AKCİĞERDE SİRKÜLASYON BOZUKLUKLARININ PATOLOJİSİ Hiperemi ve Konjesyon Pulmoner tromboembolizm Pulmoner infarktüs Pulmoner ödem Pulmoner hipertansiyon Pulmoner hemoraji Aktif hiperemi (arteriyel) Aktif bir süreçtir, akut inflamasyonunun bir parçasıdır. (egzersiz sonucu kaslarda da meydana gelebilir.) Pasif hiperemi (Konjesyon) Pasif bir süreçtir, akan kan miktarının (dışarı çıkan) azalmasına bağlı olarak gerçekleşir. ( e.g. konjestif kalp yetmezliği) Hiperemi ve Konjesyon Konjesyon sonucu alveolar boşluğa taşan eritrositler her yabancı partikülde olduğu gibi makrofajlar tarafından fagosite edilir. Eğer fagositoz miktarı çok fazlaysa bronkoalveolar boşlukta makrofaj sitoplazmasında kahverengi birikimler gözlenir. Bu birikimlerin sebebi sitoplazmada ihmal edilemeyecek miktarda hemosiderin birikmesidir. (siderofajlar->demir pigmentli makrofajlar) Köpek akciğerinde konjesyona bağlı kanlanma 5 yaşındaki bir köpekte kronik kalp yetmezliği (dilatif kardiyomyopati) sonucu kronik pulmoner konjesyon ve ödem (sol alttaki mikroskobik görüntüde hemosiderin içeren makrofajların özel bir boyamayla görüntülenmesi) Hipostatik kongesyon Konjesyonun bir tür formudur, fazla vaskülarize dokuların zayıf sirkülasyonu ve yerçekimine bağlı olarak gerçekleşir. (Akciğerlerin alçak kısımlarında daha çok at ve ruminantlarda lateral dinlenme pozisyonunda görülür.) Etkilenen doku koyu kırmızı olmakla beraber daha sert olabilir. Hipostatik konjesyonu, hipostatik ödem ve hipostatik pnömoni takip edebilir. Konjesyona bağlı olarak histopatolojide atrofi, nekroz hatta fibrozis görülebilir! vet.uga.edu Köpek. http://www.fmv.ulisboa.pt/atlas/resp iratorio/pages_us/resp027_ing.htm 100x Alveol kapillarları dilate ve eritrositer olarak doygun. 400x Pulmoner ödem birçok hastalığın komplikasyonunda ortaya çıkabildiğinden en yaygın pulmoner bozukluktur. Eğer şiddetliyse akciğerlerin fonksiyonunda katastrofik etkiler görülür. Pulmoner ödem Alveolar ventilasyonu bloke eder. Alveolar septa boyunca olan gaz değişimi tıkanır. Alveoler boşluğun yüzey alanını azaltır. Buna ek olarak ödemde bulunan proteinler surfektan ile etkileşime girer ve pulmoner disfonksiyona neden olur. Pulmoner ödem nedenleri ve hazırlayıcı faktörler: Venöz hidrostatik basıncın artması Alveolar bariyerin permeabilitesinin artması Akciğerdeki sıvının aktif transportunun engellenmesi Düşmüş onkotik basınç Lenfatik obstrüksiyon Nörojenik pulmoner ödem (beyin hasarına sekonder olarak) Hipoglisemi Akut üst solunum yolları obstrüksiyonu Alveollerde şiddetli ödem (web.duke.edu) http://path ology.or.jp/c orepictures EN/05/c01/ 03.html Lenfatik tıkanma Lenfangitis Kalp yetmezliği Endotelyal hasar Type I pnömosit hasarı Aşırı sıvı birikimi İnflamasyon Yukarıda normal, havayla dolu alveoller altta ise proteinden zengin transudatla dolu eozinofilik boyanan alveoler ödem ve konjeste septalar. Fare. Pulmoner ödemin patolojisi, şematik. Koyunda sepsis kaynaklı pulmoner ödem. Trakede fazla miktarda köpüklü sıvı, alveollerde ödem. (işaretlenmiş) Pulmoner ödem, domuz. A. Akciğerler ödem kaynaklı şişmiş, akciğer kenarları yuvarlaklaşmış ve interlobüler septa genişlemiş. B. Kesit yüzü ıslak, interlobüler septalar genişlemiş ve akciğer lobülleri konjeste. http://www.fmv.ulisboa.pt/atlas/respiratorio/pages_us/resp093_ing.htm Pulmoner ödem bulgularından bir tanesi de trake ve bronşların lümeninde köpüklü ve bazen de kan ile boyanmış sıvının varlığıdır. Bu köpüklü sıvı ödem sıvısının alveoler surfaktant madde ve hava ile karışması sonucu oluşur. Köpek. Akciğerin yüzeyinin fazlasıyla pürüzsüz ve parlak olması ödemin bir belirtisidir. Alveoller pembe boyanan ödem sıvısı ile dolu (İki fotoğrafta kedi) http://www.fmv.ulisboa.pt/atlas/res piratorio/pages_us/resp037_ing.htm Kapuçin maymununda akut pulmoner ödem. http://www.fmv.ulisboa.pt/atlas/respiratorio/p ages_us/resp095_ing.htm Akut pulmoner ödem kompensatuar mekanizmaların devreye giremeyecek kadar hızlı gerçekleşmesi sonucu ölümcül olabilir. Pulmoner arteriyal hipertansiyon (PAH) pulmoner arteriyal basınç >30 mmHg bulunduğunda teşhis edilir. Günümüzde pulmoner hipertansiyonun sebebinin vaskülopati olduğu kabul edilir. Pulmoner hipertansiyon PAH’ta görülen vasküler değişiklikler hastalığın sonucundan ziyade nedenidir! Vasküler tonun disregülasyonu Anormal vasküler hücre büyümesi İnflamasyonla birlikte apoptosiz kaynaklıdır. Primer idiopatik PAH’ın patolojik lezyonları akciğerlerde çok fazla gözlenmez. Sekonder PAH’ta ise patolojik lezyonlar hastalığı ilerleten faktörlerin lezyonlarını ifade eder. (e.g. İntersitisyel akciğer hastalığı, canine kalp kurtları veya pulmoner tromboembolizm.) Akut şiddetli PAH endotelyal dejenerasyon, vasokonstrüksiyon, damar duvarının fibrinoid nekrozu, vaskülitis, ‘’onion skin’’ fibrozisi ve düz kas hücrelerinin proliferasyonu ile sonuçlanır. Şiddetli PAH sağ ventriküllerde ve bazende atriumda dilatasyona neden olur. Sağ kalp yetmezliği lezyonları görülebilir. Nedeni ne olursa olsun PAH’ın lezyonları pulmoner arteriyollerdeki kronik değişikliklerin geniş karakteristik spektrumuna sahiptir. Endotelyal hücrelerin tunica intimasında proliferasyon Fibrozis Düz kasların tunica mediasında hipertrofi Adventisyada ödem Pulmoner hipertansiyonun nedenleri : İdiyopatik (primer) pulmoner arteriyal hipertansiyon Familyal pulmoner arteriyal hipertansiyon (insanlarda) Ventriküler septal defekt, patent duktus arteriosus (sistemik pulmoner vasküler şantlar) Kronik tromboembolik pulmoner hastalık Pulmoner kan damarlarının hastalıkları (e.g. Dirofilaria immitis, pulmoner veno-oklüsiv hastalık, pulmoner vaskülit) Pulmoner arteriyollerin hipoksik vazokontrüksiyonu (e.g. Bronchiolitis obliterans, kronik bronşitis veya bronşiyolitis, Brisket hastalığı) Kronik intersitisyel akciğer hastalığı (fibrozis ve pulmoner damarların tıkanmasıyla birlikte) Pulmoner venöz hipertansiyona neden olan sol kalp yetmezliği (e.g. Mitral kapak yetmezliği veya stenozu, subaortik stenoz, kardiyomiyopati) Pulmoner hipertansiyon kaynaklı Pleksiform arteriyopati’si bulunan bir köpeğin histopatolojik muayenesi Patent ductus arteriosus nedeniyle pulmoner hipertansiyonu bulunan bir köpekte 2 tane pulmoner arterin intimal proliferasyonu Pulmoner venöz hipertansiyon Pulmoner venöz hipertansiyonun nedeni daha çok sol kalp yetmezliğidir ve aynı zamanda PAH’a da neden olabilir. Pulmoner ödem sol kalp yetmezliğinin bir sonucu olarak pulmoner vasküler yataklarda hipertansiyona neden olur. Hayvanlardaki uzun süreli sol kalp yetmezliği (e.g. küçük yapılı köpeklerde mitral kapak yetmezliği) akut oluşan kalp yetmezliğine göre daha düşük şiddette ödeme neden olabilir. (lenfatik sistemin sıvı birikimini temizleyebilmesi için gereken süre ile alakalı olarak) Hemosiderin-laden alveolar makrofajlar (kalp hatası hücreleri) bazen kronik sol kalp yetmezliğinde ve her zaman akut kalp yetmezliğinde görülürler. Histolojik olarak (kronik sol kalp yetmezliği) Pulmoner ödem Artmış miktardaki pulmoner makrofajlar Pulmoner venlerde remodeling görülür. Alveolar makrofajların sitoplazmaları kronik ödemden kaynaklı genişlemiş ve hücre membranları dalgalı bir hal almıştır. Kalp hatası hücreleri kalp yetmezliği için patognomonik değildir pulmoner hemoraji sonucu da görülürler! Kalp hatası hücreleri. A. Alveolar makrofajlarda kahverengi pigment (Perls’ Prussian mavisi ile B’de mavi boyanmış) Hayvanlarda oldukça az miktarda kalp yetmezliği vakalarında görülebilirler. Kedide hipertrofik kardiyomiyopati preparatı. Pulmoner hipertansiyona bağlı olarak köpek pulmoner arterlerinde fibrinoid nekroz ve intimal proliferasyon. Kalp hatası hücreleri. Köpekte kronik miksomatöz mitral kapak hastalığında alveolar makrofajlarda apitik miktarda hemosiderin. Pulmoner veno-oklüsiv hastalık (PVOD) İnsanlarda pulmoner hipertansiyonun nadir ve ciddi bir komplikasyonudur. (pulmoner venler ilerleyici bir şekilde remodellenir.) Köpeklerde de benzer lezyonların varlığı saptanmıştır. Köpeklerdeki nedeni bilinmemektedir. Makroskobik olarak akciğerler diffüz sert ve oldukça yaygın nispeten iyi sınırlanmış fokal hemorajik ya da konjeste alanlara sahiptir. Mikroskobik olarak lezyonlar diffüz olmaktan ziyade düzensizdir. Alveolar intersitisiyumdaki küçükten orta büyüklüğe kadar olan pulmoner venlerde aşırı miktarda remodellenme ile kendini gösterir. Canine POVD. Akciğerler birbirinden ayrı fokal hemoraji veya konjesyonlarla birlikte diffüz konjeste. Canine PVOD. A. 2 tane remodellenmiş pulmoner ven hemorosiderofajlar ve alveolar segmental kapillerle birlikte görülüyor. B. Histolojik lezyon alveolar septal kapillerlerin endotalyel hücre çekirdeği proliferasyonuyla birlikte oldukça düzensiz. Alveolar makrofajlar oldukça hipertrofiye ve alveolde hemoraji var. Travma, koagülopati, vaskülit, sepsis sonucu ya da jugular trombozların veya hepatik apselerin patlamasıyla kaudal vena kavaya ulaşan eksudat trombuslarının pulmoner tromboembolism yapması (sığırda) sonucu oluşabilir. Ayrıca hemorajiye yatkınlık (diyatez), rodentisit toksikasyonu, pulmoner hipertansiyon, infarktüs, rupture anevrizmalar ve ciddi konjesyonlar da sebep olabilir. Pulmoner hemoraji Peteşiyel alanlardan çok geniş alanlara kadar olan bölgeler kan ile dolmuş olabilir. Genelde hemorajiyi konjesyondan makroskobik bakış ile ayırmak mümkündür. Hemorajiler genelde multifokal ya da düzensiz kan benekleri görünümündeyken konjesyondan etkilenmiş alanlar akciğerde diffüz yayılım gösterir. Mezbahada kan aspirasyonu sonucu karakteristik açık renkli, küçük birden fazla görülen tüylü sınırlara sahip hemorajiler sık görülür. Akciğer biyopsilerinde alveollerin kan ile dolu ve şişkin olması geçirilmiş hemorajileri belirtir. (operasyona bağlı travmadan kaynaklı, alveollerin hemorajiyle birlikte kollapse uğraması daha olasıdır Apseler damar duvarlarını patlatarak hemorajilere neden olabilirler. Akciğer kesit yüzü. Bronşiyal dallanma kanın aspirasyonu sonucu belirgin bir şekilde gözüküyor, büyük olan bronş köpüklü kan içeriyor. Domuz. Akciğerin kesit yüzü, sığır. Büyük bronşlar ve trake pıhtılaşmış koyu renkte kan ile dolu. Fotoğraftaki sığır şiddetli solunum güçlüğüne ek olarak ağızdan ve burundan kan gelmesiyle beklenmedik bir şekilde ölmüş. Büyük akciğer kılcallarının apse tarafından aşınması sonucu oluşmuş. Bir köpeğin akciğerinde kirpinin dikenlerinden kaynaklanan şiddetli pulmoner hemoraji. Parvoviral enteritten ölen yavru bir köpeğin akciğer kenarlarında hemorajik infarktlar. Hipotansiyon ve sepsis bu duruma katkıda bulunmuştur. DIC kaynaklı hemorajiler benzer lezyonlarla görülebilir. Domuzun ötenazisi sonucu oluşmuş multifokal hemorajiler. Histolojik olarak başka lezyon görülmemiş. Kan damarlarını aşındıran apseler çok şiddetli hemorajilere neden olur. Etkilenen hayvanlarda hemoptiz görülebilir ya da hayvanlar burunlarından kan akar şekilde ölü bulunabilirler. Genelde midelerinde kanlı balgam görülür. Karaciğer apseleri sığırlarda hepatik damarlara kadar genişleyebilir, akciğerlere kaudal vena kava aracılığıyla ulaşabilir ve pulmoner tromboembolism, akut intersitisyel akciğer hastalığı ya da kronik akciğer apseleri oluşturabilir. Bu tarz apseler pulmoner damarları aşındırır epistaksise ve kan kaybı nedeniyle ani ölümlere neden olurlar. Equine egzersiz kaynaklı pulmoner hemorajisi (EIPH) Yorucu biçimde egzersiz yaptırılan atlarda yaygın. Tek bir yarış sonrası yarış atlarının %75’inin hava yollarında endoskopik muayenede kan görülmüş. (2. kez muayenede bu %95 oranında) EIPH’den etkilenen yarış atlarındaki hemorajinin seviyesi hafiften şiddetliye kadar değişebilir. Şiddetli kanama yarış performansını ve yarış kariyerinin uzunluğunu kötü etkilese de EIPH’den etkilenen atların klinik bulguları çok az bildirilmiştir. Birçok EIPH vakası akciğerin kaudodorsalinde Pleural veya interlobular septal fibrozis görülebilir. Aynı zamanda düzensiz intersitiyel fibrozis ve parenşimde hemosiderofaj birikimini gösteren kahverengi odaklar da bulunabilir. Şiddetli vakalarda eğri halinde, ayrık, kitle benzeri odaklar akciğerin kaudodorsalinde görülür. Histolojik olarak ödem ve fibrozis görülür. Bu bulgular yarıştan aylar sonra görüldüğünde kalıcı bozukluklara yol açtığı düşünülür. EIPH’de en sık karşılaşılan görünüm kaudodorsal pleuradaki koyu kahverengiden mavimsisiyaha kadar değişebilen renklenmelerdir. Bir yarış atında EIPH. Kaudal lobların dorsal bölümünde kırmızı-mor diskolarizasyonlar. Primer olarak kaudodorsal pleural bölgelerin diskolarizasyonu Ödemli ve fibrozisli odaklar Bilateral akut pulmoner hemoraji ve ödem, Fatal Equine egzersiz kaynaklı pulmoner hemoraji (FAIPH) Pulmoner arter ve venlerinde in situ olarak oluşabilir ya da bakteri, parazit, kıl gibi yabancı materyal kaynaklı olabilirler. Rapor edilmiş klinik bulgular spesifik değildir. Dispne, taşipne, öksürme, letarji, hemoptizis, siyanozis ve ani ölüm görülebilir. Pulmoner tromboembolizm In situ olarak trombus oluşumu için Virchow triadı: Kan stazı Kanın pıhtılaşabilirliğinin artması Endotelyal hücrelerin hasarı. Tromboz Emboli Dolaşım sistemi içerisinde kan pıhtısı oluşumunu ifade eder. Kan pıhtısının, yağ tortularının ya da hava kabarcıklarının kan dolaşımı ile taşınmasını ifade eder. Büyüktür. Her zaman için kanı meydana getiren elemanlardan kaynaklanır. (e.g. Fibrin, plateletler, selüler unsurlar) Trombozun bir parçası olabilir. (daha küçüktür.) Neredeyse tamamı kan pıhtısıdır. (geri kalanı yağ, infeksiyöz partikül ya da hava) Sabittir, oluştuğu yerde hareketsiz olarak kalır. Serbestçe dolaşır. Orijin aldığı yeri tıkar. Orijin aldığı bölgenin dışındaki yerleri tıkar. Arteriyel tromboz, venoz tromboz gibi tipleri vardır. Pulmoner embolizm, beyin embolizmi ve retinal embolizm gibi ciddi tipleri vardır. In situ olarak görülen akciğer trombusları daha çok mikroskobik karakterdedir. Akciğerde görülen makroskobik trombuslar sıklıkla vücudun diğer bölgelerinden kaynaklanır. (istisnalar görülebilir.) Yaygın vaskülarizasyonundan ve vücuttaki pozisyonundan dolayı akciğerler trombusları beyine ve diğer dokulara ulaşmadan yakalarlar. Pulmoner tromboembolizmin şiddetini vasküler obstrüksiyonun derecesi, gelişme hızı ve sepsisin varlığı belirler. Buzağılamadan 12 saat sonra ölen bir sığırda akut mastitis sebepli pulmoner mikrovasküler tromboz. Fibrinli tromboz alveolar septadaki kapillarları doldurmuş. Tromboemboli Septik emboli Yağ embolisi Tümör hücresi embolisi hayvanlarda en sık görülen emboli çeşitleridir. Akciğerlerin aynı zamanda hem pulmoner hem de bronşiyal arterlerden beslenmesi ve yaygın kollateral ağlanmaya sahip olmasından kaynaklı olarak pulmoner tromboembolizm sonucu akciğerlerde infarktlar pek görülmez. İskemi ve infarktüsün akciğerlerin periferinde gerçekleşmesi daha mümkündür. (büyük merkezi damarlardan ziyade) Pulmoner tromboz sebepleri: Antitrombinde azalma, aterosklerozis, kalp hastalıkları, hiperadrenokortisizm (kortikosteroid tedavisi), immun-aracılıklı hemolitik anemi, DIC (sepsis, neoplazi, yanıklar, büyük travmalar, bakteriyel pnömoni…), Dirofilaria immitis, Angiostrongylus vasorum… Pulmoner embolinin orijin alabileceği kaynaklar: Kateterizasyondan kaynaklanan jugular tromboz Valvular endokarditis Kaudal vena cavada trombozla birlikte hepatik apseler (sığır) Uterine ve pelvik venlerde tromboz (sığır) Bacağın derin venlerinde tromboz Pulmoner arterin kaudal dalında emboli. (Sağ atrioventriküler kapakçıkta endokarditisi bulunan bir buzağıda) Pulmoner tromboembolizm kaynaklarının şematiği. Jugular tromboflebit ve pulmoner tromboembolizm, jugular ven ve akciğer kesit yüzü, sığır. A. Uzamış kateterizasyon sonrası jugular ven duvarına tutunmuş bir tromboz. B. Pulmoner arterde büyük tromboz, muhtemelen jugular mural trombozdan kopmuş bir tromboemboli. (Pulmoner arterin duvarına yapışık olmamasına dikkat.) A. Ciddi kafa travması sonra beyinde oluşan embolinin akciğerlere yerleşmesi. (Beyin nötrofilleri var) B. IV enjeksiyon sonrası akciğerlerde kıl embolisi (Pulmoner damarda pigmentli kıl kökü) C. Bir tayın mecburi obstetrik çıkartılması sonucu şiddetli abdominal travmaya bağlı olarak karaciğer embolisinin akciğerlerde görülmesi. (Vakuole hepatositler) D. Alveolar kapillarda megakaryosit. Hayvanların akciğerlerinde özellikle köpeklerde oldukça yaygın görülen tesadüfi bir bulgu. İnfarktüs, damar tıkanıklığına bağlı doku ölümünü tanımlar. (koagülatif bir nekroz vardır) Akciğerlerin beslenmesi birden fazla arter tarafından sağlandığından infarktüslere sık rastlanmaz ve genelde asemptomatiktir. Pulmoner Infarktüs Fakat, daha önceden oluşmuş trombüs ve embolilerin yanında pulmoner sirkülasyonu zayıflatan durumlarda varsa eğer (e.g. Konjestif kalp yetmezliği) üst üste gelmiş bu durumlarda kolaylıkla infarktlara rastlanabilir. Köpeklerin akciğer loblarının torsiyonunda da infarktlara rastlanabilir. İnfarktların makroskobik bulguları lezyonun evresine göre değişebilmekle birlikte özellikle akciğer kenarlarında kırmızı-siyah görünümde, sıkı ve şişmiş, koni biçiminde görülebilirler. Akut evrenin erken dönemlerinde mikroskobik lezyonlar oldukça hemorajiktir, daha sonra nekroz oluşur. 1-2 gün içinde inflamatuar hücreler lezyonun etrafında toplanırlar. Siderofajlar görülmeye başlanır. Eğer lezyon steril ise pulmoner infarktler fibrotik skar dokusu oluşturur, eğer septik ise fibröz kapsül ile çevrelenmiş apseler oluşabilir. Kronik pasif konjesyon ve pulmoner infarktüs. Periferde şişmiş gri renkteki akciğer dokusu ve birden fazla bölgede oluşmuş infarkt alanları. Akciğerlerin sirkülasyonu tek bir artere bağımlı olmadığından pulmoner arterin tromboz ve embolizmlerinin infarktüs ile sonuçlanabilmesi için akciğerdeki ven dolaşımının sekteye uğraması gerekir. Köpek. Lob torsiyonu, orta lob, köpek. Sağ orta lob tam torsiyon sonucu oldukça konjeste ve hemorajik. Çoğunlukla sağ orta lob torsiyondan etkilense de diğer loblar da rotasyon sonucu torsiyona uğrayabilir. James F. Zachary Pathologic Basis of Veterinary Disease, 6th Edition 507-512 syf. Kennedy & Palmer's Pathology of Domestic Animals Volume 2 6th Edition 487-493 syf. Pulmonary Pathology Neoplastic and Non-neoplastic Philip T. Cagle sayfa 236. Robbins and Cotran Atlas of Pathology 3rd Edition Edward C. Klatt 129. sayfa Color Atlas of Veterinary Pathology 2nd ed - J.E. van Dijk sayfa 33 ve 34 SAMET SARIKAYA 11610016
