olduğu söylenebilir. Ayrıca bu çalışmada DB olan çocuklarda antisosyal KB gelişimi için katı/duygusuz davranışlar, depresyon ve esrar kullanımının en yüksek riske sahip olduğunu göstermiştir. Ayrıca psikopatinin ve depresyonun da antisosyal KB için yordayıcılığı gösterilmiştir (Kasen ve ark. 2001, Westen ve ark. 2005). 7. HİSTRİYONİK KİŞİLİK BOZUKLUĞU Tanım Histrionik KB olan kişiler renkli, heyecanlı, duygusal, dramatik ve dışa dönük şekilde davranırlar. Gösterişli yönleriyle birlikte genellikle uzun süreli ,derin ilişkiler kurmakta yetersizdirler (Sadock ve Sadock 2007). Epidemiyoloji Yapılan “Community in the Children” çalışmasında prospektif olarak değerlendirilen 568 hastada ortalama 14 yaşında yapılan değerlendirmede %1.6, 16 yaşında yapılan değerlendirmede %2.3, 22 yaşında yapılan değerlendirmede %3.7 oranında olduğu bulunmuştur (Johnson ve ark. 2008). Etiyoloji İkiz çalışmalarında histrionik KB ile genetik faktörler arasında güçlü bir ilişki olduğu gösterilmiştir (Torgersen 2000). Öncül Bulgular Çalışmalarda, çocuklukta histrionik cinsel davranışların, duygusal düzenleme bozuluğunun ve depresyonun histrionik KB için yordayıcı olduğu bulunmuştur (Kasen ve ark.2001, Westen ve ark. 2005). Çocukluk dönemi bulgularına dair başka veri bulunamamıştır. Prognoz Erişkin yaşamda yaş ilerledikçe bu kişiler daha az belirti gösterirler. Bu kişiler madde kötüye kullanımı ve suçla ilgili sorunlar yaşayabilirler (Sadock ve Sadock 2007). Çocukluk dönemi prognozu ile ilgili veri bulunamamıştır. 8.OBSESİF KOMPULSİF KİŞİLİK BOZUKLUĞU Tanım Bozukluğun temel özelliği yaygın bir kalıp olan mükemmeliyetçilik ve esnek olamamaktır (Sadock ve Sadock 2007). Bu özellikler normal gelişim sırasında çocuklarda görülebilir. Ancak normal gelişim gösteren çocuklarda kuralların bozulmasına aşırı bir duyarlılık yoktur. Obsesif kompulsif KB olan çocuklardaysa, kendi veya çevre ruh halini kontrol etmekle ilgili sıkıntı olduğunda aşırı bir öfke veya kaygı olabilir (Öncü 2007). Epidemiyoloji “Community in the Children” çalışmasında prospektif olarak değerlendirilen 568 hastada obsesif kompulsif kişilik bozukluğu prevalansının ortalama 14 yaşında yapılan değerlendirmede % 0, 16 yaşında yapılan değerlendirmede %0, 22 yaşında yapılan değerlendirmede %0,7 oranında olduğu bulunmuştur (Johnson ve ark. 2008). Etiyoloji İkiz çalışmalarında monozigot ikizlerde dizigotik ikizlere göre konkordans farkının anlamlı olması obsesif kompulsif KB ‘nda genetik faktörlerin etkili olduğunu göstermektedir (Torgersen 2000). Nörobiyolojik çalışmalarda obsesif kompulsif KB nda fenfluraminle prolaktin salınımı arasındaki negatif ilişki bu kişilik bozukluğunda serotonerjik fonksiyon bozukluğunu göstermektedir (Stein ve ark. 1996). Öncül Bulgular Bu çocuklardaki genel özellikler; okulda devamlı yazma ve silme, beğenmediği ödevi yırtma, sinirlenme, kuralların bozulmasına aşırı duyarlılık, hatalarını kabul etmemedir (Öncü 2007). Mükemmeliyetçilik, esnek olamama, kurallara aşırı uyma, aşırı şüphe ve dikkatlilik, işleri sırayla yapma ve simetri çocukluk döneminde obsesif kompulsif KB nu yansıtan diğer özelliklerdir (Anderluh ve ark. 2003). Ayrıca çocukluk döneminde anksiyöz obsesyonların obsesif kompulsif KB için yordayıcı olduğu bulunmuştur (Westen ve ark. 2005). Obsesif kompulsif bozukluk ile kişilik bozuklarının değerlendirildiği bir çalışmada 10 yaşından önce obsesif kompulsif bozukluğu olanlarda, geç başlangıçlı obsesif kompulsif bozukluğu olanlara göre obsesif kişilik bozukluğu gelişme oranı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (Maina ve ark. 2008). Prognoz Obsesif kompulsif KB nun seyri değişkendir. Obsesif kompulsifKB olan bazı gençler sıcak, açık ve sevgi dolu erişkinlere dönüşebilirken, bazılarında ise yıllar içinde şiddetlenerek major depresif bozukluk veya şizofreninin habercisi olabilir (Sadock ve Sacok 2007). 9. BAĞIMLI KİŞİLİK BOZUKLUĞU Tanım Bağımlı KB nun temel özelliği uysal ve yapışkan davranışa ve ayrılma korkusuna yol açacak biçimde, aşırı düzeyde kendisine bakılma gereksinmesinin olmasıdır. Çocuklara ve ergenlere bu tanı konarken dikkatli olunmalıdır, çünkü bağımlı davranış gelişimsel olarak uygun olabilir (APA 2000). Epidemiyoloji Yapılan “Community in the Children” çalışmasında prospektif olarak değerlendirilen 568 hastada bağımlı kişilik bozukluğu prevalansının ortalama 14 yaşında yapılan değerlendirmede %0.2, 16 yaşında yapılan değerlendirmede %0.5, 22 yaşında yapılan değerlendirmede %3 oranında olduğu bulunmuştur (Johnson ve ark. 2008). Etiyoloji İkiz çalışmalarında etiyolojide genetik faktörlerin rolü olduğu gösterilmiştir (Torgersen ve ark. 2000, Gjerde ve ark. 2012). Özellikle çocuklukta veya ergenlikte kronik fiziksel hastalık varlığı veya ayrılık anksiyetesi bozukluğu geçirilmiş olması kişide bu KB’ na zemin hazırlayabilir (APA 2000). Öncül Bulgular Çocukluk döneminde disforinin ve depresyonun bağımlı KB için yordayıcı olduğu bulunmuştur (Kasen ve ark.2001, Westen ve ark. 2005). Bağımlı KB, anksiyete bozuklukları ile de ilişkili bulunmuştur (Millon ve Davis 1996). Prognoz Bu KB ‘nun prognozu açısından bilgi bulunamamıştır. 10. ÇEKİNGEN KİŞİLİK BOZUKLUĞU Tanım Çekingen KB olanlar, reddedilmeye karşı aşırı hassasiyet gösterirler ve sosyallikten yokshun bir hayat yaşarlar. Çekingen olmalarına rağmen, asosyal değildirler ve ilişki kurmak için istek duyarlar (Sadock ve Sadock 2007). Çocuk ve ergenlerde utangaç veya çekingen davranışlar gelişimsel olarak uygun olabileceği için tanı konarken dikkatli olunmalıdır (APA 2000). Epidemiyoloji Yapılan “Community in the Children” çalışmasında prospektif olarak değerlendirilen 568 hastada çekingen kişilik bozukluğu prevalansının ortalama 14 yaşında yapılan değerlendirmede % 1.2, 16 yaşında yapılan değerlendirmede %1.8, 22 yaşında yapılan değerlendirmede %4 oranında olduğu bulunmuştur (Johnson ve ark. 2008). Etiyoloji İkiz çalışmalarında etiyolojide genetik faktörlerin rolü olduğu gösterilmiştir (Torgersen ve ark 2000, Gjerde ve ark. 2012). Çekingen KB olan erişkinler kötü bir çocukluk geçirdiklerini belirtmişlerdir. Fiziksel ve duygusal istismar oranları da yüksek bulunmuştur (Rettew ve ark. 2003). Öncül Bulgular DSM’de KB larının “sıklıkla bebeklik ya da çocuklukta utangaçlık, yalnız kalma ve yabancılar ya da yeni ortamlardan korkma” şeklinde başladığı belirtilmektedir (APA 2000). Yetişkin dönemde çekingen KB olanların, ergenlik dönemlerinde daha düşük atletik performans gösterdikleri, daha az hobileri olduğu ve daha az popüler oldukları gösterilmiştir (Rettew ve ark. 2003). Erken dönem sosyal ketlenmenin, panik bozukluk ve major depresyondan her ikisi veya biri bulunan ebeveynlerin çocuklarında çekingen kişilik bozukluğu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Biederman ve ark. 2001). Çocukluk döneminde disforinin de çekingen KB için yordayıcı olduğu bulunmuştur (Westen ve ark. 2005). Çekingen KB özellikle sosyal fobi ile de ilişkili görülmektedir (Dyck ve ark. 2001). Ayrıca Çekingen KB ve bağımlı KB, içe atım bozukluklarıyla olduğu kadar, normal kişilik özelliklerinden özellikle nörotisizmle de ilişkili bulunmuşlardır (Saulsman ve Page 2004). Prognoz Bu KB nun prognozu ile ilgili veriye ulaşılamamıştır. SONUÇ Kişilik bozuklukları erişkin yaşamda yaygın ve işlevselliği önemli ölçüde bozan ruhsal bozukluklardır. Kronik gidişli ve tedaviye dirençli olmaları bu bozukluklarla ilişkili en önemli sorunlardır. Son yıllarda çocuk ve ergenlerde kişilik bozuklukları araştırmalarının artması, bu bozuklukların erken dönemde tanınabilmesi ve tedavi edilebilmesi açısından önemli görülmektedir. Bu alanda çalışmaların artışı ile çocuk ve ergenlerde, KB larının öncüllerinin net olarak tanımlanabilmesinin ve tanı kriterleri oluşturulmasının, erken dönem tedaviye başlamaya ve kişilik bozukluklarının toplumda azaltılmasına olanak sağlayabileceği düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. Washington, DC. 2. American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed, text revision). Washington:American Psychiatric Association. 3. American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition. 13.07.2013 tarihinde http://www.dsm5.org/Documents/ Personality%20Disorders%20Fact%20Sheet.pdf adresinden indirildi. 4. Anderluh MB, Tchanturia K, Hesketh SR ve ark (2003) Chilhood ObsessiveCompulsive Personality Traits in Adult Women with Eating Disorders: Defining Broader Eating Disorder Phenotype. Am J Psychiatry, 160: 242-47. 5. Anglin DM, Cohen PR, Chen H (2008) Duration of early maternal separation and prediction of schizotypal symptoms from early adolescence to midlife. Schizophrenia Research, 103: 143–150. 6. Asarnow JR (2005) Childhood-onset schizotypal disorder: a follow-up study and comparison with childhood-onset schizophrenia. Journal of Child and Adolescent Psychpharmacology,15: 395–402. 7. Bagge C, Nickell A, Stepp S ve ark (2004) Borderline personality disorder features predict negative outcomes 2 years later. Journal of Abnormal Psychology,113(2); 279–288. 8. Beck AT, Freeman A (1990) Kişilik Bozukluklarının Bilişsel Psikoterapisi (Çev.Özden Yalçın, Eylem Akçay). Litera yayıncılık, İstanbul, 2008. 9. Belsky DW, Caspi A, Arseneault L ve ark (2012) Etiological features of borderline personality related characteristics in a birth cohort of 12-year-old children . Dev Psychopathol, 24(1): 251–265 10. Bernstein DP, Cohen P, Skodol A ve ark (1996) Childhood antecedents of adolescent personality disorders. Am J Psychiatry, 153(7):907–13. 11. Biederman J, Hirshfeld-Becker DR, Rosenbaum JF ve ark (2001) Further evidence of association between behavioral inhibition and social anxiety in children. Am J Psychiatry, 158(10):1673–9. 12. Bradley R, Jenei J, Westen D (2005) Etiology of borderline personality disorder – disentangling the contributions of intercorrelated antecedents. J Nerv Ment Dis, 193:24–31. 13. Carlson EA, Egeland B, Sroufe LA (2009) A Prospective Investigation of the development of borderline personality symptoms. Development and Psychopathology ,21:1311–1334. . 14. Caspi A, McClay J, Moffitt TE ve ark (2002) Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science, 297:851-854. 15. Caspi A, Roberts BW, Shiner RL (2005) Personality development: stability and change. Annu Rev Psychol, 56: 453–484. 16. Champagne FA, Curley JP (2009) Epigenetic mechanisms mediating the long-term effects of maternal care on development. Neurosci Biobehav, 33: 593-600. 17. Cohen P, Crawford TN, Johnson JG (2005) The children in the community study of developmental course of personality disorder. Journal of Personality Disorders, 19(5): 466–486. 18. Cohen P (2008) Child development and personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 31: 477–493. 19. Cohen P, Chen H, Gordon K ve ark (2008) Socioeconomic background and the developmental course of schizotypal and borderline personality disorder symptoms. Development and Psychopathology, 20: 633–650. 20. Crawford TN, Cohen P, First MB ve ark (2008) Comorbid axis I and axis II disorders in early adolescence: prognosis for 20 years later. Arch Gen Psychiatry, 65(6). 21. Çetin FÇ (2008) Kendilik Psikolojisi Kuramı. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı, Çetin FÇ (Ed), Ankara. Hekimler Yayın Birliği, s.122-128. 22. Çevik A (2007) İçe alınmış nesne ilişkileri kuramı. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, Aysev AS, Taner YI(Ed), İstanbul. Golden Print, s.13-22. 23. De Clercq B, De Fruyt F (2007) Childhood antecedents of personality disorder. Curr Opin Psychiatry, 20(1):57–61. 24. Deurell M, Weischer M, Pagsberg AK ve ark (2008) The use of antipsychotic medication in child and adolescent psychiatric treatment in Denmark. Nordic Journal of Psychiatry,62: 472–480. 25. Dyck IR, Phillips KA, Warshaw MG ve ark (2001) Patterns of personality: Pathology in patients with generalized anxiety disorder, panic disorder with and without agoraphobia, and social phobia. Journal of Personality Disorders,15: 60–71. 26. Ercan ES (2008) Davranım Bozukluğu. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı, Çetin FÇ (Ed), Ankara. Hekimler Yayın Birliği, s.312-315. 27.Esterberg ML, Goulding SM, Walker EF (2010) Cluster A Personality Disorders: Schzotypal, Schizoid and Paranoid Personality Disorders in Chilhood and Adolescence. J Psychopathol Behav Assess, 32: 515–528 28. Esterberg ML, Trotman HD, Brasfield J ve ark (2008) Childhood and current autistic features in adolescents with schizotypal personality disorder. Schizophr Research, 104: 265–273. 29. Fan Y, Wonneberger C, Enzi Bve ark (2011b) The narcissistic self and its psychological and neural correlates: an exploratory fMRI study. Psychologie Medicale, 41:16411650. 30. Flory JD, Newcorn JH, Miller C ve ark. (2007) Serotonergic function in children wtih attention- deficit hyperactivity disorder: Relationship to later antisocial personality disorder. The British Journal of Psychiatry, 190: 410-414. 31. Fraga MF, Ballestar E, Paz MF ve ark. (2005) Epigenetic differences arise during the lifetime of monozygotic twins. Proc Natl Acad Sci, 102: 10604- 10609. 32. Frick PJ (2002) Juvenile psychopathy from a developmental perspective: Implications for construct development and use in forensic assessments. Law and Human Behavior, 26: 247–253. 33. Foley DL, Eaves LJ, Wormley B ve ark (2004) Childhood adversity, Monoamine oxidase A, and risk for conduct disorder. Arch Gen Psych, 61: 738-744. 34. Geiger TC, Crick NR (2001) A developmental psychopathology perspective on vulnerability to personality disorders. In: Ingram RE, Price JM, editors. Vulnerability to psychopathology: risk across the lifespan, New York, Guilford Press, s. 57–102. 35. Gjerde LC, Czajkowski N, Roysamb E ve ark (2012) The heritability of avoidant and dependent personality disorder assessed by personal interview and questionnaire. Acta Psychiatr Scand, 126: 448-457. 36. Grant BF, Hasin DS, Stinson FS ve ark (2004) Prevalence, correlates, and disability of personality disorders in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 65: 948–958. 37. Johnson JG, Cohen, P, Brown J ve ark (1999) Child maltreatment increases risk for personality disorders during early adulthood. Archives of General Psychiatry, 59: 741–749. 38. Johnson JG, Cohen P, Kasen S ve ark (2000a) Age-related change in personality disorder trait levels between early adolescence and adulthood: A commonly-based longitudinal investigation. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102: 265–275. 39. Johnson JG, Cohen P, Chen H ve ark (2006) Parenting behaviors associated with risk for offspring personality disorder during adulthood. Arch Gen Psychiatry, 63(5): 579– 87. 40. Johnson JG, Cohen P, Kasen S ve ark (2008) Cumulative Prevalance of Personaltiy Disorders between adolescence and adulthood. Acta Psychiatr Scand, 118: 410-13. 41. Kasen S, Cohen P, Skodol AE ve ark (2001) Childhood depression and adult personality disorder: alternative pathways of continuity. Arch Gen Psychiatry, 58(3):231–6. 42. Kasen S, Cohen P, Chen H ve ark (2009) School Climate and Continuity of Adolescent Personality Disorder Symptoms. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50: 1504–1512 43. Kesebir S, Kavzoğlu SÖ, Üstündağ MF (2011) Bağlanma ve Psikopatoloji. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 3(2):321-332. 44. Kessler RC, Berglund P, Demler O ve ark (2005) Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Arch Gen Psychiatry, 62(6):593–602. 45. Lenzenweger MF (2008) Epidemiology of personality disorders. Psychiatric Clinics of North America, 31(3): 395–403. 46. Loeber R, Green SM, Lahey BB ve ark (2000) Findings on disruptive behavior disorders from the first decade of the developmental trends study. Clinical Child and Family Psychology Review, 3(1): 37–60. 47. Loeber R, Burke JD, Lahey BB (2002) What are adolescent antecedents to antisocial personality disorder? Crim Behav Ment Health, 12(1): 24–36. 48. Maina G, Albert U, Salvi V ve ark (2008) Early onset obsessive-compulsive disorder and personality disorders in adulthood. Psychiatry Research, 158: 217-225. 49. Miller C J, Flory JD, Miller SR ve ark (2008) Childhood attention-deficit/hyperactivity disorder and the emergence of personality disorders in adolescence: a prospective follow-up study. Journal of Clinical Psychiatry, 69: 1477–1484. 50. Mittal VA, Dhruv S, Tessner KD ve ark (2007) The relations among putative biorisk markers in schizotypal adolescents: minor physical anomalies, movement abnormalities and salivary cortisol. Biological Psychiatry, 61: 1179–1186. 51. Mittal VA, Neumann C, Saczawa M ve ark (2008) Longitudinal progression of movement abnormalities in relation to psychotic symptoms in adolescents at high risk of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 65(2):165–171. 52. Nakash-Eisikovits O,Dutra L, Westen D (2003) The relationship between attachment patterns and personality pathology in adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41: 1111-1123. 53. Natsuaki MN, Cicchetti D, Rogosch FA (2009) Examining the developmental history of child maltreatment, peer relations, and externalizing problems among adolescents with symptoms of paranoid personality disorder. Development and Psychopathology, 21: 1181–1193. 54. Öncü B (2007) Ergenlerde Kişilik Bozuklukları. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, Aysev AS, Taner YI(Ed), İstanbul. Golden Print, s.727-736. 55. Özdemir O, Özdemir PG, Kadak MT ve ark. (2012) Kişilik Gelişimi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 4(4): 566-589 56. Panksepp J (2004) Textbook of Biological Psychiatry, New Jersey, Wiley- Liss Publication, s.145-160 57. Paris J, Zelkowitz P, Guzder J ve ark (1999) Neuropsychological factors associated with borderline pathology in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 38(6):770–4. 58. Penke L, Denissen JA, Miller GF (2007) The evolutionary genetics of personality. European Journal of Personality, 21(5):549–87. 59. Rettew DC, Zanarini MC, Yen S ve ark (2003) Childhood antecedents of avoidant personality disorder: A retrospective study. Journal of the American academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42: 1122- 1130. 60. Robins LN (1991) Conduct disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 32: 193–212. 61. Sadock VJ, Sadock BA (2007) Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 10 .baskı, New York, Lippincott Williams &Wilkins, s.791-812. 62. Saulsman LM, Page AC (2004) The five-factor model and personality disorder empirical literature: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev, 23: 1055–1085. 63. Schulz M (1998) Limits to bureaucratic growth: The density dependence of organizational rule births. Administrative Science Quarterly, 43: 845-876. 64. Schulze L, Dziobek I, Vater A ve ark (2013) Gray matter abnormalities in patients with narcissistic personality disorder. Journal of Pscyhiatric Research, in press. 65. Shahar G, Ann Scoti M, Rudd MD ve ark (2008) Hypomanic symptoms predict an increase in narcissistic and histrionic personality disorder features in suicidal young adults. Depression and Anxiety, 25: 892-898. 66. Sharp C, Bleiberg E (2007) Personality disorders in Children and Adolescents. Lewis Child and Adolescent Psychiatry : A Compherensive Textbook. Fourth Edition. A Martin, F Volkmar, M Lewis (Ed) Lippincott Williams and Wilkins, s: 732-736. 67. Shiner RL (2005) A developmental perspective on personality disorders: lessons from research on normal personality development in childhood and adolescence. J Personal Disord, 19(2): 202–10. 68. Siever LJ, Gunderson JG (1983) The research for a schizotypal personality: Historical origins and current status. Comprehensive Psychiatry, 24: 199–212. 69. Stanfield AC, Moorhead TWJ, Harris JM ve ark (2008) Increased right prefrontal cortical folding in adolescents at risk of schizophrenia for cognitive reasons. Biological Psychiatry, 63: 80–85. 70. Stein DJ, Trestman RL, Mitropoulou V ve ark (1996) Impulsivity and serotonergic function in compulsive personality disorder. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 8: 393–398. 71. Stein MB, Walker JR, Forde DR (1996) Public speaking fears in a community sample: Prevalence, impact on functioning and diagnostic classification. Arch Gen Psychiatry, 53: 169– 174. 72. Steinberg L (2008) A social neuroscience perspective on adolescent risk-taking. Developmental Review, 28: 78–106. 73. Stepp SD (2012) Development of Borderline Personality Disorder Symptoms in Adolescence and Young Adulthood :Introduction to the special section. J Abnorm Child Psychol, 40: 1–5. 74. Stepp SD, Burke JD, Hipwell AE ve ark (2012) Trajectories of attention deficit hyperactivity disorder andoppositional defiant disorder symptoms as precursors of borderline personality disorder symptoms in adolescent girls. Journal of Abnormal Child Psychology, 40: 7-20. 75. Svrakic DM, Cloninger RC (2010) Epigenetic Perspective on Behavior Development, Personality and Personality Disorders. Psychiatria Danubina, 22: 153-166. 76. Tamar M (2008) Borderline Kişilik Bozuklukları. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı, Çetin FÇ (Ed), Ankara. Hekimler Yayın Birliği, s.569-577. 77. Taymur İ, Türkçapar MH (2012) Kişilik: Tanımı, Sınıflaması ve Değerlendirilmesi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 4(2): 154-177 78. Torgensen S, Lygren S, Oien PA ve ark. (2001) A twin study of personality disorders. Compherensive Pscyhiatry, 41: 416-425. 79. Trotman HD, McMillan A, Walker, EF (2006) Cognitive function and symptoms in adolescents with schizotypal personality disorder. Schizophrenia Bulletin, 32:489– 497. 80. Trull TJ, Durrett C (2005) Categorical and dimensional models of personality disorder. Ann Rev Clinical Psychol, 1: 1–26. 81. Viding E, Blair RJ, Moffitt TE, Plomin R (2005) Evindence for substantial genetic risk for psychopaty in 7 years old. J Child Psychol Pscyhiatry, 46(6): 592-597. 82. Westen D, Ludolph P, Lerner H, Ruffins S, Wiss FC (1990) Object relations in borderline adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29: 338–348. 83. Westen D, Dutra L, Shedler J (2005) Assessing adolescent personality pathology. Br J Psychiatry, 186(3):227–38. 84. Wolff S (1991a) ‘Schizoid’ personality in childhood and adult life I:The vagaries of diagnostic labeling. British Journal of Psychiatry, 159: 615–620 85. Wolff S (1991b) ‘Schizoid’ personality in childhood and adult life III: The childhood picture. British Journal of Psychiatry, 159: 629–635. 86. Wolff S, Townshend R, McGuire RJve ark (1991) ‘Schizoid’ personality in childhood and adult life II :Adult adjustment and the continuity with schizotypal personality disorder. British Journal of Psychiatry, 159: 620–629. 87. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen Jve ark (2006) Prediction of the 10-year course of borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 163:827–832. 88. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J ve ark (2003) The longitudinal course of borderline psychopathology: 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 160(2):274–83.
