bġpolar bozukluk tanılı hastaların kontrol ve tedavġ uyumunun

advertisement
T.C.
ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABĠLĠM DALI
BĠPOLAR BOZUKLUK TANILI HASTALARIN
KONTROL VE TEDAVĠ UYUMUNUN
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Dr. Mahmut Onur KARAYTUĞ
UZMANLIK TEZĠ
TEZ DANIġMANI
Prof. Dr. Nurgül ÖZPOYRAZ
ADANA-2015
TEġEKKÜR
Tezimin hazırlanmasında ve uzmanlık eğitimim süresince bana yardımcı olan;
Prof. Dr. Nurgül ÖZPOYRAZ‟a, uzmanlık eğitimime katkıda bulunan Prof. Dr. Yunus
Emre EVLĠCE‟ye, Doç. Dr. Gonca KARAKUġ‟a, Uz. Dr. Soner ÇAKMAK‟a, emekli
öğretim üyelerimizden Prof. Dr. Bekir Aydın LEVENT‟e, tezimin hazırlanma
aĢamasındaki ve istatiksel konulardaki yardımlarından dolayı Prof. Dr. Lut TAMAM‟a,
tüm çalıĢma arkadaĢlarıma, eğitim hayatımda aldığım tüm kararlarda sorgusuzca
destekçim olan ve bugün uzman olmamda en az benim kadar etkili olan hayatımın en
değerli varlığı anneme çok teĢekkür ederim.
Dr. Mahmut Onur KARAYTUĞ
ADANA, 2015
I
ĠÇĠNDEKĠLER
TEġEKKÜR .....................................................................................................................I
ĠÇĠNDEKĠLER .............................................................................................................. II
TABLOLAR LĠSTESĠ ................................................................................................. IV
EKLER LĠSTESĠ ........................................................................................................... V
KISALTMALAR LĠSTESĠ .......................................................................................... VI
ÖZET ve ANAHTAR KELĠMELER ........................................................................ VII
ABSTRACT and KEY WORDS ..............................................................................VIII
1. GĠRĠġ ve AMAÇ ......................................................................................................... 1
2. GENEL BĠLGĠLER .................................................................................................... 3
2.1. Bipolar Bozukluklar............................................................................................. 3
2.1.1. Bipolar Bozukluk Klinik ġekilleri ........................................................... 8
2.1.1.1. Bipolar I Bozukluk ..................................................................... 8
2.1.1.2. Bipolar II Bozukluk .................................................................... 8
2.1.2. Bipolar Bozukluğun Diğer YaklaĢımlara Göre Sınıflandırması .......... 9
2.1.2.1. Klerman’a Göre Bipolar Bozukluk Alt Tiplerinin
Sınıflandırılması (1987) ............................................................... 9
2.1.2.2. Akiskal’ın Bipolar Bozukluk Alt Tiplerini Sınıflandırılması
(2000) ............................................................................................ 9
2.1.3. Bipolar Bozukluğun Etiyolojisi .............................................................. 10
2.1.3.1. Genetik Etmenler ...................................................................... 10
2.1.3.1.1. Aile ÇalıĢmaları ......................................................... 10
2.1.3.1.2. Ġkiz ÇalıĢmaları ......................................................... 10
2.1.3.1.3. Evlatlık ÇalıĢmaları .................................................. 10
2.1.3.1.4. Bağlantı ÇalıĢmaları.................................................. 11
2.1.3.1.5. Kromozom ÇalıĢmaları ............................................. 11
2.1.3.1.6. Nörotransmitter ÇalıĢmaları .................................... 12
2.1.3.1.7. Ġyon ÇalıĢmaları ........................................................ 12
2.1.3.2. Organik Hastalıkların Rolü ..................................................... 12
2.1.3.3. Ġlaçların Mani OluĢumundaki Rolü ........................................ 13
2.1.3.4. Ġmmünolojik Etkenlerin Rolü ................................................. 13
2.1.3.5. Uyku Anormallikleri ................................................................ 13
2.1.3.6. Beyin Görüntüleme ÇalıĢmaları .............................................. 13
2.1.3.7. Hücre Ġçi Habercilerin Rolü .................................................... 14
2.1.3.8. Kindling Modeli ........................................................................ 14
2.1.3.9. Çocukluk Dönemi Patolojileri ................................................. 15
2.1.3.10. Psikodinamik Etkenler ........................................................... 15
2.1.4. Bipolar Bozukluk Epidemiyolojisi ......................................................... 15
2.2. Bipolar Bozuklukta Tedaviye Uyum ................................................................ 18
2.2.1. Bipolar Bozuklukta Tedavi Uyumsuzluğunun Sonuçları ................... 21
3. GEREÇ ve YÖNTEM .............................................................................................. 24
3.1. Verilerin Toplanması ......................................................................................... 24
3.2. Veri Toplama Araçları ...................................................................................... 24
3.2.1. Sosyodemografik Veri Formu ................................................................ 24
3.2.2. Kullanılan Ölçekler ................................................................................. 25
3.2.2.1. Morisky Uyum Ölçeği............................................................... 25
II
3.3. Ġstatistiksel ĠĢlemler ........................................................................................... 25
4. BULGULAR .............................................................................................................. 26
4.1. Sosyodemografik Özellikler .............................................................................. 26
5. TARTIġMA ............................................................................................................... 33
6. SONUÇ ve ÖNERĠLER ........................................................................................... 39
KAYNAKLAR .............................................................................................................. 41
EKLER .......................................................................................................................... 46
ÖZGEÇMĠġ .................................................................................................................. 55
III
TABLOLAR LĠSTESĠ
Tablo No:
Sayfa No:
Tablo 1. Bipolar Bozukluk Spektrumunun YaĢam Boyu, Bir Yıllık ve Nokta Yaygınlığı .............. 17
Tablo 2. Sosyodemografik Özellikler ................................................................................................... 26
Tablo 3. Sosyodemografik Özelliklerin Morisky Uyum Ölçeğine Göre Tedaviye Uyumunun
Belirlenmesi ............................................................................................................................. 27
Tablo 4. Hastaların Tıbbi ve Psikiyatrik Durumu .............................................................................. 28
Tablo 5. Hastaların Tıbbi ve Psikiyatrik Durumunun Morisky Uyum Ölçeğine Göre Tedaviye
Uyumunun Değerlendirilmesi ................................................................................................ 29
Tablo 6. Hastaların Epizodlarının Özellikleri ..................................................................................... 30
Tablo 7. Hastaların Epizodlarının Özelliklerinin Morisky Uyum Ölçeğine Göre Tedaviye
Uyumunun Değerlendirilmesi ................................................................................................ 30
Tablo 8. Bipolar Bozukluk Tanılı Olguların Kullandığı Ġlaçlar ........................................................ 31
Tablo 9. Bipolar Bozukluk Tanılı Olguların kullandığı ilaçlara Uyumlarının Morisky Uyum
Ölçeğine Göre Değerlendirilmesi ........................................................................................... 31
Tablo 10. Bipolar Hastalarda Moriskyuyum Ölçeğine Göre Uyum Düzeylerinin Oranları ............. 32
IV
EKLER LĠSTESĠ
Ek No:
Sayfa No:
Ek 1. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Sosyodemografik Veri
Formu ............................................................................................................................................ 46
Ek 2. Hastalarin Tibbi ve Psikiyatrik Durumu.................................................................................... 47
Ek 3. Hastalarin Epizodlarinin Özellikleri ........................................................................................... 48
Ek 4. Bipolar Bozukluk Tanılı Olguların Kullandığı DDD Ġlaçlar .................................................... 49
Ek 5. Morisky Tedaviye Uyum Ölçeği .................................................................................................. 49
Ek 6. ÇÜTF Psikiyatri ABD Bipolar Bozukluk Biriminde Ġzlenen Hastalarda Tedaviye Uyumu
Etkileyen Faktörlerin Değerlendirilmesi ÇalıĢmasına Katılım Onay Formu ......................... 50
Ek 7. Hamilton Depresyon Ölçeği ......................................................................................................... 51
Ek 8. Young Mani Derecelendirme Ölçeği ........................................................................................... 52
Ek 9. Etik Kurul Onayı .......................................................................................................................... 54
V
KISALTMALAR LĠSTESĠ
BDT
: BiliĢsel DavranıĢçı Terapi
BPB I
: Bipolar Bozuklu Tip 1
BPB II
: Bipolar Bozukluk Tip 2
DDD
: Duydurum Düzenleyici
DSM-IV
: Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition
DSM-V
: Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition
EKT
: Elektrokonvulzif Terapi
HAÖ
: Hamilton Anksiyete Ölçeği
HDÖ
: Hamilton Depresyon Ölçeği
ICD–10
: Clasification of Mental and Behavioural Disorder
MDB
: Major Depresif Bozukluk
OKB
: Obsesif Kompulsif Bozukluk
SCID-I
: DSM-IV için yapılandırılmıĢ görüĢme ölçeği
SSRI
: Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
YAB
: Yaygın Anksiyete Bozukluğu
YMÖ
: Young Mani Ölçeği
VI
ÖZET
Bipolar Bozukluk Tanılı Hastaların Kontrol ve Tedavi Uyumunun
Değerlendirilmesi
Amaç: Bu çalıĢma 2006-2013 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp
Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Servisinde bipolar bozukluk tanısıyla yatırılarak
izlenen hastaların taburculuk sonrası önerilen ilaç tedavisine uyumunu etkileyen
değiĢkenlerin ortaya konulmasını hedeflemektedir.
Yöntem ve Gereç: 2006-2013 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp
Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Servisinde bipolar bozukluk tanısıyla yatan 107
hastanın geriye dönük olarak klinik kayıtları incelendi. Bu hastaların 85‟i ötimik hale
gelince morisky uyum ölçeği doldurulmak üzere tekrar çağrıldı.
Bulgular: 2. Eksen tanısı varlığı istatiksel olarak anlamlı olmasa da tedaviye
uyumu olumsuz yönde etkilemektedir. Alkol ve madde kullanımının eĢlik ettiği az
sayıda hastada ise % 62.5 oranında düĢük uyum düzeyi tespit edilmiĢ olup tedaviye
uyumu olumsuz yönde etkilediği görülmektedir. Sosyal desteği olanların ve medeni
durumu evli olan hastaların tedaviye uyumunun istatistiksel olarak daha anlamlı olduğu
gözlenmiĢtir.
Sonuç: ÇalıĢmaya göre hastaların sosyal destek azlığı ve medeni durumunun
bekar olması uyumu en çok etkileyen faktörler olmakla birlikte, hastanın eğitim
durumu, önerilen ilaç rejiminin karmaĢıklığı, hastalık tanısı aldığı günden bu yana
geçen süre gibi çeĢitli kiĢisel faktörler uyum üzerinde belirleyici olabilmektedir.
Anahtar Sözcükler: Uyum, bipolar bozukluk, ötimi, retrospektif, morisky uyum
ölçeği.
VII
ABSTRACT
Assesment of Outpatient Clinic Appointments and Treatment Adherence in
Bipolar Patiens
Objective: The aim of this study was to determine factors affecting the
treatment adherence of bipolar inpatients who have later been followed up in outpatient
clinic of Bipolar Disorder Unit of Department of Psychiatry, Cukurova University
Medical School between the years of 2006-2013.
Method: Clinical records of 107 patients hospitalized between the years of
2006-2013 in inpatient clinic of Department of Psychiatry, Cukurova University
Medical School were retrospectively analyzed. 85 these bipolar patients were re-called
when they were euthymic to be evaluated for adherence via Morisky Medication
Adherence Scale.
Results: Presence of axis II personality disorders according to DSM-IV-TR had
negative effects on treatment but this does not reach a statistically significant level. The
treatment adherence rate was found to be 62.5% in patients who had comorbid alcohol
and substance misuse and this suggests that the comorbidity of alcohol and substance
misuse affects treatment adherence negatively. The rate of treatment adherence was
statistically higher in married patients and patients with social support
Conclusion: The results of this study have shown that being single and the lack
of social support were the factors that have the most significant effect on treatment
adherence. The other factors that affect the treatment adherence were education status,
the complexity of drug regimen and the period of disorder.
Key Words: Adherence, bipolar disorder, euthymic, retrospektive, Morisky
Medication Adherence Scale.
VIII
1. GĠRĠġ ve AMAÇ
Bipolar bozukluk‟ta epizodların sıklığı ve Ģiddetini kontrol altına almak,
olumsuz psikososyal sonuçları önlemek, eĢlik eden morbidite ve mortaliteyi azaltmak
ve epizodlar arası iĢlevselliği düzeltmek için tedavi gereklidir.1 Bipolar bozukluğun
tedavisinde ilk seçenek ilaç tedavisi olup, psikoterapi ile birlikte kullanılan etkili ilaçlar
hastaların %60– 80‟inde normal bir hayat sürdürmelerine olanak sağlamaktadır. Ġlaç
tedavisinin etkinliği ise doğrudan uyum ile ilgilidir.2
Tedaviye uyum; sağlık profesyonelleri tarafından önerilen tedaviyi kabul edip
uygulamak, belirlenen tarihte kontrole gelmek, bir tedavi programına baĢlayıp
tamamlamak, ilaçları önerilen dozda ve sürede kullanmak, davranıĢ ve diyetle ilgili
verilen değiĢikliklere uymak olarak ifade edilir.3 Uyum‟un kısa ve kabul edilebilir bir
tanımı; hastanın sağlığıyla ilgili önerilen talimatları kabul ediĢidir.4 Aynı zamanda
“Uyum” (adherence) kelimesi, terapötik iliĢki kurarken klinisyenin rolüne önem yükler
ve hastanın katılımına vurgu yapar.5 Bu tanım; kontrollere katılım ve sağlıklı bir hayat
modeline tutunmayı, aynı zamanda reçete edilen ilaçları uygun zamanda ve uygun
dozlarda almayı da içine alır. Ġlaçların kötüye kullanımı veya fazla kullanımı ilaç
uyumsuzluğuna iĢarettir.6 Tedaviye uyum hem prognozu etkileyen hem de tedavi
maliyetini düĢüren bir faktör olarak kabul edilmekte fakat tedaviye uyumsuzluk bütün
hastalıklarda, özellikle kronik hastalıklarda tedavinin baĢarısını engelleyen önemli bir
sorun olmaktadır.7 Tedaviye uyumsuzluğun hastalık belirtilerinin tekrarlaması,
hastaneye yeniden yatıĢ ve yatıĢa bağlı sağlık maliyetlerini, intiharları, morbidite ve
mortaliteyi arttırması gibi sonuçları vardır.8 Fakat hastaların ilaç uyumsuzluğunun
nedenleri henüz tam olarak anlaĢılmıĢ değildir.
Ruhsal hastalıklarda uyumsuzluk geleneksel olarak “içgörü eksikliği” veya
bozukluğun bir belirtisi olarak açıklanır, ancak bu iki neden ilaç uyumu ile ilgili sınırlı
bilgi vermektedir.9 Diğer taraftan ilaç uyumunu aileye iliĢkin nedenler, hastanın ve
ailenin hastalığı açıklama modelleri ve çare arama yöntemlerinin tıbbi modelden farklı
olması ve hastanın çevresine iliĢkin etkenlerin etkileyebileceği vurgulanmaktadır.
Özellikle yetersiz aile desteği, hastalık ve tedavi konusunda bilgi eksikliği, ailenin
olumsuz inanç ve tutumlara sahip olma ve hastalıktan etiketlenme korkusu hastanın
“ilaç almanın problemleri çözmeyeceği” fikrine inanılan bir çevrede yaĢaması, hastanın
1
ailesinin eski tecrübeleri ve dini inançları ilaç uyumunu etkileyen faktörler olarak
sayılabilir.10 Aktif bipolar hastalıkta manik epizodlar sırasında hastalarda öfori durumu
gözlenebilir ve hastalar bu keyif verici durumun gerilemesini istemeyebilirler. Zaman
içerisinde manik bir epizoddan sonra tedaviye bağlı olarak depresif bir epizodun
gelebileceğini deneyimleyen hastalar bazen bu depresif duygudurumu tekrar
yaĢamamak için tedaviyi reddedebilirler. Evrimsel olarak olumsuz duygular varoluĢ
tehlikesi de içerebileceğinden daha akılda kalıcıdır ve kaçınma davranıĢları
gerektirebilir.
Psikiyatri hekiminin görevlerinden birisi de hastaların ilaç uyumunu arttırmaktır.
Hasta ve ailesinin ilaç uyumu etkili, güncel, sorunun çözümüne yönelik ve kanıta dayalı
olarak oluĢturulmuĢ programlarla artırılabilinir. Ancak Bipolar bozukluk tanısı olan
hastaların ilaç uyumu ve iliĢkili faktörlerle ilgili mevcut bilgiler yeterli değildir. Bu
nedenle Bipolar bozukluk tanısı olan hastaların ilaç uyumlarının ve etkileyen faktörlerin
belirlenmesi büyük önem taĢımaktadır. Bu Ģekilde nedenler ortaya konulduğunda
hastaların ilaç uyumlarını arttırmaya yönelik etkili programlar geliĢtirilebilir. Bu
çalıĢmada kliniğimizin Bipolar bozukluk birimine baĢvuran ve yatıĢ kriterini sağlayan
hastaların taburculuk sonrası poliklinik kontrollerine devamlılığını etkileyen faktörlerin
araĢtırılması amaçlanmıĢtır. Bu çalıĢmada hastaların tedaviye uyumunu etkileyeceği
düĢünülen değiĢkenler arasında kiĢilerin sosyodemografik özellikleri, Bipolar bozukluk
alt tipleri, epizoların nitelikleri, kullanılan ilaçlar bulunmaktadır. Bu değiĢkenler
Morisky
tedaviye uyum ölçeği kullanılarak değerlendirilecektir. Bu çalıĢma için
kurulan hipotez klinik gözleme dayalı olarak kurulmuĢtur. Bu hipoteze göre
sosyoekonomik seviyesi düĢük olan, sık epizod geçiren, ek hastalığı olan, alkol ve
madde kullanımı olan, birden fazla ilaç kullanana hastaların tedaviye uyumunun daha
düĢük düĢük çıkması beklenmektedir.
Bipolar bozukluk tanılı hastaların yaklaĢık %60‟ı baĢlanan tedaviyi altı ay içinde
bırakmakta ve %35‟i uzun yıllar tedaviye baĢvurmamaktadır. Bipolar bozukluk tanısı
olan hastaların üçte birinden fazlası kendi doktoru ile iĢbirliği yapmadan ilaçlarını iki
veya daha fazla kez bırakmıĢtır ve her 10 bipolar hastadan dokuzu hayatlarında en az bir
kez ilaçlarını kullanmayı bıraktığını kabul etmiĢtir11-30
2
2. GENEL BĠLGĠLER
2.1. Bipolar Bozukluklar
Bipolar bozukluk (iki uçlu bozukluk) belli bir düzen olmaksızın tekrarlayan
depresif, manik ya da her ikisini de kapsayan karma epizodlarla giden ve bu epizodlar
arasında kiĢinin tamamen sağlıklı duygu durumu haline dönebildiği kronik seyirli ve
epizodlarla seyreden bir duygulanım bozukluğunu tanımlar.
Hastaların yaĢamları süresince içine girdikleri tüm hastalık dönemlerinin büyük
kısmı depresif, daha küçük kısmı ise hipomanik ya da manik dönemlerden
oluĢmaktadır.
Ġki uçtaki epizodları oluĢturan depresyon ve mani arasındaki iliĢki 2000 yıldır
bilinmektedir. Her iki dönemin ortak özelliği, kiĢinin duygu durumunda olağan gidiĢten
farklı nitelikte ve süreklilik gösteren emosyonel bir yaĢantı olmasıdır. Bu farklılık,
depresif dönemde duygulanımda izlenen elem ve keder yönünde artıĢ ( disfori) ya da
manik dönemde izlenen neĢe tarzında bir artıĢtır. ( öfori)
Mani belirtilerinin süre ve Ģiddet olarak daha hafif seyrettiği durumlar ise
“hipomani” olarak adlandırılır.
Hem depresif hem de manik döneme ait belirtilerin bir arada bulunduğu karma
özellikli (mikst) olgularda ise, tabloya neĢeden çok irritabilite hakim olup ( disforik
mani), bu tablolara da tipik görünümlü tablolar kadar sık rastlanmakatdır.
Manik ya da depresif epizodlar bir yıl içinde dörtten fazla izleniyorsa, bu
duruma “hızlı döngülü bipolar bozukluk” adı verilmekte olup, bu tablolar kadınlarda
daha sık olarak izlenmektedir.
DSM IV‟te bipolar bozukluklar 4 baĢlık altında incelenir:
1) Bipolar 1 Bozukluğu:
Bipolar 1 bozukluğun ana özelliği; bir ya da daha fazla manik ya da karma
dönem geçirmiĢ olmaktır. Major depresif dönemler olmasa bile ileride geçirilecekleri
varsayılır.
2) Bipolar 2 Bozukluğu: Bu bozukluğun ana özelliği, en az bir majör depresif
dönem ile en az bir hipomanik dönemin varlığı, ama manik ya da karma dönemin
olmamasıdır. Hipomanik dönem, manik dönem ölçütlerinin, iĢ ve sosyal yaĢamı ciddi
ölçüde bozmayan, psikotik belirtiler içermeyen ve hospitalizasyon gerektirmeden
3
ayaktan tedavi edilebilecek düzeyde olduğu, daha hafif bir dönem anlatır. Belirtiler
kiĢinin her zamanki davranıĢlarından belirgin bir farklılığı da gösteriyor olmalıdır.
3) Siklotimi: Orta Ģiddetteki kısa depresif ataklarla, birkaç gün ile birkaç hafta
süreli hipomanik dönemlerin görüldüğü süreğen bir seyir izler. Belirtisiz ara dönemler
oldukça kısa sürelidir, depresyon ya da hipomani belirtileri olmadan geçirilen dönemler
bir seferde 2 aydan daha uzun değildir.
4) BaĢka Türlü Adlandırılamayan Bipolar Bozukluk: Yineleyen manik,
hipomanik, ötimik, depresif dönemler olmakla birlikte yukarıda bahsedilen 3
bozukluktan herhangi birinin tanı ölçütleri tam anlamıyla karĢılanmamaktadır.
DSM-IV TR‟ ye göre Major depresyon dönemi tanı ölçütleri aĢağıdaki gibidir:
A. Ġki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki iĢlevsellik düzeyinde bir kayıp
olması ile birlikte aĢağıdaki semptomlardan beĢinin (ya da daha fazlasının) bulunmuĢ
olması; semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya da (2) ilgi kaybı ya
da artık zevk alamama, olması gerekir.
1. Hastanın kendisinin bildirmesi (örn. kendisini üzgün ya da boĢlukta hisseder)
ya da baĢkalarının gözlemlemesi (örn. ağlamaklı bir görünümü vardır) ile belirli, hemen
her gün, yaklaĢık gün boyu süren depresif duygudurum
2. Hemen her gün, yaklaĢık gün boyu süren, tüm etkinliklere karĢı ya da bu
etkinliklerin çoğuna karĢı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi kadar zevk
alamıyor olma (ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da baĢkalarınca gözleniyor olması
ile belirlendiği üzere)
3. Perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması (örn.
ayda, vücut kilosunun % 5‟ inden fazlası olmak üzere) ya da hemen her gün iĢtahın
azalmıĢ ya da artmıĢ olması
4. Hemen her gün insomnia (uykusuzluk) ya da hipersomnianın (aĢırı uyku)
olması
5. Hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması (sadece
huzursuzluk ya da ağırlaĢtığı duygularının olduğunun bildirilmesi yeterli değildir,
bunların baĢkalarınca da gözleniyor olması gerekir)
6. Hemen her gün, yorgunluk- bitkinlik ya da enerji kaybının olması
4
7. Hemen her gün, değersizlik, aĢırı ya da uygun olamayan, suçluluk
duygularının (hezeyan düzeyinde olabilir) olması (sadece hasta olmaktan ötürü kendini
kınama ya da suçluluk duyma olarak değil)
8. Hemen her gün, düĢünme ya da düĢüncelerini belirli bir konu üzerinde
yoğunlaĢtırma yetisinde azalma ya da kararsızlık (ya hastanın kendisi bunu söyler ya da
baĢkaları tarafından gözlemlenmiĢtir)
9. Yineleyen ölüm düĢünceleri (sadece ölümden korkma olarak değil), özgül bir
tasarı kurmaksızın yineleyen intihar etme düĢünceleri, intihar giriĢimi ya da intihar
etmek üzere özgül bir tasarımın olması
B. Bu semptomlar bir karma epizodun tanı ölçütlerini karĢılamamaktadır.
C. Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki
alanlarda ya da diğer iĢlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.
D. Bu semptomlar bir madde kullanımının (örn. kötüye kullanabilen bir ilaç,
tedavi için kullanılabilen bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn. hipotiroidizm)
doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
E. Bu semptomlar yasla daha iyi açıklanamaz, yani sevilen birinin
kaybedilmesinden sonra bu semptomlar 2 aydan daha uzun sürer ya da bu semptomlar,
belirgin bir iĢlevsel bozulma, değersizlik düĢünceleriyle hastalık düzeyinde uğraĢıp
durma, intihar düĢünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor retardasyonla
belirlidir. (DSM IV TR)
DSM 5‟te karma atak tanımı değiĢtirildiği için B ölçütü yer almamaktadır.
Ayrıca E ölçütü de bulunmamaktadır ancak majör depresif bozukluk ve yas ayrımı
üzerinde ayrıca durulmaktadır.
DSM-IV TR‟ ye göre manik dönem tanı ölçütleri aĢağıdaki gibidir:
A. En az bir hafta süreyle (ya da hospitalizasyon gerekiyorsa süreye
bakılmaksızın) anormal ve sürekli bir Ģekilde yükselmiĢ, öforik, irrtitabl ya da
grandiyöz ayrı bir duygudurum döneminin varlığı
B. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında aĢağıdaki belirtilerden en az
üçünün (duygudurum yalnızca irritabl ise dördünün) belirgin bir derecede ve sürekli
varlığı
1. Abartılı yükselmiĢ benlik değer duygusu ya da grandiyözite
5
2. Uyku gereksiniminde azalma (Örneğin yalnızca 3 saatlik uyku ile kendini
dinlenmiĢ hissetme)
3. Her zamankinden daha konuĢkan olma ya da basınçlı konuĢma
4. DüĢünce uçuĢması ya da öznel olarak düĢüncelerinin çok hızlandığını
hissetme
5. Distraktibilite (Yani dikkatin önemsiz ya da konudıĢı uyaranlara kolayca
çekilerek dağılabilmesi)
6. Amaca yönelik aktivite artıĢı (sosyal, iĢ, okul ya da cinsel aktivitede) ya da
psikomotor ajitasyon
7. Önemli zararlar yaratabilecek zevk verici etkinliklere kolayca girebilme
(sonuçları düĢünülmeksizin girilen cinsel iliĢkiler, iĢ yatırımları, aĢırı harcama)
C. Belirtilerin karma tip döneme uymaması
D. Duygudurum bozukluğunun iĢ yaĢamı, sosyal etkinlik ve iliĢkilerde belirgin
bozulmaya yol açacak ya da kendine ya da baĢkalarına zarar vermesini önlemek için
hastaneye yatırılmasını gerektirecek ağırlıkta ya da psikotik özellikte olması
E. Belirtilerin madde kullanımının (örneğin madde kötüye kullanımı, ilaç ya da
diğer sağaltımlar) ya da genel tıbbi birr hastalığın (örneğin hipertiroidi) doğrudan
etkilerine bağlı olmaması
Not: Açıkça somatik antidepresan bir sağaltım (örneğin ilaçlar, elektrokonvülsif
terapi, ıĢık sağaltımı) ile ortaya çıktığı düĢünülen manik dönemlerde bipolar 1
bozukluğu tanısı konmamalıdır.
DSM-5 sınıflandırmasında C ölçütü yer almamıĢtır. DSM-4-TR‟de Bipolar
Bozukluk manik, hipomanik, depresif ve karma ataklar Ģeklinde sınıflandırılırken DSM5‟te karma atak kaldırılıp, karma özellikler gösteren depresif/ manik atak Ģeklinde alt tür
olarak yer almıĢtır. Diğer tanı ölçütlerinde değiĢiklik olmamıĢtır.
DSM-IV TR‟ ye göre hipomanik dönem tanı ölçütleri aĢağıdaki gibidir:
A. Her zamanki çökkün olmayan duygudurumdan belirgin Ģekilde farklı olan ve
en az 4 gündür süren, yükselmiĢ, grandiyöz ya da irritabl ayrı bir duygudurumun sürekli
varlığı
B. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında aĢağıdaki belirtilerden en az üçünün
(duygudurum yalnızca irritabl ise dördünün) belirgin bir derecede ve sürekli varlığı
1. Abartılı yükselmiĢ benlik değer duygusu ya da grandiyözite
6
2. Uyku gereksiniminde azalma (Örneğin yalnızca 3 saatlik uyku ile kendini
dinlenmiĢ hissetme)
3. Her zamankinden daha konuĢkan olma ya da basınçlı konuĢma
4. DüĢünce uçuĢması ya da öznel olarak düĢüncelerinin çok hızlandığını
hissetme
5. Distraktibilite (Yani dikkatin önemsiz ya da konudıĢı uyaranlara kolayca
çekilerek dağılabilmesi)
6. Amaca yönelik aktivite artıĢı (sosyal, iĢ, okul ya da cinsel aktivitede) ya da
psikomotor ajitasyon
7. Önemli zararlar yaratabilecek zevk verici etkinliklere kolayca girebilme
(sonuçları düĢünülmeksizin girilen cinsel iliĢkiler, iĢ yatırımları, aĢırı harcama)
C. Dönem, kiĢinin belirtisiz olduğu durumu ile uyuĢmayan, kesin bir iĢlevsellik
değiĢkenliğini gösteriyor olmalıdır.
D. Duygudurum bozukluğu ve iĢlevsellikteki değiĢiklik baĢkalarınca da
gözlenebilir olmalıdır.
E. Dönem iĢ ve sosyal iĢlevsellikte belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da
hospitalizasyon
gerektirecek
kadar
Ģiddetli
değildir
ve
psikotik
özellikler
bulunmamaktadır.
F. Belirtilerin madde kullanımının (örneğin madde kötüye kullanımı, ilaç ya da
diğer sağaltımlar) ya da genel tıbbi bir hastalığın (örneğin hipertiroidi) doğrudan
etkilerine bağlı olmaması
Not: Açıkça somatik antidepresan bir sağaltım (örneğin ilaçlar, elektrokonvülsif
terapi, ıĢık sağaltımı) ile ortaya çıktığı düĢünülen hipomanik benzeri dönemlerde bipolar
2 bozukluğu tanısı konmamalıdır.
DSM-5‟te hipomani tanı ölçütlerinde değiĢiklik yapılmamıĢtır.
DSM-IV TR‟ ye göre karma dönem tanı ölçütleri aĢağıdaki gibidir:
A. En az bir hafta süreyle, hemen hergün, hem manik hem de majör depresif
dönem ölçütlerini (süre ölçütü dıĢında) uyan bir duygudurum bozukluğunun bulunması
B. Duygudurum bozukluğunun iĢ ya da sosyal yaĢamda belirgin bir bozulmaya
yol açıyor ya da kendine ya da baĢkalarına zarar vermesini önlemek amacıyla hastaneye
yatırılmasını gerektiriyor ya da psikotik özellik taĢıyor olması
7
C. Belirtilerin bir maddenin (örneğin kötüye kullanılan bir madde, ilaç ya da
baĢka bir sağaltım) ya da genel tıbbi bir hastalığın (örneğin hipertiroidi) doğrudan
fizyolojik etkilerine bağlı olmaması
Not: Açıkça somatik antidepresan bir sağaltım (örneğin ilaçlar, elektrokonvülsif
terapi, ıĢık sağaltımı) ile ortaya çıktığı düĢünülen karma dönemlerde bipolar 1
bozukluğu tanısı konmamalıdır.
DSM-5„te bipolar bozukluk karma atak kaldırılıp yerine karma özellikli manik/
hipomanik/ major depresif atak terimleri kullanılmaktadır
2.1.1. Bipolar Bozukluk Klinik ġekilleri
2.1.1.1. Bipolar I Bozukluk
GeçmiĢte ya da Ģimdiki öyküde bir yada daha fazla manik ya da karma epizodla
seyreden epizodlar izlenir. (Tanı için manik epizodun görülmesi gereklidir. )
GeçmiĢte ya da Ģimdiki öyküde bir majör depresif epizod izlenir. (Tanı için
depresif epizodun görülmesi gerekli değildir.)
Manik ya da depresif epizodlar, genel tıbbi durum, ilaç tedavisi, ilaç kötüye
kullanımı, ya da depresyon tedavisi için kullanılan ilaçlara bağlı olarak ortaya
çıkmamıĢtır ve belirtiler Ģizofreni ya da sanrısal bozukluk gibi bir psikotik bozuklukla
bağlantılı değildir.
Bipolar 1 bozukluğa kadın ve erkeklerde benzer oranlarda rastlanır.
2.1.1.2. Bipolar II Bozukluk
GeçmiĢte ya da Ģu anda bir ya da daha fazla majör depresif epizod izlenmelidir
ve en az bir hipomanik epizod bulunmalıdır.
Duygu durumu epizodları, genel tıbbi durum, ilaç tedavisi ya da ilaç kötüye
kullanımı, depresyon tedavisi için kullanılan ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkmamıĢtır ve
belirtiler Ģizofreni ya da sanrısal bozukluk gibi bir psikotik bozuklukla bağlantılı
değildir.
Bu bozukluk, bazen “hipomanik epizodlarla giden tekrarlayıcı (rekürren) majör
depresif epizod” olarak da isimlendirilir.
Bipolar II bozukluk, kadınlarda daha sık izlenir.
8
Bipolar bozukluk prevalansı Amerika birleĢik devletlerinde yaĢam boyu
yaygınlığı %
1.2-2.4 arasında bulunmuĢtur.
2.1.2. Bipolar Bozukluğun Diğer YaklaĢımlara Göre Sınıflandırması
2.1.2.1. Klerman’a Göre Bipolar Bozukluk Alt Tiplerinin Sınıflandırılması
(1987)
Bipolar I: Tipik manik – depresif hastalık bu gruba girer. Hem depresyon hem
mani atakları ile ara dönemlerde tam bir iyileĢme vardır.
Bipolar II: DSM IV de ayrı bir kategori olarak incelenmiĢtir. Bipolar iki tanısı
hipomani ile birlikte depresif atakların varlığında konur.
Bipolar III (Siklotimik bozukluk): Kraepalin manik-depresif hastalık üzerine
yazdığı monograflarında bazı mizaç tiplerini örneğin siklotimi ve distimi ileride manik
depresif hastalığın üzerine geliĢebileceği bir zemin olarak tanımlamıĢtır.
Bipolar IV: Antidepresan ilaç kullanımıyla mani ya da hipomanik epizod ortaya
çıkan hastalardır.
Bipolar V: Ailede birinci derece akrabalarda bipolar bozukluk öyküsü vardır.
Hastalar sadece depresif epizodlar geçirirler.
Bipolar VI: Sadece manik epizod ile seyreden hastalardır. Unipolar manik
hastalar daha önce Leonard tarafından “unipolar mani” olarak sınıflandırılmıĢtır. Bu
hastalar tüm bipolar hastaların görece az bir kısmını oluĢturmaktadır.
2.1.2.2. Akiskal’ın Bipolar Bozukluk Alt Tiplerini Sınıflandırılması (2000)
Bipolar I bozukluk: En az bir manik epizodun varlığı gereklidir. Bipolar I
hastalarda aĢırı psikotik belirtiler ya da Ģizoaffektif varyantlar da izlenebilir.
Bipolar II bozukluk: Tekrarlayıcı spontan hipomanik ve depresif epizodlar
vardır.
Bipolar II‟nin de tekrarlayıcı kısa hipomani, siklotimi ve depresyon atakları gibi
çeĢitli varyantları vardır.
Silik bipolarite (psödounipolar): Hipertimik mizaç ve ailede bipolar öyküsü
vardır.
9
Bipolar III: Antidepresan ilaçlarla hipomanik nöbet izlenen depresif hastalardır.
Bu ilaçları kullanan hastaların yaklaĢık % 10‟u böyle epizodlarla karĢılaĢmaktadır.
Disforik mani: Mani belirtilerine, en az iki depresif belirti eĢlik etmektedir.
Spontan hipomani: 1-3 gün süren ve 4 günden kısa olan hipomanik ataklardır.
Klinik olarak her bir alt grubun ilaçlara yanıtı değiĢkenlik gösterebilir. Kuramsal
olarak bu ayrımların hastalığın etiyoloji ve patogenezinin anlaĢılması açısından da
ilerleme sağlayabileceği ileri sürülmektedir.
2.1.3. Bipolar Bozukluğun Etiyolojisi
2.1.3.1. Genetik Etmenler
2.1.3.1.1. Aile ÇalıĢmaları
Bipolar bozukluğu olan kiĢilerin 1. Derece akrabalarında bipolar bozukluk riski
% 4,5‟tur. Normal popülasyonda bu oran çok daha düĢüktür. (% 0,4-1,6).31
Bipolar I bozukluğu olan hastaların, kardeĢlerinde ya da ana babalarında (1.
Derece akrabalarında) bipolar bozukluk I görülme oranı çeĢitli araĢtırmalarda % 4-24
arasında bulunmuĢtur. Her ki ebeveynde bipolar bozukluk olması halinde çocukta
ortaya çıkma olasılığı % 75‟ tir.
2.1.3.1.2. Ġkiz ÇalıĢmaları
Bu çalıĢmalarda, monozigotik ve dizigotik ikizler karĢılaĢtırılmıĢ
ve
monozigotiklerdehastalığa dizigotlardan 3 kat daha fazla rastlandığı öne sürülmüĢtür.
(konkordans oranları 0,22 ye karĢı 0,67). Bu da hastalığın genetik geçiĢ gücünün yüksek
olduğunu göstermektedir. Yine konkordans oranlarındaki bu belirgin fark, majör bir
genetik bileĢenin rol oynadığını desteklemektedir.31
2.1.3.1.3. Evlatlık ÇalıĢmaları
Biyolojik anne-babasında duygulanım bozukluk hikayesi olan çocuklar, sağlıklı
anne-babaya evlatlık verilseler bile, bunlardaki bipolar bozukluk oranının yüksek
olduğu görülmektedir. Bu veri hastalık oluĢumunda genetik etkenlerin rol oynadığını
desteklemektedir.
10
2.1.3.1.4. Bağlantı ÇalıĢmaları
Eğer iki genetik lokus bir koromozomda yakın olarak bir arada bulunuyorsa,
genetik olarak bağlantıdan söz edilmektedir. Bağlantı analizlerinde gen haritalanması
için bu iliĢkiler üzerinde durulmaktadır.
Bipolar bozukluklu ailelerle yapılan bir araĢtırmada kromozom 4p üzerinde
Dopamin reseptörü D-5 geni ile alfa-2 reseptör geni arasında bağlantı olduğu
bildirilmiĢtir.32
2.1.3.1.5. Kromozom ÇalıĢmaları
X kromozomu üzerindeki tartıĢmaların baĢlangıçtaki kuvveti azalmakla beraber,
bazı ailelerde hastalığın X kromozomu ile bağlantılı olabileceği bugün de ileri
sürülmektedir. X kromozomu üzerinde yerleĢmiĢ olan faktör IX (koagülasyon faktörü)
ile bipolar hastalık arasında olası bir bağlantıdan söz edilmiĢtir.33
Nörotransmitter metabolizmasında rol alan genlerin 11. Kromozomda yer
almasından
dolayı
bu
kromozomun
bipolar
ve
unipolar
bozukluklarda
rol
oynayabileceği düĢünülmekte.
Triptofan
hidroksilaz
geni
serotonin
metabolizmasında
hız
sınırlayıcı
basamaktaki enzimi kodlamaktadır. Dolayısıyla bu gen alanının affektif bozukluklar ve
intihar davranıĢı için potansiyel olarak aday olabileceği düĢünülmektedir.
Bipolar ailelerde 18. Kromozomda ortak aleller gösterildiğinden 18p
bölgesindeki bir lokusun hastalıktan sorumlu olabileceği de ileri sürülmektedir. Bu
bölge, nöral ileti ve kortikotropin reseptörlerinde yer alan G proteininin alfa ünitesini
kodladığı için bu iliĢki dikkat çekicidir.
Antisipasyon fenomeni, genetik kaynağı olan bir hastalığın, sonraki nesillerde
daha erken yaĢlarda ortaya çıkacağını ve daha ağır biçimlerde seyredeceğini ifade eder.
Bu özellik, Mendel yasalarına uyum göstermeden kalıtılan bazı hastalıkları anlamamıza
yardım eder. Trinükleotidlerin tekrarlayan serileri bu fenomen için bir göstergedir.
Bipolar hastaların ailelerinde bu varsayım test edildiğinde, bir nesil sonra Ģiddetlenme
gmsteren bipolar hastalarda sitozin-adenozin-guanin (CAG) trinükleotidlerin ardı sıra
tekrarlarında artma saptanmıĢtır. Bu tekrarlar anneden kalıtılan bipolar hastalıklarda
saptanırken, baba yolu ile kalıtılanlarda gösterilememiĢtir.34
11
2.1.3.1.6. Nörotransmitter ÇalıĢmaları
Nörotransmitter çalıĢmaları; serotonin, dopamin ve norepinefrini içerir. Manik
epizod sırasında beyin omurilik sıvısında dopamin metaboliti olan homovalinik asit,
serotonin metaboliti 5-Hidroksi indol asetik asit ve sodyum düzeyleri yüksek
bulunmuĢtur. Depresif epizodda ise bu metabolitler tersine azalmaktadır. Karma
epizodlarda ise bazı olgularda yükselme, bazı olgularda ise azalma gözlenmiĢtir.
2.1.3.1.7. Ġyon ÇalıĢmaları
Sodyum: Manik epizod sırasında hücre içi sodyum düzeyinin arttığı, iyileĢme
döneminde ise normale döndüğü gözlemlenmiĢtir. Bu çalıĢmalar, gerek sodyum
iyonunun, gerekse sodyum iyon kanallarının bipolar bozukluk etiyolojsinde rol
oynadığını düĢündürmektedir.
Manide hücre içi sodyum düzeyi artar ve antimanik etkili antikonvulzanlar da
sodyum kanallarında inhibisyon yaparak etkirler.
Kalsiyum: Nöral iletimde çok önemli rolü olan kalsiyumun, bipolar hastalardaki
hücre içi yoğunluğu değiĢimler göstermektedir. Kalsiyum kanal blokerlerinin antimanik
etkinliğinin olması da, kalsiyumun etiyolojideki rolünü desteklemektedir.35
2.1.3.2. Organik H