Tanınması zor bir hastalık: Trombosit işlev bozukluğunun eşlik ettiği

Olgu Sunumu / Case Report
Tanınması zor bir hastalık:
Trombosit işlev bozukluğunun eşlik ettiği
Gardner-Diamond sendromu
A disease difficult to diagnose: Gardner-Diamond syndrome accompanied
by platelet dysfunction
Zeynep Karakaş, Serap Karaman, Burcu Avcı, Ayşegül Ünüvar, Gülyüz Öztürk, Sema Anak, Ömer Devecioğlu
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji-Onkoloji Bölümü, İstanbul, Türkiye
Özet
Abstract
Gardner Diamond sendromu, bedenin değişik bölgelerinde ağrılı ekimozlar, deri ve mukoza kanamaları ile belirgin olan nadir bir
durumdur. Etiolojisi tam bilinmemekte, psikojenik etkenlerin rol
oynadığı düşünülmektedir. Cilt lezyonları ve kanamalar, çoğu kez
duygusal stresi takiben, nadiren küçük travmalar sonrası gelişir ve
tekrarlayabilir. En sık ekstremiteler tutulmakla birlikte bedenin her
yerinde gözlenebilir. Hemostatik testler genellikle normaldir. Olguların çoğunu genç kadınlar oluşturur, erkeklerde ve çocuklarda ise
daha nadir görülür. Bu yazıda, tekrarlayan ağrılı ekimozlar ve kanama bozukluğu ile başvuran ve kendi kanının deri içine enjeksiyonu
ile Gardner Diamond sendromu tanısı konan olgu, bu sendromun
çocukluk çağında nadir görülmesi ve yalnız deri lezyonlarında değil,
çeşitli sistem kanamalarının ayırıcı tanısında da düşünülmesi gerektiğini vurgulamak için sunulmuştur. (Türk Ped Arş 2014; 49: 250-3)
Gardner Diamond syndrome is a rare condition characterized with
painful ecchymoses in different parts of the body and cutaneous and
mucosal hemorrhages. The etiology is not known fully and psychogenic factors are thought to be involved. Cutaneous lesions and
hemorrhages develop mostly following emotional stress and rarely
minor traumas and may recur. Although the extremities are involved
with the highest rate, the lesions may be observed in any part of
the body. Hemostatic tests are generally normal. The majority of the
subjects is composed of young women. It is observed more rarely
in men and children. In this article, a patient who presented with
recurring painful echymoses and bleeding disorder and diagnosed
with Gardner Diamond syndrome by intracutaneous injection of autologous blood was presented to emphasize that this syndrome is
observed rarely in the childhood and should be considered not only
in the differential diagnosis of cutaneous lesions, but also in the differential diagnosis of various system hemorrhages.
(Türk Ped Arş 2014; 49: 250-3)
Anahtar Kelimeler: Çocuk, Gardner Diamond sendromu, trombosit
işlev bozukluğu
Key words: Child, Gardner Diamond syndrome, platelet dysfunction
Giriş
Otoeritrosit duyarlılık sendromu, psikojenik purpura, ağrılı morluk sendromu olarak da bilinen Gardner Diamond sendromu (GDS), çoğunlukla duygusal stres sonrası tekrarlayan, ağrılı ekimotik lezyonlarla belirgin nadir bir otoimmün vaskülopatidir. İlk kez 1995’te Gardner ve Diamond tarafından, küçük travma sonrası tekrarlayan ekimozları olan dört kadında tanımlanmıştır (1). Sıklıkla genç erişkin kadınlarda gözlenir. Literatürde nadiren çocuk olgular da bildirilmiştir
(2-5). Hastalığa yol açan esas mekanizma henüz bilinmemektedir. Son yıllarda, eritrosit stromasının bir bileşeni olan
fosfotidilserine karşı artmış duyarlılık sonucu oluşan antikorların, immün kompleks ve kompleman aktivasyonuna yol
açtığı bildirilmiştir.
250
Yazışma Adresi / Address for Correspondence: Serap Karaman, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji-Onkoloji
Bölümü, İstanbul, Türkiye. E-posta / E-mail: [email protected]
Geliş Tarihi / Received: 31.07.2012
Kabul Tarihi / Accepted: 08.09.2012
©Telif Hakkı 2014 Türk Pediatri Kurumu Derneği - Makale metnine www.turkpediatriarsivi.com web adresinden ulaşılabilir.
©Copyright 2014 by Turkish Pediatric Association - Available online at www.turkpediatriarsivi.com
DOI:10.5152/tpa.2014.63
Türk Ped Arş 2014; 49: 250-3
Karakaş ve ark. Gardner Diamond sendromu ve trombosit işlev bozukluğu
Bu yazıda, trombosit işlev bozukluğunun eşlik ettiği bir
GDS olgusu, nadir rastlandığından ve altta yatan başka
mekanizmaların olabileceğine dikkat çekmek için sunulmuştur
ğünden kendi eritrositleri intradermal olarak enjekte edildi
ve ekimozların geliştiği gözlendi (Resim 5, 6).
Olgu
Nadir görülen bir sendrom olan GDS, tekrarlayan ataklarla seyredebilir ve ataklar arasındaki süre değişken olup, aylar ya da yıllar sürebilir. Ağrılı ekimozlar değişik boyutlarda olabilir, genellikle iki hafta içinde düzelir (6). Ekstremitelerde daha sık olmak
üzere tüm bedende görülebilir (3). Deri lezyonları dışında baş
ağrısı, parestezi, senkop gibi nörolojik belirtiler, bulanık ya da çift
görme, artralji, miyalji, burun, göz, kulak ve genitoüriner sistem
kanamaları görülebilir (6). Olgumuzda deri lezyonlarına ek olarak baş ağrısı, burun ve uterus kanaması da bulunmaktaydı.
On üç yaşında kız hasta, baş ağrısı, göz etrafında, el sırtında ve
ayaklarda ağrılı morarma yakınmasıyla kliniğimize başvurdu.
Özgeçmişinden, tekrarlayan burun kanamaları, bedeninde
ağrılı morlukları ve menorajisi olduğu, morlukların üzüntü
ve stres ile arttığı ve bir süre sonra kendiliğinden gerilediği
öğrenildi. Travma, enfeksiyon ya da ilaç kullanımı yoktu. Soygeçmişinde annede de ciltte morarmaların olduğu ve kendiliğinden gerilediği bildirildi. Fizik bakıda büyüme ve gelişmesi
yaşına uygun, vital bulguları stabildi. Genel durumu iyi olup,
göz çevresinde, el sırtında, kollarda ve ayaklarda belirgin, yuvarlak, üzeri düzgün, ortası sarı, palpasyonla ağrılı ekimoz
alanları vardı (Resim 1-4). Tekrarlayan burun kanamalarına
yönelik yapılan kulak burun boğaz değerlendirmesinde patolojik bulgu saptanmadı. Laboratuvar incelemelerinde tam
kan sayımı, biyokimyasal incelemeler, tam idrar tahlili, C reaktif protein ve eritrosit çökme hızı normal, direkt Coombs
testi negatif bulundu. Koagülasyon tetkiklerinden protrombin zamanı (PT), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT),
fibrinojen, faktör VII, IX, XI, AT, protein C ve S, von Willebrant
faktör (VWF) antijen ve aktivitesi normaldi. Periferik yaymada eritrosit ve trombosit morfolojisi normal, trombositlerde
kümelenme vardı. Antinükleer antikor, anti-çift sarmal DNA,
C3, C4, antikardiyolipin antikor ve lupus antikoagülanı negatif bulundu. Trombosit agregometri çalışmasında kolajen, ristosetin ile normal, adenozin difosfat (ADP) ile normale yakın,
epinefrin ile çok düşük amplitüdlü agregasyon eğrileri elde
edildi. Aynı bulgular annesinde de vardı. Hastanın damar dışına çıkan eritrositlerine karşı artmış duyarlılık düşünüldü-
Resim 1. Göz etrafında ekimoz
Tartışma
Resim 2. El sırtında ekimoz
Resim 3. Ayak sırtında ekimoz
251
Karakaş ve ark. Gardner Diamond sendromu ve trombosit işlev bozukluğu
Resim 4. Kollarda ekimoz
Türk Ped Arş 2014; 49: 250-3
Resim 6. Eritrosit enjeksiyonundan 96 saat sonra, ön koldaki
ekimozlar
tür. Olgumuzda gözlenen menorajinin sebeplerinden biri
de bu olabilir. Hastalıkta psikolojik etmenlerin etkili olduğu
bildirilse de, bazı hastalarda nadir olarak, anormal eritrosit
morfolojisi, antikardiyolipin antikor pozitifliği, sistemik lupus
eritematoz, kompleman düşüklüğü, immün kompleks nefriti,
artmış fibrinolitik aktivite, idiyopatik trombositopenik purpura gibi hematolojik ve immünolojik anormallikler saptanmıştır. Şimdiye kadar, literatürde olgumuza benzer şekilde trombosit işlevlerinde bozukluğun eşlik ettiği yalnızca dört olgu
bildirilmiştir (7-10). Bunlardan sadece ikisi çocuk idi (7, 10).
Her iki olguda da ADP ile trombosit agregasyonunda bozukluk saptanırken, olgumuzda epinefrin ile yanıt çok azalmıştı.
Hastaların çoğunda laboratuvar bulguları normal olup, deri
testi her olguda pozitif olmayabilir.
Resim 5. Eritrosit enjeksiyonundan yarım saat sonra ön koldaki
elimozlar
Hastalığa yol açan etiolojik mekanizma tam olarak bilinmemekte, ciddi stres ya da duygusal travmanın hastalığı tetiklediği
düşünülmektedir. Duygudurum bozukluğu, anksiyete ve kişilik
bozuklukları, somatoform ve disosiyatif bozukluklar gibi pek çok
psikiyatrik bozukluk görülebilir (6). Çoğu olguda özellikle depresif durumlar tabloya eşlik edebilir, ancak ölüm olgusu bildirilmemiştir. Olgumuz, öfke patlama nöbetleri yanında anne ve
babasıyla sık sık çatışma yaşıyor ve özellikle bu dönemlerde deri
lezyonları ve kanamaları artıyordu. Psikiyatrik değerlendirme
sonrası depresyon tanısı konarak antidepresif tedavi önerildi.
Olguların çoğunu kadınlar oluşturduğundan, östrojenin hormonal etkileri ile GDS arasında ilişki olduğu ileri sürülmüş-
252
Bu sendromda psikojenik bozukluklar ile birlikte kanamaya
eğilim olduğu bilinmekte, ancak hematolojik bozuklukların
nedeni ve sıklığı bilinmemektedir. Serotonin, bir nörotransmitter olup, duygudurum, iştah, uyku, öğrenme ve bellek gibi
bilişsel işlevlerde rol oynar. Serotonin aynı zamanda trombositlerde de bulunmaktadır. Trombositlerde depolanan serotonin, gerektiğinde salgılanarak, trombosit agregasyonunda rol
almakta, damar tonusunun düzenlenmesinde ve pıhtılaşma
süreçlerinde rol oynamaktadır. Dolayısıyla serotonin miktarı
azaldığında kanama riski artabilmektedir. Olgumuzda serum
ya da trombosit serotonin düzeyi bakılamadı ancak, depresyon
tanısı nedeniyle serum serotonin düzeyinin düşük olduğunu
düşünüyoruz. Bunun yanında trombosit serotonin düzeyi
de düşmüş ve kanamaya eğilim artmış olabilir. Hastamızın
trombosit agregasyonunun değerlendirildiği agregometrede,
epinefrine karşı trombositlerin agregasyon oluşturmamaları
‘epinefrin cevapsızlığı’ olarak değerlendirildi. Sağlıklı insanlarda da %16-40 oranında epinefrin cevapsızlığı görülebilir
Türk Ped Arş 2014; 49: 250-3
Karakaş ve ark. Gardner Diamond sendromu ve trombosit işlev bozukluğu
ancak, bu olgularda da ADP’ye karşı da agregasyonda azalma
beklenir. Tromboza karşı doğal bir koruma sağlayan bu durumda kanamaya eğilim gözlenmez. Oysa olgumuzda ADP
ile agregasyon normaldi ve kanama bulguları da vardı.
Tedavide antihistaminikler, kortikosteroid, albümin enfüzyonu, immün baskılayıcı tedavi, antikoagülanlar, antihistaminikler, antidepresanlar, hormonlar ve vitamin C gibi tedaviler
denenmiş ancak çok da etkili bulunmamıştır. Yine de en etkin
tedavi psikolojik tedavi olup, olgumuzda da antidepresan tedavi ve psikoterapi ile lezyonların görülme sıklığında azalma
gözlenmiştir.
Sonuç olarak; GDS nadir görülen ve tanınması zor bir hastalıktır. Tekrarlayan ekimoz ve kanamaların ayırıcı tanısında bu
hastalık da düşünülmeli, ayrıca hematolojik ya da diğer hastalıkların birlikteliği açısından da hastalar dikkatli bir şekilde
irdelenmelidir.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı hasta ailesinden alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - Z.K.; Tasarım - Z.K., SK.; Denetleme - S.A., G.Ö.,
Ö.D., A.Ü.; Kaynaklar - S.K.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - S.K.;
Analiz ve/veya yorum - Z.K., S.K.; Literatür taraması - S.K., B.A.; Yazıyı
yazan - S.K., B.A.; Eleştirel İnceleme - Z.K.; Diğer - S.A., A.Ü., Ö.D.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
Informed Consent: Written informed consent was obtained from
patient’s parents.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept - Z.K.; Design - Z.K., SK.; Supervision
- S.A., G.Ö., Ö.D., A.Ü.; Funding - S.K.; Data Collection and/or Pro-
cessing - S.K.; Analysis and/or Interpretation - Z.K., S.K.; Literature
Review - S.K., B.A.; Writer - S.K., B.A.; Critical Review - Z.K.; Other
- S.A., A.Ü., Ö.D.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support.
Kaynaklar
1.
Gardner FH, Diamond LK. Autoerythrocyte sensitization; a
form of purpura producing painful bruising following autosensitization to red blood cells in certain women. Blood 1955; 10:
675-90.
2. Hagemeier L, Schyma C, Zillhardt H, et al. Gardner-Diamond
syndrome: a rare differential diagnosis of child abuse. Br J Dermatol 2011; 164: 672-3.
3. Okur M, Turan H, Özkan A, et al. An extremely rare cause of
bruising in children: autoerythrocyte sensitization syndrome.
Turk J Hematol 2012; 29: 201-3. [CrossRef ]
4. Uthman IW, Moukarbel GV, Salman SM, et al. Autoerythrocyte
sensitization (Gardner-Diamond) syndrome. Eur J Haematol
2000; 65: 144-7. [CrossRef ]
5. Anderson JE, DeGoff W, McNamara M. Autoerythrocyte sensitization (psychogenic purpura): a case report and review of the
literatüre. Pediatr Emerg Care 1999; 15: 47-8. [CrossRef ]
6. Ratnoff OD. Psychogenic purpura (autoerythrocyte sensitization): an unsolved dilemma. Am J Med 1989; 87: 16-21.
7. Puetz J, Fete T. Platelet function disorder in Gardner-Diamond
syndrome: a case report and review of the literature. J Pediatr
Hematol Oncol 2005; 27: 323-5. [CrossRef ]
8. Fey MF, Beck EA. Psychogenic purpura, idiopathic thrombocytopenic purpura, and platelet dysfunction in the same patient. J
Clin Psychiatry 1986; 47: 386-7.
9. Barba A, Sapuppo A, Arosio C, et al. Gardner-Diamond syndrome. Dermatologica 1983; 167: 314-6. [CrossRef ]
10. Regazzini R, Malagoli PG, Zerbinati N, et al. Diamond-Gardner syndrome: a case report. Pediatr Dermatol 1998; 15: 43-5.
[CrossRef ]
253