Uploaded by bwzzkc

GIS Fistülleri

advertisement
GASTROİNTESTİNAL
FİSTÜLLER
Dr. Hakan CANBAZ
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
• GİS’e ait içi boş organ
• Lümenin kendi normal anatomik gidiş ve
sonlanışlarının dışında
• Anormal bir lokalizasyonda
• Bir organ veya deri yüzeyine açılması
Sınıflama
• Anatomik bölgeye göre:
– İnternal, eksternal
– Anatomik traseye göre
• Fizyolojik olarak:
– Düşük, orta ve yüksek debili (200 ml, 500 ml)
• Etiyolojik:
– Hastalığa göre (Ör:maligniteye bağlı)
İç Fistüller
• Bir organa açılırlar
– İnternal fistüller
• Rejyonel enteritte barsaklar arasında
granülomatöz iltihabın neden olduğu
fistüller
• Etiyoloji: İBH (Crohn hastalığı),
divertikülit, malignite, v.b
Dış Fistüller
• Deri yüzeyine açılırlar
– Eksternal, Enterokütanöz,Mukokütanöz fistül
• Herhangi bir intestinal girişimden sonra açılan
anastomozdan sızan intestinal kapsamın
abdominal drenler veya kesi yerinden sızması
• Etiyoloji:
Cerrahi sonrası: adezyolizis, kanser, İBH, peptik
ülser ve pankreas cerrahisi sonrası
Spontan: İBH, divertikülit, apandisit, radyasyon,
iskemik barsak, malignite.
Etyoloji
Enterokütan fistüllerin %75-85’i cerrahi
sonrası, %15-25’i spontan gelişir.
• Geçirilmiş ameliyatlar
– sıklıkla kolon ameliyatları
• Seyrek olarak travmalar
• Karın içi enfeksiyonlar
• Kolelityazis
– bilio-enterik fistül
• Granülomatöz barsak hastalıkları
– sıklıkla gastrojejunokolik fistül
• Anorektal apse ve enfeksiyon
– anorektal fistül
• Konjenital fistüller
– en sık trakeaözofajiyal fistül
• Kolon ameliyatları Gİ fistül oluşmasından
en çok korkulan girişimlerdir
– daha zayıf olan arteryel beslenmesi
– yüksek sayıda bakteri kapsayan lümeni
• Preoperatif radyoterapi
– pelvisde vajinal fistül
• İntestinal obstrüksiyonlar
Colovaginal Fistula
Colovaginal Fistula
• Enflamatuvar barsak hastalıkları
– intestino-intestinal fistül
• Mezenter arter hastalıkları
• Divertikülit
– GIS’teki en sık fistül nedeni
– sıklıkla kolovezikal fistüle neden olur
• Karın boşluğunda unutulmuş gaz
kompres ya da diğer yabancı cisimler
• İntestinal damarların yaralanmaları
• Uygun olmayan sütür materyeli ve
cerrahi teknik
• Ameliyat adayı olan hastaların beslenme
ve immün durumları
• Malign hastalığı olanlarda beslenme ve
immün durum birlikte bozulduğu için
onkolojik cerrahide fistül oluşma insidansı
daha yüksek
Tanı
• Abdominal drenler ya da kesi yerinden barsak
içeriğinin geldiğinin görülmesi ile
• Ağızdan verilen nonabsorbsabl bir boyanın
(metilen blue, Congo red) dışarı çıkması
• Batın sıvısında amilaz, lipaz, bilirubin tayini
• Fistülografi
–
–
–
–
fistülün seviyesi
fistül traktüsünün uzunluğu
herhangi bir poş olup olmadığı
hangi organa ait olduğunu göstermesi
Mortalite
• Yüksek barsak segmentinde ve yüksek debide
(>500 ml/gün) 
• İnce barsağın üst segmentlerinin elektrolitler,
protein, lipid ve karbohidrat kapsamının çok
zengin olması ve ayrıca beslenme içeriğinin
proksimal barsak segmentlerinden absorbe
edilmesi ile ilgili
• Barsağın distali sindirim için daha az önemli
• Kolonda ise daha çok su emilimi yapılmakta
Komplikasyonlar
• Sepsis
– hem enerji gereksinimini artırır
– hem de azot dengesinin bozulması ile daha
fazla proteinin böbreklerden atılmasına neden
olur
• Malnütrisyon
– kaybedilen elektrolitler, karbohidratlar, yağ ve
protein gibi maddelerin yerine konamaması ile
• Korozif barsak içeriğinin yaptığı deri
lezyonları
Prognoz
1960’dan önce yüksek debili fistüllerde
beslenme desteğinin sağlanamaması
nedeniyle hastaların hemen tamamı
kaybedilmekteydi
• Destekleyici tedavi yöntemlerinin
geliştirilmesi,
• Parenteral ve enteral beslenme
yöntemlerinin kolaylıkla uygulanabilir hale
gelmesi ile
– tedavi kolaylaşmış
– mortalite ve morbidite oranları azalmış
– spontan iyileşme sıklığı artmıştır
• Mortalite hızı azalmıştır
– Sepsisle mücadele ile
– Genel destekleyici tedavinin düzeltilmesi ile
• Fistüllerin kendiliğinden kapanma şansı
yükselmiştir
– Enteral ve parenteral beslenme ile
– Yeterli kalori miktarının sağlanması ile
•
•
•
•
•
•
•
Spontan iyileşmeyi olumsuz yönde etkileyen
faktörler
Fistül traktüsünün uzun olması
Epitelizasyonu
Granülomatöz barsak hastalığının varlığı
Apse
Yabancı cisim
Distal barsak segmentinde obstrüksiyon
Radyasyon enteriti
TEDAVİ
Genel Prensipler
•
•
•
•
Kayıpların karşılanması
Sepsisin tedavisi
Beslenme desteğinin sağlanması
Tıbbi ve cerrahi tedavinin sınırlarının
belirlenmesi
• Beslenme desteği için santral ya da parenteral
beslenme yöntemlerinden birinin seçilmesi
gerekli
Enterokütanöz fistül
Sıvı-elektrolit kaybının düzeltilmesi
Fistül yeri
İleum-Kolon
Mide-Duodenum-Jejunum
Enteral beslenme
Parenteral beslenme
4-6 hafta sonunda fistül debisi azalmazsa
Cerrahi
Gastrointestinal Fistüllere Yaklaşım
• Uygun bir antibakteriyel tedavi ve drenaja
karşın uzayan sepsis;
– karın içinde lokalize apse
– yabancı cisim
• Abdominal ultrasonografi ve bilgisayarlı
tomografi sepsisin kaynağını gösterebilir
Sıvı-Elektrolit Tedavisi
• Subklavyen ven katateri
– sıvı verilmesini kolaylaştıracak
– CVP monitorizasyonunu sağlayacak
• Verilen sıvı ve fistülden olan kayıplar
dikkatle takip edilmeli, günlük
gereksinim buna göre hesaplanmalıdır
• Kaybedilen sıvılar;
– idrar hacmi,
– kan elektrolit ölçümleri,
– kan pH’sı
– diğer metabolik değişkenler dikkate alınarak
– elektrolit ve asit-baz açığı hesaplanmalı ve
yerine konmalıdır.
Beslenme Desteği
Fistülün yerine ve hastanın durumuna göre
enteral veya parenteral beslenme
yöntemlerinden biri seçilerek fistülün
kendiliğinden kapanmasına olanak
sağlayabilecek zaman kazanılmalıdır
Gastrointestinal Fistüllerde Beslenme
Enteral
Kolokütanöz fistüller
Düşük debili ileal
fistüller
Enteral yolla ulaşılabilen
yüksek jejunal veya mide
özofagus fistülleri
Gastrointestinal
Fistüllerde
Beslenme
Enteral beslenmeye
intolerans
Parenteral
Jejunal fistüller
Yüksek debili
ileal fistüller
• Enteral beslenme;
– düşük debili
– distal yerleşimli (kolokütanöz ve alt ileal segment)
• Parenteral beslenme;
– yüksek debili
– proksimal yerleşimli
• Enteral ya da parenteral beslenme sırasında
– günlük vitamin ve mineral gereksinimleri karşılanmalı
– karbohidrat, yağ ve protein gereksinimleri uygun
solusyonlar halinde verilmeli
• Enteral beslenme oral olarak ya da açılan bir
jejunostomi aracılığı ile
– santral kataterlere bağlı komplikasyonların olmaması
– ucuz olması
– immün fonksiyonları desteklemesi
• Özofagus, mide fistülleri veya yüksek debili
proksimal fistüllerde enteral yola ulaşım
sağlanabilirse yine enteral beslenme seçilmelidir
Somatostatin Tedavisi
• Barsak peristaltizminin azaltılması ve
• Fistülden kaçan içeriğin azaltılması önemli
• Antikolinerjik ilaçlar genel olarak bu
konuda faydasız
• Somatostatinin kullanıma girmesi bu
bakımdan ümit vericidir
• Ancak ileusa neden olabilmesi dikkat
edilmesi gereken bir özelliğidir
Somatostatin
• Pankreas ve barsak salgısını inhibe
eden bir tetrapeptit
• Barsak ve pankreas fistüllerinin daha
süratli kapanmasını sağlamakta,
ameliyat gereksinimini azaltmaktadır
• TPN ile birlikte kullanıldığında fistül
daha hızlı kapanabilir
• Uygun tedavi yöntemleri ile ölüm hızı
%15’e kadar düşer
• Kendiliğinden kapanma oranı da %70’e
kadar yükselmiştir
Deri Bakımı
• Fistül ağzından deriye bulaşan korozif
barsak kapsamı ile
• Deri pomadları veya deri koruyucu hazır
bariyerler
Cerrahi Tedavi
• Cerrahi endikasyonu hastanın stabil bir duruma
kavuşmasından sonra
• Bu süre içinde destekleyici tedavi
• Fistülün kendiliğinden kapanması için beklenen
süre genellikle 4-6 haftadır
• Laparotomide tüm barsak segmentleri dikkatli bir
diseksiyonla serbestleştirilerek fistül yeri tam
olarak ortaya konur
• Fistüle neden olan bölümün rezeksiyonu sonrası
uçuca anastomoz yapılmalıdır
• Fistül ağızlarının dışarıdan sütürlerle kapatılması
ise sadece daha geniş fistüllere neden olacağı
için düşünülmemelidir
STERKORAL FİSTÜLLER
•
•
•
•
Barsak tüberkülozu
Kolonun Crohn hastalığı
Divertikülit
Laparotomi sonrası kolon ile karın
duvarı arasında yapışıklık gelişmesi
• Yapılan anastomozda sütür açılması
sonucunda karın cildi ile kolon lümeni
arasında oluşur
• Gaz ve gayta gelir
• Eğer fistülün distalinde bir tıkanıklık söz konusu
değilse, TPN veya enteral beslenme ve kolonun
mümkün olabildiğince boş tutulması ile kendiliğinden
kapanır
• Uzun süre kapanmayan ve debisi yüksek olan
fistüllerde
– kolonoskopi yapılarak fistülün yeri tam olarak saptanmalı
– distal kolon tümörü veya başka tıkayıcı oluşumlar
açısından araştırılmalı
– fistül ağzındaki dokudan biyopsi alınarak, örneğin Crohn
gibi altta yatan bir neden aranmalı
• Fistül yolu eksize edilir, distaldeki patoloji giderilir ve
kolon devamlılığı anastomoz ile sağlanır
Download
Random flashcards
canlılar ve enrji ilişkileri

2 Cards oauth2_google_d3979ca9-59f8-451c-9cf7-08c5056d5753

Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

321işletme

2 Cards oldcity

KALPTE İLETİM NOKTALARI

3 Cards oauth2_google_cfd2531f-f18a-45fd-9d97-afe31596ce7b

Create flashcards