AKCİĞER ANATOMİSİ Hazırlayan Yrd.Doç.Dr Seher YILMAZ Akciğerlerin yeri ve rengi Akciğer solunum sisteminin esas organıdır. Göğüs boşluğunda mediastinum’un her iki yanında yer alırlar. Yeni doğanlarda pembemsibeyaz renkte olup zamanla rengi grileşir. Bu gri renk daha sonra siyah renge dönüşür. Koyu renk, solunum ile alınan karbon zerreciklerinin akciğerin dış yüzüne yakın kısımlarında birikmesi ile oluşur. Elastik bir organ olan akciğerler parmaklar arasında sıkıştırıldığı zaman çıtırtı (krepitasyon) şeklinde ses çıkarır. Çok elastik bir organ olması nedeniyle göğüs boşluğundan çıkarılması veya göğüs boşluğu delinerek negatif basıncın dış basınç ile eşitlenmesi halinde, akciğerler 1/3’ü kadar küçülür. Solunum yapmamış bir akciğer sudan ağırdır. Ancak bir defa solunum yaptıktan sonra akciğer içerisinde mutlaka artık hava kalır ve bu yüzden solunum yapmış akciğer sudan hafiftir ve suda yüzer. Bu durum adli tıpta önemlidir. Akciğerlerin dış yüzeyi 1 m2 dir. İç yüzeyleri ise 70-80 m2 kadardır. Bu yüzey artışını iki akciğer içerisinde bulunan 200-600 milyon alveol sağlar. Her bir alveol ortalama 0.075-0.0125 mm çapındadır. Bu kesecikler tek katlı yassı epitel ile kaplanmıştır. Alveoller kan ile akciğerler arasında gaz alış verişini sağlayan birimlerdir. Dış ortamdan akciğerlere hava alınmasına inspirasyon, akciğerlerden dış ortama hava verilmesine ekspirasyon denir. Normal bir solunum dakikada 15-20 defa gerçekleşir ve her solunumda 500 cc hava alınıp verilir. Solunum sayısı çocuklarda biraz fazla, yaşlılarda ise biraz azdır. Akciğerler, erişkin bir erkekte, derin bir ekspirasyondan sonra yapılan derin bir inspirasyonda, yaklaşık 3700 cc hava alır. Akciğerler sağ (pulmo dexter) ve sol (pulmo sinister) olmak üzere iki tanedir. Sağ akciğer yaklaşık 625 gr, sol akciğer ise 567 gr kadardır. Erkeklerde biraz daha ağır olup yaklaşık vücut ağırlığının 1/37’si, kadınlarda ise 1/43’ü kadardır. Tam doldurulmuş bir akciğerin içerisindeki hava ile birlikte hacmi 6500 cc kadardır. pulmo dexter pulmo sinister İki akciğer arasındaki boşluğa mediastinum denir. Her bir akciğer koni şeklinde olup tepesine apex pulmonis, tabanına basis pulmonis denir. Akciğerlerin dört yüzü vardır -facies costalis, -facies mediastinalis, -facies diaphragmatica ve -facies interlobaris Her bir akciğerin üç kenarı vardır -margo anterior, -margo inferior ve -margo posterior Apex pulmonis, künt olup, -arka tarafta birinci kaburga boynu hizasında bulunmasına karşılık, -ön tarafta birinci kaburganın sternal ucu hizasından yaklaşık 2.5 ile 5 cm yukarıda bulunur. Apex pulmonis’in ön ve aşağı kısmında a. subclavia’nın izi bulunur ve bu oluğasulcus a. subclavia denir . Apex pulmonis, I. torakal spinal sinirin ön dalı ile komşuluk yapar. Bu komşuluk nedeniyle apex pulmonis’deki rahatsızlıklardan bu sinir etkilenebilir ve kolda ağrılar duyulabilir. Sağ apex pulmonis, soldakine oranla daha küçük ve trachea’ya daha yakındır. Apex pulmonis sulcus a. subclavia Basis pulmonis geniş olup, diaphragma kubbesine uygun şekilde konkavdır. Buraya facies diaphragmatica da denir. Basis pulmonis diaphragma aracılığı ile -sağ tarafta karaciğerin sağ lobu ile; -sol tarafta ise karaciğerin sol lobu, midenin fundusu ve dalak ile komşuluk yapar. Karaciğerin sağ lobu, sol lobuna oranla daha fazla göğüs boşluğuna girerek sağ akciğeri yukarı iter. Bu nedenle sağ akciğer sol akciğere oranla daha kısa ve basis pulmonis’i de daha konkavdır. Basis pulmonis, nefes alıp-verme esnasında diaphragma ile birlikte bir miktar yukarı ve aşağı doğru hareket eder. Basis pulmonis Facies costalis, akciğerlerin en büyük yüzü olup göğüs duvarının iç yüzü ile komşuluk yapar. Göğüs boşluğunda tespit edilmiş akciğerlerin bu yüzünde kaburgaların izleri görülür. Facies mediastinalis, akciğerlerin mediastinum’a dolayısıyla birbirine bakan iç yüzleridir. Bu yüzün omurlar ile komşu olan arka kısmına pars vertebralis adı verilir. Facies mediastinalis’de impressio cardiaca denilen ve kalbin oturduğu büyük bir çukurluk bulunur. Impressio cardiaca’nın arka - üst kısmında hilum pulmonis yer alır. Buradan akciğerin damar, sinir ve bronşları girip çıkar. Bu oluşumların tümüne radix (pediculus) pulmonis denir. Facies costalis hilum pulmonis impressio cardiaca Facies mediastinalis Facies mediastinalis’de bazı organların izleri de bulunur. sulcus a. subclavia sulcus v. cava superior -Sağ akciğerde hilum pulmonis’in hemen arka - üst kısmında bulunan kavis şeklindeki oluğa (sulcus v. azygos) v. azygos oturur, sulcus v. azygos -yukarı-ön kısmında bulunan ve vertikal yönde uzanan geniş oluğa ise v. cava superior oturur ve sulcus v. cava superior denir. -Sulcus v. azygos, sulcus v. cava superior’un ortasına bağlanır. -Sulcus v. cava superior daha yukarıda v. brachiocephalica dextra’nın oluşturduğu olukla dış ve yukarıya doğru uzanır. -Hilum pulmonis ve lig. pulmonale’nin arka kısmındaki oluğa v. azygos oturur ve bu oluğa sulcus v. azygos denir . sulcus v azygos Facies mediastinalis sulcus v. cava sup. sulcus a. subclavia sulcus v. azygos sulcus arcus aorta lig. pulmonale impressio cardiaca sulcus aorta descendens sulcus oesophagi impressio cardiaca Margo anterior ince ve keskin olup, pericardium’un ön yüzünü kısmen örter. Sağ akciğerde hemen hemen vertikal yönde uzanır ve recessus costomediastinalis anterior dexter’e girer. Sol akciğerin ön kenarında incissura cardiaca denilen derin bir çentik bulunur. Bu bölgede pericardium doğrudan sternum ve kıkırdak kaburgaların ön uçları, yani göğüs ön duvarı ile komşuluk yapar. Margo anterior bu çentiğin bulunduğu bölümde, derin inspirasyonda dahi, recessus costomediastinalis anterior sinister’in dibine kadar giremez (komplamenter aralık). Margo anterior İncissura cardiaca Margo inferior’un basis pulmonis ile facies costalis arasında olan kısmı ince ve keskin olup, derin inspirasyonda dahi, recessus costodiaphragmaticus’un dibine kadar giremez (komplamenter aralık). Facies mediastinalis ile basis pulmonis arasında kalan kısmı ise künttür. Margo posterior kalın ve künt olup, göğüs omurlarının yan taraflarında bulunan oluk (paravertebral oluk) içerisine oturur. Margo posterior Margo inferior Sağ akciğer, lobus superior, lobus medius ve lobus inferior olmak üzere üç lobdan oluşur. Bu lobları birbirinden fissura obliqua ve fissura horizontalis adı verilen yarıklar ayırır. Sol akciğer ise lobus superior ve lobus inferior‘dan oluşur. Sol akciğeri iki loba ayıran yarığa fissura obliqua denir. Lobus superior Lobus medius Lobus inferior Fissura obliqua, her iki akciğerde hilum pulmonis’in arka kenarında ve T4 hizasında başlar. Önce yukarı ve arkaya doğru giderek akciğerin margo posterior’unu dolandıktan sonra facies costalis’e gelir. Bu yüzde yukarıdan aşağıya ve arkadan öne doğru ilerliyerek ön alt ucun yaklaşık 7.5 cm lateral’inde margo inferior’a ulaşır. Daha sonra mediastinal yüze geçerek arkaya ve yukarı doğru uzanarak hilum pulmonis’in ön kenarının alt kısmında sonlanır. Fissura obliqua Fissura horizontalis sadece sağ akciğerde bulunur ve lobus superior’u lobus medius’dan ayırır. Sağ 4. kaburganın linea axillaris mediana’yı kestiği yerden başlar ve aynı kaburgayı takip ederek margo anterior’u bu kaburganın sternuma tutunduğu hizada keser. Mediastinal yüzün ön bölümünde arkaya ve yukarı doğru uzanarak hilum pulmonis’in ön kenarında sonlanır. Fissura horizontalis Radix pulmonis, akciğer sapı olarak da bilinir ve hilum pulmonis’e bağlanır. İçerisinde akciğere giren ve çıkan yapılardan bronşlar, a. ve v. pulmonalis’er, lenf damarları, a. bronchialis ve sinirler bulunur. Pleura, radix pulmonis’i bir kılıf şeklinde sarar ve bu kılıf mediastinal pleura’yı visseral pleura’ya bağlar. Her iki radix pulmonis’den alt kenara kadar uzanan iki yapraklı pleural yapıya lig. pulmonale adı verilir. lig. pulmonale Radix pulmonis ve tutunduğu hilum pulmonis, mediastinal yüzün hemen hemen ortasında bulunur. Ancak arka kenara biraz daha yakın ve impressio cardiaca’nın arkasında yer alır. Radix pulmonis’de bulunan yapıların ön-arka yönde dizilimi her iki akciğerde de aynı, fakat yukarıdan aşağıya doğru dizilimi farklıdır. Her iki akciğerde önden arkaya v. pulmonalis’ler a. pulmonalis’er bronşlar şeklinde sıralanır (VAB). Sağ radix pulmonis’de lobus superior’a ait bronş yukarıda, a. pulmonalis bunun biraz aşağısında, lobus medius ve inferior’a ait bronşlar ve en altta v. pulmonalis bulunur. Sol radix pulmonis’de a. pulmonalis yukarıda, bronşlar ortada ve v.pulmonalis de aşağıda bulunur. b v a Akciğerlere giren bronchus lobaris’lerde bronchus principalis’ler bronchus lobaris’lere, bronchus segmentalis’e ayrılır. Her bir bronchus segmentalis, yapı ve fonksiyonel olarak ayrı bir birim oluşturur. Diğer bölümlerden bağımsız olarak çalışan ve cerrahi olarak çıkarıldığında, diğer bölümlere zarar vermeyen bu fonksiyonel birime segmentum bronchopulmonale (bir akçiğer segmenti) adı verilir. Her bir akciğer segmenti tepesi akciğer hilusuna, tabanı ise akciğerin dış yüzüne doğru yönelmiştir. Her segment, bağ dokusu ile sarılmış ve sadece kendine ait damarları, bronchus segmentalis’i ve sinirleri vardır. Bronchopulmonel segment akciğerin anatomik, fonksiyonel ve cerrahi bir ünitesidir. Akciğer segmentleri (segmenta bronchopulmonale) Sağ akciğer (pulmo dexter) lobus superior segmentum apicale [S I) segmentum posterius [S II) segmentum anterius [S III) lobus medius segmentum laterale [S IV) segmentum mediale [S V) lobus inferior segmentum superius [S VI) segmentum basale mediale (cardiacum) [S VII) segmentum basale anterius [S VIII) segmentum basale laterale [S IX) segmentum basale posterius [S X) Sol akciğer (pulmo sinister) lobus superior segmentum apicoposterius [S I+II) segmentum anterius [S III) segmentum lingulare superius [S IV) segmentum lingulare inferius [S V) lobus inferior segmentum superius [S VI) segmentum basale mediale (cardiacum) [S VII) segmentum basale anterius [S VIII) segmentum basale laterale [S IX) segmentum basale posterius [S X) Akciğerlerde, gaz alış verişinin yapıldığı birime acinus adı verilir. Bir acinus 1-bronchiolus respiratorius, 2-ductus alveolaris, 3-saccus alveolaris ve 4-alveolus pulmonis’den oluşur. 1 1 bronchiolus respiratorius vv. pulmonalis aa. pulmonalis 4 Bronşioller ve alveoller 3 saccus alveolaris Akciğerlerin projeksiyonu: Apex pulmonis’in projeksiyonunu, claviculanın iç 2/3’ünün uçlarını birbirine bağlayan ve yüksekliği 2.5 cm olan bir kavis şeklinde gösterebiliriz. Margo anterior: Sağ akciğerde art. sternoclavicularis’in arkasında başlar, aşağıya ve birazda içe doğru uzanarak orta hatta gelir, buradan itibaren vertikal yönde aşağıya doğru uzanarak corpus sterni’nin alt kenarına ulaşır. Sol akciğerde hemen hemen aynı seyri gösterir. Fakat kalpten dolayı 4. kıkırdak kaburga hizasında sol tarafa kayar ve sternum’un dış kenarından biraz uzaklaşarak incissura cardiaca’yı oluşturur. Aşağıda yine corpus sterni’nin alt kenarına kadar uzanır. Margo inferior: Alt kenar solunumun çeşitli fazlarına göre değişir. Yarı inspirasyon durumunda, linea medioclavicularis’i 6. kaburgada, linea axillaris mediana’yı 8. kaburgada ve omurganın yan kenarını da 10. kaburgada çaprazlayarak 10. göğüs omuruna gelir. Margo posterior: 7. boyun omurunun spinal çıkıntısı hizasında başlar, 10. göğüs omuru hizasında sonlanır. Orta hattan da yaklaşık 2 ile 4 cm uzakta bulunur. Margo inferior Arterleri: Akciğerin fonksiyonel ve besleyici olmak üzere iki grup damarı vardır. Fonksiyonel damarları a. ve v. pulmonalis’ler, Besleyici damarları ise a. ve v. bronchiolis’lerdir. Venleri : (v. bronchialis) v. pulmonalis’lerle birlikte seyreder ve akciğerden çıktıktan sonra v. azygos’a, v. hemiazygos’a bazen de v. intercostalis posterior’a açılırlar. Lenf drenajı: Akciğerlerin yüzeyel ve derin olmak üzere iki grup lenf damar ağı bulunur. Yüzeyel olanlar pleura visceralis ve akciğeri drene eder ve nodi lymphatici bronchopulmonales’e açılırlar. Derin lenf damarları bronşların submukoza’sında ve çevresindeki bağ dokusunda bulunur ve nodi lymphatici pulmonales’e açılırlar. Bu nodullerden çıkan lenf damarları nodi lymphatici bronchopulmonales’e açılır. Alvoel duvarında lenf damarı bulunmaz. Sinirleri: N. vagus’dan gelen parasimpatik lifler ile ganglion cervicale inferius ve truncus simpathicus’un thorax parçasının yukarısından gelen simpatik lifler radix pulmonis’de plexus pulmonalis’i oluşturur. Bu plexus’dan çıkan sinir lifleri bronş ve damarları takip ederek akciğere giderler. Simpatik etki bronşları genişletir, damarları daraltır; Parasimpatik etki ise tersine bronşları daraltır, damarları genişletir. BAŞARILAR DİLERİM
