1 CİNSEL SORUN ÖYKÜ FORMU 1. Sosyo-demografik özellikler Adı, soyadı ve yaşı : Eğitim ve meslek Medeni durumu Büyüdüğü ailenin yapısı : : Büyüdüğü yer(isim) :köy ilçe il Adres, Telefon Yaşadığı yer ve yıl : : : Eş/Partner bilgileri Alışkanlıklar : Çocukları, yaş ve cinsiyetleri: Terapiste geliş istemi : kendisi eşi/partneri ebeveyn-arkadaşlar bir hekim Terapiste geliş biçimi : yalnız eşi/partneriyle 2. Yakınmalar ve yakınmalarının öyküsü 3. Cinsel işlev aşamalarının görüşülmesi İstek ve arzu :var yok Cinsel uyarılma :var yok Orgazm :var yok Disparoni :var yok Ön sevişme :var yok Birleşme :var yok Vajinismus :var yok 4.Cinsel durum muayenesi eş/partner 5. Psikiyatrik (cinsellik dışında) durumun değerlendirilmesi 2 6. Tıbbi durumun değerlendirilmesi 7. Aile ve psikoseksüel gelişim (cinsellik) öyküsü ı. aile ve erken çocukluk ıı. dini etkiler ııı. evde cinsellikle ilgili tutumlar ıv. cinselliğin ortaya çıkışı ve cinsel eğitim İlk genital duygular, cinsel bilgi kaynakları, mastürbasyon sıklığı Fanteziler, cinsel yönelim, cinsel materyel kullanımı ve gece boşalması v. mens (kadın) menstruasyon yaşı, bilgisi varmıydı, nasıl karşılamış vı. çıkma (flört) davranışı ve sevişme davranışı (birleşmesiz ) öpüşme Üst çıplak iç çamaşırlar üstünde bütünüyle çıplak oral seks vıı. cinsel birleşme ile ilgili deneyimler var yok vııı. evlilik öncesi davranış ve duygular ıx. cinsel birleşme dışındaki aktiviteler /cinselliğe karşı tutumlar genital bölgeniz oral-genital ilişki menstruasyon sevişme vaginal sıvılar ve semen cinsel birleşme sperm elle orgazm masturbasyon cinsel fantazi x. ilişki dışında cinsel birleşme var yok xı. iletişim sorunlu iyi cinsel işlev bozukluğundan dolayı sorun 8.İlişkinin değerlendirilmesi 9.Özetleme ve öneriler 10. Hedefler 11. Her eş için CİB Tanısı
