Uploaded by User3235

Asuman BİRİNCİ. Hastane İnfeksiyonlarında Diğer Hyalen Küf Mantarları

advertisement
Hastane Enfeksiyonları Etkeni Küf Mantarları;
Risk Faktörleri, Bulaş ve Kaynağın Nedenleri,
Tanı, Korunma ve Tedavi:
Diğer Nadir Görülen Küf
Mantarları
PROF. DR. ASUMAN BIRINCI
Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Tıbbi Mikrobiyoloji ABD
Mantar Enfeksiyonları
• Bir zamanlar nadiren ciddi hastalıklar arasında yer alırdı
• Günümüzde immunsupresif hastaların sayısı artmış
• Hastane enfeksiyonu etkeni mantarlar, önemli bir problem
haline gelmiştir
• Literatürde hastane enfeksiyonu etkeni mantarlar ile ilgili
birçok durum bildirilmiştir
Hastane Enfeksiyon Etkeni Mantarlar
• Hastane enfeksiyonu etkeni mantarlar
• Maya mantarları
• Candida spp.
• Trichosporon spp.
• Saprochaete spp.
• Diğer maya mantarları
• Küf mantarları
• Aspergillus türleri
• Mucorales takımı
• Diğer nadir görülen küf mantarları
Diğer Nadir Görülen Küf Mantarları
◦ Fusarium
◦ Scedosporium
◦ Acremonium
◦ Trichoderma
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Penicillium
Paecilomyces /Purpureocillium
Cladophialophora /Cladosporium
Alternaria
Curvularia
Phialemonium
Fusarium spp.
Fusarium spp.
• 1821 yılında tanımlanmış
• Fusarium türleri toprakta bulunur ve önemli bir bitki patojeni
• Sağlıklı kişilerde
Tırnak ve kornea enfeksiyonu etkeni
• İmmün yetmezlikli kişilerde
İnvazif küf
infeksiyonlarının
üçüncü en sık nedeni
Fusarium spp.
• Son taksonomik düzenlemelerden sonra 20 tür ve klinik öneme
sahip 10 tür kompleksi tanımlanmıştır
• İnsanda hastalığa en sık neden olan 3 tür kompleksi;
• Fusarium solani tür kompleksi %50 - En virülan tür*
• Fusarium oxysporum tür kompleksi %20
• Fusarium fujikuroi tür kompleksi %10
*Fusarium
Infections in Immunocompromised Patients. Nucci M, Anaissie E. CLINICAL MICROBIOLOGY
REVIEWS, Oct. 2007, Vol. 20, No. 4, p. 695–704.
Fusarium enfeksiyonları
• Neden olduğu klinik tablolar
• Deri enfeksiyonları*
• Keratit*
• Endoftalmit*
• Otitis media
• Onikomikoz
• Peritonit
• Endokardit
• Akciğer enfeksiyonları
• Santral venöz kateter ilişkili enfeksiyonlar
Fusarium kaynaklı keratit
Fusarium enfeksiyonları
• Dissemine enfeksiyonlar
• İmmunsupresif
hastalarda
görülen
Fusarium
enfeksiyonlarının %70’i
• Kutanöz lezyonlar ve fungemi en sık görülen belirtileri
• Kan kültürü %40 (+)
• Lokal invazif enfeksiyonlar
• Süperfisyal enfeksiyonlar *
*Cilo, B. Dalyan, et al. "Emergence of fusarioses in a university hospital in Turkey during a 20-year
period." European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 34.8 (2015): 1683-1691.
Uludağ Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmada olgu
sayısının yıllara göre atış gösterdiği bidirilmiştir
Fusarium Enfeksiyonları
• Predispozan Faktörler
• Travma – Lokal infeksiyonlar
• İmmunsupresyon – Dissemine infeksiyonlar
Fusarium - Risk Faktörleri
•
•
•
•
•
•
Uzamış nötropeni
Kortikosteroid kullanımı
Hematopoetik kök hücre transplantasyonu (HSCT)
Kemik iliği transplantasyonu (BMT)
Solid organ transplantasyonu (SOT)*
Hematolojik malignansi
• İmmunsupresif hastalarda mortalite oranı %50-80
• Nötropenisi düzelmeyen hastalarda bu oran %100’e kadar
yükselir
*Priya
Sampathkumar, Carlos V. Paya, Fusarium Infection after Solid-Organ Transplantation, Clinical Infectious
Diseases, Volume 32, Issue 8, 15 April 2001, Pages 1237–1240,
Fusarium – Kaynağın Nedenleri ve
Bulaş
•Hastane enfeksiyonu etkeni olarak Fusarium türleri son
yıllarda karşımıza çıkmaktadır
•Fusarium türleri hastane ortamında;
• Havada
• Duvar, tavan ve zemin yüzeylerinde
• Su sistemlerinde
• Saksı bitkilerinin toprağında bulunabilir*
*Fusarium Infections in Immunocompromised Patients. Nucci M, Anaissie E. CLINICAL
MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2007, Vol. 20, No. 4, p. 695–704.
Fusarium – Kaynağın Nedenleri ve
Bulaş
Tahmin edilen birçok bulaş yolu vardır
◦ İnhalasyon
◦ Travmayı izleyen implantasyon
◦ Kontamine intravasküler aletlerden bulaş
◦ İmmün yetmezlikli hastalara bioaerosollerin inhalasyonu ile
(duş sırasında) bulaşı olduğu düşünülmektedir
*Summerbell, R. C., S. Krajden, and J. Kane. 1989. Potted plants in hospitals as reservoirs of pathogenic
fungi. Mycopathologia. 106:13-22.
• Tayvan (2008), İsrail (2015) ve Hollanda (2016)’da yapılan üç
çalışmada bronkoskopi ilişkili yalancı Fusarium salgınları bildirilmiştir
• Bronkoskoplar değiştirildiğinde yalancı salgın sona ermiştir
• Hastalarda izolasyon olup, klinik bulgu olmamasına rağmen
bronkoskopların potansiyel hastane enfeksiyonu kaynakları
olabileceği akılda tutulmalıdır
Fusarium Bulaşı
• Nijerya’da 2017 yılında yapılan bir çalışmada hastane duvar
ve zemin yüzeylerinden izole edilen mikroorganizmalar
arasında Fusarium türleri de yer alır
• Hastane enfeksiyonu sebebi olabileceği bildirilmiştir
Fusarium Bulaşı
• Brezilya’da 2006-2013 yılları arasında bir üniversite hastanesinde yapılan
çalışmada;
• İnvaziv Fusarium enfeksiyonu olan hematoloji hastalarının kan
kültürlerinden izole edilen Fusarium türleri ile hastane ortam havasında
bulunan Fusarium türleri arasında genetik bir ilişki olduğu kanıtlanmış
• Havanın fusaryoz için potansiyel bir kaynak olabileceğini
göstermektedir
Fusarium Bulaşı
• Fransa’da 2011 yılında bir üniversite hastanesinde yapılan çalışmada
hastane su sistemlerinde F. oxysporum ve F. dimerum türlerine
rastlandığı bildirilmiş
• Su örneklerinde Fusarium konsantrasyonunun oldukça yüksek
olduğu görülmüş (>105 cfu/L)
• Akut lenfoblastik lösemi olan hastaya hematopoetik kök hücre
transplantasyonu
• Transplantasyondan 10 gün sonra sağ avuç içinde lezyon – Biyopsi ve Kan
kültürü ile fusarium tanısı, vorikonazol tedavisi
• Tedaviye rağmen tüm vücuda yayılan lezyonlar ve persistan ateş
• Hasta kaybediliyor
2004 yılında Brezilya'da 7 ve ABD‘de 2 hastaneden 61 Hematopoetik kök
hücre nakli (HSCT) alıcılarının kayıtları retrospektif olarak incelenmiştir
• Transplantasyon ve Fusarium enfeksiyon belirtileri arasındaki ortalama süre 48
gün
• Fusaryoz insidansı transplantasyon tipine göre değişir
• Otolog transplantasyon alıcılarda en düşük
• Allojenik transplantasyon alıcılarda en yüksek insidans görülür
• Uzun süreli nötropeni olan hastalarda mortalite %100
2018 yılında Hindistan’da yapılan bir çalışmada,
• Risk Faktörü: Kronik böbrek yetmezliği ve tip II DM olan bir hasta
• Klinik Tablo: F. oxysporum kaynaklı İYE
• Bulaş: Kontamine su veya üriner kateter kaynaklı olduğu tahmin ediliyor
2013 yılında Çek Cumhuriyeti’nde yapılan çalışmada Fusarium oxysporum
kaynaklı endoftalmit salgınının bildirildi
• Katarakt ameliyatı sonrası 20 hastada endoftalmit görülüyor
• Fusarium oxysporum varlığı kültür, mikroskobi ve PCR analizi ile kanıtlanıyor
• Kaynağın ameliyatta kullanılan viskoelastik dolgu malzemesi olduğu
düşünülüyor
Fusarium Tanısı
•Klinik
•Radyoloji
•Histopatoloji
•Mikrobiyoloji
Fusarium Tanısı
• Deri lezyonlarından etken izolasyonu
• > %70 olguda deri tutulumu – Cilt lezyonları
Fusarium Tanısı
• Cilt lezyonları
Fusarium Tanısı
•Kandan kolayca izole edilebilir
• %70 oranında izolasyon
Fusarium Tanısı
Makroskobik özellikleri
•Siklohekzimid içermeyen besiyerlerinde hızla çoğalır
•Beyaz, eflatun, pembe, gri veya somon rengi
•Kadifemsi, yünümsü, düz koloniler
Fusarium Tanısı
Mikroskobik özellikleri
• Hyalin septalı hifler (450 açıyla dallanma)
• Konidyoforlar
• Fiyalitler
• Makrokonidyum – Acremonium’dan farkı
Hyalin, çok hücreli, muz/kano benzeri
• Mikrokonidyumlar
Hyalin, tek hücreli, oval-silindirik
Fusarium Tanısı
Mikroskobik özellikleri
Bazı türlerde klamidospor oluşumu
F. chlamydosporum
F. oxysporum
F. solani
Makrokonidyumlar
Mikrokonidyumlar
Klamidosporlar
Fusarium kaynaklı keratit olgusu tanısı
• Mikrokonidya görünümü Gram boyama 1000x
• Mikrokonidya görünümü
• Giemsa boyama 1000x
Fusarium kaynaklı keratit olgusu tanısı
• Klamidospor görünümü Gram boyama 1000x
• Klamidospor görünümü
• Kalkoflor beyazı ve
potasyum hidroksit
incelemesi 200x
Aspergillus – Fusarium
Fusarium Tür Tanımlaması
Tür tanımlanması deneyim gerektirir
◦ Makroskopik ve mikroskobik özelliklerinin ayrıntılı
değerlendirilmesi gerekir
◦ Koloni rengi
◦ Makrokonidyaların uzunluğu ve şekli
◦ Mikrokonidyaların şekli ve sayısı, düzenlenmesi
◦ Klamidyosporların varlığı ve yokluğu anahtar olabilir
Fusarium Tür Tanımlaması
Moleküler tanımlama
◦ 28S rRNA dizi analizi
◦ DNA dizi analizi
Fusarium Tedavisi
• Fusarium cinsi mantarlarda antifungal direnç, türe özgü
özellikler gösterir
• Tür düzeyinde tanı büyük önem taşımaktadır
• F. solani en dirençli tür olma eğilimindedir*
• Tür düzeyinde direnç görülmesinin yanı sıra izolata özgü direnç
gelişimi de görülebildiğinden;
• Antifungal duyarlılık sonucu önemli
*Arikan, S., M. Lozano-Chiu, V. Paetznick, S. Nangia, and J. H. Rex. 1999. Microdilution susceptibility testing of
amphotericin B, itraconazole, and voriconazole against clinical isolates of Aspergillus and Fusarium species. J Clin
Fusarium Tedavisi
• Amfoterisin B
• Vorikonazol
• Tercih edilen iki tedavi seçeneği
• Sinerjistik etki yok
• Kullanımları sonrası iyileşen hastalarda nötropeninin
düzelmesi, kortikosteroid kullanımının olmaması gibi
faktörlerin etkili olduğu düşünülüyor
Lamoth, Frederic, and Dimitrios P. Kontoyiannis. "Therapeutic challenges of non-Aspergillus invasive mold infections in
immunosuppressed patients." Antimicrobial agents and chemotherapy (2019): AAC-01244
Fusarium Tedavisi
Kombinasyon tedavisi umut verici
•
•
•
•
Amfoterisin B + Kaspofungin
Amfoterisin B + 5-flusitozin
Amfoterisin B + Rifampin
Vorikonazol + Terbinafin
• Yeni çalışmalarla desteklenmeli
• Lamoth, Frederic, and Dimitrios P. Kontoyiannis. "Therapeutic challenges of non-Aspergillus invasive mold infections in
immunosuppressed patients." Antimicrobial agents and chemotherapy (2019): AAC-01244
• Spader, T. B., et al. "In vitro interactions between amphotericin B and other antifungal agents and rifampin against
Fusarium spp." Mycoses 54.2 (2011): 131-136.
Fusarium - Korunma
• Fusarium enfeksiyonu önlemek için tüm çabalar
gösterilmeli
• Riskli hastalar organizma ile karşılaştırılmamalı
• Lokalize deri ve tırnak enfeksiyonlarının hızlı tanı ve tedavisi
önemli
• Hastaların içme ve kullanma suları kaynatılmalı
• Hastalar duş yerine yatakta yıkanmalı
• Duş gerekirse banyo duvarları, yerler, duş başlıkları
temizlenmeli
• İmmunsupresyon gerekli hastalarda bu işlemden önce bu
kişiler dermatolog tarafından incelenmelidir
Acremonium spp.
Acremonium spp.
•
•
•
•
•
1809 yılında tanımlanmış
Eski adı Cephalosporium
Bitki artıkları ve topraktan izole edilen filamentöz bir mantar
Yaklaşık 150 türü vardır
Çoğunlukla kontaminasyon olarak değerlendirilmiştir
• İnsan enfeksiyonlarında en sık rastlanan türleri
•
•
•
•
A. falciforme
A. kiliense
A. recifei
A. strictum*
Acremonium spp.
• Tırnak ve kornea enfeksiyonları yaptığı uzun zamandır bilinir
• Kontakt lens kullananlarda keratomikoz etkeni
• Nötropenili, immunsupresif ve transplantasyon hastalarında
invazif enfeksiyonlarına rastlanır
Acremonium enfeksiyonları
• Neden olduğu klinik tablolar
• Keratit – Kontakt lens kullananlarda
• Endoftalmit
• Endokardit
• Onikomikoz
• Pnömoni
• Menenjit
• Peritonit
• Sepsis
• Osteomiyelit
Acremonium Risk Faktörleri
•İmmunsupresif hastalar
•
•
•
•
•
Nötropeni ve makrofaj bozukluğu
HIV/AIDS pozitifliği
Hematolojik malignansi
Uzun süreli kortikosteroid kullanımı
Transplantasyon hastaları – İmplanta bağlı enfeksiyon
•Kateter, santral venöz veya periton diyalizi kullanımı
•Cerrahi operasyon geçirilmiş olması
•Oküler ve cilt travmaları
Acremonium – Kaynağın Nedenleri ve
Bulaş
• Acremonium spp. hastane ortamında;
• Periton diyaliz kateterleri
• Oksijen tedavisi nemlendiricileri
• Isıtma ve havalandırma sistemlerinde bulunabilir
Acremonium – Kaynağın Nedenleri ve
Bulaş
Tahmin edilen birçok bulaş yolu vardır
◦ Travma sonrası implantasyon
◦ Kontamine kateterlerden bulaş
◦ İmmün yetmezlikli hastalara bioaerosollerin inhalasyonu
ile bulaş
Fridkin ve ark.’nın 1996 yılında Amerika’da yaptıkları çalışmada;
• Risk Faktörü: Katarakt ameliyatı olan hasta
• Klinik tablo: Ameliyat sonrası gelişen A. kiliense endoftalmiti
• Bulaş: Kaynağın ısıtma ve havalandırma sistemi ile bağlantılı olduğunu
belirlemişlerdir
• Ülkemizde ilk Acremonium olgusu 1998 yılında Kayseri Erciyes
Üniversitesi’nden bildirilmiştir
• Olguda periton diyaliz ile ilişkili Acremonium kaynaklı peritonit
belirlenmiştir
• Periton diyaliz kateteri çıkarılıp, amfoterisin B tedavisi uygulandığında sonuç
alınmıştır
2002 yılında Ankara’da yapılan çalışmada;
• Risk Faktörü: Korneal travma
• Klinik Tablo: Acremonium spp. ve Pseudomonas mesophilica kaynaklı
İnfektif keratit
• Tedavide flukonazol ve siprofloksasin kullanılıyor
• Bir hafta sonra iyileşme gerçekleşmediği için cerrahi operasyon yapılıyor
2013 yılında Yunanistan’dan bildirilen olguda;
• Risk Faktörü: Hematopoetik kök hücre transplantasyonu yapılan bir hasta
• Klinik tablo: A. kiliense fungemisi
• Bulaş: Kateterden bulaştığı belirlenmiştir
2009 yılında Ankara’da yapılan çalışmada;
• Risk faktörü: Kronik böbrek yetmezliği tedavisi gören, kateteri olan hasta
• Klinik Tablo: Acremonium spp. kaynaklı bir fungemi
• Bulaş: Kateterden bulaş olduğu belirlenmiş
• Hastada herhangi bir immunsupresyon durumu yok
• Fungeminin ortaya çıkmasındaki tek faktör kateter varlığı olarak bildirilmiş
• Anadolu ve ark. 2011 yılında immunkompetent hastada A. strictum ile infekte bir
deri lezyonu bildirmişlerdir
• Yalaz ve ark. ise; yenidoğan döneminde nadir rastlanılmasına rağmen erken doğan
bir bebekte neonatal sepsis etkeni olarak A. strictum saptamışlardır
Cagini ve ark.’nın 2014 yılında İtalya’da yaptıkları çalışmada:
• Risk Faktörleri: Katarakt ve glokom ameliyatı olan hasta
• Klinik Tablo: A. falciforme endoftalmiti
• Bulaş: Kaynağın ısıtma ve havalandırma sistemi ile bağlantılı olduğunu
belirlenmiş
Niknam ve ark.’nın 2017 yılında Amerika’da yaptıkları olgu sunumunda;
• Risk Faktörü: AIDS hastası
• Klinik Tablo: Acremonium sebepli pnömoni
• BAL örneğinin kültüründe Acremonium izolasyonu yapılıyor
• Vorikonazol tedavisi ile iyi sonuç alınıyor
• Akar ve ark.’nın 2018 yılında yaptıkları çalışmada oksijen tedavisi nemlendiricilerinin
içerisindeki su, mikrobiyolojik yönden incelenmiştir
• Kardiyoloji servisinden alınan örneklerin %9’unda ve YBÜ’den alınan örneklerin
%6’sında Acremonium spp. üremesi tespit edilmiştir.
• Oksijen tedavisi nemlendiricilerinin potansiyel hastane enfeksiyonu kaynakları
olduğu belirlenmiştir
Türkiye’den bildirilen Acremonium olguları
Enfeksiyon
Tür
Periton diyalizi A.strictum
hastasında
peritonit
Yıl
Yer
1998 Kayseri
Tedavi
AmB (+)
Makale Adı
Peritonitis due to Acremonium
strictum in a Patient on Continuous
Ambulatory Peritoneal Dialysis
2
Yanakta
A.strictum
subkutanöz
hiyalohifomikoz
2001 İzmir
AmB (-)
Indolent Acremonium strictum
infection in an immunocompetent
patient
3
İnfektif Keratit Acremonium spp. 2002 Ankara
P. mesophilica
1
4
5
6
Flukonazol (-)
Acremonium spp. ile Pseudomonas
mesophilica’nın Sebep Olduğu
İnfektif Keratit (Olgu Sunumu)
Fatal dissemine A.strictum
2003 İzmir
AmB
Fatal disseminated Acremonium
yenidoğan
Flukonazol (+) strictum infection in a preterm
sepsisi
newborn: a very rare cause of
neonatal septicaemia
Subkutanöz
A.strictum
2005 Gaziantep 1% Imiquimod Successful treatment of antifungalhiyalohifomikoz
Krem (+)
and cryotherapy-resistant
subcutaneous hyalohyphomycosis
in an immunocompetent case with
topical 5% imiquimod cream
Onikomikoz
Acremonium spp. 2005 İzmir
AmB, (G-CSF), Non-dermatophytic molds as agents
cerrahi drenaj of onychomycosis in Izmir, Turkey
(+)
– a prospective study
Türkiye’den bildirilen Acremonium olguları
Enfeksiyon
7
8
9
10
11
Çocuk hastada
peritonit
Tür
Yıl
Yer
Tedavi
Makale Adı
Acremonium spp.
Lipozomal
peritonitis in an infant
AmB,
PD kateter
çıkarılıyor (+)
A case of Acremonium
Periton diyalizi A.strictum
2008 İzmir
Flukonazol,
strictum peritonitis
hastasında
PD kateter
peritonit
çıkarılıyor
Fungemi
Acremonium 2009 Ankara Vorikonazol A novel fungal pathogen
under the spotlight –
spp.
(+)
Acremonium spp.
associated fungaemia in
an immunocompetent host
Kronik Lenfositik
Subkutanöz
Acremonium 2016 Kocaeli İtrakonazol
Lösemili Hastanın
hiyalohifomikoz spp.
(+)
Subkutan Deri
Enfeksiyonunda
Acremonium Türlerinin
İzolasyonu
A fatal Acremonium
Fatal Peritonit
A. falciforme 2018 Kayseri Flukonazol
falciforme peritonitis
AmB
A.strictum
2008 Ankara
Acremonium Tanısı
• Histopatoloji
• Radyoloji
• Mikrobiyoloji
• Tanıda yardımcı
Acremonium pneumonia in an AIDS patient. Negin Niknam,Siddhi Mankame,Lawrence
Ha,Pranisha Gautam-Goyal. IDCases.2017;8()75.
Acremonium Tanısı
• Histopatolojik incelemede
• Bölmeli, renksiz hifalar görülür
• Radyolojik bulgular
• Lezyonların görülmesi
Sağ üst lobta
Acremonium spp.
sebepli akciğer lezyonu
Acremonium pneumonia in an AIDS patient. Negin Niknam,Siddhi Mankame,Lawrence
Ha,Pranisha Gautam-Goyal. IDCases.2017;8()75.
8 haftalık
Itrakonazol tedavisi
sonra
Acremonium Tanısı
• Makroskobik özellikleri
• PDA’da 7 gün içinde iyi ürer
• Koloni çapı 1-3 cm
• Beyaz, soluk gri veya soluk pembe renklerinde
• Fusarium türlerinden ayırt edilmeli
Acremonium Tanısı
• Mikroskobik özellikleri
• Septalı, dar hifler
• Dallanmayan fiyalitler
• Kümeler oluşturan uzunca, tek hücreli, bazen 2-3 hücreli
konidyumlar
Acremonium Ayırıcı Tanısı
• Fusarium – Acremonium farkı
• Fusarium spp.’de makrokonidya bulunur
• Acremonium spp.’de makrokonidya bulunmaz
Acremonium Tedavisi
• In vitro duyarlılık verileri sınırlı – standart bir tedavi
protokolü yok
• Amfoterisin B en etkili antifungal
• Vorikonazol, itrakonazol, ketokonazol, flukonazol ve terbinafin
takip etmekte
• Azol + amfoterisin B kombinasyonu kullanılabilir
• In vivo yanıt, antifungal tedavi ile birlikte cerrahi tedavilere bağlıdır
Das, Shukla, et al. "Acremonium species: a review of the etiological agents of emerging hyalohyphomycosis."
Mycopathologia 170.6 (2010): 361-375.
Scedosporium / Lomentospora
Scedosporium / Lomentospora
• Tek konidyum oluşturan hyalen küflerden
• Scedosporium / Lomentospora türleri;
• Toprak
• Kirli su birikintisi
• Lağım pisliğinden izole edilebilirler
• Tıpta önemli olan iki tür;
• Scedosporium apiospermum (su) – Pseudallescheria boydii’nin
aseksüel formu
• Lomentospora prolificans (toprak) - eski adıyla Scedosporium
prolificans*
*Luo, Ruibang, et al. "First draft genome sequence of the pathogenic fungus Lomentospora prolificans (formerly Scedosporium
prolificans)." G3: Genes, Genomes, Genetics 7.11 (2017): 3831-3836.
Scedosporium / Lomentospora
Risk Faktörleri*
•Scedosporium için;
• Kistik fibroz gibi kronik akciğer hastalığı olanlar
• Boğulma tehlikesi geçirenler
• İmmünsupresif hastalar
•Lomentospora için;
• İmmünsupresif hastalar
• Malignite
• Organ veya kök hücre transplantasyon alıcıları
*Ramirez-Garcia, Andoni, et al. "Scedosporium and Lomentospora: an updated overview of underrated opportunists." Medical
mycology 56.suppl_1 (2018): S102-S125.
Scedosporium / Lomentospora
Enfeksiyonları
• En sık karşılaşılan klinik tablolar
• Kutanöz enfeksiyonlar
• Solunum sistemi enfeksiyonları
• Santral sinir sistemi enfeksiyonları
• Scedosporium apiospermum
• Kornea örneklerinden en sık izole
edilen türlerden birisi
Scedosporium / Lomentospora Bulaşı
•Bu türler;
•Hastane ortam havasında
•İntravasküler aletlerin yüzeyinde
•Hastane su dağıtım sistemlerinde
bulunabilir
•Enfeksiyonlar, genellikle oluşan travmalar
sonrasında gerçekleşmektedir.
•
Hastasından, B. A. M. L., ERGİN, Ç., KUTLU, M., AKDAĞLI, S. A., SARIBAŞ, Z., OZANSOY, F. A., ... & DURSUNOĞLU, N. (2013). Olgu Sunumu/Case Report
Mikrobiyol Bul 2013; 47 (2): 351-355. Mikrobiyol Bul, 47(2), 351-355.
• Erdem, Ü., Bağkesen, H., Durukan, A. H., Saraçlı, M. A., Hürmeriç, V., Bayraktar, M. Z., ... & AD, K. M. (2005). Total korneal erime ile seyreden mantar keratitli bir
olgunun klinik izlemi. Gülhane Tıp Derg, 47(2), 135-8.
İspanya’da 2001 yılında yapılan çalışmada;
• Risk Faktörü: Akut lenfositik olmayan lösemili 6 hasta
• Klinik tablo: Nötropenik ateş
• Bulaş: Hasta odalarındaki materyallerden ve ortam havasından alınan
numuneler, S. prolificans’ın havadan bulaştığını göstermiştir.
2010 yılında İtalya’dan bildirilen S. apiospermum kolonizasyonu olgusunda;
• Risk Faktörü: Kistik fibrozis ve DM olan hasta
• Klinik Tablo: S. apiospermum kolonizasyonu, Akciğer miçetoması, serebral
fungal tutulum
• Bulaş: Hava aracılığı ile bulaş ile olduğu düşünülmektedir
2012 yılında Boston’da yapılan çalışmada;
• Risk Faktörü: KOAH öyküsü olan hasta
• Klinik tablo: Scedosporium apiospermum sebepli yumuşak doku enfeksiyonu
• Bulaş: Kateter aracılığı ile bulaş olduğu belirlenmiştir
2005 yılında İspanya’da bildirilen çalışmasında;
• Risk Faktörü: Transplant alıcısı olan hastalar
• Klinik tablo: Scedosporium apiospermum ve Scedosporium prolificans
sebepli endokardit, mikotik anevrizma, göz enfeksiyonu ve eklem enfeksiyonu
• Bulaş: Kaynağı tam olarak bilinmiyor
2013 yılında Denizli’de S.apiospermum enfeksiyonu bildirilen olguda;
• Risk Faktörü: Akut miyeloid lösemi olan hasta
• Klinik tablo: Scedosporium apiospermum sebepli nötropenik ateş
• Bulaş: Kaynağı tespit edilememiştir.
2014 yılında Japonya’dan bildirilen S. prolificans kolonizasyonu olgusunda;
• Risk Faktörü: Renal transplantasyon alıcısı olan hasta
• Klinik Tablo: Scedosporium prolificans sebepli infektif endokardit ve
menenjit
• Bulaş: Kaynağı tam olarak bilinmiyor
2015 yılında Japonya’dan bildirilen S. prolificans enfeksiyonu olgusunda;
• Risk Faktörü: Akut miyeloid lösemi kemoterapisi alan ve uzun süreli
nötropenisi olan hasta
• Klinik Tablo: Scedosporium prolificans sebepli infektif endokardit
• Bulaş: Kaynağı tam olarak bilinmiyor
2015 yılında Hindistan’dan bildirilen olgusuda;
• Risk Faktörü: Renal transplantasyondan
• Klinik tablo: Scedosporium apiospermum sebepli beyin apsesi
• Bulaş: Kaynağı tam olarak bilinmiyor
2018 yılında Çin’den bildirilen olguda;
• Risk Faktörü: Kalp krizi geçiren hasta, ekstrakorporeal kardiyopulmoner
resüsitasyon sonrası komplikasyon
• Klinik tablo: Scedosporium apiospermum sebepli infektif endoftalmit, beyin
apsesi
• Bulaş: Kaynağı net bilinmiyor
• Scedosporium apiospermum'u hem hastanın kanından hem de vitröz humorundan
izole etmişler
Türkiye’den bildirilen bazı Scedosporium çalışmaları
Enfeksiyon
Tür
Yıl
Yer
Tedavi
Makale adı
1
Göz mikozu
S.apiospermum 1989
-
-
S.apiospermum
(Monosporium
apiospermum)’dan ileri
gelen bir göz mikozu
2
Korrioretinit ve
yaygın servikal
lenfadenit
S. apiospermum 2001
Ankara
İtrakonazol (+)
S. apiospermum
chorioretinitis
Ankara
S. apiospermum keratitis
İtrakonazol+ Cerrahi
treated with itraconazole
(+)
3
4
5
Mikotik keratit
Keratit
Keratit
S. apiospermum
2003
S. apiospermum 2005
S. apiospermum 2013
Ankara
İtrakonazol (-)
Ankara
Vorikonazol +
natamisin oftalmik
süspansiyon %5 (-)
Total korneal erime ile
seyreden mantar keratitli bir
olgunun klinik izlemi
S. apiospermum’a Bağlı
Fungal Keratit: Ülkemizden
İlk Olgu
ATALAY, M. A., & KOÇ, A. N. (2014). Scedosporium apiospermum’a Bağlı Fungal Keratit: Ülkemizden İlk Olgu-Yorum. Mikrobiyol
Bul, 48(2), 362-363.
Scedosporium / Lomentospora Tanısı
• Lokalize
enfeksiyon
bölgesinden
alınan
preparatlar
histopatolojik ve mikrobiyolojik olarak incelenmeli
• Gram, hematoksilen eozin ve PAS yöntemleri ile boyanmalı
• Kültürü yapılmalı
• Direkt preparatlarda dallanan septalı hiflerin görülmesi
Aspergillus’tan ayrım için değerli
Scedosporium / Lomentospora Tanısı
• Steril olmayan bölgelerden alınan kültürlerde üreme
• Tek başına anlamlı olmayabilir
• Direkt boyama ve klinik tablo ile birlikte değerlendirilmeli
• Kan kültüründen etkeni izole etme şansı yüksek
• Sistemik enfeksiyon düşünülen olgularda kan kültürü alınmalı
•Travma sonrası gelişen artritlerde Scedosporium/Lomentospora
türleri de akla getirilip uygun kültür yapılmalı
Scedosporium / Lomentospora Tanısı
Radyografik görünüm
Akciğer: Değişken; alveoler
retikülonodüler infiltratlar
Beyin: Hipodens lezyonlar
veya
Scedosporium / Lomentospora Tanısı
Mikroskobi
Potasyum hidroksit ± Kalkoflor beyaz:
45° açıda septalı, dallanmalı hifası
• Scedosporium apiospermum Mikroskobisi
• Uzun veya kısa olabilen konidyoforlar
• Konidyoforların ucunda sarı-kahverengi eliptik tek hücreli
konidyumlar
Scedosporium / Lomentospora Tanısı
Histopatolojisi
Granülom ve nekroz dahil iltihaplanmada 45°
açıyla dallanma hifa dallanması; maceralı
sporülasyon mevcut olabilir.
Moleküler yöntemler
Araştırma; Laboratuvar tanılama ve salgın
araştırmaları için PCR ve sıralama kullanılmıştır
MALDI-TOF kütle
spektroskopisi
Farklı
Scedosporium
ve
Lomentospora
türlerini tanımlayabilir ve ayırt edebilir ancak
mantar türlerinin bir veritabanını gerektirir
Antijen tespiti
• 1,3-beta-D-glukan antijen testi faydalı olabilir,
ancak daha fazla onaylanması gerekir
• Çeşitli invazif mantar enfeksiyonlarının ay
pozitif olabilir.
Scedosporium / Lomentospora Tanısı
•Kültür özellikleri
•
•
•
•
Düz veya kubbe şeklinde
Yünsü veya nemli görünümde
Bir haftada S. prolificans 2 cm, S. apiospermum 4 cm çapında
Siklohekzimide duyarlılığından dolayı S. prolificans türleri
mycosel agarda üremez
Kültür
Makroskopik
görünüm
Scedosporium
apiospermum:
hızlı üreyen, pamuklu, beyaz
veya gri, daha sonra yaşla gri
veya kahverengi
Lomentospora
prolificansı:
yeşilimsi-gri ila koyu yeşil ,
arkasında beyaz, pamuklu
Scedosporium / Lomentospora Tedavisi
•Scedosporium spp.
• 5-flusitozin
• Amfoterisin B
• 1.kuşak triazol ilaçları
Dirençli
• Flukonazol ve itrakonazol
• Ekinokandin
• Kaspofungin
• Anidulafungin
Düşük Duyarlılık
•L. prolificans
• Pan-antifungal dirençli bir tür
Ramirez-Garcia, Andoni, et al. "Scedosporium and Lomentospora: an updated overview of underrated opportunists.
" Medical mycology 56.suppl_1 (2018): S102-S125.
Scedosporium / Lomentospora Tedavisi
• ‘European guideline’ların önerisi
• Mümkün olduğunda cerrahi debridman ile birlikte
• Birinci basamak tedavi olarak vorikonazol kullanımı
• Ancak SSS tutulumu ve yayılımı gerçekleştiğinde mortalite >% 65
ve neredeyse % 100
• Cinsler arasında in vitro duyarlılık farkları mevcut
• Bu tedavisi zor enfeksiyonlar için terapötik alternatifler bulmak
çok önemli!!!
• Kombinasyon tedavisi – Umut verici
Ramirez-Garcia, Andoni, et al. "Scedosporium and Lomentospora: an updated overview of underrated opportunists.
" Medical mycology 56.suppl_1 (2018): S102-S125.
Scedosporium / Lomentospora Tedavisi
• Scedosporium / Lomentospora Tedavisi
• Vorikonazol + Amfoterisin B
• Vorikonazol + Ekinokandin
• Lomentospora Tedavisi
• İtrakonazol/Mikonazol/Vorikonazol + Terbinafin
• Amfoterisin + Vorikonazol + Anidulafungin/ Mikafungin
Ramirez-Garcia, Andoni, et al. "Scedosporium and Lomentospora: an updated overview of underrated opportunists.
" Medical mycology 56.suppl_1 (2018): S102-S125.
Trichoderma spp.
Genel Bilgi
• 1801 yılında tanımlanmıştır
• Trichoderma toprak, bitki, çürümüş
bitki ve odunlarda bulunan ipliksi bir
mantar
• Çoğunlukla bulaş kabul edilse de
belli
predispozan
faktörlerin
varlığında enfeksiyonlara neden
olabilir
Genel Bilgi
• Enfeksiyonlarda en sık rastlanan türleri
• Trichoderma longibrachiatum (en virülan tür)
• T. harzianum, T. koningii, T. pseudokoningii ve T. viride
Trichoderma Risk Faktörleri
• Yeni fungal patojen
• İmmünsupresif hastalarda
• Peritoneal diyalizli hastalarda
• Kemik iliği transplantasyonu yapılan hasta
• Renal transplant alıcısından
2015 yılında Çek Cumhuriyeti’nden bildirilen bir çalışmada;
• Olomouc Üniversitesi Hastane Nakil Ünitesinin iç mekan havasının mikrobiyal
kirlenmesini kontrol etmek amaçlanmış
• İç mekan havasında en sık saptanan mantarların, Aspergillus spp. ve ardından
Trichoderma spp., olduğu belirlenmiş
• İç mekan havasının bu patojenler için
potansiyel hastane
enfeksiyonu kaynakları olduğu belirlenmiş
1999 yılında ABD’de yapılan Trichoderma longibrachiatum çalışmasında;
• Risk Faktörü: Akut lenfoblastik lösemi için allojenik kemik iliği nakli yapılan
hasta
• Klinik tablo: Trichoderma longibrachiatum sebepli dissemine infeksiyon
• Bulaş: Kaynağı net bilinmiyor
2003 yılında Kayseri’den bildirilen Trichoderma sp. çalışmasında;
• Risk Faktörü: Periton diyalizi olan bir hasta
• Klinik tablo: Trichoderma sp. sebepli Peritonit
• Bulaş: Kaynağı tam olarak bilinmiyor
2014 yılında İtalya’da bildirilen Trichoderma enfeksiyonu çalışmasında;
• Risk Faktörü: Otolog kök hücre nakli olan hasta
• Klinik tablo: Trichoderma sp. sebepli multipl miyelom
• Bulaş: Kaynağı tam olarak bilinmiyor
2016 yılında İtalya’da bildirilen çalışmada;
• Risk Faktörü: Periton diyalizi olan ve immün sistemi baskılanmamış hasta
• Klinik tablo: Trichoderma longibrachiatum sebepli endokardit
• Bulaş: Kateter aracılığıyla bulaştığı belirlenmiş
2018 yılında Fransa’da bildirilen çalışmada;
• Risk Faktörü: Akut lösemili bir nötropenik hasta
• Klinik tablo: Trichoderma longibrachiatum sebepli invazif akciğer enfeksiyonu
• Bulaş: Kaynağı tam olarak bilinmiyor
Trichoderma Tanısı
• İmmunsupresif hastaların enfeksiyonlarında nadir
öldürücü seyreden bu etkenler UNUTULMAMALI!!!
ancak
• Kesin tanı
• Kan veya diğer steril olan doku ve sıvılardan alınan örneklerin
kültürü ile konur
Trichoderma Tanısı
• Üremeleri hızlı – Koloniler 4 günde olgunlaşır
• Başlangıçta birkaç gün içinde tüm besiyeri yüzeyini kaplayan beyaz,
gevşek bir miçel görülür
• Bir süre sonra yünümsü bir örgü halini alır
• Konidyumların oluşması ile yüzeyde yer yer yeşil lekeler belirir
• Koloni tabanı renksiz, portakalımsı ten rengi veya sarımsı
Trichoderma Tanısı
• Mikroskopta;
• Hifler görülür
• Kısa, çoğunlukla dallanan ve şişe
biçiminde konidyoforlar
• Her konidyoforun ucunda yuvarlak, tek
hücreli konidyumların oluşturduğu küçük
kümeler
• Konidyum
kümeleri
kolayca
dağıldığından preparasyon yaparken sert
devinimlerden kaçınılmalı
Trichoderma Tedavisi
• Birçok Trichoderma kökeni
• Flukonazol ve 5-flusitozine dirençli
• Amfoterisin B, itrakonazol, ketokonazol ve mikonazole duyarlı veya
orta duyarlı
• In vitro bulgulara göre T. longibrachiatum sadece amfoterisin
B’ye duyarlı
• Amfoterisin B veya lipit formülleri Trichoderma türleri ile infekte
olduğu şüpheli veya kanıtlanmış hastalarda tedavi için uygun
seçenek
• Lokalize enfeksiyonlarda lezyon uygunsa cerrahi rezeksiyon
Penicillium spp.
Genel Bilgi
• Bazı türleri toksin üretebilen
• İç ve dış ortam havasında yaygın olarak bulunduğu için
laboratuvarda kontaminasyona en sık neden olan küf mantarı
• Buna rağmen etken olabileceği unutulmamalıdır
Penicillium marneffei
• İnsan ve hayvanda primer patojen olarak
en iyi bilinen tür
• Isıya bağlı dimorfik bir tür
• SDA’da 250 C’de küf formunda
• Kırmızı pigmenti besiyeri içinde yayılır
• Dokuda serbest veya makrofaj içinde maya
formunda
• Uygun ısıda inkübe edilen, koyun kanlı agarda, glikoz veya
maltoz içeren besiyerinde maya benzeri yuvarlak beyaz
koloniler oluşturur
Diğer Penicillium türleri
•Diğer türleri dimorfik DEĞİL!!
•
•
•
•
•
İmmunsupresif hastalar
Kortikosteroid tedavisi gören
Tüberküloz olan
Hodgkin lenfoma olan
AIDS’li olgularda
• Nadir infeksiyonları görülür
• Post-travmatik endoftalmit etkeni
• Lenfoma, akut lenfoblastik lösemili hastalarda
2008 yılında Ankara’da inşaat çalışmalarının etkisinin araştırıldığı bir çalışmada:
• Hastalardan alınan toplam 43 örneğin 8’inin (%18.6) kültüründen küf mantarı izole
edilmiş
• Bunların 4’ü Penicillium chrysogenum, 2’si A. fumigatus ve biri A. flavus olarak
tanımlanmıştır.
• Bu mantarın kesin tanısı moleküler yöntemle doğrulanmıştır.
• Penicilllium sp. izole edilen 4 hastanın;
• 2’sinde, klinik olarak invazif pulmoner enfeksiyonu düşündürecek bulgular var
• Bu iki hastada GM antijeni de iki kez pozitif bulunmuştur
• Diğer iki hastada klinik bulgular uyumsuz bulunduğu için, bu üremeler
kontaminasyon olarak kabul edilmiştir.
Tanı
• Mantarın izolasyonu ile tanı konulur
• Kan, idrar, balgam, deri ve mukoza kalıntıları, subkutanöz
apseden biyopsi, dışkı örnekleri izolasyonu için uygun
örnekler
• Steril vücut sıvılarında bile, izolasyonun bir kontaminasyon
olmadığının kanıtlanması gerekir
• Penicillium türlerinin izole
mümkünse tekrar edilmeli
edildiği
bütün
kültürler,
Tanı
• Aynı etkenin ikinci kez, aynı klinik örnekten izole edilmesi
• Klinik belirtilerin uygun olması durumunda
• Başka bir etken de izole edilmedi ise;
• Penicillium türlerine
bahsedilebilir
bağlı
oluşan
bir
infeksiyondan
Tanı
• Mikroskobi
• Septalı, hyalen hifler, konidyoforlar
• Konidyofordan dallanan birkaç metül üzerinde şişe biçiminde
fiyalitler
• Her bir fiyalitten ayrılan yuvarlak konidyum zincirleri
Tanı
• Histopatolojik inceleme
• Tanıya yardımcı
• Doğrulayıcı tetkik
• Erken dönemde antikorlar ölçülebilir
• Son zamanlarda IFA testi önerilmektedir
• Özgül primerlerin geliştirilmesi ile PCR gibi yöntemlerin
tanıda kullanılması mümkün olmuştur
Paecilomyces/Purpureocillium
Paecilomyces /Purpureocillium spp.
• Toprakta ve sebzeler üzerinde bulunan
• Hava kontaminantı
• Saprofit, hyalen küf mantarları
• İnsan hastalıklarından en çok sorumlu olan türler
• Paecilomyces variotii
• Purpureocillium lilacinum
Risk Faktörleri
• İmmunsupresif hastalarda kateter ve plastik implantlarda
kolonize olarak invazif enfeksiyonlara neden olur
• Kutanöz ve subkutanöz enfeksiyon
• Onikomikoz
• Keratit
• Akciğer enfeksiyonları
• Fungemi vb. etkeni olabilir
• Vücuda girişi
• Solunum yolundan
• Deriden olmaktadır
• Purpureocillium lilacinum kaynaklı bir keratit olgusu
• Bu yazıda, vorikonazol ile tedavi başarısızlığından sonra muhtemel P. variotii pnömoninin
posakonazol ile başarılı tedavisini içeren bir vaka tartışılmaktadır.
• Avusturalya Queensland'da ortaya çıkan Paecilomyces oküler enfeksiyonları
• İmmünosüpresyonun hastalığın primer belirleyicisi olarak önemi belirlenmiştir
DİĞERLERİ
Etkenler
• Cladophialophora
/Cladosporium
• Alternaria
• Curvularia
Risk Faktörleri
Bulaş
İmmunsupresif hastalar
• Travma (Kırsal alanda)
• Solunum
• Kontamine araçlar
Nötropenik hastalar
Organ transplantasyonu
Sitotoksik ilaç kullanımı
Klinik tablo
Kortikosteroid tedavi
• Subkutan infeksiyon
Kateter, protez varlığı
• Dissemine infeksiyon
• *Serebral infeksiyon
• Öldürücü !!
126
Cladophialophora spp.
Cladosporium spp.
Curvularia spp.
Alternaria spp.
Download
Random flashcards
qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

KIRIHAN GÜMÜŞ DEDEKTÖR

6 Cards oauth2_google_49cd8e53-7096-4be6-ba73-4ff7e4195b4b

321işletme

2 Cards oldcity

KALPTE İLETİM NOKTALARI

3 Cards oauth2_google_cfd2531f-f18a-45fd-9d97-afe31596ce7b

Create flashcards