Hedefler • Tanım • Etkenler • Tedavi yaklaşımı Ateş • Vücut ısısının normal değerler üzerine kontrollu yükselişidir • Universal tanım • • o Rektal ateş > 38 C Termosensitif nöronlar Preoptik • Anterior hipotalamus • Termoregulatuvar yanıt • Kanın deriden damar yataklarına yönlendirilmesi • Artmış/azalmış terleme • Ekstra selüler sıvı volüm regulasyonu (arginin-vazopressin) • Davranış yanıtı Ateş Patogenezi • Endojen Pirojenler PGE2 – IL-1 – IL-6 – TNF- – INF-β/ Eksojen pirojenler Pirojen sitokinler • Talamusta yeni ateş noktası (PGE2) • Periferde eklem ve kas ağrısı (PGE2) • Karaciğerde akut faz proteinlerinin sentezi • Serum demir ve çinko düzeyi azalır • Lökositoz • İskelet kaslarında proteolizis • Uykuya eğilim • IL1 yavaş dalga uykusunu provoke eder Olası yararları • Ateş düşürülürse Varisellalı çocuklarda uzamış semptomlar • Soğuk algınlığı olan erişkinlerde uzamış bulaştırıcılık • • Serbest demir düşer SDBK artar • Mikroorganizmalar büyüme için gerekli demirden yoksun kalır • Mitojene lenfosit transformasyonu artar • PNL bakterisidal aktivitesi artar • IFN yapımı artar Ateş 40 dereceyi geçerse tüm bu avantajlar tersine döner Dezavantajları • Metabolik hız • Oksijen tüketimi • Karbondioksit üretimi • Kardiyak gereksinim • Pulmoner gereksinim • Serebral hasara neden olabilir • Febril konvulsiyon Ateşe neden olan nonpirojenler • Ag-Ab-kompleman kompleksi • Kompleman komponentleri • Lenfosit ürünleri • Safra asitleri • Androjenik steroidler Ateş nedenleri • Enfeksiyonlar • Aşılar • Biyolojik maddeler GMCSF – IFN – IL – • Doku yıkımı – – – – – Enfarktüs Pulmoner emboli Travma İM enjeksiyon Yanık Ateş nedenleri • Malignansiler Lösemi • Lenfoma • Hepatoma • Metastatik hastalık • • İlaçlar Kokain • Amfoterin B • • Romatolojik hastalıklar SLE • RA • Ateş nedenleri • İnflamatuvar hastalıklar – • Granulamatöz hastalıklar – • IBD Sarkoidozis Endokrin hastalıklar Tirotoksikoz – Feokromasitoma – • Metabolik hastalıklar Gut – Üremi – Fabry hastalığı – Tip 1 hiperlipidemi – Ateş nedenleri • Genetik hastalıklar • • FMF İyi tanımlanmamış hastalıklar Klinik • Ateş paterni tek başına tanısal değildir. • Tek, izole ateş yükselmesi • • • • • Genellikle enfeksiyöz değil Kan ürünü transfüzyonu Bazı ilaçlar Girişimler Kolonize - enfekte alanda kateter işlemleri. Ateş > 41 oC Hiperpireksi • Santral ateş • Hipotalamusu etkileyen SSS disfonksiyonu, iskemi, nekroz, tm.. • Malign hipertermi • Malign nöroleptik sendrom • İlaç ateşi • Isı çarpması • Tiroid fırtınası • Vücudun öz sıcaklığını en iyi yansıtan ölçüm bölgeleri; rektal, koltuk altı, dil altı ve kulakdır. • Özellikle nötropenik hastalar olmak üzere enfeksiyon riski olan çocuklarda rektal ölçüm kullanılmamalı • Dil altı ölçüm; koopere olan hastalarda kullanılabilir ancak öncesinde sıcak veya soğuk gıda alımı ölçümü etkiler. • Koltuk altı ölçümünde koltuk altı kuru olmalıdır. • Kulaktan ölçümde, infrared termometre ile ölçüm yapılır. • Dört hafta-5 yaş arası çocuklarda koltuk altı veya timpanik ölçüm önerilmektedir ATEŞLİ ÇOCUĞUN DEĞERLENDİRİLMESİ • Ateş, bir hastalık değil bir bulgudur. • Ateşli hastanın değerlendirilmesinde ilk amaç; invaziv bakteriyel enfeksiyon riskinin veya ciddi viral enfeksiyon riskinin saptanmasıdır 28 günden küçük bebekler Çocuğun hasta görünümde olması Rektal ölçümde vücut sıcaklığının 40 ˚C ve üzerinde olması Aşılamanın eksik olması Prematürite Altta yatan kronik hastalık varlığı 3-7 gün öncesinde antibiyotik almış olmak Ailelerin takip açısından yetersiz olması • İkinci amaç ise ayrıntılı öykü ve fizik muayene ile birlikte ateş nedeninin saptanmasıdır Ateş paternleri • İntermittant ateş Abartılmış günlük sirkadian ritm Fluktuasyon > 0,5 OC , normale döner – Apse, sepsis, sıtma – • Septik (hektik) ateş • Sürekli ateş O Fluktuasyon 4-5 C sepsis tbc Fluktuasyon < 0.5 OC – Tifo,bruselloz, lober pnömoni , tifüs – • Remittan ateş Fluktuasyon > 0,5 OC , normale dönmez – Enfektif endokardit – • Relapsing (yineleyen) ateş – Normal intervaller sonrası yineleyen ateş • Tertian ateş Plasmodium vivax 1. ve 3. günler yükselen • Quadran ateş Plasmodium malariae 1. ve 4. günler yükselen quartan ateşe Nötropenik ateş (febril nötropeni) • Nötropenik hastada (mutlak nötrofil sayısı <500) oral veya aksiller ölçümde 38,3 ve üstünde • ya da ateşin 1 saat boyunca 38-38.2 derece arasında seyretmesi.. Yinelemeye eğilimli ateş • Enfeksiyonlar • • • • • • • • Tifo Tbc Sifiliz Bruselloz Leishmanyazis EBV Noninfluenza solunum virüsleri Lyme disease Yinelemeye eğilimli ateş • Enfeksiyon dışı nedenler • • • • • Behçet hastalığı Crohn hastalığı Weber-Christian hastalığı Lökositoklastik anjiit Sweet syndrome • • Akut febril nötrofilik dermatoz SLE Yinelemeye eğilimli ateş • Periyodik ateş sendromları • • • • • • FMF Siklik nötropeni PFAPA Hiper IgD sendromu TRAPS Muckle-Wells sendromu Klinik • Ateşle uyumsuz taşikardi Non enfeksiyöz ajanlar – Enfeksiyöz ajan toksinleri – • Ateşle uyumsuz bradikardi – – – – – Tifo Brusella Leptospirosis İlaç Kalp tutulumuna bağlı iletim defekti • • • • ARA Lyme Viral myokardit Enfektif endokardit Tedavi • 0 Sağlıklı çocuklarda 39 C altına ilaçla tedaviye gerek yok. – – • Üstünü çıkar Aktiviteyi azalt Yüksek risk – – – Kronik kardiyopulmoner hastalık Metabolik hastalık Nörolojik hastalık • • Febril nöbet riski Hiperpireksi (>41 0C) – – – Ağır enfeksiyon MSS hemoraji Hipotalamik hastalık – Her zaman antipiretik Tedavi • Asetaminofen – parasetamol – 10-15 mg/kg x 4 Uzun kullanımda renal hasar – Akut yüksek dozda hepatik hasar – • İbuprofen – – – – – – • Dispepsi GİS kanama Renal kan akımında azalma Aseptik menenjit Hepatik toksisite Aplastik anemi Aspirin – Reye sendromu 5-10 mg/kg x 3-4 Tedavi • Asetaminofen - ibuprofen dönüşümlü veya birlikte kullanılabilir. • Ilık suyla banyo Su sıcaklığı 29,2-32 derece (dirseğin dayanabileceği kadar) • Öncesinde antipiretik • • Ateşin düşme hızı etyoloji açısından fikir vermez ILIK UYGULAMA TEK BAŞINA ETKİLİ Mİ? Ateşin 37 derecenin altında kalma süresi: • Tek başına parasetamol ile 129 dak. • Antipiretik+ ılık uygulama ile 164 dak. • Tek başına ılık uygulama ile 54 dak. 28 GÜNDEN KÜÇÜK BEBEKLER • Hasta görünümde olmayan ateşli yenidoğanlarda; menenjit %0.3-3, • bakteriyemi veya sepsis %1-5, • İdrar yolu enfeksiyonu %16-28 oranında saptanır. • Bu nedenle ateşi olan tüm yenidoğan bebekler hastaneye yatırılarak sepsis açısından değerlendirilmelidir ve kültürler sonuçlanıncaya kadar antibiyotik tedavisi verilmelidir. • 29-90 GÜN ARASI OLAN ÇOCUKLAR • Rektal vücut sıcaklığı 38.5°C altında olan, invaziv bakteriyel enfeksiyon açısından risk bulunmayan, fizik muayene ile enfeksiyon odağı saptanmayan, son 48 saat içinde aşılama öyküsü olmayan iyi görünümlü bebek için: • Tam kan sayımı, prokalsitonin, CRP, idrar analizi bakılmalı, kan ve idrar kültürleri alınmalıdır. • Hastada öksürük, takipne, anormal solunum sesleri varsa akciğer grafisi çekilmelidir. • Beyaz kan hücre sayısı ≤5000/mm3 veya ≥15.000/ mm3, prokalsitonin >0.3 ng/ml, CRP >20 mg/L ise lomber ponksiyon yapılmalıdır. • İdrar incelemesinde enfeksiyon saptanan iyi görünümlü hastalarda lomber ponksiyon yapılmasına gerek yoktur. • Aynı şekilde bronşiolit veya influenza virüs enfeksiyonu tanımlanan çocuklara da lomber ponksiyon yapılmasına gerek yoktur Odağı Olmayan Ateş < 3 ay Toksik görünüm İyi görünüm Hastaneye yatış Kültürler Değerlendirilecek kriterler Enfeksiyon bulgusu yok Kan, BOS, idrar HAYIR İV antibiyotik BOS Normal Hücre (+) Seftriakson Seftriakson/ Sefotaksim + Ampisilin + Vankomisin Menenjit kuşkusu Cilt, yumuşak doku Kemik, eklem ve kulak Lökosit 5.000-15.000 Çomak < 1500 İdrar normal EVET Ciddi bakteriyel enfeksiyon Olasılığı düşük, takibe al Odağı Olmayan Ateş 3 ay – 36 ay (GİZLİ BAKTEREMİ) • Rektal ateş ≥ 39 • İyi görünüm oC Ateş > 39 oC BK > 15.000 Yüksek nötrofil-çomak Yüksek sedim-CRP %1.5 S. Pnömonia N. Meningitidis Salmonella (H. İnfluenza B) Risk Tam aşılanmamış çocuk • Üç doz pnömokok aşılaması ve en az 2 doz Haemophilus ifluenzae tip b (Hib) aşılamasının yapılmış olmalı… • Tam aşılanmamış • 6 ay altı çocuklar da tam aşılanmamış olarak değerlendirilir • Ateş odağı saptanmayan, aşılaması tam olmayan, iyi görünümde olan hastalardan tam kan sayımı yapılarak beyaz kan hücresi ve mutlak nötrofil sayısı belirlenmelidir. • Eğer; beyaz kan hücresi ≥15.000/mm3 ve mutlak nötrofil sayısı ≥10.000/mm3 ise gizli pnömokokal bakteriyemi riski artmış olarak düşünülmeli ve kan kültürü alınmalıdır. • İdrar analizi ile idrar yolu enfeksiyonu açısından da inceleme yapılmalıdır. • İyi görünümde olan hastalara lomber ponksiyon yapılmasına gerek yoktur. • Hastada takipne, solunum sıkıntısı varsa ve oksijen saturasyonu %95 ve altında ise akciğer grafisi çekilmelidir. Aynı zamanda bu bulguların hiçbiri olmasa dahi beyaz kan hücre sayısı 20.000/mm3 üzerinde ise mutlaka akciğer grafisi çekilmelidir Odağı Olmayan Ateş 3 ay-3 yaş Toksik görünüm Hastaneye yatış Kültürler İyi görünüm Ateş > 39 oC BK > 15.000 Kan, BOS, idrar İV antibiyotik Kan kültürü Tek doz seftriakson İyi görünüm Ateşsiz S.Pnömonia Hasta görünüm Oral antibiyotik 7-10 gün H.inf/N.men İkinci kültür LP Hastanede veya ayakta antibiyotik Ateş ve Peteşi %8-20 ağır bakteriyel enfeksiyon MENİNGOKOKSEMİ HiB-Pnömokok Ateş ve Orak Hücre Hastalığı • S.pnömonia Sepsis, menenjit, pnömoni • H.influenza • S.aureus Osteomiyelit • Salmonella • E.coli Menenjit Osteomiyelit Piyelonefrit Nedeni Bilinmeyen Ateş (NBA) (Fever unknown origin: FUO) • 3 haftadan uzun süren, • 3 uzman vizitiyle veya yatırılarak 3 günde, veya ayaktan 7 günde tanı konulamayan ateş
