Yaşlılık Döneminde Depresyon

Yaşlılık Döneminde Depresyon
Dr. Özlem Erden Aki
Hacettepe Üniversitesi
Psikiyatri AD
Sunum akışı
•
•
•
•
•
•
Depresyon tanımı
Yaşlılık depresyonunun özellikleri
Epidemiyoloji
Ayırıcı tanı
Prognoz
Tedavi
• Yaşlı ve üzgün olmak doğal mıdır?
evet
hayır
Yaşlılarda depresyon tanısının konulmasında
engeller
• Toplumdaki önyargılar
– “Yaşlılığın normal sonucu”
• Sağlık çalışanlarında önyargılar
• Yaşlı bireylerin önyargıları: utanma ve korku
• Yaşlıların tıbbi hizmete ulaşamaması
• Maskeleyen tıbbi sorunlar
• Atipik görünüm:
– Yaşlılık depresyonuna özgü belirti örüntüsü
Depresyon için risk faktörleri
•
•
•
•
•
•
Madde kullanımı
Duyu kusurları (görme, işitme azlığı)
Geçmiş depresyon öyküsü
Ailede depresyon öyküsü
Ciddi tıbbi hastalık tanısı
Çevre değişikliği
• Kayıplar:
–
–
–
–
–
–
Emeklilik
Rol kaybı (iş, aile, arkadaş)
Aile üyesi veya arkadaş kaybı (eş, çocuk)
Organ ve vücut işlevi kaybı
Otonomi kaybı
Özel yaşamın kaybı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yas
Patolojik yas
Genel tıbbi duruma bağlı depresyon
Major depresyon
Minor ( eşik-altı, subklinik ) depresyon
Psikotik depresyon
Distimi
Bipolar afektif bozukluk, depresyon epizodu
Depresyon ile giden uyum bozukluğu
Duygudurum bozukluğu BTA
Epidemiyoloji
• Major depresyon yaşlılarda daha nadir %1-3
• Farklı popülasyonlarda rakamlar değişiyor:
– Toplumda %3
– Tıbbi hast olanlarda %15
– Bakımevlerinde %30
• Eşik-altı, subklinik depresyon genelde % 15
• Farklı popülasyonlarda rakamlar değişiyor:
– Birinci basamakta % 17-37
– Bakım evlerinde % 45- 60
Major Depresyon için Tanı Kriterleri
DSM-IV
• Çökkün duygudurum
• İlgi ve istek kaybı, anhedoni
• İştahta azalma veya artma, kilo değişikliği
• Uykusuzluk veya aşırı uyuma
• Psikoomotor ajitasyon veya retardasyon
• Yorgunluk veya enerji kaybı
• Değersizlik veya suçluluk düşünceleri
• Konsantrasyon kaybı veya karar vermede güçlük
• Israrlı ölüm veya intihar düşünceleri, intihar planı veya girişimi
Yaşlılarda sık görülen yakınmalar
•
Uyku bozuklukları:
toplam uyku zamanında
azalma
sık uyanmalar
uyku etkinliğinde azalma
•
İştah azalması:
enerji harcamasında azalma
azalmış aktivite
dişler ve çiğneme ile ilgili
sorunlar
•
Enerji azalması ve halsizlik:
tıbbi sorunlar (KOAH, kalp yetmezliği)
ilaçlar ( beta blokörler, BDZ)
•
Dikkat ve bellek sorunları:
yaşa bağlı unutkanlık
duyu kusurları
ilaçlar
Vejetatif semptomlar
Psikolojik semptomlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Uyku
İştah
Enerji
Psikomotor değişiklikler
• Sıklıkla yaşlılarda ve diğer
tıbbi hastalıklarda görülürler
• Ayırt edici ve duyarlı
değildirler
İlgi , istek ve haz alma
Suçluluk
Konsantrasyon
Değersizlik düşünceleri
İntihar düşünceleri
• Yaştan bağımsız ve güvenilir
• Yaşlılar bu sx daha az
bahsederler
• Yaşlıda daha nadir görülür
Yaşlıda depresyon genç erişkinlikten
farklı görünümdedir
 Minör depresyon daha sık görülür:
– Yeni somatik yakınmalar
– Var olan GIS sx veya artrit sx artması
– Kardiovasküler sxs
– Sağlıkla aşırı uğraş
– Konsantrasyon azlığı, yorgunluk, ilgi ve istek kaybı
 Anksiyete, ajitasyon ve psikoz daha sık görülür
 Maskeli depresyon, sx minimize edilir veya dile getirilmez
 Bilişsel işlevlerde bozulma olabilir
Ayırıcı Tanı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Endokrin bozukluklar ( hipo- hipertiroidi)
Malignansiler
Kardiyak hastalıklar
KOAH
Nörolojik hastalıklar (SVO, Parkinson Hst)
Diabet
Anemi
Organ yetmezlikleri ( KBH)
Madde kullanım bozuklukları
İlaç yan etkileri
Demans
Deliryum
Tıbbi hastalık ve depresyon
Tıbbi hastalıklar depresyon Tıbbi hastalık depresyon
belirtilerine yol açabilir
tepkisine yol açabilir
Depresyondaki yaşlı
somatik yakınmalar
getirebilir
Metabolik
Endokrin
Nörolojik
Pulmoner
Kardiovasküler
Kas-iskelet
Kanser, anemi
Ağrı-sızı
İştah, kilo
Yorgunluk, enerji kaybı
Kabızlık
Çarpıntı
uykusuzluk
Kronik ağrı
İşlev kaybı, yeti yitimi
Kendine güvende azalma
Bağımlılıkta artış
Ölüm korkusu
Depresyon belirtilerine yol açabilecek ilaçlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anabolik steroidler
Antiaritmikler (amiodaron)
Antikonvülzanlar
Barbitüratlar
Benzodiazepinler
Karbidopa- levodopa
Beta adrenerjik antagonistler (propranolol))
Klonidin
Dijitalis preparatları
Glukokortikoidler
H2 blokörleri
Metoklopramid
Opioidler
Tedavi edilmeyen depresyonun yol açtığı
sorunlar
•
•
•
•
•
Tamamlanmış intihar
Gereksiz sağlık harcamaları
Gereksiz ilaç kullanımı
İşlevselliğin kaybı
Hayat kalitesinde düşme
Yaşlılıkta İntihar
• Tüm intiharların %20si
• İntihar girişimleri az
ama
• Tamamlanmış intihar riski yüksek!!
• Öldürücü yöntemlerin kullanımı sık
• Dolaylı intihar sık:
–
–
–
–
Aç kalma, yemeği reddetme
Hayati ilaçların reddi
Alkol kullanımı
Yaşama sevincinin kaybı
İntihar için risk faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
İleri yaş
Ciddi tıbbi hastalık
Yalnız yaşama (bekar, dul, boşanmış)
Erkek cinsiyet
Alkol/ madde kötüye kullanımı
Özgeçmiş/ soygeçmişte intihar öyküsü
Ciddi stres faktörleri
İntihar planı
Yaşlıda depresyonun prognozu
• Daha kronik gidişlidir
– Erişkinde kronik depresyon %20
– Yaşlıda kronik depresyon %30
• 1 yılda %10-15 relaps
• Relaps için risk faktörleri
–
–
–
–
–
–
Sık ataklar
Geç başlangıç
Distimi
Tıbbi hastalık
İlk epizodun ağır olması
Hastane yatışı, intihar girişimi
Psikotik depresyon
• Sanrılar ön plandadır
– Suçluluk, nihilistik, somatik sanrılar yaşlıda sık
– Sanrılar duygudurumla uyumlu ve sistemlidir
• Varsanılar nadir görülür
– Varsanılar çoğunlukla altta yatan organik bir sorunu ( deliryum gibi)
düşündürmelidir
• Aynı anda antidepresan + antipsikotik ile tedavi edilir
• EKT ilk seçeneklerden biridir
– Oral alımı reddeden, genel durumu bozulan hastalarda acil EKT
düşünülmelidir
Dementia
Depression
Delirium
Depresyon ve Demans
• Depresyon ve demansın belirtileri benzer, depresyon ve
demans aynı anda var olabilir ve diğer hastalıklarla hep
birlikte de görülebilirler
• Karmaşık/ ayrımı zor vakalarda nöropsikolojik
değerlendirme altın standarttır
• Zor vakalarda önce depresyon tedavisi yapılması, yanıta ve
tabloya göre demans tedavisi eklenmesi önerilir
– Tanı atlamaktansa fazladan tedavi tercih edilmelidir
Psödodemans
(depresyonun demansı)
• Eski terim
– Depresyona sekonder bilişsel işlev bozukluğu
– Depresyon düzelince düzeliyor
• Artık tercih edilmiyor
• Bilişsel işlevlerde tam düzelmeden sonra dahi
bu hastalarda %20/yıl oranında demans tanısı
konuluyor
Depresyon, bilişsel bozulmanın
eşlik ettiği
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Başlangıç zamanı bellidir
Kısa süreli öykü (hafta/ay)
Hızlı ilerler
Bellek sorunlarından çok yakınır
Bellek sorunları davranışla
uyumsuzdur
Duygudurum çökkündür
Gece kötüleşmez, tam tersine düzelir
Görüşmede efor sarf etmez
“bilmiyorum” yanıtı sıktır
Bellek sorunları tutarsız/parçalıdır
Testlerde tutarsız sonuçlar alınır
Demans
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sinsi başlar
Uzun süreli öykü (ay/yıl)
Yavaş ilerler, ilk sx gözden kaçar
Bellek sorunlarından yakınmaz
Bellek sorunları davranışa yansır
Duygudurum apatiktir
Gece sx kötüleşir, konfüzyon
görülebilir
İyi olduklarını kanıtlamak için
uğraşırlar
Yanıt vermeye çalışırlar
Yakın bellek daha bozuktur
Belli yetilerde tutarlı olarak kötü
performans gösterirler
Depresyon ve demansta nöropsikolojik profil
Depresyon
•
•
Kayıt bozulur ( dikkat bozukluğu ve
motivasyon azlığına bağlı)
Bellek bozulur, dikkat bozukluğuna
bağlıdır
Demans
•
•
•
•
•
Geri çağırma ve tanıma normaldir
•
Kayıt bozulur (kısa süreli bellek
bozukluğu)
Erken dönemde dikkat normaldir
yakın bellek
uzak bellek
epizodik bellek
semantik bellek
Tanıma bozulur, uydurma
yanıtlar/boşluk doldurma sıktır
İleri dönemlerde geri çağırma bozulur
Kadife, burun, cami, papatya, mor
depresyon
–
–
–
–
Hemen hatırlama sağlam
5 dk sonra hatırlama sağlam
İpucu ile tanıma sağlam
Seçenekler arasından tanıma
sağlam
demans
– Hemen hatırlama sağlam
olabilir
– 5 dk sonra hatırlama bozuk
• “hangi 5 kelime?”
– İpucu ile tanıma bozuk
– Seçenekler arasından tanıma:
yanlış seçeneği söyler
Depresyon: Prodrom mu risk faktörü mü?
depression
Cognitive decline
Cognitive decline
dementia
Late- life
depression
Early- onset depression
Recurrent attacks
Late- onset
depression
( reactive)
Vascular depression
Vasküler Depresyon
• Serebrovasküler hastalık depresyonu tetikleyebilir veya yol
açabilir
• Prefrontal korteks, bazal ganglia veya subkortikal yerleşimli yaygın
iskemik lezyonlar (silent strokes) depresyon benzeri tabloya neden
olabilir
• Vasküler risk fx olan kişilerde sık (HT, HL)
• Apati, psikomotor retardasyon, bilişsel kayıp ile ortaya çıkar
• Tedaviye dirençlidir
• Zamanla vasküler demans tablosu yerleşir
Demansa ilerleme riski yüksek olan bir depresyon alt tipi
tanımlanmıştır
• Motivasyonla ilişkili semptomlar:
ilgi kaybı
enerji kaybı
konsantrasyon zorlukları
• Apati
• Klasik depresyon sxs daha nadir ( değersizlik, suçluluk, intihar
düşünceleri)
• Psikomotor retardasyon
Tedavi
•
•
•
•
•
•
•
•
Dinle
Tanı
Bilgilendir
Bağımsızlığına saygı duy
Aileye bilgi ver
Kararlar alınırken hasta ve aileyi kat
Semptomları değersizleştirme
Basit öğütlerden kaçın
Tedavi
• Fiziksel sağlığını izle ve müdahale et:
–
–
–
–
Sağlıklı beslenme
Boşaltım
Uyku/ dinlenme
Ağrı kontrolü
• İlaç, gevşeme yöntemleri
– Sosyal aktivite
– Fiziksel aktivite
• Günlük yürüyüş
• Pasif egzersiz
Farmakolojik tedavi
•
•
•
•
TSA
SSRI
SNRI
Diğerleri
TSA
SSRI
SNRI
Diğerleri
Konfüzyon
Ortostatik
hipotansiyon
düşme
Üriner retansiyon
Glokom
Kabızlık
Aritmi
GIS yan etkileri
Anksiyete
Baş ağrısı
Uyku bozukluğu
Kanama
Hiponatremi
İlaç etkileşimleri
Hipertansiyon
Anksiyete
MAOI
Mirtazapin
Bupropion
Trazadon
Fluoksetin
Paroksetin
Tercih etme
Yaşlıda antidepresan kullanırken belli
tercihlerimiz var mıdır?
• SSRI :
sitalopram, sertralin, essitalopram güvenli
ilaç etkileşimleri açısından dikkat!
• Mirtazapin:
anksiyete, uyku ve iştah için
tercih edilebilir
• Venlafaksin, duloksetin:
ağrılı depresyonlarda
Farmakolojik tedavi
• Etki geç başlar
– En az 6-8 hafta beklenmelidir
• Önce vejetatif bulgular düzelir
– Kollateral bilgi önemli
• “düşük doz başla, yavaş git”
–
–
–
–
Metabolizma yavaşlar
Yan etkilere duyarlılık artar
İlaç etkileşimleri olabilir
Erişkin dozlarının ½, 1/3 ü başlanmalıdır
• “ama git”
– Etki
yan etki
ANAHTAR KELİME: YAKIN İZLEM
dozu artır
EKT ( Elektro- Konvulsif Terapi)
• Yaşlılık depresyonlarında çok etkili, %80- 90 yanıt oranları
bildiriliyor
– Psikotik depresyon
– Yemek reddi olan, katatonik hastalar
– Acil durumlarda ilk seçenek
• Yan etkileri minimal, yaşlıda güvenli
– Bellek sorunları
– Kardiak sorunlar
– Kesin kontrendikasyonu yok
• Uygulanışı
– Hastanede, anestezi altında, ameliyathane şartlarında
• Sürdürüm tedavisi
– Bazı olgularda 1-6 ay aralıklarla sürdürüm tdv uygulanabilir
• Teşekkürler…