Asuman BİRİNCİ. Hastane İnfeksiyonlarında Diğer Hyalen Küf Mantarları
advertisement
Hastane Enfeksiyonları Etkeni Küf Mantarları; Risk Faktörleri, Bulaş ve Kaynağın Nedenleri, Tanı, Korunma ve Tedavi: Diğer Nadir Görülen Küf Mantarları PROF. DR. ASUMAN BIRINCI Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıbbi Mikrobiyoloji ABD Mantar Enfeksiyonları • Bir zamanlar nadiren ciddi hastalıklar arasında yer alırdı • Günümüzde immunsupresif hastaların sayısı artmış • Hastane enfeksiyonu etkeni mantarlar, önemli bir problem haline gelmiştir • Literatürde hastane enfeksiyonu etkeni mantarlar ile ilgili birçok durum bildirilmiştir Hastane Enfeksiyon Etkeni Mantarlar • Hastane enfeksiyonu etkeni mantarlar • Maya mantarları • Candida spp. • Trichosporon spp. • Saprochaete spp. • Diğer maya mantarları • Küf mantarları • Aspergillus türleri • Mucorales takımı • Diğer nadir görülen küf mantarları Diğer Nadir Görülen Küf Mantarları ◦ Fusarium ◦ Scedosporium ◦ Acremonium ◦ Trichoderma ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Penicillium Paecilomyces /Purpureocillium Cladophialophora /Cladosporium Alternaria Curvularia Phialemonium Fusarium spp. Fusarium spp. • 1821 yılında tanımlanmış • Fusarium türleri toprakta bulunur ve önemli bir bitki patojeni • Sağlıklı kişilerde Tırnak ve kornea enfeksiyonu etkeni • İmmün yetmezlikli kişilerde İnvazif küf infeksiyonlarının üçüncü en sık nedeni Fusarium spp. • Son taksonomik düzenlemelerden sonra 20 tür ve klinik öneme sahip 10 tür kompleksi tanımlanmıştır • İnsanda hastalığa en sık neden olan 3 tür kompleksi; • Fusarium solani tür kompleksi %50 - En virülan tür* • Fusarium oxysporum tür kompleksi %20 • Fusarium fujikuroi tür kompleksi %10 *Fusarium Infections in Immunocompromised Patients. Nucci M, Anaissie E. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2007, Vol. 20, No. 4, p. 695–704. Fusarium enfeksiyonları • Neden olduğu klinik tablolar • Deri enfeksiyonları* • Keratit* • Endoftalmit* • Otitis media • Onikomikoz • Peritonit • Endokardit • Akciğer enfeksiyonları • Santral venöz kateter ilişkili enfeksiyonlar Fusarium kaynaklı keratit Fusarium enfeksiyonları • Dissemine enfeksiyonlar • İmmunsupresif hastalarda görülen Fusarium enfeksiyonlarının %70’i • Kutanöz lezyonlar ve fungemi en sık görülen belirtileri • Kan kültürü %40 (+) • Lokal invazif enfeksiyonlar • Süperfisyal enfeksiyonlar * *Cilo, B. Dalyan, et al. "Emergence of fusarioses in a university hospital in Turkey during a 20-year period." European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 34.8 (2015): 1683-1691. Uludağ Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmada olgu sayısının yıllara göre atış gösterdiği bidirilmiştir Fusarium Enfeksiyonları • Predispozan Faktörler • Travma – Lokal infeksiyonlar • İmmunsupresyon – Dissemine infeksiyonlar Fusarium - Risk Faktörleri • • • • • • Uzamış nötropeni Kortikosteroid kullanımı Hematopoetik kök hücre transplantasyonu (HSCT) Kemik iliği transplantasyonu (BMT) Solid organ transplantasyonu (SOT)* Hematolojik malignansi • İmmunsupresif hastalarda mortalite oranı %50-80 • Nötropenisi düzelmeyen hastalarda bu oran %100’e kadar yükselir *Priya Sampathkumar, Carlos V. Paya, Fusarium Infection after Solid-Organ Transplantation, Clinical Infectious Diseases, Volume 32, Issue 8, 15 April 2001, Pages 1237–1240, Fusarium – Kaynağın Nedenleri ve Bulaş •Hastane enfeksiyonu etkeni olarak Fusarium türleri son yıllarda karşımıza çıkmaktadır •Fusarium türleri hastane ortamında; • Havada • Duvar, tavan ve zemin yüzeylerinde • Su sistemlerinde • Saksı bitkilerinin toprağında bulunabilir* *Fusarium Infections in Immunocompromised Patients. Nucci M, Anaissie E. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2007, Vol. 20, No. 4, p. 695–704. Fusarium – Kaynağın Nedenleri ve Bulaş Tahmin edilen birçok bulaş yolu vardır ◦ İnhalasyon ◦ Travmayı izleyen implantasyon ◦ Kontamine intravasküler aletlerden bulaş ◦ İmmün yetmezlikli hastalara bioaerosollerin inhalasyonu ile (duş sırasında) bulaşı olduğu düşünülmektedir *Summerbell, R. C., S. Krajden, and J. Kane. 1989. Potted plants in hospitals as reservoirs of pathogenic fungi. Mycopathologia. 106:13-22. • Tayvan (2008), İsrail (2015) ve Hollanda (2016)’da yapılan üç çalışmada bronkoskopi ilişkili yalancı Fusarium salgınları bildirilmiştir • Bronkoskoplar değiştirildiğinde yalancı salgın sona ermiştir • Hastalarda izolasyon olup, klinik bulgu olmamasına rağmen bronkoskopların potansiyel hastane enfeksiyonu kaynakları olabileceği akılda tutulmalıdır Fusarium Bulaşı • Nijerya’da 2017 yılında yapılan bir çalışmada hastane duvar ve zemin yüzeylerinden izole edilen mikroorganizmalar arasında Fusarium türleri de yer alır • Hastane enfeksiyonu sebebi olabileceği bildirilmiştir Fusarium Bulaşı • Brezilya’da 2006-2013 yılları arasında bir üniversite hastanesinde yapılan çalışmada; • İnvaziv Fusarium enfeksiyonu olan hematoloji hastalarının kan kültürlerinden izole edilen Fusarium türleri ile hastane ortam havasında bulunan Fusarium türleri arasında genetik bir ilişki olduğu kanıtlanmış • Havanın fusaryoz için potansiyel bir kaynak olabileceğini göstermektedir Fusarium Bulaşı • Fransa’da 2011 yılında bir üniversite hastanesinde yapılan çalışmada hastane su sistemlerinde F. oxysporum ve F. dimerum türlerine rastlandığı bildirilmiş • Su örneklerinde Fusarium konsantrasyonunun oldukça yüksek olduğu görülmüş (>105 cfu/L) • Akut lenfoblastik lösemi olan hastaya hematopoetik kök hücre transplantasyonu • Transplantasyondan 10 gün sonra sağ avuç içinde lezyon – Biyopsi ve Kan kültürü ile fusarium tanısı, vorikonazol tedavisi • Tedaviye rağmen tüm vücuda yayılan lezyonlar ve persistan ateş • Hasta kaybediliyor 2004 yılında Brezilya'da 7 ve ABD‘de 2 hastaneden 61 Hematopoetik kök hücre nakli (HSCT) alıcılarının kayıtları retrospektif olarak incelenmiştir • Transplantasyon ve Fusarium enfeksiyon belirtileri arasındaki ortalama süre 48 gün • Fusaryoz insidansı transplantasyon tipine göre değişir • Otolog transplantasyon alıcılarda en düşük • Allojenik transplantasyon alıcılarda en yüksek insidans görülür • Uzun süreli nötropeni olan hastalarda mortalite %100 2018 yılında Hindistan’da yapılan bir çalışmada, • Risk Faktörü: Kronik böbrek yetmezliği ve tip II DM olan bir hasta • Klinik Tablo: F. oxysporum kaynaklı İYE • Bulaş: Kontamine su veya üriner kateter kaynaklı olduğu tahmin ediliyor 2013 yılında Çek Cumhuriyeti’nde yapılan çalışmada Fusarium oxysporum kaynaklı endoftalmit salgınının bildirildi • Katarakt ameliyatı sonrası 20 hastada endoftalmit görülüyor • Fusarium oxysporum varlığı kültür, mikroskobi ve PCR analizi ile kanıtlanıyor • Kaynağın ameliyatta kullanılan viskoelastik dolgu malzemesi olduğu düşünülüyor Fusarium Tanısı •Klinik •Radyoloji •Histopatoloji •Mikrobiyoloji Fusarium Tanısı • Deri lezyonlarından etken izolasyonu • > %70 olguda deri tutulumu – Cilt lezyonları Fusarium Tanısı • Cilt lezyonları Fusarium Tanısı •Kandan kolayca izole edilebilir • %70 oranında izolasyon Fusarium Tanısı Makroskobik özellikleri •Siklohekzimid içermeyen besiyerlerinde hızla çoğalır •Beyaz, eflatun, pembe, gri veya somon rengi •Kadifemsi, yünümsü, düz koloniler Fusarium Tanısı Mikroskobik özellikleri • Hyalin septalı hifler (450 açıyla dallanma) • Konidyoforlar • Fiyalitler • Makrokonidyum – Acremonium’dan farkı Hyalin, çok hücreli, muz/kano benzeri • Mikrokonidyumlar Hyalin, tek hücreli, oval-silindirik Fusarium Tanısı Mikroskobik özellikleri Bazı türlerde klamidospor oluşumu F. chlamydosporum F. oxysporum F. solani Makrokonidyumlar Mikrokonidyumlar Klamidosporlar Fusarium kaynaklı keratit olgusu tanısı • Mikrokonidya görünümü Gram boyama 1000x • Mikrokonidya görünümü • Giemsa boyama 1000x Fusarium kaynaklı keratit olgusu tanısı • Klamidospor görünümü Gram boyama 1000x • Klamidospor görünümü • Kalkoflor beyazı ve potasyum hidroksit incelemesi 200x Aspergillus – Fusarium Fusarium Tür Tanımlaması Tür tanımlanması deneyim gerektirir ◦ Makroskopik ve mikroskobik özelliklerinin ayrıntılı değerlendirilmesi gerekir ◦ Koloni rengi ◦ Makrokonidyaların uzunluğu ve şekli ◦ Mikrokonidyaların şekli ve sayısı, düzenlenmesi ◦ Klamidyosporların varlığı ve yokluğu anahtar olabilir Fusarium Tür Tanımlaması Moleküler tanımlama ◦ 28S rRNA dizi analizi ◦ DNA dizi analizi Fusarium Tedavisi • Fusarium cinsi mantarlarda antifungal direnç, türe özgü özellikler gösterir • Tür düzeyinde tanı büyük önem taşımaktadır • F. solani en dirençli tür olma eğilimindedir* • Tür düzeyinde direnç görülmesinin yanı sıra izolata özgü direnç gelişimi de görülebildiğinden; • Antifungal duyarlılık sonucu önemli *Arikan, S., M. Lozano-Chiu, V. Paetznick, S. Nangia, and J. H. Rex. 1999. Microdilution susceptibility testing of amphotericin B, itraconazole, and voriconazole against clinical isolates of Aspergillus and Fusarium species. J Clin Fusarium Tedavisi • Amfoterisin B • Vorikonazol • Tercih edilen iki tedavi seçeneği • Sinerjistik etki yok • Kullanımları sonrası iyileşen hastalarda nötropeninin düzelmesi, kortikosteroid kullanımının olmaması gibi faktörlerin etkili olduğu düşünülüyor Lamoth, Frederic, and Dimitrios P. Kontoyiannis. "Therapeutic challenges of non-Aspergillus invasive mold infections in immunosuppressed patients." Antimicrobial agents and chemotherapy (2019): AAC-01244 Fusarium Tedavisi Kombinasyon tedavisi umut verici • • • • Amfoterisin B + Kaspofungin Amfoterisin B + 5-flusitozin Amfoterisin B + Rifampin Vorikonazol + Terbinafin • Yeni çalışmalarla desteklenmeli • Lamoth, Frederic, and Dimitrios P. Kontoyiannis. "Therapeutic challenges of non-Aspergillus invasive mold infections in immunosuppressed patients." Antimicrobial agents and chemotherapy (2019): AAC-01244 • Spader, T. B., et al. "In vitro interactions between amphotericin B and other antifungal agents and rifampin against Fusarium spp." Mycoses 54.2 (2011): 131-136. Fusarium - Korunma • Fusarium enfeksiyonu önlemek için tüm çabalar gösterilmeli • Riskli hastalar organizma ile karşılaştırılmamalı • Lokalize deri ve tırnak enfeksiyonlarının hızlı tanı ve tedavisi önemli • Hastaların içme ve kullanma suları kaynatılmalı • Hastalar duş yerine yatakta yıkanmalı • Duş gerekirse banyo duvarları, yerler, duş başlıkları temizlenmeli • İmmunsupresyon gerekli hastalarda bu işlemden önce bu kişiler dermatolog tarafından incelenmelidir Acremonium spp. Acremonium spp. • • • • • 1809 yılında tanımlanmış Eski adı Cephalosporium Bitki artıkları ve topraktan izole edilen filamentöz bir mantar Yaklaşık 150 türü vardır Çoğunlukla kontaminasyon olarak değerlendirilmiştir • İnsan enfeksiyonlarında en sık rastlanan türleri • • • • A. falciforme A. kiliense A. recifei A. strictum* Acremonium spp. • Tırnak ve kornea enfeksiyonları yaptığı uzun zamandır bilinir • Kontakt lens kullananlarda keratomikoz etkeni • Nötropenili, immunsupresif ve transplantasyon hastalarında invazif enfeksiyonlarına rastlanır Acremonium enfeksiyonları • Neden olduğu klinik tablolar • Keratit – Kontakt lens kullananlarda • Endoftalmit • Endokardit • Onikomikoz • Pnömoni • Menenjit • Peritonit • Sepsis • Osteomiyelit Acremonium Risk Faktörleri •İmmunsupresif hastalar • • • • • Nötropeni ve makrofaj bozukluğu HIV/AIDS pozitifliği Hematolojik malignansi Uzun süreli kortikosteroid kullanımı Transplantasyon hastaları – İmplanta bağlı enfeksiyon •Kateter, santral venöz veya periton diyalizi kullanımı •Cerrahi operasyon geçirilmiş olması •Oküler ve cilt travmaları Acremonium – Kaynağın Nedenleri ve Bulaş • Acremonium spp. hastane ortamında; • Periton diyaliz kateterleri • Oksijen tedavisi nemlendiricileri • Isıtma ve havalandırma sistemlerinde bulunabilir Acremonium – Kaynağın Nedenleri ve Bulaş Tahmin edilen birçok bulaş yolu vardır ◦ Travma sonrası implantasyon ◦ Kontamine kateterlerden bulaş ◦ İmmün yetmezlikli hastalara bioaerosollerin inhalasyonu ile bulaş Fridkin ve ark.’nın 1996 yılında Amerika’da yaptıkları çalışmada; • Risk Faktörü: Katarakt ameliyatı olan hasta • Klinik tablo: Ameliyat sonrası gelişen A. kiliense endoftalmiti • Bulaş: Kaynağın ısıtma ve havalandırma sistemi ile bağlantılı olduğunu belirlemişlerdir • Ülkemizde ilk Acremonium olgusu 1998 yılında Kayseri Erciyes Üniversitesi’nden bildirilmiştir • Olguda periton diyaliz ile ilişkili Acremonium kaynaklı peritonit belirlenmiştir • Periton diyaliz kateteri çıkarılıp, amfoterisin B tedavisi uygulandığında sonuç alınmıştır 2002 yılında Ankara’da yapılan çalışmada; • Risk Faktörü: Korneal travma • Klinik Tablo: Acremonium spp. ve Pseudomonas mesophilica kaynaklı İnfektif keratit • Tedavide flukonazol ve siprofloksasin kullanılıyor • Bir hafta sonra iyileşme gerçekleşmediği için cerrahi operasyon yapılıyor 2013 yılında Yunanistan’dan bildirilen olguda; • Risk Faktörü: Hematopoetik kök hücre transplantasyonu yapılan bir hasta • Klinik tablo: A. kiliense fungemisi • Bulaş: Kateterden bulaştığı belirlenmiştir 2009 yılında Ankara’da yapılan çalışmada; • Risk faktörü: Kronik böbrek yetmezliği tedavisi gören, kateteri olan hasta • Klinik Tablo: Acremonium spp. kaynaklı bir fungemi • Bulaş: Kateterden bulaş olduğu belirlenmiş • Hastada herhangi bir immunsupresyon durumu yok • Fungeminin ortaya çıkmasındaki tek faktör kateter varlığı olarak bildirilmiş • Anadolu ve ark. 2011 yılında immunkompetent hastada A. strictum ile infekte bir deri lezyonu bildirmişlerdir • Yalaz ve ark. ise; yenidoğan döneminde nadir rastlanılmasına rağmen erken doğan bir bebekte neonatal sepsis etkeni olarak A. strictum saptamışlardır Cagini ve ark.’nın 2014 yılında İtalya’da yaptıkları çalışmada: • Risk Faktörleri: Katarakt ve glokom ameliyatı olan hasta • Klinik Tablo: A. falciforme endoftalmiti • Bulaş: Kaynağın ısıtma ve havalandırma sistemi ile bağlantılı olduğunu belirlenmiş Niknam ve ark.’nın 2017 yılında Amerika’da yaptıkları olgu sunumunda; • Risk Faktörü: AIDS hastası • Klinik Tablo: Acremonium sebepli pnömoni • BAL örneğinin kültüründe Acremonium izolasyonu yapılıyor • Vorikonazol tedavisi ile iyi sonuç alınıyor • Akar ve ark.’nın 2018 yılında yaptıkları çalışmada oksijen tedavisi nemlendiricilerinin içerisindeki su, mikrobiyolojik yönden incelenmiştir • Kardiyoloji servisinden alınan örneklerin %9’unda ve YBÜ’den alınan örneklerin %6’sında Acremonium spp. üremesi tespit edilmiştir. • Oksijen tedavisi nemlendiricilerinin potansiyel hastane enfeksiyonu kaynakları olduğu belirlenmiştir Türkiye’den bildirilen Acremonium olguları Enfeksiyon Tür Periton diyalizi A.strictum hastasında peritonit Yıl Yer 1998 Kayseri Tedavi AmB (+) Makale Adı Peritonitis due to Acremonium strictum in a Patient on Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis 2 Yanakta A.strictum subkutanöz hiyalohifomikoz 2001 İzmir AmB (-) Indolent Acremonium strictum infection in an immunocompetent patient 3 İnfektif Keratit Acremonium spp. 2002 Ankara P. mesophilica 1 4 5 6 Flukonazol (-) Acremonium spp. ile Pseudomonas mesophilica’nın Sebep Olduğu İnfektif Keratit (Olgu Sunumu) Fatal dissemine A.strictum 2003 İzmir AmB Fatal disseminated Acremonium yenidoğan Flukonazol (+) strictum infection in a preterm sepsisi newborn: a very rare cause of neonatal septicaemia Subkutanöz A.strictum 2005 Gaziantep 1% Imiquimod Successful treatment of antifungalhiyalohifomikoz Krem (+) and cryotherapy-resistant subcutaneous hyalohyphomycosis in an immunocompetent case with topical 5% imiquimod cream Onikomikoz Acremonium spp. 2005 İzmir AmB, (G-CSF), Non-dermatophytic molds as agents cerrahi drenaj of onychomycosis in Izmir, Turkey (+) – a prospective study Türkiye’den bildirilen Acremonium olguları Enfeksiyon 7 8 9 10 11 Çocuk hastada peritonit Tür Yıl Yer Tedavi Makale Adı Acremonium spp. Lipozomal peritonitis in an infant AmB, PD kateter çıkarılıyor (+) A case of Acremonium Periton diyalizi A.strictum 2008 İzmir Flukonazol, strictum peritonitis hastasında PD kateter peritonit çıkarılıyor Fungemi Acremonium 2009 Ankara Vorikonazol A novel fungal pathogen under the spotlight – spp. (+) Acremonium spp. associated fungaemia in an immunocompetent host Kronik Lenfositik Subkutanöz Acremonium 2016 Kocaeli İtrakonazol Lösemili Hastanın hiyalohifomikoz spp. (+) Subkutan Deri Enfeksiyonunda Acremonium Türlerinin İzolasyonu A fatal Acremonium Fatal Peritonit A. falciforme 2018 Kayseri Flukonazol falciforme peritonitis AmB A.strictum 2008 Ankara Acremonium Tanısı • Histopatoloji • Radyoloji • Mikrobiyoloji • Tanıda yardımcı Acremonium pneumonia in an AIDS patient. Negin Niknam,Siddhi Mankame,Lawrence Ha,Pranisha Gautam-Goyal. IDCases.2017;8()75. Acremonium Tanısı • Histopatolojik incelemede • Bölmeli, renksiz hifalar görülür • Radyolojik bulgular • Lezyonların görülmesi Sağ üst lobta Acremonium spp. sebepli akciğer lezyonu Acremonium pneumonia in an AIDS patient. Negin Niknam,Siddhi Mankame,Lawrence Ha,Pranisha Gautam-Goyal. IDCases.2017;8()75. 8 haftalık Itrakonazol tedavisi sonra Acremonium Tanısı • Makroskobik özellikleri • PDA’da 7 gün içinde iyi ürer • Koloni çapı 1-3 cm • Beyaz, soluk gri veya soluk pembe renklerinde • Fusarium türlerinden ayırt edilmeli Acremonium Tanısı • Mikroskobik özellikleri • Septalı, dar hifler • Dallanmayan fiyalitler • Kümeler oluşturan uzunca, tek hücreli, bazen 2-3 hücreli konidyumlar Acremonium Ayırıcı Tanısı • Fusarium – Acremonium farkı • Fusarium spp.’de makrokonidya bulunur • Acremonium spp.’de makrokonidya bulunmaz Acremonium Tedavisi • In vitro duyarlılık verileri sınırlı – standart bir tedavi protokolü yok • Amfoterisin B en etkili antifungal • Vorikonazol, itrakonazol, ketokonazol, flukonazol ve terbinafin takip etmekte • Azol + amfoterisin B kombinasyonu kullanılabilir • In vivo yanıt, antifungal tedavi ile birlikte cerrahi tedavilere bağlıdır Das, Shukla, et al. "Acremonium species: a review of the etiological agents of emerging hyalohyphomycosis." Mycopathologia 170.6 (2010): 361-375. Scedosporium / Lomentospora Scedosporium / Lomentospora • Tek konidyum oluşturan hyalen küflerden • Scedosporium / Lomentospora türleri; • Toprak • Kirli su birikintisi • Lağım pisliğinden izole edilebilirler • Tıpta önemli olan iki tür; • Scedosporium apiospermum (su) – Pseudallescheria boydii’nin aseksüel formu • Lomentospora prolificans (toprak) - eski adıyla Scedosporium prolificans* *Luo, Ruibang, et al. "First draft genome sequence of the pathogenic fungus Lomentospora prolificans (formerly Scedosporium prolificans)." G3: Genes, Genomes, Genetics 7.11 (2017): 3831-3836. Scedosporium / Lomentospora Risk Faktörleri* •Scedosporium için; • Kistik fibroz gibi kronik akciğer hastalığı olanlar • Boğulma tehlikesi geçirenler • İmmünsupresif hastalar •Lomentospora için; • İmmünsupresif hastalar • Malignite • Organ veya kök hücre transplantasyon alıcıları *Ramirez-Garcia, Andoni, et al. "Scedosporium and Lomentospora: an updated overview of underrated opportunists." Medical mycology 56.suppl_1 (2018): S102-S125. Scedosporium / Lomentospora Enfeksiyonları • En sık karşılaşılan klinik tablolar • Kutanöz enfeksiyonlar • Solunum sistemi enfeksiyonları • Santral sinir sistemi enfeksiyonları • Scedosporium apiospermum • Kornea örneklerinden en sık izole edilen türlerden birisi Scedosporium / Lomentospora Bulaşı •Bu türler; •Hastane ortam havasında •İntravasküler aletlerin yüzeyinde •Hastane su dağıtım sistemlerinde bulunabilir •Enfeksiyonlar, genellikle oluşan travmalar sonrasında gerçekleşmektedir. • Hastasından, B. A. M. L., ERGİN, Ç., KUTLU, M., AKDAĞLI, S. A., SARIBAŞ, Z., OZANSOY, F. A., ... & DURSUNOĞLU, N. (2013). Olgu Sunumu/Case Report Mikrobiyol Bul 2013; 47 (2): 351-355. Mikrobiyol Bul, 47(2), 351-355. • Erdem, Ü., Bağkesen, H., Durukan, A. H., Saraçlı, M. A., Hürmeriç, V., Bayraktar, M. Z., ... & AD, K. M. (2005). Total korneal erime ile seyreden mantar keratitli bir olgunun klinik izlemi. Gülhane Tıp Derg, 47(2), 135-8. İspanya’da 2001 yılında yapılan çalışmada; • Risk Faktörü: Akut lenfositik olmayan lösemili 6 hasta • Klinik tablo: Nötropenik ateş • Bulaş: Hasta odalarındaki materyallerden ve ortam havasından alınan numuneler, S. prolificans’ın havadan bulaştığını göstermiştir. 2010 yılında İtalya’dan bildirilen S. apiospermum kolonizasyonu olgusunda; • Risk Faktörü: Kistik fibrozis ve DM olan hasta • Klinik Tablo: S. apiospermum kolonizasyonu, Akciğer miçetoması, serebral fungal tutulum • Bulaş: Hava aracılığı ile bulaş ile olduğu düşünülmektedir 2012 yılında Boston’da yapılan çalışmada; • Risk Faktörü: KOAH öyküsü olan hasta • Klinik tablo: Scedosporium apiospermum sebepli yumuşak doku enfeksiyonu • Bulaş: Kateter aracılığı ile bulaş olduğu belirlenmiştir 2005 yılında İspanya’da bildirilen çalışmasında; • Risk Faktörü: Transplant alıcısı olan hastalar • Klinik tablo: Scedosporium apiospermum ve Scedosporium prolificans sebepli endokardit, mikotik anevrizma, göz enfeksiyonu ve eklem enfeksiyonu • Bulaş: Kaynağı tam olarak bilinmiyor 2013 yılında Denizli’de S.apiospermum enfeksiyonu bildirilen olguda; • Risk Faktörü: Akut miyeloid lösemi olan hasta • Klinik tablo: Scedosporium apiospermum sebepli nötropenik ateş • Bulaş: Kaynağı tespit edilememiştir. 2014 yılında Japonya’dan bildirilen S. prolificans kolonizasyonu olgusunda; • Risk Faktörü: Renal transplantasyon alıcısı olan hasta • Klinik Tablo: Scedosporium prolificans sebepli infektif endokardit ve menenjit • Bulaş: Kaynağı tam olarak bilinmiyor 2015 yılında Japonya’dan bildirilen S. prolificans enfeksiyonu olgusunda; • Risk Faktörü: Akut miyeloid lösemi kemoterapisi alan ve uzun süreli nötropenisi olan hasta • Klinik Tablo: Scedosporium prolificans sebepli infektif endokardit • Bulaş: Kaynağı tam olarak bilinmiyor 2015 yılında Hindistan’dan bildirilen olgusuda; • Risk Faktörü: Renal transplantasyondan • Klinik tablo: Scedosporium apiospermum sebepli beyin apsesi • Bulaş: Kaynağı tam olarak bilinmiyor 2018 yılında Çin’den bildirilen olguda; • Risk Faktörü: Kalp krizi geçiren hasta, ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası komplikasyon • Klinik tablo: Scedosporium apiospermum sebepli infektif endoftalmit, beyin apsesi • Bulaş: Kaynağı net bilinmiyor • Scedosporium apiospermum'u hem hastanın kanından hem de vitröz humorundan izole etmişler Türkiye’den bildirilen bazı Scedosporium çalışmaları Enfeksiyon Tür Yıl Yer Tedavi Makale adı 1 Göz mikozu S.apiospermum 1989 - - S.apiospermum (Monosporium apiospermum)’dan ileri gelen bir göz mikozu 2 Korrioretinit ve yaygın servikal lenfadenit S. apiospermum 2001 Ankara İtrakonazol (+) S. apiospermum chorioretinitis Ankara S. apiospermum keratitis İtrakonazol+ Cerrahi treated with itraconazole (+) 3 4 5 Mikotik keratit Keratit Keratit S. apiospermum 2003 S. apiospermum 2005 S. apiospermum 2013 Ankara İtrakonazol (-) Ankara Vorikonazol + natamisin oftalmik süspansiyon %5 (-) Total korneal erime ile seyreden mantar keratitli bir olgunun klinik izlemi S. apiospermum’a Bağlı Fungal Keratit: Ülkemizden İlk Olgu ATALAY, M. A., & KOÇ, A. N. (2014). Scedosporium apiospermum’a Bağlı Fungal Keratit: Ülkemizden İlk Olgu-Yorum. Mikrobiyol Bul, 48(2), 362-363. Scedosporium / Lomentospora Tanısı • Lokalize enfeksiyon bölgesinden alınan preparatlar histopatolojik ve mikrobiyolojik olarak incelenmeli • Gram, hematoksilen eozin ve PAS yöntemleri ile boyanmalı • Kültürü yapılmalı • Direkt preparatlarda dallanan septalı hiflerin görülmesi Aspergillus’tan ayrım için değerli Scedosporium / Lomentospora Tanısı • Steril olmayan bölgelerden alınan kültürlerde üreme • Tek başına anlamlı olmayabilir • Direkt boyama ve klinik tablo ile birlikte değerlendirilmeli • Kan kültüründen etkeni izole etme şansı yüksek • Sistemik enfeksiyon düşünülen olgularda kan kültürü alınmalı •Travma sonrası gelişen artritlerde Scedosporium/Lomentospora türleri de akla getirilip uygun kültür yapılmalı Scedosporium / Lomentospora Tanısı Radyografik görünüm Akciğer: Değişken; alveoler retikülonodüler infiltratlar Beyin: Hipodens lezyonlar veya Scedosporium / Lomentospora Tanısı Mikroskobi Potasyum hidroksit ± Kalkoflor beyaz: 45° açıda septalı, dallanmalı hifası • Scedosporium apiospermum Mikroskobisi • Uzun veya kısa olabilen konidyoforlar • Konidyoforların ucunda sarı-kahverengi eliptik tek hücreli konidyumlar Scedosporium / Lomentospora Tanısı Histopatolojisi Granülom ve nekroz dahil iltihaplanmada 45° açıyla dallanma hifa dallanması; maceralı sporülasyon mevcut olabilir. Moleküler yöntemler Araştırma; Laboratuvar tanılama ve salgın araştırmaları için PCR ve sıralama kullanılmıştır MALDI-TOF kütle spektroskopisi Farklı Scedosporium ve Lomentospora türlerini tanımlayabilir ve ayırt edebilir ancak mantar türlerinin bir veritabanını gerektirir Antijen tespiti • 1,3-beta-D-glukan antijen testi faydalı olabilir, ancak daha fazla onaylanması gerekir • Çeşitli invazif mantar enfeksiyonlarının ay pozitif olabilir. Scedosporium / Lomentospora Tanısı •Kültür özellikleri • • • • Düz veya kubbe şeklinde Yünsü veya nemli görünümde Bir haftada S. prolificans 2 cm, S. apiospermum 4 cm çapında Siklohekzimide duyarlılığından dolayı S. prolificans türleri mycosel agarda üremez Kültür Makroskopik görünüm Scedosporium apiospermum: hızlı üreyen, pamuklu, beyaz veya gri, daha sonra yaşla gri veya kahverengi Lomentospora prolificansı: yeşilimsi-gri ila koyu yeşil , arkasında beyaz, pamuklu Scedosporium / Lomentospora Tedavisi •Scedosporium spp. • 5-flusitozin • Amfoterisin B • 1.kuşak triazol ilaçları Dirençli • Flukonazol ve itrakonazol • Ekinokandin • Kaspofungin • Anidulafungin Düşük Duyarlılık •L. prolificans • Pan-antifungal dirençli bir tür Ramirez-Garcia, Andoni, et al. "Scedosporium and Lomentospora: an updated overview of underrated opportunists. " Medical mycology 56.suppl_1 (2018): S102-S125. Scedosporium / Lomentospora Tedavisi • ‘European guideline’ların önerisi • Mümkün olduğunda cerrahi debridman ile birlikte • Birinci basamak tedavi olarak vorikonazol kullanımı • Ancak SSS tutulumu ve yayılımı gerçekleştiğinde mortalite >% 65 ve neredeyse % 100 • Cinsler arasında in vitro duyarlılık farkları mevcut • Bu tedavisi zor enfeksiyonlar için terapötik alternatifler bulmak çok önemli!!! • Kombinasyon tedavisi – Umut verici Ramirez-Garcia, Andoni, et al. "Scedosporium and Lomentospora: an updated overview of underrated opportunists. " Medical mycology 56.suppl_1 (2018): S102-S125. Scedosporium / Lomentospora Tedavisi • Scedosporium / Lomentospora Tedavisi • Vorikonazol + Amfoterisin B • Vorikonazol + Ekinokandin • Lomentospora Tedavisi • İtrakonazol/Mikonazol/Vorikonazol + Terbinafin • Amfoterisin + Vorikonazol + Anidulafungin/ Mikafungin Ramirez-Garcia, Andoni, et al. "Scedosporium and Lomentospora: an updated overview of underrated opportunists. " Medical mycology 56.suppl_1 (2018): S102-S125. Trichoderma spp. Genel Bilgi • 1801 yılında tanımlanmıştır • Trichoderma toprak, bitki, çürümüş bitki ve odunlarda bulunan ipliksi bir mantar • Çoğunlukla bulaş kabul edilse de belli predispozan faktörlerin varlığında enfeksiyonlara neden olabilir Genel Bilgi • Enfeksiyonlarda en sık rastlanan türleri • Trichoderma longibrachiatum (en virülan tür) • T. harzianum, T. koningii, T. pseudokoningii ve T. viride Trichoderma Risk Faktörleri • Yeni fungal patojen • İmmünsupresif hastalarda • Peritoneal diyalizli hastalarda • Kemik iliği transplantasyonu yapılan hasta • Renal transplant alıcısından 2015 yılında Çek Cumhuriyeti’nden bildirilen bir çalışmada; • Olomouc Üniversitesi Hastane Nakil Ünitesinin iç mekan havasının mikrobiyal kirlenmesini kontrol etmek amaçlanmış • İç mekan havasında en sık saptanan mantarların, Aspergillus spp. ve ardından Trichoderma spp., olduğu belirlenmiş • İç mekan havasının bu patojenler için potansiyel hastane enfeksiyonu kaynakları olduğu belirlenmiş 1999 yılında ABD’de yapılan Trichoderma longibrachiatum çalışmasında; • Risk Faktörü: Akut lenfoblastik lösemi için allojenik kemik iliği nakli yapılan hasta • Klinik tablo: Trichoderma longibrachiatum sebepli dissemine infeksiyon • Bulaş: Kaynağı net bilinmiyor 2003 yılında Kayseri’den bildirilen Trichoderma sp. çalışmasında; • Risk Faktörü: Periton diyalizi olan bir hasta • Klinik tablo: Trichoderma sp. sebepli Peritonit • Bulaş: Kaynağı tam olarak bilinmiyor 2014 yılında İtalya’da bildirilen Trichoderma enfeksiyonu çalışmasında; • Risk Faktörü: Otolog kök hücre nakli olan hasta • Klinik tablo: Trichoderma sp. sebepli multipl miyelom • Bulaş: Kaynağı tam olarak bilinmiyor 2016 yılında İtalya’da bildirilen çalışmada; • Risk Faktörü: Periton diyalizi olan ve immün sistemi baskılanmamış hasta • Klinik tablo: Trichoderma longibrachiatum sebepli endokardit • Bulaş: Kateter aracılığıyla bulaştığı belirlenmiş 2018 yılında Fransa’da bildirilen çalışmada; • Risk Faktörü: Akut lösemili bir nötropenik hasta • Klinik tablo: Trichoderma longibrachiatum sebepli invazif akciğer enfeksiyonu • Bulaş: Kaynağı tam olarak bilinmiyor Trichoderma Tanısı • İmmunsupresif hastaların enfeksiyonlarında nadir öldürücü seyreden bu etkenler UNUTULMAMALI!!! ancak • Kesin tanı • Kan veya diğer steril olan doku ve sıvılardan alınan örneklerin kültürü ile konur Trichoderma Tanısı • Üremeleri hızlı – Koloniler 4 günde olgunlaşır • Başlangıçta birkaç gün içinde tüm besiyeri yüzeyini kaplayan beyaz, gevşek bir miçel görülür • Bir süre sonra yünümsü bir örgü halini alır • Konidyumların oluşması ile yüzeyde yer yer yeşil lekeler belirir • Koloni tabanı renksiz, portakalımsı ten rengi veya sarımsı Trichoderma Tanısı • Mikroskopta; • Hifler görülür • Kısa, çoğunlukla dallanan ve şişe biçiminde konidyoforlar • Her konidyoforun ucunda yuvarlak, tek hücreli konidyumların oluşturduğu küçük kümeler • Konidyum kümeleri kolayca dağıldığından preparasyon yaparken sert devinimlerden kaçınılmalı Trichoderma Tedavisi • Birçok Trichoderma kökeni • Flukonazol ve 5-flusitozine dirençli • Amfoterisin B, itrakonazol, ketokonazol ve mikonazole duyarlı veya orta duyarlı • In vitro bulgulara göre T. longibrachiatum sadece amfoterisin B’ye duyarlı • Amfoterisin B veya lipit formülleri Trichoderma türleri ile infekte olduğu şüpheli veya kanıtlanmış hastalarda tedavi için uygun seçenek • Lokalize enfeksiyonlarda lezyon uygunsa cerrahi rezeksiyon Penicillium spp. Genel Bilgi • Bazı türleri toksin üretebilen • İç ve dış ortam havasında yaygın olarak bulunduğu için laboratuvarda kontaminasyona en sık neden olan küf mantarı • Buna rağmen etken olabileceği unutulmamalıdır Penicillium marneffei • İnsan ve hayvanda primer patojen olarak en iyi bilinen tür • Isıya bağlı dimorfik bir tür • SDA’da 250 C’de küf formunda • Kırmızı pigmenti besiyeri içinde yayılır • Dokuda serbest veya makrofaj içinde maya formunda • Uygun ısıda inkübe edilen, koyun kanlı agarda, glikoz veya maltoz içeren besiyerinde maya benzeri yuvarlak beyaz koloniler oluşturur Diğer Penicillium türleri •Diğer türleri dimorfik DEĞİL!! • • • • • İmmunsupresif hastalar Kortikosteroid tedavisi gören Tüberküloz olan Hodgkin lenfoma olan AIDS’li olgularda • Nadir infeksiyonları görülür • Post-travmatik endoftalmit etkeni • Lenfoma, akut lenfoblastik lösemili hastalarda 2008 yılında Ankara’da inşaat çalışmalarının etkisinin araştırıldığı bir çalışmada: • Hastalardan alınan toplam 43 örneğin 8’inin (%18.6) kültüründen küf mantarı izole edilmiş • Bunların 4’ü Penicillium chrysogenum, 2’si A. fumigatus ve biri A. flavus olarak tanımlanmıştır. • Bu mantarın kesin tanısı moleküler yöntemle doğrulanmıştır. • Penicilllium sp. izole edilen 4 hastanın; • 2’sinde, klinik olarak invazif pulmoner enfeksiyonu düşündürecek bulgular var • Bu iki hastada GM antijeni de iki kez pozitif bulunmuştur • Diğer iki hastada klinik bulgular uyumsuz bulunduğu için, bu üremeler kontaminasyon olarak kabul edilmiştir. Tanı • Mantarın izolasyonu ile tanı konulur • Kan, idrar, balgam, deri ve mukoza kalıntıları, subkutanöz apseden biyopsi, dışkı örnekleri izolasyonu için uygun örnekler • Steril vücut sıvılarında bile, izolasyonun bir kontaminasyon olmadığının kanıtlanması gerekir • Penicillium türlerinin izole mümkünse tekrar edilmeli edildiği bütün kültürler, Tanı • Aynı etkenin ikinci kez, aynı klinik örnekten izole edilmesi • Klinik belirtilerin uygun olması durumunda • Başka bir etken de izole edilmedi ise; • Penicillium türlerine bahsedilebilir bağlı oluşan bir infeksiyondan Tanı • Mikroskobi • Septalı, hyalen hifler, konidyoforlar • Konidyofordan dallanan birkaç metül üzerinde şişe biçiminde fiyalitler • Her bir fiyalitten ayrılan yuvarlak konidyum zincirleri Tanı • Histopatolojik inceleme • Tanıya yardımcı • Doğrulayıcı tetkik • Erken dönemde antikorlar ölçülebilir • Son zamanlarda IFA testi önerilmektedir • Özgül primerlerin geliştirilmesi ile PCR gibi yöntemlerin tanıda kullanılması mümkün olmuştur Paecilomyces/Purpureocillium Paecilomyces /Purpureocillium spp. • Toprakta ve sebzeler üzerinde bulunan • Hava kontaminantı • Saprofit, hyalen küf mantarları • İnsan hastalıklarından en çok sorumlu olan türler • Paecilomyces variotii • Purpureocillium lilacinum Risk Faktörleri • İmmunsupresif hastalarda kateter ve plastik implantlarda kolonize olarak invazif enfeksiyonlara neden olur • Kutanöz ve subkutanöz enfeksiyon • Onikomikoz • Keratit • Akciğer enfeksiyonları • Fungemi vb. etkeni olabilir • Vücuda girişi • Solunum yolundan • Deriden olmaktadır • Purpureocillium lilacinum kaynaklı bir keratit olgusu • Bu yazıda, vorikonazol ile tedavi başarısızlığından sonra muhtemel P. variotii pnömoninin posakonazol ile başarılı tedavisini içeren bir vaka tartışılmaktadır. • Avusturalya Queensland'da ortaya çıkan Paecilomyces oküler enfeksiyonları • İmmünosüpresyonun hastalığın primer belirleyicisi olarak önemi belirlenmiştir DİĞERLERİ Etkenler • Cladophialophora /Cladosporium • Alternaria • Curvularia Risk Faktörleri Bulaş İmmunsupresif hastalar • Travma (Kırsal alanda) • Solunum • Kontamine araçlar Nötropenik hastalar Organ transplantasyonu Sitotoksik ilaç kullanımı Klinik tablo Kortikosteroid tedavi • Subkutan infeksiyon Kateter, protez varlığı • Dissemine infeksiyon • *Serebral infeksiyon • Öldürücü !! 126 Cladophialophora spp. Cladosporium spp. Curvularia spp. Alternaria spp.
