Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Yaklaşım ve Materyalin Yolculuğu Doç.Dr. Ahmet DAĞ Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D. 5 Halsted ilk radikal mastektomi ameliyatını 1882’de gerçekleştiriyor ve çalışmalarını 1894’de yayınlıyor. 1980 li yılların erken dönemlerine kadar MRM ;(Patey mastektomi) standart tedavi idi. 6 Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Seçeneklerinde Değişim NSABP’nin 25 yıllık çalışması mastektomi ile MKC yapılan kadınlarda sağkalımda anlamlı fark olmadığını Fischer eti ali, Ni Engli Ji Medi 2002i gösterdi. MEME KORUYUCU CERRAHİ Primer meme tümörünün, güvenli sağlam bir sınır sağlayacak şekilde komşu meme dokusu ile birlikte çıkarılması • Lumpektomi • Segmenter mastektomi • Parsiyel mastektomi • Kadrenektomi AD Veya SLND ve RT • Evre I veya II meme kanserinde ardısıra radyoterapi alacak şekilde meme koruyucu cerrahi (MKC) yapılabilir • MKC ile mastektomi arasındaki seçim hastanın klinik özellikleri ve kişisel tercihine göre yapılır MKC’de aranması gereken lokal nüks ile kozmezis arasında dengeyi tutturmaktır Moleküler alt tipe göre MKC + RT sonrası Lokal Nüks oranları: Alt tip 10 yıllık lokal Nüks Luminal A % 3.6 Luminal B % 8.7 HER 2 (+) * % 7.7 Üçlü NegTrastuzuŵaď ;bazal * Hiçďiri alŵaŵış % 9.6 Üçlü Neg ;bazal olmayan % 6.3 Millar EWK J Clin Oncol 2009; 27: 4701 Üçlü Negatif Meme kanserinde Mastektomi sonrasında da lokal Nüks fazladır Breast cancer subtypes and the risk of local and regional relapse. Voduc KD, J Clin Oncol 2010; 28: 1684 Is breast conservation therapy a viable option for patients with triple-receptor negative breast cancer? Parker CC, Surgery 2010; 2010; 148: 386 HER 2 (+) hastalarda Trastuzumab eklenmesi MKC sonrası lokal Nüksü azaltır Adjuvant trastuzumab reduces locoregional recurrence in women who receive breastconservation therapy for lymph node-negative, human epidermal growth factor receptor 2positive breast cancer. Kiess AP Cancer 2012: 118; 1912 Meŵe koruyuĐu Đerrahi soŶrası lokal Ŷüks • Moleküler alt tip lokal nüks oranını etkiler • Mastektomi sonrası lokal nüks de moleküler alt tipten etkilenir • Uygun sistemik tedavi lokal nüksü düşürür • Moleküler alt tip cerrahi tedavi seçimini etkilemez Cerrahi Sınır • MKC’nin başarısı • Mümkün olduğunca az doku çıkarmak • Daha iyi kozmezis sağlamak • Yeterli cerrahi sağlam sınır çıkartmak Cerrahi Sınır • CS pozitif ise kabul edilemez • (2ila 3 kat daha fazla lokal nüks) • Tümörün sağlam sınıra uzaklığı ile ilgili görüşbirliği yok – 13 çalı!mada 1,2,3 mm yeterli gibi farklı AAmerikalılar içinve1 5mm rakamlar verilmi! • 1mm, 2mm ve “mikroskopik” cerrahi sınır negatifliğinde lokal5nüks fark AAvrupalılar için mmaçısından gerekli . yok Singletary , Advanced Therapy of Breast Disease 2nd ed i Meme koruyucu Cerrahi için mutlak kontrendikasyonlar 13th St Gallen IBCC Mart 2013 • Genç yaş ;< 35 • Yaygın veya diffüz mikrokalsifikasyonlar • Mültifokal hastalık • Mültisentrik hastalık • Meme başına yakın tümör • Yaygın vaskülarizasyon • Yaygın intraduktal komponenet • Lobüler kanser Meme koruyucu Cerrahi için mutlak kontrendikasyonlar 13th St Gallen IBCC Mart 2013 • Genç yaş ;< 35 • Yaygın veya diffüz mikrokalsifikasyonlar • Mültifokal hastalık • Mültisentrik hastalık • Meme başına yakın tümör • Yaygın vaskülarizasyon • Yaygın intraduktal komponenet • Lobüler kanser Meme koruyucu Cerrahi için Göreceli kontrendikasyonlar 13th St Gallen IBCC Mart 2013 • • • • • • Aile öyküsü BRCA 1 olguları BRCA 2 olguları Yinelenen eksizyonlara rağmen sınır pozitifliği Gen ekspresyonunda kötü biyoloji Radyoterapi kontrendike Meme koruyucu Cerrahi için Göreceli kontrendikasyonlar 13th St Gallen IBCC Mart 2013 • • • • • • Aile öyküsü BRCA 1 olguları BRCA 2 olguları Yinelenen eksizyonlara rağmen sınır pozitifliği Gen ekspresyonunda kötü biyoloji Radyoterapi kontrendike MEME KANSERİNDE AKSİLLA Aksiller lenf nodu disseksiyonu (ALND), önemli yer tutar • 100 yıldan daha uzun süredir yapılmaktadır • 20.yy’ın ikinci yarısı – Meme kanseri cerrahisinde daha konservatif yaklaşımlar (MKC) – ALND tekniğinde yakın zamanlara kadar değişiklik yok AKSİLLAYA YAKLAŞIMIN AMACI – Lokal kontrolü sağlamak • genel sağkalıma katkı? – Evrelendirme – Adjuvan tedaviye yön verme NIH consensus statement 2000 erken evre meme kanserinde en önemli prognostik faktördür • Aksiller Lenf Nodu metastazı için prediktif faktörler – Tümör çapı, – Lenfovasküler invazyon, – Tümör gradı, – Hastanın yaşı – Ayrıca reseptör durumu, – DNA içeriği(ploidi), – tümör yerleşim yeri • Aksiller Lenf nodu metastazı için prediktif faktörler – Tümör çapı, – Lenfovasküler invazyon, •Ancak bunların hiçbiri aksiller lenf nodlarının tutulumunu göstermede – Tümör grade, cerrahi rezeksiyonun – Hastanın yaşı Giuliano AE,et al J Clin Oncol 1997 yerini alamadı. – Ayrıca reseptör durumu, – DNA içeriği(ploidi), – tümör yerleşim yeri • Öte yandan Aksiller Disseksiyon ile – Lenfödem – Seroma oluşumu, – Sinir hasarı – Omuz hareketlerinde kısıtlılık – Parestezi vb. hayat kalitesini bozan bir dizi komplikasyon Engel J, et al Breast 2006 – Hastaların büyük çoğunluğunun aksiller tedaviden anlamlı bir sağkalım avantajı elde etmiyor olması Fisher B, et al, New Engl J Med 2002 Veronesi U, et al, Eur J Cancer , 1999 • Öte yandan Aksiller Disseksiyon ile – Lenfödem – Seroma oluşumu, – Sinir hasarı Tümhareketlerinde meme kanserlerinin yaklaşık %60’ında, – Omuz kısıtlılık Erken meme kalitesini kanserlerinin – Parestezi vb. hayat bozan%75’inde bir dizi tanı anında aksilla negatifdir. komplikasyon Engel J, et al Breast 2006 – Hastaların büyük çoğunluğunun aksiller tedaviden anlamlı bir sağkalım avantajı elde etmiyor olması Fisher B, et al, New Engl J Med 2002 Veronesi U, et al, Eur J Cancer , 1999 • Öte yandan Aksiller Disseksiyon ile – Lenfödem – Seroma oluşumu, – Sinir hasarı – Omuz hareketlerinde kısıtlılık – Parestezi vb. hayat kalitesini bozan bir dizi komplikasyon Engel J, et al Breast 2006 – Hastaların büyük çoğunluğunun aksiller tedaviden anlamlı bir sağkalım avantajı elde etmiyor olması Fisher B, et al, New Engl J Med 2002 Veronesi U, et al, Eur J Cancer , 1999 • Fisherian dönem minimalist yaklasım – • koltuk altı da nasibini aldı Cabanas – 1970 lenfanjiografi • penis, testis, anorektum, meme ve malign melanom – 1977’de penis kanserinde mavi boya ile sentinel lenf nodülünü bularak çıkardı. – Modern anlamda ilk sentinel lenf nodu biyopsisi(SLNB) kavramı doğmustur – Morton 1980 • malign melanom cerrahi tedavisinde SLNB – Krag • meme kanserinde tümör çevresine ve meme parankimine Tc 99m sülfür kolloidi ile lenfosintigrafi görüntüleme yardımıyla SLNB yapılabileceğini ortaya koydular. Krag DN, et al Surg Oncol 1993 – Giuliano • meme kanserinde mavi boya (isosülfan blue) ile lenfatik haritalama ve sentinel lenfadenektominin teknik detaylarını açıkladılar. Giuliano AE Ann Surg , 1994 SLNB tekniği dayandığı prensipler nedir? • Çalışmalar meme kanseri, diğer aksiller lenf nodlarına yayılmadan önce sentinel lenf nodu/nodları denen bir ya da birkaç lenf noduna doğru yayılır. • Bu nodlar genelde Level I seviyesindedir. • Mavi boya yada radyoaktif madde ile sentinel lenf nodu işaretlenmesi / haritalaması yapılabilir. • SLNB ile aksilla hakkında karar verilerek morbiditesi yüksek, ameliyat süresi uzun, maliyeti fazla olan total ALND’dan kaçınılabilir. Lenfosintigrafi Radyoizotop gama prob kullanımı Mavi boya kullanımı Kombine teknik • Au 198 – Tarihi günümüzde kullanılmıyor • Tc-99mAntimon trisulfid kolloid – Kanada • Tc-99m Albumin kolloid – Avrupa • Tc-99m kalay kolloid – Gama probe da tercih edilebiliyor • Tc-99m Sülfür kolloid – Yaygın olarak kullanılır – ABD yaygın • Lenfosintigrafi için ideal partikül büyüklüğü – 100–200 nanometre • MEÜTF – Tc-99m nano kolloid Enjeksiyon Teknikleri: • Enjeksiyon yeri tartışmalı • En çok kullanılan – subdermal ve peritümöral enjeksiyonlar • Ayrıca denenler – – – – intratümöral, intradermal, subareolar periareolar enjeksiyonlar Subdermal enjeksiyon yöntemi • Veronesi ve arkadaslarınca tanımlanmıs – sentinel lenf bezi saptama oranı %98 • Rasyonel – Meme dokusu ektoderm kökenli – Dermal ve parankimal lenfatikleri subareolar lenfatik pleksüste birleşir • Borgstein ve arkadasları – Hem intraparankimal radyofarmasötik – Hem de subdermal mavi boya enjeksiyonu – Her iki madde de aynı lenf bezine drene olmuş Peritümöral enjeksiyon • Radyofarmasötik – tümör çevresine 0,5 cm uzaklıkta – 4 kadrandan – tümörün derinliğine göre intraparankimal • Meme parankimin lenfatik akımı cilde göre daha yavas – daha geç görünür (yaklasık 2. saatte.) • MEÜTF – Periareolar cilt altı – Tümör çevresine tek enjeksiyon Mavi boya ile SLN tayini: • Boyalar – izosulfan mavisi • İlk FDA onayı – – – – patent blue Metilen mavisi İndigo karmen indosiyanin • Subdermal uygulama • Tümör çevresine intraparankimal • Aralıklı masaj – Mastektomide eksize edilecek cilde – 4- 5 cc steril – 4 kadrandan – Dış kadran 5 dakika – İç kadranda 7 dk sonra aksiller disseksiyon 5ml %1’lik izosülfan mavisi enjekte edilir 5-10 dk sonra aksiller insizyon Endikasyonlar • • • • T1-T2 tümörler Mastektomi uygulanacak olan DKIS’lu hastalar Erkek meme kanseri Neoadjuvan kemoterapiden önce Kesin ve Göreceli Kontrendikasyonlar • • • • • • • • • T3-T4 tümörler Enflamatuar meme kanseri Ele gelen süpheli aksiller lenf nodları Gebelik Aynı memeye daha önce kanser nedeniyle koruyucu meme cerrahisi yapılmıs olması Daha önce aksiller cerrahi yapılmıs olması Geçirilmis meme rekonstrüksiyon ameliyatı Neoadjuvan kemoterapiden sonra Human albumine veya mavi boyaya allerjinin olması ASCO guideline recommendations for SLNB in early-stage breast cancer. J Clin Oncol. Lyman GH, 2005; 23:7703-20. Klinik Durum Önerilen Kanıtın derecesi T1-T2 Tümörler Kabul edilebilir İyi T3-T4 Tümörler Önerilmez Yetersiz Kabul edilebilir Limitli Multisentrik Inflamatuar meme CA DCIS-mastektomi Önerilmez Yetersiz Kabul edilebilir Limitli DCIS mastektomi yok Önerilmez (>5cm, Mikroinvas. haric) Yetersiz Önerilmez İyi İleri yaş Kabul edilebilir Limitli Obesite Kabul edilebilir Limitli Şüpheli, ele gelen LN Klinik Durum Önerilen Kanıtın Derecesi Kabul edilebilir Limitli Önerilmez Yetersiz Kabul edilebilir Limitli Kabul edilebilir Limitli Geçirilmiş Aksiller cerrahi Önerilmez Limitli Geçirilmiş Onkolojik olmayan Meme Cer. Önerilmez Yetersiz Preoperatif KT sonrası Önerilmez Yetersiz Preoperatif KT öncesi Kabul edilebilir Limitli Erkek meme kanseri Hamilelik Internal mamary LN değerlendirmede Geçirilmiş meme biyopsisi Kime SLNB yapmayalım? Klinik pozitif ya da İİAB ile aksillada (+) LN olduğu gösterilen hastalar Daha önce aksiller cerrahi geçiren hastalar Lokal ilerlemiş meme kanseri olan hastalar. SENTİNAL LENF NODU BİYOPSİSi İLE İLGİLİ TARTIŞMALI KONULAR SLNB – ne kadar lenf bezi ? • Ortalama 2,5 lenf bezi çıkartılıyor. • 3 lenf bezinde % 98, • 4 lenf bezinde % 100 doğruluk mevcut. • 4 lenf bezinden fazlası gereksiz. Zakaria SJ Surg Oncol 2007. Lenf nodundaki tümör çapı 2 mm’den ↑ makrometastaz 0.2 -2 mm mikrometastaz 0.2 mm ve ↓ izole tümör hc 0.9 mm 2.3 mm 0.1 mm SEER 2007 - SONUÇ • Genel Sağkalım Multivaryete analiz • N1mi N0 ve N1 arasında bir prognoza sahip HR = 1.35 HR = 0.82 Chen, Ann Surg Oncol 2007 N1mi bulunan hastalara – Aksiller nodal disseksiyon yapılması önerilmelidir, evre artabilir – Veriler tartışmalı olsa da adjuvan sistemik tedavi planlarken hastalara N1 gibi yaklaşılması mantıklıdır – Diğer prognostik faktörler de tedavi planında gözönüne alınmalıdır İzole tümör hücresi görülen hastalarda – Eğer SLN uygun incelendiyse ve IHK ile saptandıysa diğer faktörler göz önünde bulundurularak (tümör boyutu, gradı, vb) ek LN disseksiyonu yapılmayabilir Meme tru-cut, biyopsi ve ameliyat materyalleri laboratuvara nasıl gönderilmeli? • Materyal hacminin 10 katı %10 tamponlu formol solüsyonu içine hemen konulmalıdır. • Geniş ağızlı, sızdırmaz, materyalin rahat sığabileceği şeffaf, plastik veya cam kaplar kullanılmalıdır. • Kabın üzerine hastanın kimlik bilgileri yazılmalıdır. • Materyal memenin taraf ve kadranı belirtilerek sütür ile işaretlenip gönderilir. • Superior sınır çift kısa ip (Short) • Lateral sınır çift uzun ip (Long) şeklinde işaretlenir. • Materyal üzerinde aksillanın yönü işaretlenmelidir. • Mastektomi materyali hemen gönderilemeyecekse arkadan tümör üzerinden geçecek şekilde tek bir kesi yapılmalıdır ͞Meme kanseri konusunda bilinçli ve erken tanı programlarına katılmış olan kadınlar, uygun ve hassas bir tedavi ile ödüllendirilmelidirler.͟ U.Veronesi Mastektomi ne zaman? • Meme koruyucu cerrahi standart primer cerrahi – Meme büyüklüğüne göreceli olarak büyük tümör – Meme başı areola kompleksine yakın büyük tümör – Yaygın intraduktal komponent – Primer cerrahi sonrası nüks – Riskli gene sahip risk azaltma Meme rekonstrüksiyonu • Temel amaç – "kaybedilen organı gerçeğe en yakın şekilde yerine koymak" • Yeniden yapılan memenin amacı – "emzirmek" değil – vücut bütünlüğünü sağlamak • Hedeflenen – – – – vücuda uyumlu hacimde, gerçekçi görünüm ve şekilde, doğal kıvamlı karşı memeyle simetrik Rekonstrüksiyonunda Planlama • Öncelikli üç soru • "Kaybedilen nedir?” • "Ne zaman onarılmalıdır?” • "Nasıl onarılabilir?“ Kaybedilen nedir? • Meme parankiması, • Memeyi saran deri örtüsü, • Meme ucu kompleksi – Meme ucu – Areola • Koltuk altındaki lenf bezleri Ne Zaman Onarılmalı ? • • • • Hemen şimdi; Daha sonra; Hiçbir zaman… İlk cevap hastanın kendisinde – "Hiç bir zaman" cevabı • Planlama olasılık dışı • Kültürel alt yapı • Kararı veren yakınları • Olumlu yaklaşan hastalar 2 grup – Meme kaybı fikrini zor kabullenen – Mümkünse hemen rekonstrüksiyon • “Kanser ve ölüm" düşüncesi ön plana çıkan – “Önce şu kanserden bir kurtulalım" yaklaşımı – Daha çok geç rekonstrüksiyon • Ortak nokta bir şekilde kaybedilenin yerine konulması • Kritik karar – Onkolojik tedavi süreci ile belirginleşir – Adjuvan tedaviler – “Radyoterapi" alma olasılığı en önemli etkendir. • Radyoterapi • İlk uygulandığında gözle görülür bir etki yok • Belirli bir süre sonra – Dokularda vaskülarizasyon – Kollajen yapısında bozulma – Dokunun rengi, kıvamı ve direncinde olumsuz etki Radyoterapi uygulanacak hastalar • Rekonstrüksiyon onkolojik cerrahiyle aynı anda yapılması tercih edilmez. • Meme derisi ve meme cebinin korunmasına yönelik geçici önlemler – Mastektomi bölgesine geçici "doku genişletici" yerleştirilir – Orjinal meme hacminde – Biraz daha fazla hacimde • Radyoterapi sonrası – Çıkartılır • bir implantla • ya da otojen doku ile onarım Nasıl onarılmalı ? • “Neyin eksik" olduğuyla doğrudan ilişkili – Lumpectomi, kadranektomi • Parankiminin bir bölümü – Mastektomilerden sonra • Hacim eklemek gerekli • Eksik hacmi tamamlamak – Non-otojen (implantla), – Otojen (hastanın kendi dokularıyla) – Bileşik (birden fazla yöntemin birleştirildiği) Non-otojen Rekonstrüksiyon Yöntemleri • Hazır meme implantı ile eksiği tamamlamak – kolay – estetik sonuçları kötü • Meme implantı – – – – – silikon jöle ile dolu silikon bir kılıftan oluşur özel tiplerinde orta alt bölümünde odacık içine serum enjeksiyonu doku genişletici gibi kullanılabilir Otojen Rekonstrüksiyon Yöntemleri • Eksiklik başka bir bölgeden "flep"le giderilir • Flep – Pedikül (sap) kısmındaki damarlarla beslenen doku bloğu • Pediküllü flepler – Pedikülün uzanmasına izin verdiği yerden taşınabilir • Serbest flepler – Pediküldeki damarlar kesilir – Mikrocerrahi yöntemle anastomoz Kullanılan flep özellikleri • Memedeki kayıpları karşılayabilmeli – Yeteri kadar yağ dokusu – Yeteri kadar deri • Deri ve yağ fazlalıklarının olduğu bölgeler tercih edilir • Sırt ve karın alt bölümü – pedikülleri meme bölgesine uzanmaya elverişlidir. – mikrocerrahi tekniğe gerek kalmaz • Diğer bölgeler – Mikrocerrahi teknik gereklidir. Flep seçenekleri • • • • • • • Pediküllü LD flebi Pediküllü TRAM Serbest DİEP Serbest SİEP Serbest TRAM Serbest SGAP Serbest grasilis flebi
