T.C. Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi İstanbul

advertisement
T.C.
Dr. Siyami Ersek
Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi
İstanbul
KORONER KALP HASTALIĞI MEVCUT HASTALARDA BRAİN NATRİURETİK
PEPTİD İLE SOL VENTRİKÜL DİYASTOL SONU BASINCI ARASINDAKİ İLİŞKİ
Kardiyoloji Uzmanlık Tezi
TEZ YÖNETİCİSİ: DOÇ. DR. MEHMET EREN
DR. AHMET KARABULUT
İSTANBUL 2005
TEŞEKKÜR
Türkiye’ de Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisinin kurulması ve gelişmesinde büyük emeği olan,
hastanemizin kurucusu, merhum Prof. Dr. Siyami Ersek hocamızı saygıyla anıyorum.
Sayın Başhekimimiz Prof. Dr.İbrahim Yekeler’e
Başta tez çalışmamda yönlendirme ve desteklerini benden esirgemeyen Kardiyoloji Klinik
Şefi Doç. Dr. Mehmet Eren olmak üzere; klinik şefim Dr. Tuna Tezel ve ihtisas sürem
boyunca birlikte çalıştığım Kardiyoloji Klinik Şefleri Dr. Aydın Çağıl, Dr. Birsen Ersek, Dr.
Tanju Ulufer, Doç. Dr. Neşe Çam, Doç. Dr. Ahmet Narin, Doç. Dr. Kadir Gürkan, Doç. Dr.
Kemal Yeşilçimen’ e
Kardiyoloji Şef Muavinlerimiz Doç. Dr. Gülşah Teyyareci, Dr. Hasan Sunay, Dr.Öner Engin,
Dr. Recep Öztürk, Doç. Dr.İzzet Erdinler, Doç. Dr. Osman Bolca’ya,
Kalp Damar Cerrahisi, Göğüs Cerrahisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Şef ve Şef
Muavinlerine, başasistan, uzman ve asistanlarına,
Tez çalışmamda büyük destek ve yardımlarını gördüğüm Dr. Nevzat Uslu, Dr. Hüseyin
Uyarel, Dr. Aydın Yıldırım, Dr. Özer Soylu, Dr. Nurten Sayar’ a ve diğer başasistan ve
uzmanlarımıza ve asistan arkadaşlarıma,
Hastane hemşireleri, personeli ve tüm çalışanlarına,
Bugünlere gelmemde katkısı olan aileme ve dostlarıma,
Hayatımın her anında hep yanımda ve her adımımda bana destek olan biricik eşim Tülin’e
Teşekkürlerimi sunarım.
-2-
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
GİRİŞ ve HİPOTEZ
4
GENEL BİLGİLER BİRİNCİ BÖLÜM
7
GENEL BİLGİLER İKİNCİ BÖLÜM
15
MATERYAL VE METOD
31
BULGULAR
35
TARTIŞMA
42
ÖZET
46
KAYNAKLAR
47
-3-
GİRİŞ ve HİPOTEZ
Kalp yetersizliği hemodinamik olarak sol ventrikül doluş basıncı ve volümünde artışla
karakterizedir. Doluş basıncı ve volümün bilinmesi; hastanın semptomlarını değerlendirmede
ve tedaviyi yönlendirmede faydalı olmaktadır. Aynı zamanda prognoz ve takip tedavisi için de
yol göstericidir (1) .Kardiyak fonksiyonlar kötüleştikçe, sol ventrikülde dilatasyon oluşmakta
ve end-diastolik volüm ve basınçta artış olmaktadır. Artmış sol ventrikül doluş basınçları
normal ejeksiyon fraksiyonuna sahip kişilerde de görülebilmektedir. Bu patoloji ise kalbin
doluş ve relaksasyonunda bozukluklarla birlikte olan diyastolik disfonksiyona bağlanmaktadır.
Sol ventriküler end-diastolik volüm ölçümü oldukça komplike olup; radyonüklid anjiyografi
yada sol ventriküler volümünü sürekli gösterecek özel konduktif kateterler yardımıyla
yapılabilmektedir. Bu nedenle sol ventrikül diyastol sonu basıncı (SVDSB) ventriküler volüm
ve önyükün bir göstergesi olarak kullanılmaktadır. SVDSB direk ölçümü sadece kardiyak
kateterizasyonla
yapılabilmektedir.
Bu
şekildeki
ölçümün
zorluğu,
aynı
zamanda
tekrarlanabilmesindeki kısıtlılık alternatif ölçüm tekniklerinin aranmasına yol açmıştır.
Pulmoner kapiller kama basıncının (PKKB) indirek olarak SVDSB yi yansıttığı anlaşıldıktan
sonra (2); Swan Ganz kateteri ile pulmoner basınç ölçümü sıkça başvurulan bir yöntem
olmuştur. Yine pulmoner damar ve mitral kapak hastalığı bulunmayan hastalarda diyastolik
pulmoner arter basıncının SVDSB yi yansıttığı gösterilmiştir (3). Ancak bu yöntemde invaziv
ve pahalı bir yöntem olup komlikasyon riskide düşük değildir. Daha kolay,ucuz ve noninvaziv yöntemler araştırılmıştır. Non-invaziv
olarak SVDSB yi tahmin etmede en sık
başvurulan yöntem ekokardiyografi olmuştur. Çeşitli ekokardiyografik parametre ölçümlerinin
SVDSB ile ilişkisi araştırılmıştır (4-24) . En sık kullanılan parametreler mitral ve pulmoner
ven akımları olmuştur. SVEDB yi tahmin etmede alternatif bir yaklaşımda kardiyak
disfonksiyon ile ilişkili biyokimyasal markırların ölçümüdür. Bu markırlardan son dönemde
en çok üzerinde durulanı kardiyak orijinli natriuretic peptidler olmuştur. Bu peptidlerden biri
olan brain natriuretik peptid (BNP) bir nörohormon olup, primer olarak ventriküler miyositler
tarafından üretilir ve bu nedenle BNP’ deki artışlar ventrikül yapı ve fonksiyonundaki
bozuklukları doğrudan yansıtabilir. BNP’ nin semptomatik sol ventrikül disfonksiyonu olan
hastalarda yükseldiği ve NYHA sınıfı ve prognozla korelasyon gösterdiği saptanmıştır. BNP
seviyeleri aynı zamanda diyastolik disfonksiyonu da yansıtabilir. Sistolik fonksiyonları normal
olmasına rağmen doluş basıncı yükselmesi ile sol ventrikül duvar geriliminin artması sonucu
-4-
diyastolik fonksiyon bozukluğunda BNP değerlerinin yükselmesi beklenebilir (25-27).
Üzerinde durulan bir diğer konuda BNP nin koroner arter hastalığı bulunan kişilerdeki
kullanımıdır. Son dönemde yapılan klinik çalışmalarda akut koroner sendromla başvuran
hastalarda BNP düzeyinin daha yüksek olduğu ve BNP düzeyinin direk prognostik bir
parametre olarak kullanılabileceği yönündedir (28-32). BNP nin sistolik ve diyastolik sol
ventrikül disfonksiyonu ile ilgili çok sayıda klinik araştırma yapılmış olmasına rağmen; BNP
nin direk SVDSB ile ilişkisi ayrıntılı olarak çalışılmamıştır. Haug C. Ve arkadaşlarının
yapmış olduğu klinik çalışmada BNP ile SVDSB ilişkisi gösterilmiş ancak hasta grubu
seçilirken koroner arter hastalığı, kapak hastalığı, kardiyomyopati gibi geniş bir tanı grubu
seçilmiştir (33). Maeda K. Ve arkadaşlarının yapmış olduğu klinik çalışmada ise sadece
semptomatik sol ventrikül disfonksiyonu olan hasta grubu seçilmiş olup koroner arter hastalığı
mevcudiyeti ile ilgili bir ayırım yapılmamıştır (34). BNP nin koroner arter hastalığındaki
prognostik değeri her geçen gün artmasına karşın; BNP nin anjiyografik olarak saptanan
koroner arter hastalığı damar tutulumu ile ilgili bir araştırmada yapılmamıştır. BNP nin
fizyolojik etkileri göz önüne alındığında; koroner arter hastalığı tanısı almış kişilerde, BNP
düzeyinin, bu hastalardaki
SVDSB ve anjiyografi ile saptanan koroner arter hastalığı
yaygınlığını tahmin etmede faydalı olabileceği öngörülebilir.
-5-
Tezin amaçları:
- Koroner arter hastalığı mevcut hastalarda BNP ve SVDSB arasındaki ilişkinin saptanması;
- Koroner arter hastalığının anjiyografik olarak yaygınlığı ile BNP düzeyleri arasındaki
ilişkinin saptanması;
- Koroner arter hastalığının anjiyografik olarak yaygınlığı ile SVDSB arasındaki ilişkinin
saptanması amaçlandı.
-6-
GENEL BİLGİLER
BİRİNCİ BÖLÜM
BRAIN NATRIURETIK PEPTID (BNP)
Kalbin bir endokrin fonksiyona sahip olduğu şüpheleri yaklaşık olarak 50 yıl önce
atriyumların dilatasyonu ile natriürez olduğunun gösterilmesiyle doğmuştur (35). Atriyal
miyositlerde elektron mikrosikobu ile endokrin hücrelerdekine benzer intraselüler granüllerin
gösterilmesi kalbin endokrin bir organ olabileceği fikrini desteklemiştir (36). 1988 yılında
Sudoh ANP benzeri bir natriüretik peptidin domuz beyninde varlığını göstererek beyin (brain)
natriüretik peptid (BNP) adını vermiştir (37). Takip eden araştırmalarda BNP nin kardiyak
miyositlerde sentezlendiği ve ANP ile aynı periferik reseptörleri paylaştığı gösterilmiştir (38).
Bilinen diğer natriuretik peptid olan C-tipi natriuretik peptidin (CNP) kardiyak fonsiyonlara
olan etkisinin ise minamal olduğu ve farklı bir mekanizma ile etki gösterdiği
düşünülmektedir. Natriuretik peptid ailesinin yapısı şekil 1 de gösterilmştir.
-7-
Şekil 1: Kardiyak natriuretik peptidlerin yapısı. Belirtilen aminoasitler her üç peptidtede
ortak olarak bulunmaktadır. ANP= Atriyal natriuretik peptid, BNP= Brain natriuretik peptid,
CNP= C tipi natriuretik peptid.
BNP sekresyonu:
Dolaşımdaki BNP’ nin majör kaynağı kardiyak miyositlerdir. Son zamanlarda kardiyak
fibroblastların da BNP üretebildikleri gösterilmiştir. Ancak fibroblastların ürettiği bu BNP’
nin dolaşımdaki BNP düzeyine ne oranda katkıda bulunduğu bilinmemektedir. Hem ANP
hem de BNP salınımı için asıl uyarıcı duvar gerilimidir (wall stress) (39). Artmış duvar
gerilimi pek çok kardiyak hastalığın ortak paydası olması nedeni ile dolaşımdaki BNP
düzeyleri bu hastalıkların “klinik marker”ı olarak hizmet edebilir. ANP ile BNP depolanması
ve salınımı arasında açık farklılıklar mevcuttur. ANP atriyal granüllerde depolanır ve atriyal
gerilme ANP granüllerinin hızla boşalmasına yol açar. Peptidin de novo sentezi dikkate
alındığında ise ANP geni göreceli olarak yavaş aktive olur. Bunun tersine BNP hücrelerde
granüllerde sadece az miktarda depolanır ve peptid sekresyonunun artışı BNP geninin
aktivasyonuna bağımlıdır. Bununla beraber ANP ile karşılaştırıldığında BNP gen aktivasyonu
daha hızlı oluşur. BNP nin kardiyak myositlerden sekresyonu şekil 2 de özetlenmiştir.
Şekil 2: Brain natriuretik peptidin (BNP) kardiyak myositten sekresyonu. aa= aminoasit, NTproBNP= N-terminal proBNP
-8-
BNP Fizyolojik Etkileri:
BNP’ nin fizyolojik etkileri intakt organizmaya BNP injeksiyonu, hücre ya da organlara artan
konsantrasyonlarda BNP uygulanması, veya aşırı BNP ekspresyonu yapan genetik fare
modelleri oluşturularak araştırılmıştır. Bu çalışmalarda BNP ANP’ ye benzer şekilde
natriüretik reseptör tip A ile bağlanarak intraselüler cGMP yapımına neden olur. (Şekil 3)
Sonuç olarak biyolojik etkiler diürez, vazodilatasyon, renin ve aldesteron üretiminin
inhibisyonu,
kardiyak
ve
vasküler
miyosit
büyümesinin
inhibisyonu
şeklinde
gerçekleşmektedir. BNP aşırı salgılayan tarnsgenik fare modelinde ise sistemik hipotansiyon
ve kemik malformasyoları gözlenmiştir. BNP üretimi tamamen durdurulmuş fare modelinde
ise kardiyak fibrozis gözlenmiş ancak hipertansiyon gelişmemiştir. Bu durum kardiyak
fibroblastlarda ayrı bir BNP reseptörü olduğu spekülasyonlarını doğurmuştur.
Moleküler Özellikler:
İnsan BNP’ si tek kopya gen halinde üç exon ve iki intron içerecek şekilde kodlanmıştır.
Messanger RNA’ sı ise RNA’ nın stabilitesini sağladığı düşünülen translate edilmemiş 3’
bölgesinde dört adet AUUUAA tekrarlayan zinciri varlığıyla karakterizedir. BNP öncü
geninin post-translasyonel işlenmesi insan atrial natriuretic peptid (ANP) öncü geninden
farklıdır. ANP regülasyonu depo granüllerinin salınımı seviyesinde oluşurken, BNP
regülasyonu gen ekspresyonu esnasında yer alır. İnsan BNP’ si kalpte 108 aminoasit içeren
öncü BNP “pro-BNP” şeklinde patlamalar-ani salınımlar şeklinde üretilir. Daha ileri işlemler
ile biyolojik olarak aktif, olgun 32-aminoasit BNP molekülü salınır. Bu fragman BNP
öncüsünün C-terminal zincirine tekabül ederken, geriye kalan 76 aminoasitten oluşan fragman
N-terminal fragmandır “NT-proBNP”. Biyolojik olarak aktif BNP, intakt 108 aminoaist proBNP ve prohormonun geri kalan kısmı NT-proBNP üçü birden plazmada dolaşımda
bulunurlar ve immünoassay testleri ile ölçülebilirler. Dolaşımdaki BNP 32 aminoasit içerir ve
iki sistein kalıntısı arasında bir disülfid bağı ile kapanmış karakteristik halka yapısına, 9
aminoasitten oluşan amino-terminale ve 6 aminoasitten oluşan karboksil terminale sahiptir.
-9-
İnhibisyon
BAĞLI DEĞİL
NATRİURETİK
Kinaz
Guanila
Homolog
t
Domain
Siklaz
PEPTİD
GTP
HÜCRE ZARI
İNTRASELLÜLER
EKSTRASELLÜLER
İnhibisyon
Kinaz
BAĞLI
Guanila
Homolog
t
Domain
Siklaz
GTP
HÜCRE ZARI
EKSTRASELLÜLER
İNTRASELLÜLER
Şekil 3: Natriuretik peptid reseptör A nın yapısı. Normalde reseptörün kinaz homolog domain
kısmı guanilat siklazı inhibe ederek cGMP oluşumunu baskılar. Natriuretik peptid
reseptörüne bağlandığında kinaz homolog domain baskılanır ve guanilat siklaz aktive olur.
Bunun sonucunda cGMP oluşarak hücre içindeki etkilerini gösterir.
Atriyal ve daha büyük bir miktarda ventriküler kardiyomiyositler BNP ile ilişkili peptidlerin
majör kaynağı olsa da son bilgiler kardiyak fibroblastlar gibi diğer hücrelerin de BNP
üretebileceğini göstermiştir. Bunun yanı sıra çeşitli nörohormonlar farklı kardiyak hücre
tipleri arasında ara oyuncu olarak görev yaparak BNP üretimini uyarabilirler. Normal kişilerde
NT-proBNP ve BNP plazma konsantrasyonları benzerdir. Her ikisi de devamlı şekilde kalpten
salınırlar ve pikomolar konsantrasyonlarda sağlıklı insanların venöz kanlarında saptanırlar.
Yaklaşık olarak 22 dakikalık yarılanma ömrü ile BNP pulmoner kapiller kama basıncındaki
değişiklikleri her iki saatte bir doğrulukla yansıtır.
-10-
Kalp Yetersizliğinde BNP :
Depolanma yeri atriyum ve ventrikül olan atriyal natriüretik peptidden farklı olarak BNP’ nin
ana kaynağı ventriküllerdir. Bu da BNP’ yi ventrikül bozukluklarının belirleyicisi olarak diğer
natriüretik peptidlere göre daha duyarlı ve özgül kılmaktadır. Randomize bir çalışmada sol
ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olup asemptomatik seyreden hastalarda renin
anjiyotensin sistemi aktivasyonu olmaksızın natriüretik peptid yükselmesiyle karakterize
nörohümoral aktivasyon artışının olduğu gösterilmiştir (40). Asemptomatik evrede ve kalp
yetersizliği gelişiminin başlangıç evrelerinde BNP düzeyinin yükselmeye başlaması bu
peptidin erken tanıda duyarlılığını göstermektedir. Bunun yanısıra BNP yatak başında hızlı ve
güvenilir bir şekilde ölçülebilmesi ile diğer nörohormonal aktivasyon göstergelerine göre daha
avantajlıdır (41). Sol ventrikül sistolik fonksiyonunun değerlendirilmesi için ekokardiyografik
inceleme planlanmış olan olgularda eş zamanlı BNP düzeyine bakıldığında (42) olguların
yarısında sistolik fonksiyon bozukluğu saptanmış ve BNP düzeyi bu hastalarda normal sistolik
fonksiyonlu hastalara göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (328 pg/ml karşılık 30
pg/ml, p<0.001). Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu daha önceden gösterilmiş olan gruptaki
hastaların hepsinde ise anormal ekokardiyografik bulgulara saptanmış ve bu grupta BNP
düzeyi çok daha yüksek bulunmuştur (545 pg/ml). Maisel dispne yakınması ile başvuran
hastalarda yatak başı hızlı BNP düzeylerini ölçmüş klinik ve laboratuar bulguları ile kalp
yetersizliği tanısı konan hastalarda BNP düzeyini 1076 pg/ml, kalp yetersizliği olmayanlarda
38 pg/ml, kalp yetersizliği alevlenmesi olmayan ancak ventrikül disfonksiyonu gelişmiş
hastalarda 141 pg/ml, akciğer hastalığı tanısı alanlarda ise 86 pg/ml saptamıştır (43). Yine
aynı çalışmada New York Heart Association (NYHA) sınıfı ile BNP düzeyleri arasında doğru
orantı saptanmıştır. (Şekil 4). Dispneye yol açan başka hastalıkları olan hastalarda ise BNP
düzeyi 46 pg/ml bulunmuştur. Bu araştırmanın sonuçlarına göre BNP düzeyi için 80 pg/ml
sınır alındığında kalp yetersizliği tanısında BNP %98 sensitivite, %92 spesifite göstermiştir.
BNP, ekokardiyografi ve klinik olarak saptanan kalp yetersizliği ile yüksek derecede
korelasyon göstermesi üzerine, ACC/AHA ve Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzlarında kalp
yetersizliği tanısında değerli bir yöntem olarak yerini almıştır (44,45).
-11-
(pg/ml)
B-tipi Natriuretik Peptid
NYHA Sınıfı
Şekil 4: NYHA sınıfı ile BNP düzeyi arasındaki ilişki.NYHA: New York Heart Association.
Hemodinamik profildeki akut düzelmelerin nörohormonal profil üzerine yansımalarını
araştıran bir çalışmada doluş basıncı ve sistemik vasküler rezistansı azaltmaya yönelik
tedavinin nörohormonal aktivasyonda hızlı bir gerileme sağladığı gösterilmiştir (46). BNP
düzeyinin kalp yetersizliği tedavisi ile hızla düşmesi, dekompanse kalp yetersizliğinde
hemodinamik izlem yerine ardışık BNP düzeyi takibinin kullanıla bilineceğini akla
getirmektedir.
Uzun dönem prognozun ön görülmesinde de BNP düzeyleri değerlidir. Ejeksiyon fraksiyonu
<%45 olan 85 hastanın iki yıl takibinde serum BNP düzeyi ve pulmoner kapiller basıncının
mortalitenin bağımsız belirleyicisi olduğu gösterilmiştir (47). Stanek tek bir BNP ölçümünden
daha çok ardışık serum BNP ölçümlerinin tedavinin etkinliğini izlemede değerli olduğunu ilk
kez göstermiştir (48). Bir başka çalışmada NYHA sınıf III-IV kalp yetersizliği olan hastalarda
optimal tedavi öncesi ve 3. ayda inceleme yapılmış ve tedaviye rağmen süren BNP ve IL-6
yüksekliğinin mortalitenin bağımsız öngörücüsü olduğu gösterilmiştir (49). Hastaların BNP
-12-
yada semptom varlığı kılavuzluğunda tedavi etmek üzere randomize edildiği bir araştırmada
ise BNP kılavuzluğundaki tedavi grubunda daha düşük BNP seviyesine ulaşılmış ve bu grupta
kardiyovasküler ölüm, tekrar hastaneye yatış ve kalp yetersizliğinin kötüleşmesi ataklarının
azaldığı gözlenmiştir (50). İyi bir kalp yetersizliği tedavisinin serum BNP düzeyini düşürdüğü
bilinmektedir.
Sol ventrikül yükü uygun bir tedavi ile düşürülürse, duvar gerilimi azalır ve sonuç olarak BNP
düzeyleri de düşer (48,51). Sistemik vasküler rezistansı azaltması, diüretik etkisi, kardiyak
debi üzerine yararlı etkileri ve katekolamin ve anjiyotensin salınımını sınırlandırması ile
beraber aritmik ölümleri azaltabilmesi dikkate alındığında vücuda dışarıdan verilen BNP’ nin
kalp yetersizliği tedavisinde faydalı olabileceği düşünülmüştür. Rekombinant BNP, “nesiritid”
hacim yüklenmesi ve dekompansasyonunun iyileştirilmesinde kullanılmak üzere FDA
tarafından onaylanmıştır. Hemodinamik olarak bu etkiler tolerans olmaksızın dengeli
vazodilatasyon yaparak sistemik vasküler rezistans ve santral venöz basıncın düşmesini sağlar
ve düşük doluş basıncıyla daha iyi ileri kardiyak debinin sağlanmasına katkıda bulunur. Ek
olarak ventrikül doluş basıncının azaltılması özellikle koroner arter hastalığı olanlarda
miyokardiyal pefüzyonu düzelterek sol ventrikül diyastolik ve sistolik fonksiyonlarını
iyileştirir. Nesiritid tüm bu olumlu etkileri yaparken kan basıncı, ya da kalp hızını
etkilemediğinden miyokardiyal oksijen tüketimini arttırmamaktadır.
Sonuç olarak BNP tanı değeri yanında iyi bir nörohormonal prognostik marker olup akut kalp
yetersizliği tedavisinde, tedavi başarısının değerlendirilmesinde oldukça önemli bir
nörohumoral marker’ dır.
Koroner Arter Hastalığında BNP:
Koroner arter hastalığında iskemik hasarı saptamak için biyokimyasal markırlara sıkça
başvurulur. Örnek olarak kreatin kinaz, kreatin kinaz MB fraksiyonu, laktat dehidrogenaz ve
troponinler sayılabilir. Tüm bu markırların ortak özelliği ölmüş hücrelerden salınmış
olmalarıdır. Bu markırlardan farklı olarak BNP sadece ölmüş myositlerden salınmamaktadır.
BNP canlı myositlerden ventrikül yüzey geriliminin artması sonucu salınmaktadır ve kalpte
düzenleyici bir mekanizmanın unsuru olduğu düşünülmektedir.. Buradan hareketle BNP nin
koroner arter hastalığında iskeminin ciddiyetini daha doğru olarak yansıtacağı varsayılmıştır.
-13-
BNP nin bu özelliği ortaya konduktan sonra çeşitli klinik çalışmalarla BNP nin koroner arter
hastalığında prognoz ile ilişkisi araştırılmıştır. Kikuta ve arkadaşlarının yaptığı klinik
çalışmada; göğüs agrısı ile başvuran hastalar üç gruba ayrılmış ve unstabil angina pektoris
grubundan saptanan BNP değerlerinin stabil angina ve kontrol grubundan yüksek olduğu
görülmüştür (52). Daha sonra yapılan çok sayıda klinik çalışmada BNP nin akut koroner
sendromlarda önemli bir prognostik değer taşıdığı anlaşılmıştır (53-57). Akut ST elevasyonlu
MI tanısıyla yatırılan hastalarda erken dönemde saptanan BNP yüksikliğinin kontrol grubuna
göre erken dönem mortalite artışıyla birlikte olduğu saptanmıştır. BNP yüksek grupta hastane
içi kalp yetersizliği gelişimi ve ani kardiyak ölüm insidansı daha fazla bulunmuştur. Akut
koroner sendromlardaki erken BNP artışının myokard nekrozundan çok iskemiye maruz
kalmış miyokard doku genişliği ile bağlantılı olabileceği söylenmeketedir (30). Bu nedenle
BNP nin akut koroner sendrom öntanısıyla başvuran hastalarda risk sınıflaması yapılırken
akılda tutulması gerektiği vurgulanmaktadır.
BNP nin koroner arter hastalığında uzun dönemli prognostik etkisinin olduğu da saptanmıştır.
Omland T ve arkadaşları N-terminal pro BNP nin akut koroner sendromlarda uzun dönem
mortalite ile ilişkili olduğunu göstermiştir (58). Akut koroner sendromlarda erken dönem BNP
artışının uzun dönem kalp yetersizliği gelişimi ve EF de düşme ile birlikte olduğu
görülmüştür.
Diğer bir üzerinde durulması gereken konuda BNP nin akut myokard enfarktüsü sonrasındaki
fonksiyonudur. Kawakami ve arkadaşları yaptıkları deneysel çalışmada; yüksek BNP
düzeyinin enfarklı kalp dokusundaki nötrofil infiltrasyonunu arttırdığı ve bunun sonucunda
matriks metaloproteinaz (MMP)-9 oluşumunun arttığını göstermişlerdir (28). MMP-9 un
enfark sonrası remodeling ve doku tamirinde ana düzenleyici enzimlerden biri olduğu
düşünülmektedir (59). Buda bize BNP nin enfarktüs sonrası remodellingde rol
oynayabileceğini düşündürmektedir. Plasma BNP düzeyleri enfarktüs sonrası ilk 24 saatte
yükselip pik yapmakta daha sonra gerilemektedir. İkinci pikini ise 3 ile 7. günler arasında
yapmaktadır. Bu dönem aynı zamanda infartüs sahasında nötrofil infiltrasyonunun olduğu
döneme denk gelmektedir. Bu da BNP nin remodeling üzerinde rolü olabileceği tezini
desteklemektedir. Ancak bu konuyla ilgili daha büyük klinik çalışmalar gerekmektedir.
-14-
GENEL BİLGİLER
İKİNCİ BÖLÜM
SOL VENTRİKÜL DİYASTOL SONU BASINCI (SVDSB)
Normal Kalp Döngüsü
Kalp, dokuların ihtiyaç duyduğu kanı normal doluş basınçları altında pompalayarak dağılımını
sağlayabilme görevini kontraksiyon, relaksasyon ve dolum evrelerinden oluşan bir döngü
içinde yerine getirir. Sistolik evre kalbin kasılabilirlik ve ileri atım gücünü, diyastolik evre ise
kalbin relaksasyon kapasitesinini belirler. Hem sistol hem de diyastol kendi içinde her biri
enerji gerektiren ve farklı görevleri olan evrelerden oluşmuştur. Bu evreler ilk olarak Wiggers
tarafından tanımlanmıştır. Daha sonra adı ile anılan Wiggers kalp döngüsü ( Şekil 5) (60)
sistol ve diyastolün evrelerine ilişkin bilgiler vermektedir.
Sistolik Fazlar:
İzovolümik kontraksiyon fazı: Genellikle mekanik döngünün, hemen sistol öncesinde
ventrikül içi basıncının hızla artıp ventriküllerin aktif olarak basınç meydana getirdiği diyastol
sonunda başladığı farzedilir. Ventriküllerin içinde oluşan sistolik basınç henüz kan
ventrikülden atılmadan yükselerek atriyal basınçları geçer ve bunun sonucunda da mitral ve
triküspid kapaklar yukarıya doğru itilerek kapanır. Bu faz esnasında ventrikül basıncı henüz
aort ve pulmoner arter basıncı değerlerine ulaşmamıştır ve semilunar kapaklar kapalıdır.
Ventrikül hacmi sabit kalırken basınçta artmanın olduğu bu evreye izovolümik veya
izovolümetrik kasılma fazı denir. Bu evre elektrokardiyografideki “R” dalgasının zirve
noktası veya birinci kalp sesinin başlaması ile başlar ve semilunar kapakların açılmasına kadar
devam eder.
-15-
Şekil 5: Wiggers döngüsü. b ve c sistol; d,e,f,g ve a diyastole ait bölümleri göstermektedir.
Eşzamanlı basınç, fono ve EKG beraberliğinde her atımda gerçekleşen olaylarla ilişkisi
belirtilmiştir.
-16-
Ejeksiyon fazı: Ventrikül basıncının aort ve pulmoner arter basıncını aşması ile semilunar
kapaklar açılır; sistemik ve pulmoner dolaşıma kanın atılması gerçekleşir. Bu döneme
ejeksiyon fazı denir. Sistolik zirveye kadar olan bölüm “erken ejeksiyon”, zirveden sonraki
bölüm ise “geç ejeksiyon” olarak adlandırılır. Erken bölümde kanın aortaya atılması ventrikül
volümünde hızlı azalma yapar, geç bölümde ise volüm azalması ile birlikte basınç azalması da
vardır. Geç ejeksiyon ventrikül gevşemesi ile diyastolik fazın başladığı dönemdir. Semilunar
kapakların kapanması ile son bulur.
Diyastolik Fazlar:
İzovolümik Gevşeme Fazı: Sistolün geç ejeksiyon fazında, ventrikül içinde hızla basınç
düşmesi olur. Ventrikül içi basınç aort sistolik basıncının altına indiğinde aortik kapak
kapanır. Ancak bu esnada ventrikül içi basınç hala sol atriyum basıncından yüksek olduğu için
mitral kapak kapalıdır. Ventrikül içi hacim sabit kalırken miyokardın relaksasyonu ile basınç
azalması devam eder ve bir süre sonra ventrikül içi basınç sol atriyum basıncının altına düşüp
mitral kapağın açılmasına neden olur. Aort kapağının kapalı olduğu ve mitral kapağın
açılmasına kadar devam eden bu döneme izovolümik veya izovolümetrik gevşeme fazı denir.
Mitral kapağın tam açılmasına kadar süren bu dönem normal insanlarda 90-110 msn
arasındadır.
Hızlı Doluş Fazı: Erken diyastolik hızlı doluş fazı mitral kapak açılması ile başlar ve
ventrikül içi basınç sol atriyum basıncına eşitlendiğinde veya bunu geçtiğinde sona erer.
Mitral kapağın açılması ile birlikte sol ventriküle hızla kan doluşu olur. Bu dolum bir kaç
mmHg atriyoventriküler basınç farkı ile pasif olarak gerçekleşir. Ancak atriyoventriküler kan
akımının
hızı;
atriyoventriküler
basınç
farkı
yanında,
her
iki
boşluğun
kompliyanslarına/esneyebilirliğine ve ventrikül gevşemesine bağlıdır ve bu faktörler sol
ventrikül erken diyastolik doluşunda sol atriyum basıncından çok daha önemli yere sahiptir.
Her ne kadar pasif doluş fazı olarak adlandırılsa da ventrikül gevşemesi enerji gerektiren bir
süreçtir ve bu fazda ATP harcanır.
Sol atriyum basıncı kanın sol ventriküle geçmesi ile azalır ancak ventrikül gevşemesi
sayesinde, ventrikül basıncıda kan doluşunun başlamasının hemen sonrasında birkaç mmHg
düşer, en düşük değerlerine ulaşır ve hızlı doluş devam ettirilir. Kan sol ventriküle geçtikçe
-17-
ventrikül içi basınç artmaya başlar. Başlangıçta dengelenebilen basınç değeri miyokard
gevşemesinin de azalması ile hızla yükselmeye başlar. Sol atriyum basıncındaki düşüş, sol
ventrikül basıncındaki artış sonucunda atriyoventriküler basınç farkı ve dolayısıyla kanın sol
ventriküle doluşu giderek azalır. Normalde sol ventrikül diyastolik doluşunun yaklaşık olarak
%80’ i bu safhada olmaktadır.
Diyastazis: Bu fazda sol atriyum ve sol ventrikül basınçları hemen hemen eşittir,
atriyoventriküler basınç farkı ortadan kalkmıştır ve pulmoner venlerden sol atriyuma gelen
kanın sol ventriküle akması ile ilave sol ventrikül doluşu gözlenir. Bu faz, diyastolik doluş
periyodu nisbi olarak uzun ise görülür ve özellikle egzersizde olduğu gibi yüksek kalp
hızlarında ortadan kalkar.
Geç Dolum Fazı: Sinüs ritminde sol atriyal elektriksel uyarısı sonrası sol atriyal kasılma
oluşur. Atriyal kasılma yeni bir transmitral basınç farkı oluşturup, diyastazis fazında yarı açık
konuma gelen mitral yaprakçıkları tekrar açarak, geç diyastolde kanın atriyumdan ventriküle
geçişini sağlar. Bu dönem geç dolum fazı olarak adlandırılır ve normal kalplerde tüm sol
ventrikül doluşunun %15-20’ si bu dönemde gerçekleşir. Atriyum kasılmasının olmadığı
atriyal fibrilasyon varlığında bu katkı ortadan kalkar.
-18-
Sol Ventrikül Myokard Fonksiyonlarının Degerlendirilmesi
Doku perfüzyonu için yeterli atım hacmini ve debiyi sağlamak için ventrikülün iş yapabilme
gücü, ventrikül performansını belirler.Ventrikül performansını sağlayan önemli faktörler,
Frank starling mekanizmasına göre preload-önyük, afterload-ardyük, miyokardın kontraktilitekasılma gücü ve kalp hızı olarak bilinir.Bu parametreler sol ventrikül basınç ve volümlerinden
anlaşılabilir.
Önyük: Kalbe dönen kan miktarı ve doluş basıncı tarafından belirlenen diyastol sonu
ventriküler duvar gerilimini yapan yüktür. Önyük, direk olarak diyastol sonu volüm (DSV) ve
SVDSB ile ilişkilidir. Sağ kalbe dönen kan miktarı ile sol kalbin debisi birbirine eşit olup
venöz dönüş, diyastol sonu volüm ve miyokard geriliminden sorumlu bir çok faktör
mevcuttur. Bu faktörler, total kan volümü, vücut pozisyonu, intratorasik basınç,
intraperikardiyal basınç, venöz tonus, kas pompalama gücü ve atriyal katkı olarak sayılabilir
(60). Fizyolojik boyutta yeterli diyastol sonu volüm ve yeterli gerilim frank-starling eğrisinde
görüldüğü gibi yeterli ventrikül performansı demektir ( Şekil 6 )
Ardyük: Sol ventrikül sistoli sırasında kanın aortaya atılması için aşması gereken gereken
basınç yükü diye tarif edilebilir. Ventrikül içinde oluşan bu basıncın miyokardın birim
yüzeyine yaptığı basınç yükü duvar stresi-sistolik gerilim olarak bilinir. Örneğin aort darlığı
yada sistemik damar direncinin arttığı hipertansiyon gibi durumlarda artar. Duvar stresi
ejeksiyon fraksiyonu ile ters orantılı olup, duvar stresi arttıkça ejeksiyon fraksiyonu düşer.
Klinikte genel olarak ardyük, ventrikül ejeksiyonuna karşı koyan sistolik kan basıncı olarak
tarif edilir. Ancak sistolik kan basıncı saf olarak ardyük ölçütü değildir. Sarkomerlerin
kısalarak yenmesi gereken ventrikül duvar gerilimi yalnızca sistolik kan basıncı ile ilişkili
olmayıp aynı zamanda Laplace kanuna göre sol ventrikül boşluk boyutları ilede ilişkilidir.
Aynı sistolik basınç altında büyük bir ventrikülün karşılaştığı duvar gerilimi, küçük ventriküle
göre daha fazladır.
Myokard kasılma gücü: Hormonal ve biyokimyasal değişimlerle dizayn edilmiş kalp kasının
kasılabilme özelliği olup sistolik fonksiyonları ifade eder. Myokardın kontraktil durumunu
etkileyen çeşitli faktörler mevcuttur. Bu faktörler, inotropik ajanlar, sempatik sinir sistemi
aktivasyonu, katekolamin desarjı, intrinsik depresyon, myokard hasarı, farmakolojik
depresanlar, anoksi, hiperkapni ve asidoz olarak sayılabilir (60). Bu faktörlerin mevcudiyetine
-19-
göre frank-starling eğrisinde aşağı yada yukarıya doğru kayma olur. Yani kontraktilitede
azalma diyastol sonu volümde artma ve ventriküler performansta azalma demektir.
Şekil 6: Sol ventrikül diyastol sonu volümü ile performansı arasındaki ilişkiyi gösteren frankstarling eğrisinin normal şartlardaki optimal değeri.
-20-
Doluş Basınçları ve basınç-volüm ilişkisi
Myokard fonksiyonlarının değerlendirilmesinde ventriküler doluş basınçları önemli bir yere
sahiptir. Dolaşan kan volümüne bağlı ventriküler doluş basınçları genelde önyük ile ilşkilidir.
Ancak aynı zamanda kalbin kontraktilite ve diyastolik fonksiyonu ile de bağlantılıdır.
Ventriküler performansı değerlendirmek için normal kalp döngüsüne paralel bir basınç-volüm
halkası geliştirilmiştir (Şekil 7). Bu halkaya göre sol ventrikül kontraksiyonu diyastol sonunda
başlar. Kontraksiyon enerjisi önce sol ventrikül içi volüm değişmeden boşluk içi basıncın
artırılması için harcanır. Bu aşamada aort ve mitral kapaklar kapalıdır. Basınç artışı, aortun
diyastolik basıncına ulasıncaya kadar devam eder. Bu noktada aort kapakları açılır. Miyokard
lifleri bu aşamada kısalmaya devam eder ve ventrikül içi kan aorta doğru atılır. Bu noktada
ventrikül içi basınç sabit kalır ancak ejeksiyon nedeniyle volüm giderek azalır. Sistol sonunda
sol ventrikül kontraksiyonunun zirve noktasına ulaşır, miyokard liflerinde relaksasyon başlar
ve ventrikül içi basınç aort diyastolik basıncının altına düştüğünde aortik kapaklar kapanır,
ejeksiyon sona erer. Bundan sonra ventrikül relaksasyonu hız kazanır ve ventrikül içi basınç,
volüm değişikliği olmadan hızla azalır. Ventrikül basıncının sol atriyum basıncı altına
düşmesiyle mitral kapak açılır ve diyastolik doluş başlar. Bu aşamada sol ventrikül volümü
artmaya başlar ancak basınçta hafif bir yükselme meydana gelir ve bu aşamanın sonunda sol
ventrikül basınç-volüm halkası tamamlanır.
Deneysel olarak ejeksiyon önlendiğinde, diyastolik basınç artarken sol ventrikül içi zirve
izovolumetrik basıncıda yükselir. Fizyolojik aralıkta bu düz bir eğri oluşturur ve sistol sonu
basınç volüm ilşkisi (SSBVİ) olarak adlandırılır. Benzer şekilde değişik yüklenme
koşullarında oluşan basınç-volüm halkalarının sol üst köşelerinden geçen eğri de SSBVİ ile
çakışır. Bu eğrinin eğimi ( EES ) her bir volüm değişimine karşılık gelen basınç değişimini
gösterir ve sol ventrikülün maksimum elestansını yada sertliğini ifade eder.
-21-
Şekil 7: Bir kardiyak siklusu gösteren basınç-volüm halkası. SV:sol ventrikül, SSBVİ: sistol
sonu basınç-volüm ilşkisi
Elestans, myokardiyal kontraktiliteyi değerlendirmede en güvenilir parametredir. Çünkü
önyük, ardyük ve kalp hızı değişimlerinden nerdeyse hiç etkilenmemektedir (61). Ancak bu
parametre
nadiren
klinikte
kullanılmakta
olup
daha
çok
hayvan
deneylerinde
başvurulmaktadır. Elestans tayini klinik şartlarda oldukça zor olup SSBVİ ile tayin
edilebilmektedir. Sistol sonu volümü saptamak içinde sofistike yöntemler gerekmektedir
(ranyonüklid anjiografi gibi.)
Önyük, ardyük ve kontraktilitede meydana gelen değişimlerin sol ventrikül performansı
üzerindeki etkileri basınç-volüm halkası üzerinde tanımlanabilir. İntakt dolaşım sisteminde bu
üç faktörden birinde meydana gelen değişimler diğer iki faktör ve kalp hızında kompansatuar
yanıtların gelişmesine neden olur (Şekil 8 ). Ardyükte ani bir artış, kontraktil enerjinin büyük
kısmının basınç geliştirmek üzere kullanılmasına dolayısıyla miyokardiyal kasılmanın
azalmasına neden olur. Sonuç olarak ventrikül boşalması bozulur, dolayısıyla atım volümü ve
ejeksiyon fraksiyonu düşer. Özet olarak ardyükte artma kontraktilitede azalma olmadan sol
-22-
ventrikül sistolik boşalmasını azaltır. Sistol sonu basınçta bir artış olmadan önyükte meydana
gelen artış ( diyastol sonu volümde artma) ise daha büyük bir atım volümü ile sonuçlanır.
Miyokardiyal kontraktilitede olan artışlar SSBVİ eğrisinin dikleşmesine ve atım volümünde
artışa neden olur.
Ventriküler doluş basınçlarından klinikte en sık kullanılanlar SVDSB, sol atriyal basınç,
pulmoner arter kama basıncı ve santral venöz basınçtır (SVB). Bunlardan ilk üçü sol
ventrikül, SVB ise sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.
Araştırma konumuzun ana temasını oluşturduğu için sonraki bölümde genel olarak SVDSB
üzerinde ayrıntılı olarak durulacaktır.
Şekil 8: Sol ventrikülün artan önyük-preload, ardyük-afterload ve kontraktiliteye yanıtının
basınç-volüm halkasında görünümü.
SVDSB Tanımı ve Ölçümü
Diyastol sonu volümün sol ventrikül yüzeyine karşı oluşturduğu basınç SVDSB olarak tarif
edilebilir. SVDSB rutin olarak kateter laboratuvarında sol kalp kateterizasyonu sırasında
ölçülür. SVDSB nın diyastol sonu volümü ile birlikte hastanın myokard performansı
değerlendirilmesinde önemli yeri vardır. Diyastol sonu volüm normal değeri 50-90 ml/m2 dir.
-23-
SVDSB değeri ortalama 8 mmHg olup (62), 12 mmHg nın üzerinde olması patolojik kabul
edilmektedir (5-12 mmHg).
Sol ventrikül diyastol sonu volümü direk olarak önyük ile ilşkili olup myokard performansı
belirlemede SVDSB dan daha spesifik bir parametre olduğu varsayılmaktadır. Ölçümü
radyonüklid anjiografi ile Tc-99m ile işaretli eritrositlerin sol ventriküldeki aktiviteleri
sayılarak yapılmaktadır. Aynı zamanda sistol sonu volüm (SSV) de kullanılarak, DSVSSV/DSV*100 (%) formülünden ejeksiyon fraksiyonu (EF) hesaplanabilmektedir. Ancak
diyastol sonu volüm ölçümünün zorluğu nedeniyle SVDSB, diyastol sonu volümünün
göstergesi olarak kullanılmaktadır. EF ölçümü ise non-invaziv olarak ekokardiyografik
yöntemle ölçülmektedir. Artmış SVDSB ventrikül fonksiyon bozukluğunu göstermektedir.
Normal EF ye sahip kişilerde artmış SVDSB diyastolik disfonksiyonunun göstergesidir.
Azalmış SVDSB ise daha çok hipovolemi ile ilişkilidir.
SVDSB kesin ölçümü invaziv yöntemle yapılmaktadır. Ancak son dönemde yine invaziv
olarak sağ kalp kateterizasyonu yöntemiyle ölçülen pulmoner arter diyastolik basıncı ve
PKKB da SVDSB nın göstergesi olarak klinikte kullanılmaktadır (3). Son dönemlerde
SVDSB nın non-invaziv olarak ölçülmesine yönelik çalışmalar yapılmıştır. Ekokardiyografik
ölçüm en sık başvurulan yöntem olmuştur.
SVDSB’ nın invaziv ölçümü: SVDSB sol kalp kateterizasyonu sırasında basınç transduserine
bağlı sıvı dolu kateter sistemi ile ölçülür. Ölçüm öncesi basınç transduseri kalibre edilir ve
sıfır referans noktası oluşturulur. Transduser atriyum seviyesine denk gelen orta gögüs
hizasına yerleştirilir. Basınç dalgası kateter içi sıvı yoluyla transdusere kadar iletilir. Bu basınç
dalgası transduserdeki diyafram yada teli uyarır ve basınç dalgası elektriksel bir sinyale
dönüşür. Daha sonra bu sinyalin gücü arttırılarak analog sinyal şeklinde kaydedilir ve basınç
trasesinde basınç dalgası olarak izlenir (Şekil 9).
SVDSB ölçümü basınç trasesinde atriyal kontraksiyonundan hemen sonraki noktadan yapılır.
Eş zamanlı EKG kaydı alındığında basınç ölçüm noktası R dalgasının tepesine denk
gelmektedir (16).
-24-
SV Basınç Eğrisi
SVDSB
EKG
Şekil 9: SVDSB ölçümü .SVDSB: sol ventrikül diyastol sonu basıncı, LVa: atriyal
kontraksiyonun neden olduğu basınç artışı, Pre-a: atriyal kontraksiyon öncesi basınç, EKG:
elektrokaryiyogram.
Sıvı dolu kateter ölçüm tekniğinde, sistem hava kabarcığı olmadan sıvı doluysa, 0-10 Hz
arasında yatık bir frekans cevabı oluşturur. Bu tür sistemler tipik olarak 15 Hz civarında
rezonans oluştururlar. Bu yüzden sıvı dolu ölçüm sistemleri çok hızlı değişmeyen dalga
formlarını ölçebilirler. Venöz, geç sistolik ve diyastolik ve aortik basınçlar bu şekilde güvenli
olarak ölçülebilir. İzovolumetrik kontraksiyon veya relaksasyon gibi basınç değişimlerinin çok
hızlı olduğu durumlarda sıvı dolu kateterle yapılan basınç ölçümleri yanıltıcı olabilir. Hızlı
basınç değişimleri durumunda sıvı dolu ölçüm sistemleri başlangıçta basınç değişiminin
ardında kalır, kısa süre sonrada olduğundan fazla salınımlar veya rezonans yaparak doğru
basınç değerini yansıtamaz. Bu yüzden ventrikül içi izovolumetrik basıncın zamana karşı olan
değişimleri bu tür sistemler ile ölçülemez. Yine katatere bağlı yanlış ölçümlerde akılda
tutulmalıdır. Kateterin bükülmesi, kateter ucu obstrüksiyonu, kateterin kapak yada duvara
dayanması gibi durumlarda hatalı ölçümler yapılabileceği akılda tutulmalıdır.
Sıvı dolu kateter sistemi dışında kullanılan diğer sistem sistem ise ucunda mikromanometre
bulunan kateter kullanımıdır. Bu tür kateterler 100 Hz e kadar yatık bir frekans cevabına sahip
olduklarından bütün kardiyak döngü boyunca kalp içi basınç ölçümleri yapılabilir. Bu
yöntemle sıvı dolu kateter sisteminde oluşabilecek hatalar minimale inmektedir. İki ölçüm
-25-
sistemi birbiri ile basınç trasesinde karşılaştırıldığında; sıvı dolu kateter sistemi ile yapılan
kayıtlar mikromanometre ölçümünün bir miktar gerisinden gelmektedir (63). Kalp
döngüsünde basıncın çok hızla değişmediği noktalarda (Diastaz, sistol ve diyastol sonu) her
iki sistemin ölçümü çakışmaktadır. Basıncın hızla değiştiği yerlerde sıvı dolu kateter sistemi
önce mikromanometre kayıtlarına göre gecikmekte, sonrada overshoot olmaktadır (Şekil 10).
SVDSB invaziv ölçümünün bir diğer şeklide, indirek olarak SVDSB nı gösteren PKKB ve
pulmoner arter diastol basıncı ölçümüdür. Mitral kapak hastalığı veya pulmoner vaskuler
hastalığı olmaması durumunda, diyastolün ortası (diastaz) ve diyastol sonunda, atriyum ve
ventriküllerin basıncı eşitlenir. Genel olarak pulmoner venöz basıncın sol atriyum basıncı ile
eşit olması nedeniyle PKKB ortalama atriyum ve SVDSB na denk gelir. Yine mitral kapak
hastalığı, anormal genişlemiş sol atriyum ve pulmoner vasküler hastalığı olmayanlarda yapılan
klinik çalışmalarda diastolik pulmoner arter basıncı ile SVDSB arasında yakın ilişki
saptanmıştır (2,3). PKKB ve pulmoner arter basınç ölçümü kateter laboratuvarında sağ kalp
kateterizasyonu ile yapılabildiği gibi, hasta başında santral venöz yolu açılarak ve swan ganz
kateteri kullanılarak ölçülebilir. PKKB ve pulmoner arter diyastolik basıncının normal
değerlerii 4-12 mmHg olup optimum değerleri 9 mmHg olarak belirtilmiştir (62). PKKB ve
pulmoner arter basınc traseleri şekil 11 de gösterilmiştir. a dalgası atriyal sistolü nedeniyle
oluşmakta olup, elektrokardiyografik p dalgasını takip eder. c dalgası kapanmış triküspit
kapakçıkların sağ atriyuma çıkıntı oluşturması sonucu; v dalgası ise sağ ventrikül sistolü
sonrası oluşur.
-26-
Şekil 10:Sol ventrikül basıncının sıvı dolu kateter ve mikromanometre yöntemiyle ölçümü.
EKG
Şekil 11: Pulmoner arter ve pulmoner kapiller kama basınç dalgalarının eş zamanlı EKG
dalgalarıyla birlikte görünümü.EKG:elektrokardiyogram, pulmonary wedge: pulmoner
kapiller kama basıncı.
-27-
SVDSB’ nın non-invaziv ölçümü: Ekokardiyografi non-invaziv SVDSB ölçümünde en sık
başvurulan yöntem olmuştur. Çeşitli ekokardiyografik parametreler kullanılarak SVDSB ve
PKKB tahmin edilmeye çalışılmıştır.En sık kullanılan parametreler transmitral akım doppleri,
pulmoner ven akım doppleri, mitral anulüs doku doppleri ve renkli m-mode transmitral akım
örneği olmuştur (Şekil 12 ).
Transmitral doppler akım örneğinde E/A ve E/deselerasyon zamanı doluş basınçlarının
tahmininde kullanılan parametreler olmuştur (5,12,19-22,64-67). Pulmoner ven doppler
akımından S/S+D ve Ar-A süresi ve diyastolik deselerasyon zamanı parametleri kullanılmıştır
(6,10,13,14,18,68,69). Mitral anulüs doku doppler akımında E/E’ ve renkli m-mode
transmitral akım örneğinde E/Pv doluş basınçlarının tahmininde kullanılmıştır (4,11,70).
Bu parametrelerden E/A>2 olması, DT<150 ms olması, pulmoner ven akım örneğinde S<%40
olmaı, E/E’>15 olması, E/Pv>2 olması ve genişlemiş sol atriyum artmış SVDSB nı gösterir.
Yine Ar>A süresi olması yüksek SVDSB lehinedir.
Ventriküler doluş basıncının tahmininde kullanılan ekokardiyografik parametreler ile çeşitli
formüller geliştirilmiştir (71). Bu formüller ile PKKB dolayısıyla SVDSB tahmin edilmeye
çalışılmıştır. Bu formüller aşağıda belirtilmiştir.
-PKKB=1,85*deselerasyon zamanı-0,1*SF+10,9 (sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan ve
sinüs ritimli hastaların transmitral ve pulmoner ven akımları için),
-PKKB=5,27*(E/Pv)+4,66 (sinüs ritimli çeşitli kalp hastalığına sahip kişilerin transmitral
doppler akım ve renkli m-mode mitral akım için),
-PKKB=1,9+1,24*(E/E’) (sinüs ritimli çeşitli kalp hastalığına sahip kişilerin transmitral
doppler akım ve mitral anulüs doku doppler akımı için),
-PKKB=1,55+1,47*(E/E’), (taşikardi nedeniyle tek diyastolik mitral akım örneği olan
hastaların transmitral doppler akım ve mitral anulüs doku doppler akımları için),
-PKKB=6,489+0,821*(E/E’) (atriyal fibrillasyonlu hastalarda transmitral doppler akım ve
mitral anulüs doku doppler akımı için).
-28-
EKG
MKDA
DZ
Asür
PVDA
ARsür
DDA
RENKLİ
M-MOD
Şekil 12: : Sol ventrikül doluş basınçlarını ölçmede kullanılan ekokardiyografik
parametreler. MKDA: transmitral doppler akım, IRP: isovolumik relaksasyon periyodu,
E:erken diastolik akım, A: geç diastolik akım, DZ: deselerasyon zamanı, PVD: pulmoner ven
doppler akım, S: sistolik ileri akım, D: diyastolik ileri akım, ARsür: diyastolik revers akım
süresi, DDA: mitral anulüs doku doppler akımı, E’:erken diyastolik akım, A’: geç diyastolik
akım, PV:erken diyastolik akımın propagasyon hızı.
-29-
SVDSB nı tahmin etmede diğer bir noninvaziv yöntem de, valsalva manevrası sonrası
arteriyal basınçtaki düşmeyi analiz eden VeriCor metodu olmuştur. Sharma ve arkadaşları
valsalva manevrasının strain fazındaki basınç azalması ile SVDSB arasında ilişki olduğunu
göstermişlerdir (72). Bu çalışmada strain fazı sırasındaki basınç azalmasının eğimi alınmış,
eğimdeki azalmanın artmış SVDSB ile ilişkili olduğu bulunmuştur.
SVDSB non-invaziv ölçümünün diğer şekli ise natriuretik peptidlerin kan seviyelerinin
ölçümüdür. Bu teknikle ilgili kısıtlı sayıda klinik çalışma yapılmasına karşın, natriuretik
peptid seviyesinin kolay bir şekilde laboratuvar şartlarında ölçülebilir olması bu konu ile ilgili
son dönemde yeni araştırmalar yapılmasına zemin hazırlamıştır. Araştırmaların büyük kısmı
kalp yetersizliğindeki natriuretik peptidlerin prognostik etkileri üzerinde yoğunlaşmıştır.
Natriuretik peptidlerin direk olarak SVDSB
ilişkisi ile ilgili kısıtlı sayıda çalışmalar
mevcuttur. Tsutamoto ve arkadaşları kronik sol kalp yetersizliği bulunan hastalarda ANP
seviyesi ile SVDSB arasında ilişki olduğunu göstermiştir (73). Haug ve arkadaşları sol kalp
yetersizliğinde, BNP nin SVDSB tahmininde ANP den daha iyi bir gösterge olduğunu
saptamıştır (33). Son olarak Maeda ve arkadaşları; semtomatik sol kalp yetersizlği bulunan
hastalarda artmış BNP düzeyinin artmış SVDSB ile birlikteliğini göstermişlerdir (34).
-30-
Koroner Kalp Hastalığı Mevcut Hastalarda Brain Natriuretik Peptid
Düzeyleri ile Sol Ventrikül Diyastol Sonu Basıncı Arasındaki İlişki
Materyal ve Metod
Hasta popülasyonu ve Araştırmaya Dahil Edilme Kriterleri:
Araştırma popülasyonu Şubat 2004-Ekim 2004 tarihleri arasında poliklinik muayenesi takiben
koroner arter hastalığı tanısı veya şüphesi ile koroner anjiografi istenen hastalar arasından
oluşturuldu. Araştırmaya 100 hasta dahil edildi.Her hastaya araştırmanın kapsamı hakkında
bilgi verildi ve katılım için onay alındı..Bu hasta grubundan kateter öncesinde rutin
biyokimyasal testler ve BNP için venöz kan örnekleri alındı. Daha sonra hastalar kateter
laboratuvarına alındı.Önce pigtail kateter kullanılarak sol ventrikül basınç kaydı yapıldı. Daha
sonrada standart koroner anjiografi yapıldı ve damar lezyonları değerlendirildi.Değerlendirme
sonunda anjiografik olarak koroner arter hastalığı saptanan 65 kişi çalışma grubunu oluşturdu.
Damar lezyonu saptanmayan 35 kişide kontrol grubunu oluşturdu.
Araştırmaya Dahil Edilmeme Kriterleri:
- Orta veya ileri kapak darlığı hastalığı olan hastalar,
- Orta veya ileri kapak yetersizliği hastalığı olan hastalar,
- Kardiyomyopati tanısı konmuş hastalar,
- Atriyal fibrillasyonu, atrial flutter, diğer taşiaritmi ve bradiaritmi mevcut hastalar,
- Elektrokardiyografik dal bloğu gelişmiş hastalar,
- Erken dönem akut myokard enfarktüslü veya kararsız angina pektorisli hastalar,
- Konjenital kalp hastalığı olan hastalar
- Semptomatik kalp yetersizliği bulunan hastalar
Anjiografik İnceleme:
Tüm hastaların SVDSB ve koroner anjiografi kayıtları Shimadzu AUD 150 G-Digitex
Premier-MH 2005 (Kyoto-Japonya;2001) cihazı ile yapıldı. Hastalara öncelikle transfemoral
-31-
yaklaşımla ve transdusere bağlı sıvı dolu 6F pigtail kateter ile sol ventriküle ulasıldı. Basınç
ölçümü için kalibrasyon yapıldı ve kalp seviyesine göre sıfır referans noktası oluşturuldu.
Daha sonra kateter ve transduser arasındaki bağlantı açıldı ve 50 mm/s hızda basınç kaydı
alındı (Şekil 13 ). Basınç kaydı ile birlikte tüm hastalardan EKG kaydıda alındı. Basınç kayıt
işlemi sonrası hastalara standard koroner anjiografi ve kontrast ventrikülografi uygulandı.
Basınç kayıtlarından SBDSB ölçülürken 5 atım ortalaması alındı.Eşzamanlı çekilen EKG deki
R dalgasının tepe noktasının, basınç trasesine denk gelen noktası SVDSB değeri olarak kayıt
edildi (Şekil 14 ). Anjiografik inceleme yapılırken damar lezyonu olamayanlar, ventrikül
duvar hareket bozukluğu olmaksızın intimal düzensizlik ve damar yapısında %20 den küçük
plak bulunan hastalar normal gruba dahil edildi. Damar yapısı yaygın plaklı hastalar damar
lezyonu bulunan gruba alındı. Hasta damar sayısı belirlenirken, %40 üzerindeki darlıklar
anlamlı olarak kabul edildi. Daha sonra hasta grubu, anjiyografi sonuçlarına göre normal grup,
tek damar hastalığı olan grup ve çok damar hastalığı olan grup şeklinde üçe ayrıldı.
BNP Laboratuvar İncelemesi:
BNP laboratuvar incelemeleri hastaların klinik ve anjiografik özelliklerinden habersiz bir
uzman tarafından yapıldı. BNP için kan örnekleri EDTA’ lı tüplere alınarak santrifüj edildi, ve
plazma ayrılarak –20 0C’ de donduruldu. BNP ölçümleri rapid fluorescence immunoassay
cihazı ile (Biosite Diagnostics, CA) yapıldı. Bu test 5pg/ml ile 5.000 pg/ml aralığındaki BNP
düzeylerini doğru olarak saptayacak özellikteydi. Test öncesi örnekler oda ısısına getirilerek
homojen olması sağlandı, hemolizli örnekler kullanılmadı. 250 l örnek sample porta transfer
edilerek murine BNP monoklonal antikorları ile reaksiyona girmesine izin verildi ve
poliklonal antikorlar fluorecent boya ile işaretlendi. Test cihazı iki internal kontrol ve iki
eksternal likit kontrolü içermekteydi, ayrıca QC simülator de kontrol amaçlı kullanıldı.
-32-
Şekil 13: Hastalardan alınan sol ventrikül basınç trasesi kayıt örneği.
İstatistik Yöntemler:
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical
Package for Social Sciences) for Windows 11.0 programı kullanıldı. Parametrik veriler
ortalama ± standard deviyasyon olarak, nonparametrik veriler ise % olarak ifade edildi.
Gruplar arasındaki sayısal verilerin karşılaştırılması için ‘’one-way ANOVA’’ testi, çoklu
karşılaştırmalar için ise ‘’post-hoc Tukey HSD’’ testi kullanıldı. Gruplar arasındaki oranların
karşılaştırılması ‘’²’’ testi ile yapıldı. Değişkenler arasındaki korelasyon için ‘’Pearson ve
Sperman’ın rho’’ testi kullanıldı ve 2-yönlü anlamlılık testi uygulandı. BNP’nin bağımsız
belirleyicileri
multiple
lineer
regresyon
analiziyle
saptandı.
KKH
yaygınlığının
belirleyicilerini saptamak için lojistik regresyon analizi yapıldı.İstatistiksel analizler yapılırken
p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
-33-
Şekil 14: Hastaların basınç traselerinden EKG deki R dalga tepesi referans nokta alınarak
SVDSB ölçümü. Yukarıda basınç trasesi görülen hastanın SVDSB değeri 28 mmHg olarak
hesaplandı.
-34-
Bulgular
Hastaların demografik özellikleri:
Çalışmamız, yaş ortalaması 56.1 ± 97 (37 ile 78 arası) olan 30 kadın, 70 erkek toplam 100
hastadan oluşmaktaydı. Anjiografik değerlendirme sonrasında, hasta damar sayısına göre üç
grup oluşturuldu. Grup 1 damar hastalığı olmayan hastalar, grup 2 tek damar hastalağı olan
hastalar ve grup 3 iki ve daha fazla damar hastaslığı olan hastaları içeriyordu.Gruplar arasında
yaş, aile öyküsü, hipertansiyon, total kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol ve trigliserit
yönünden fark yoktu. Grup 3’te DM sıklığı, BNP, SVEDP ve açlık kan şekeri düzeyleri diğer
iki gruba göre anlamlı derecede daha yüksekti. Grup 2’de erkekler daha fazla idi. Ayrıca kalp
hızı grup 3’te grup 2’ye göre daha çoktu (Tablo-1). BNP ve SVDSB nın hasta gruplarına göre
dağılımı şekil 15 ve şekil 16 da gösterilmiştir.
Korelasyon analizi:
Hasta damar sayısı ile risk parametrelerinin korelasyonları tablo-2 de sunulmaktadır. Hasta
damar sayısı ile BNP (r=0.463; p<0.001), SVDSB (r=0,745; p<0,001) ve açlık kan şekeri
(r=0,235; p<0.05) arasında anlamlı doğrusal ilişki vardı. Yaş, kalp hızı, total kolesterol, LDLkolesterol, HDL-kolesterol ve trigliserit ile
hasta damar sayısı arasında anlamlı ilişki
saptanmadı.
BNP ve SVDSB arasında ileri derecede anlamlı doğrusal bağıntı vardı (r:0.722, p<0.001)
(Şekil 17 ). BNP ile yaş (r:0.261, p<0.01), DM varlığı (r:0.321, p<0.05) ve açlık kan şekeri
(r:0.223,p<0.05) arasında zayıf-orta ilişki varken hipertansiyon varlığı, total kolesterol, LDLkolesterol, HDL-kolesterol ve trigliserit ile ilişki göstermedi. Aynı şekilde SVDSB ile yaş
(r:0.297, p<0.01), DM varlığı (r:0.369, p<0.01) ve açlık kan şekeri (r:0.235, p<0.05) arasında
zayıf-orta ilişki varken hipertansiyon varlığı, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, ve trigliserit ile
ilişki göstermedi.
-35-
Hasta damar sayısının multivariye analizde belirteçleri:
Yaş, kalp hızı, açlık kan şekeri, total kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, trigliserit,
hipertansiyon varlığı ve hasta damar sayısını içeren 9 değişkenli bir model lineer regresyon
analizi ile incelendiğinde (f=3.6, p<0.01) BNP üzerine katkı yapan iki değişken hasta damar
sayısı (r=0.222, p<0.05) ve yaş (r=0.302, p<0.01) idi. Aynı modele SVDSB eklendiğinde
BNP’nin anlamlı tek bağımsız değişkeni SVDSB iken ( r=0.762, p<0.001) hasta damar sayısı
ve yaşın anlamlı katkısı kayboluyordu.
-36-
Tablo-1: Hastaların demografik özellikleri
BNP, pg/ml (SS)
Grup 1 (n=35)
26.8 (44.7)
Grup 2 (n=16)
21.6 (30.5)
Grup3 (n=49)
116.7 (156.6)*
Erkek cinsiyet, n (%)
Yaş, yıl (SS)
19 (54)**
54.1 (10.7)
15 (94)
57.1 (8.8)
36 (73)
57.2 (9.2)
Aile öyküsü, n (%)
2 (6)
3 (19)
6 (8)
DM, n (%)
2 (6)
1 (6)
14 (29)***
Hipertansiyon, n (%)
Kalp hızı, vuru/dak (SS)
SVDSB, mmHg (SS)
Açlık kan şekeri, mg/dl (SS)
Total kolesterol, mg/dl (SS)
LDL kolesterol, mg/dl (SS)
HDL kolesterol, mg/dl (SS)
Trigliserit, mg/dl (SS)
16 (46)
76.3 (12.5)
8.3 (2.8)
102.2 (35.6)
182.1 (46.5)
106.9 (37.5)
43.6 (8.7)
148.1 (92.4)
5 (31)
68 (11.8)
10.8 (6)
101.4 (34.3)
197.5 (45.4)
121.3 (47.8)
43.1 (8)
143.6 (84.5)
24 (49)
80.5 (14.5)****
19.8 (8.2)*****
132.1 (58.5)******
186.9 (44.2)
113.1 (40.1)
45.3 (9)
148.9 (94.4)
* Grup 3, grup 1 ve grup 2 ye göre anlamlı farklılık gösteriyor (p<0.01)
** Grup 1, grup 2 ve grup 3 e göre anlamlı farklılık gösteriyor (p<0.05)
*** Grup 3, grup 1 ve grup 2 ye göre anlamlı farklılık gösteriyor (p<0.05)
**** Grup 3, grup 2 ye göre anlamlı farklılık gösteriyor (p<0.01)
***** Grup 3, grup 1 ve grup 2 ye göre anlamlı farklılık gösteriyor (p<0.001)
****** Grup 3, grup 1 ve grup 2 ye göre anlamlı farklılık gösteriyor (p<0.05)
BNP: Brain natriüretic peptid, SVDSB: Sol ventrikül diyastol sonu basıncı
SS: Standart sapma
-37-
Tablo-2: Anjiografik olarak hasta damar sayısının korelasyon analizi*
BNP,pg/ml
r
0.463
p
<0.001
Yaş, yıl
0.139
AD
Kalp hızı, vuru/dak
0.138
AD
SVDSB, mmHg
0.745
<0.001
Açlık kan şekeri, mg/dl
Total kolesterol, mg/dl
LDL kolesterol, mg/dl
HDL kolesterol, mg/dl
Trigliserit, mg/dl
0.235
-0.009
0.001
0.081
0.001
<0.05
AD
AD
AD
AD
*Spearman korelasyon analizi
BNP: Brain natriüretik peptid, SVDSB: Sol ventrikül diyastol sonu basıncı
-38-
800
14
600
51
24
400
75
200
85
44
6
71
92
60
BNP
0
-200
N=
35
hastalýk yok
16
49
tek damar
iki ve üç damar
HSTDAMAR
Şekil 15: Anjiografik damar tutulumuna göre oluşturulan 3 gruptaki BNP dağılımı.
BNP:Brain natriuretik peptid, HSTDAMAR: hasta damar
-39-
50
40
30
6
20
71
42
LVEDP
10
68
0
-10
N=
35
hastalýk yok
16
49
tek damar
iki ve üç damar
HSTDAMAR
Şekil 16: Anjiografik damar tutulumuna göre oluşturulan 3 gruptaki SVDSB dağılımı.
LVEDP.:Sol ventrikül diyastol sonu basıncı, HSTDAMAR: hasta damar
-40-
50
y=0.05x+11
r=0,72
40 p<0.001
30
20
10
0
-100
0
100
200
300
400
500
600
700
B-tipi natriüretik peptid (pg/ml)
Şekil 17: BNP ile sol ventrikül diyastol sonu basıncı arasındaki doğrusal ilişki
Sol ventrikül diyastol sonu basıncı (mmHg)
-41-
800
Tartışma
Kalbin aynı zamanda bir endokrin fonksiyonunun olduğu ve natriuretik peptid salınımında rol
oynadığı anlaşıldıktan sonra; natriueritik peptidlerin etkileri üzerinde geniş çalışmalar
yapılmıştır. Bu peptidlerden ilk keşfedilen ANP nin kalp yetersizliğinde yükseldiği saptanmış
ve yüksek ANP değerlerinin artmış SVDSB ile birlikte olduğu görülmüştür (73). ANP den
sonra bulunan natriuretik peptidlerden BNP, ventrikülden salındığı için sol ventrikül
disfonksiyonunu daha iyi göstereceği savunulmuştur. Yapılan klinik çalışmalar sonrasında
BNP nin özellikle EF düşüşünü saptamada ANP den daha duyarlı olduğu saptandı (74).
Sonrasında yapılan çok sayıda klinik çalışmayla BNP nin konjestif kalp yetersizliği
tanısındaki yeri sağlamlaştı. Ve BNP, tanı ile birlikte prognoz tayini ve tedaviye cevabı
değerlendirmede kullanılmaya başlandı (75). Ancak BNP nin, kalp yetersizliğindeki en iyi
prognoz tayin edici faktörlerden olan SVDSB ile ilişkisi yeterince irdelenmeyip, daha çok
semptomatik kalp yetrsizliğindeki tanı ve prognoz tayini üzerindeki etkisi üzerinde
durulmuştur. BNP nin SVDSB ile birlikteliğini gösteren kısıtlı sayıda çalışma olup, bu
çalışmalarda; semptomatik kalp yetersizliği olan hasta grubunda BNP çalışılmış ve BNP ile
SVDSB değeri doğru orantılı bulunmuştur (33,34,76). Yaptığımız klinik çalışmada
semptomsuz, sadece koroner arter hastalığı yada şüphesi olan hasta grubundaki hastaların
SVDSB nın BNP ile orantısını ortaya koymayı amaçladık. Sonuçta hasta semptomsuz dahi
olsa yüksek BNP değerlerinin güçlü bir şekilde artmış SVDSB nı gösterdiğini ortaya koyduk.
Dokuz değişkenli bir lineer regresyon analizinde BNP ile bağlantılı tek değişken SVDSB
olarak saptadık. SVDSB çıkarıldığında ise BNP, ile koroner arter hastalığı yaygınlığını
gösteren hasta damar sayısı ile bağımlı görünüyordu.
BNP nin kalp yetersizliğindeki yeri sağlamlaştıktan sonra son yıllarda BNP nin salınım
mekanizmasıda gözönüne alınarak; koroner kalp hastalığında da BNP nin prognostik faktör
olabileceği hipotezi ortaya konuldu. BNP nin salınımının iki şekilde olduğu varsayılmaktadır.
İlki myosit nekrozu yada gerilimine sekonder oluşan salınım ve diğeride BNP nin düzenleyici
bir peptid olarak salınımıdır.
Natriuretik peptidlerin natriurez, diürez, arter ve venlerde vasodilatasyon, renin-angiyotensinaldosteron aksını inhibe etme ve renin salınımını azaltma gibi etkilerinin olduğu
bilinmektedir.
Kalp
yetersizliğinde
artmış
nörohormonal
mekanizma
ve
sempatik
aktivasyonun vasokostiktör aksı aktive ettiği ve düzenleyici mekanizma olarak; BNP nin
-42-
salındığı söylenmektedir.Akut koroner sendromlarda da artmışnörohormonal ve sempatik
aktivite sözkonusu olduğu için, BNP değerlerinin yükselebileceği belirtilmiştir (77). Yapılan
başka bir çalışmada ise BNP nin sadece ölü hücrelerden değil, aynı zamanda iskemi altındaki
hücrelerden de salındığı gösterilmiş ve akut koroner sendromlarda iskemi yaygınlığını tayinde
BNP nin bir parametre olabileceği vurgulanmıştır (78). Geçici iskemi oluşmunun gözlendiği
koroner kalp hastalığı mevcut hastalarda egzersiz sonrası dönemde ve elektif PTCA
sonrasında bakılan BNP düzeyleride yüksek bulunmuştur (79,80). Campbell ve arkadaşları
acil kliniğe gögüs agrısı ile başvuran 201 hastada BNP düzey yüksekliğinin akut iskemiden
çok altta yatan kalp hastalığına bağlı olduğunu bildirmiştir (81). Bassan ve arkadaşlarını ise
gögüs agrısı ile acil servise başvuran ST elevasyonu olmayan hastalarda BNP seviyesinin CKMB ve troponin I den önce yükseldiğini saptamışlardır (82). Ancak BNP nin enfarktüs için
özgüllüğü düşük bulunmuştur. Bu nedenle BNP akut koroner sendromlarda daha çok iskemi
yaygınlığını göstermede ve prognoz tayinindeki rolü üzerinde durulmuştur. Omland ve
arkadaşları akut koroner sendromlardaki erken dönem BNP yüksekliğinin kısa ve uzun dönem
mortaliteyi arttırdığını göstermiştir (58). Galvani ve arkadaşlarıda unstabil angina pektoriste
ilk 3 saatde alınan BNP düzeyindeki yüksekliğin artmış kısa dönem mortalite ile ilişkili
olduğunu belirtmiştir (57). Yine Omland ve arkadaşlarının 4 yıllık takip sonucunda akut
koroner sendromlarda ilk üç günde bakılmış BNP düzeyi yüksekliğinin uzun dönem
mortaliteyi göstermede bağımsız risk faktörü olduğunu göstermiştir (58). Non-ST elevasyonlu
enfarktüslü yüksek BNP düzeyi olan hastaların erken invaziv tedaviden daha çok fayda
görebileceğide vurgulanmıştır (83). BNP nin koroner kalp hastalığında iskemi yaygınlığı ve
prognoz tayinindeki yerinin sorgulandığı bu dönemde anjiyografik olarak koroner arter
hastalığı yaygınlığının BNP ile ilişkisi üzerinde yeterli çalışma yapılmamıştır. Yapmış
olduğumuzu klinik çalışmada anjiyografik olarak hasta damar tsayısını, SVDSB ve BNP
düzeyi ile güçlü bir bağlantı gösteriyordu. BNP düzeyleri, normal grup ve tek damar hastalığı
grubu arasında farklılık göstermezken; çok damar hastalığı ve normal grup arasında istatiksel
olarak anlamlı bir ilişki gösteriyordu.
Diğer üzerinde tartışılan bir konuda BNP ve NT-proBNP nin birbirilerine olan üstünlükleridir.
BNP prohormon şeklinde myositlerde depolanmakta olup; aktif metabolit olan BNP ve inaktif
metabolit olan NT-proBNP şeklinde salınmaktadır. Her iki metabolit birebir oranında
salınmakta olup dolaşımdaki konsantrasyonları farklılık gösterebilir. Yapılmış birkaç klinik
çalışmada NT-proBNP nin kalp yetersizliği tanısında ve prognoz tayininde BNP den daha iyi
olduğu söylenmekle (54,84) birlikte klinikte her iki metabolitde kalp yetersizliği tanısında ve
-43-
prognoz tayininde sıkça kullanılmaktadır. Akut koroner sendrom da ise NT-proBNP nin
üstünlüğünü gösteren bir çalışma yoktur (58). Yeni yayınlanan bir klinik çalışmada NTproBNP nin kararsız angina pektoriste stabil angina pektorise oranla 2 kat daha yüksek olduğu
görülmüş, akut enfarktüste ise değer dahada artmıştır (85). Yine aynı çalışmada anjiyografik
olarak darlık saptanan damar sayısı ile NT-pro-BNP arasında ilişki saptanmış ancak çok
değişkenli analizde bu bağlantının anlamlılığında azalma saptanmıştır. Yapmış olduğumuz
çalışmada BNP ilede benzer sonuçlar elde ettik. BNP çok değişkenli analizde çoklu damar
hastalığı ile bağlantılı görünürken; bu değişkenlere SVDSB da eklendiğinde istatiksel
anlamlılık kayboluyordu. Ancak SVDSB kalp yetersizliğinde olduğu gibi koroner kalp
hastalığındada önemli bir klinik parametredir. Klinik çalışmamızdaki bulgulara dayanarak;
BNP düzeylerinin koroner kalp hastalığı olan hastalarda da SVDSB yüksekliği hakkında
klinisyeni yönlendirebileceği söylenebilir.
Çalışmadaki kısıtlamalar : Çalışmaya nisbeten az sayıda hasta alınmış ve erkek cinsiyeti
daha fazla sayıda olmuştur. Özellikle tek damar hastalığı olan grup, diğer iki gruba göre az
sayıda kalmıştır ve erkek cinsiyet % 90 nın üzerinde saptanmıştır. Tek damar hastalığı olan
grupla normal grup arasında BNP ve SVDSB farkı olmaması buna bağlı olabilir. Yine SVDSB
ve BNP arasında güçlü ilşki gösterilmiş olmasına rağmen, hasta grubundaki kısıtlılık
nedeniyle iki değişken arasındaki odds oranı ve hazard oranı hesaplanamamıştır. Hasta ve
kontrol grubunun daha büyük olduğu çalışmalarda BNP ve SVDSB patolojik sınır değerleri
arasındaki odds ve hazard oranı daha doğru bir biçimde saptanabilir. Diğer bir kısıtlamada
çalışmaya alınan hasta grubunun daha önceki altta yatan sol ventrikül performansının (EF)
tam olarak bilinmemesidir. Özellikle BNP nin anjiyografik olarak saptanan hasta damar
sayısını belirlemede bu kısıtlama sözkonusu olup, BNP yükseklği önceki altta yatan sol
ventrikül disfonksiyonuna bağlı olabilir. Bu etkiyi en aza indirmek için, BNP düzeylerinin
yükselebileceği akut koroner sendrom, semptomatik kalp yetersizliği, kardiyomyopati, orta ve
ileri ciddiyetteki kapak hastalıkları olan kişiler çalışmaya dahil edilmemiştir. Yine çalışmadaki
üç grubun yaş, renal fonksiyon ve hipertansiyon insidansları benzer olarak saptanmıştır.
-44-
Sonuç
BNP özellikle semtomatik kalp yetersizliği tanısında ve prognozu tayin etmede önemli bir
biyokimyasal parametredir.Son dönemlerde yapılan çalışmalarda BNP nin koroner kalp
hastalığında prognozu gösteren bir faktör olduğu söylenmektedir. Yaptığımız klinik çalışmaya
dayanarak BNP nin koroner kalp hastalığı olan hastalarda, hasta semptomsuz dahi olsa,
yüksek SVDSB nı tahmin etmede başvurulabilecek, ölçümü kolay bir biyokimyasal yöntem
olduğu söylenebilir. Yine çalışmamızda, yüksek BNP değeri çok damar hastalığı varlığı ile
ilişkili bulunmuştur. Yüksek BNP değerinin koroner kalp hastalığında erken risk tayini ve
tedaviyi yönlendirmede yeri olabilir. Ancak BNP nin diğer etkenlerden bağımsız tek başına
çok damar hastalığının göstergesi olduğunu ortaya koymak için geniş hasta gruplarının
alındığı klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.
-45-
ÖZET
Koroner Kalp Hastalığı Mevcut Hastalarda Brain Natriuretik Peptid Düzeyleri ile Sol
Ventrikül Diyastol Sonu Basıncı Arasındaki İlişki
Amaç: Brain natriuretik peptid (BNP), konjestif kalp yetersizliği tanısında ve prognoz
tayininde sıkça başvurulan bir yöntemdir.Yine son yıllarda BNP nin koroner kalp hastalığında
(KKH) da prognozla ilşkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Ancak KKH olan
semptomsuz hastalarda BNP nin sol ventrikül diyastol sonu basıncı (SVDSB), anjiyografik
KKH yaygınlığı ve hasta damar sayısı ile ilişkisi yeterli ölçüde araştırılmamıştır.
Çalışmamızda yüksek BNP seviyesinin, KKH mevcut semptomsuz hastalarda artmış SVDSB
ve anjiyografik olarak artmış hasta damar sayısı ile ilişkili olacağını göstermeyi amaçladık.
Metod: Çalışmaya dahil edilen 100 hastadan önce BNP ve diğer laboratuvar değerleri için kan
alındı. Hastalar daha sonra kateter salonuna alınarak, önce sol ventrikül basınç kayıtları alındı
ve peşinden koroner anjiyografi uygulandı. Basınç kayıtlarından SVDSB tayin edildikten
sonra, anjiyografi sonuçlarına göre hastalar normal, tek damar ve çok damar hastalıklı gruplar
olarak üçe ayrıldı ve diğer bulgular ile birlikte istatiksel analiz yapıldı.
Bulgular: BNP ve SVDSB arasında ileri derecede anlamlı doğrusal bağıntı bulunmuştur
(r:0.722, p<0.001). Üç hasta grubuna göre yapılan korelasyon analizlerinde hasta damar sayısı,
BNP ve SVDSB ile ileri derecede anlamlı doğrusal ilişki gösteriyordu (p<0.001, r:0,463-BNP
için ve r:0,745-SVDSB için). Çok değişkenli lineer regresyon analizinde BNP ile çoklu damar
hastalığı arasında anlamlı ilişki saptanırken (r=0.222, p<0.05); SVDSB da analize dahil
edildiğinde bu anlamlılık kayboluyordu.
Sonuç: KKH olan semptomsuz hastalarda yüksek BNP seviyesi artmış SVDSB nı gösterir.
Ayrıca çok damar hastalığı saptanan hastalarda BNP düzeyi daha yüksek bulunmuştur.
Anahtar kelimeler: BNP, SVDSB, KKH, hasta damar sayısı.
-46-
Kaynaklar
1. Stevenson LW. Therapy tailored for symptomatic heart failure. Heart Failure 1995;87107.
2. Flores ED, Lange RA, Hillis LD. Relation of mean pulmonary arterial wedge pressure
and left ventricular end-diastolic pressure. Am J Cardiol 66:1532-3.
3. Eileen L. Lipp-Ziff, David T. Kawanishi. A technique for improving accuracy of the
pulmonary artery diastolic pressure as an estimate of left ventricular end-diastolic
pressure. Heart and Lung, The J of Critical Care. 1991;20-2:107-115.
4. Schwammenthal E, Poescu BA, Popescu AC, Di Segni E, Guetta V, Rath S, Eldar M,
Fenberger MS. Association of left ventricular filling parameters assessed by pulsed
wave Doppler and color M-mode Doppler echocardiography with left ventricular
pathology, pulmonary congestion, and left ventricular end-diastolic pressure. Am J
Cardiol 2004 Aug 94:488-91.
5. Pai RG, Varadarajan P. Relative duration of transmitted mitral A wave as a measure of
left ventricular end-diastolic pressure and stiffness. Echocardiography 2004 Jan 21:2731.
6. Olariu A, Wellnhofer E, Grafe M, Fleck E. Non-invasive estimation of left ventricular
end-diastolic pressure by pulmonary venous flow deceleretion time. Eur J
Echocardiogr 2003 Sep 4:162.
7. Detsky ME, Azevedo ER, Parker JD. Left ventricular isovolumic relaxation ias a
predictor of left ventricular end-diastolic pressure. Can J Cardiol 2003 Mar 19:378-82.
8. Paraskevaidis IA, Tsiapras DP, Karavolias GK, Cokkinos P, Kremastinos DT.
Doppler-derived left ventricular end-diastolic pressure prediction model using the
combined analysis of mitral and pulmonary A waves in patients with coronary artery
disease and preserved left ventricular systolic function. Am J Cardiol 2002 Oct 90:
720-4.
9. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miller FA, Oh JK, Redfield MM, Tajik AJ.
Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue doppler imaging in the
estimation of left ventricular filling pressures. Circulation. 2000;102: 1788-94.
10. Kimura K, Murata K, Tanaka N, Ueda K, Wada Y, Liu J, Ohyama R, Fujii T,
Matsuzaki M. The importance of pulmonary venous flow measurement for evaluating
left ventricular end-diastolic pressure in patients with coronary artery disease in the
early stage of diastolic dysfunction. JASE 2001 Oct 14:987-93.
-47-
11. Dagdelen S, Eren N, Karabulut H, Akdemir I, Ergelen M, Saglam M, Yüce M, Alhan
C, Çaglar N. Estimation of left ventricular end-diastolic pressure by color M-mode
Doppler echocardiography and tissue Dopller imaging. JASE 2001 Oct 14:951-8.
12. Schwammenthal E, Poescu BA, Popescu AC, Di Segni E, Kaplinsky E, Rabinowitz B,
Guetta V, Rath S, Feinberg MS. Noninvasive assesment of left ventricular enddiastolic pressure by the response of the transmitral a-wave velocity to standardized
Valsalva maneuver. Am J Cardiol 2000 Jul 86:169-74.
13. Rocca HP, Rickli H, Attenhofer Jost CH, Jenni R. Left ventricular end-diastolic
pressure can be estimated by either changes in transmitral inflow pattern during
valsalva maneuver or analysis of pulmonary venous flow. JASE 2000 Jun 13:599-607.
14. Sohn DW, Choi YJ, Oh BH, Lee MM, Lee YW. Estimation of left ventricular enddiastolic pressure with the difference in pulmonary venous and mitral A durations is
limited when mitral E and A waves are overlapped. JASE 1999 Feb 12:106-12.
15. Honda H, Nakaya S, Kamada H, Hasegawa H, Demachi J, Chikama H, Sugimura K,
Yamamoto Y, Kumasaka N, Takita T, İkeda J, Kanai H, Koiwa Y, Shirato K. Noninvasive estimation of human left ventricular end-diastolic pressure. Med Eng Phys
1998 Sep 20:485-8.
16. Neumann A, Soble JS, Anagnos PC, Kagzi M, Parrillo JE. Accurate noninvasive
estimation of left ventricular end-diastolic pressure:comparison with catheterization.
JASE 1998 Feb 11:126-31.
17. Cecconi M, Manfrin M, Zanoli R, Colonna P, Ruga O, Pangrazi A, Soro A. Doppler
echocardiographic evaluation of left ventricular end-diastolic pressure in patients with
coronary artery disease. JASE 9:241-50.
18. Nakatani S, Yoshitomi H, Wada K, Beppu S, Nagata S, Miyatake K. Noninvasive
estimation of left ventricular end-diastolic pressure using transthoracic Dopplerdetermined pulmonary venous atrial flow reversal. Am J Cardiol 1994 May 73:1017-8.
19. Störk T, Pikse G, Ewert C, Müler R, Hochrein H. Non-invasive Doppler sonographic
measurement of left ventricular end-diastolic pressure. Z Kardiol 1988 Dec 77:767-73.
20. Ettles DF, Davies J, Williams GJ. Can left ventricular end-diastolic pressure be
estimated noninvasively? Int J Cardiol 1988 Aug 20:239-45.
21. Okamoto M, Sakura E, Shimamoto H, Yokote Y, Hashimoto M, Fujii H, Ohshima T,
Tsuchioka Y, Matsuura H, Kajiyama G. Analysis of mitral inflow velocity pattern in
relation to left ventricular end-diastolic pressure. J Cardigr 1986 Dec 16:941-8.
-48-
22. Channer KS, Culling W, Wilde P, Jones JV. Estimation of left ventricular enddiastolic pressure by pulsed Doppler ultrasound. Lancet 1986 May 1:1005-7.
23. Poerner TC, Goebel B, Unglaub P, Suselbeck T, Kaden JJ, Borggrefe M, Haase KK.
Non-invasive evaluation of left ventricular filling pressures in patients with abnormal
relaxation. Clin Sci (Lond) 2004 May 106(5):485-94.
24. Pai RG, Vadarajan P. Relative duration of transmitted mitral a-wave as a measure of
left ventricular end-diastolic pressure and stiffness. Echocardiography 2004 21(1):2731.
25. McDonagh TA, Robb SD, Murdoch DR, Morton JJ, Ford I, Morrison CE, et al.
Biochemical detection of left ventricular systolic dysfunction. Lancet 1998;62:60-66A.
26. Cowie M, Struthers AD, Wood DA, Caoats AJS, Thompson SG, Poole Wilson PA, et
al. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart
failurein primary care. Lancet 1997;350:1347-51.
27. Lubien E, DeMaria A, Krishnaswamy P, et al. Utility of BNP in detecting diastolik
dysfunction. Comparison with Doppler velocity recordings. Circulation 2002 105:595601.
28. Kawakami R, Saito Y, Kishimoto I, Harada M, Kuwahara K, Takahashi N, Nakagava
Y, Nakanishi M, Tanimoto K, Usami S, Yasuno S, Kinoshita H, Chusho H, Tamura N,
Ogawa Y, Nakao K. Overexpression of brain natriuretic peptide faciliattes neutrophil
infiltration and cardiac matrix metalloproteinase-9 expression after acute myocardial
infarction. Circulation 2004 Nov 110:3306-12.
29. Palumbo B, Siepi D, Lupatelli G, Sinzinger H, Fiorucci G, Anniboletti PF, Latini RA,
Mannarino E, Palumbo R. Usefulness of brain natriuretic peptide levels to
discriminate patients with stable angina pectoris without and with electrocardiographic
myocardial ischemia and patients with healed myocardial infarction. Am J Cardiol
2004 Sep 94:780-3.
30. Galvani M, Ottani F, Oltrona L, Ardissino D, Gensini GF, Maggioni AP, Mannucci
PM, Minini N, Prando MD, Tubaro M, Verhocci A, Vecchio C. N-terminal pro-brain
natriuretic peptide on admission has prognostic value across the whole spectrum of
acute coronary syndromes. Circulation 2004 Jul 110:128-34.
31. Jernberg T, Stridsberg M, venge P, Lindahl B. N-terminal pro brain natriuretic peptide
on admission for early risk strafication of patients with chest pain and no ST-segment
elevation. JACC 2002 Aug 40:437-45.
-49-
32. Omland T, de Lemos JA, Morrow DA, Antman EM, Cannon CP, Hall C, Braunwald
E. Prognostic value of N-terminal pro-atrial and pro-brain natriuretic peptide in
patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2002 Feb 89:463-5.
33. Haug C, Metzele A, Kochs M, Hombach V, Grunert A. Plasma brain natriuretic
peptide and atrial natriuretic peptide concentrations correlate with left ventricular enddiastolic pressure. Clin. Cardiol. 16:553-57.
34. Maeda K, Tsutamoto T, Wada A, Hisanaga T, Kinoshita M. Plasma brain natriuretic
peptide as a biochemical marker of left ventricular end-diastolic pressure in patients
with syptomatic left ventricular dysfunction. Am Heart J May 1998 135:825-32.
35. Henry JP, Gauer OH, Reeves JL. Evidence of the atrial location of receptors
influencing urine flow. Circ Res 1956;4:85-90.
36. Kisch B. Electronmicroscopy of the atrium of the heart. Exp Med Surg 1956;14:99112.
37. Sudoh T, Kangawa K, Minamino N, Matsuo H. A new natriuretic peptide in porcine
brain. Nature 1988;332:78-81.
38. Suga S, Nakao K, Hosoda K, et al. Receptor selectivity of natriuretic peptide family,
atrial natriuretic peptide, brain natriuretic peptide, and C-type natriuretic peptide.
Endocrinology 1992;130:229-39.
39. Magga J, Marttila M, et al. Brain natriuretic peptide in plasma, atria, and ventricles of
vasopressin- and phenlephrıne-infused conscious rats. Endocrynology 1994;134:250515.
40. Francis GS, Benedict C, Johnstone DE, et al: Comparison of neuroendocrine
activation in patients with left ventricular dysfunction with and without congestive
heart failure. A substudy of the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD).
Circulation. 1990;82:1724-9.
41. Peacock WF. The B-type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart failure. Cleve
Clin J Med 2002; 69: 243-51.
42. Kaan J, Hope J, Garcia A, et al: A rapid bedside test for brain natriuretic peptide
accurately predicts cardiac function in patients referred for echocardiography. J Am
Coll Cardiol 2000; 135:419A.
43. Maisel A. B-type natriuretic peptide in the diagnosis and management of congestive
heart failure. Cardiol Clinics 2001;19:557-71.
44. Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure. J Am Coll
Cardiol 2001;38:2101-13.
-50-
45. Remme WJ, Swedberg K: Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure.
Eur Heart J 2001;22:1527-60.
46. JohnsonW, Omland T, Hall C, et al: Neurohumoral activation rapidly decreases after
intravenous therapy with diuretics and vasodilators for class IV heart failure. J Am
Coll Cardiol 2002; 39:1623-9.
47. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, et al: Attenuation of compansation of endogenous
cardiac natriuretic peptide system in chronic heart failure: prognostic role of plasma
brain natriuretic peptide concentration in patients with chronic symptomatic left
ventricular dysfunction. Circulation 1997;96:509-16.
48. Stanek B, Frey B, Hülsmann M, et al: Prognostic evaluation of neurohormonal plasma
levels before and during beta-blocker therapy in advanced left ventricular dysfunction.
J Am Coll Cardiol 2001;38:436-42.
49. Maeda K, Tsutamoto T, Wada A, et al: High levels of plasma natriuretic peptide and
interleukin 6 after optimized treatment for heart failure are independent risk factors for
morbidity and mortality in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol
2000;36:1587-93.
50. Troughton RW, Framton CM, Yandle TG, et al: Treatment of heart failure guided by
plasma N-terminal brain natriüretic peptide (N-BNP)concentrations. Lancet 2000;
355:1126-30
51. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, et al: Effect of spiranolactone on plasma brain
natriuretic peptide and left ventricular remodelling in patients with congestive heart
failure. J Am Coll Cardiol 2001;37:1228-33.
52. Kikuta K, Yasue H, Yoshimura M, Morila E, Sumida H, Kato H, et all. Increased
plasma levels of B-type natriuretic peptide in patients with unstabil angina. Am Heart
J 1996;131:101-7.
53. de lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, et all. The prognostic value of B-type
natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2001;
345:1014-1021.
54. Jernberg T, Stridsberg M, Venge P, Lindahl B. N-terminal pro brain natriuretic peptide
on admission for early risk strafication of patients with chest pain and no ST-segment
elevation. JACC 2002 Aug 40:437-45.
55. Omland T, deLemos JA, Morrow DA, Antman EM, Cannon CP, Hall C, Braunwald E.
Prognostic value of N-terminal pro-atrial and pro-brain natriuretic peptide in patients
with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2002 Feb 89:463-5.
-51-
56. James SK, Lindahl B, Siegbahn A, Stridsberg M, Venge P, Armstrong P, Barnathan
ES, Califf R, Topol EJ, Simoons ML, Wallentin L. N-terminal pro-brain natriuretic
peptide and other risk markers for the seperate prediction of mortality and subsequent
myocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease: a Global
Utilization of Stategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy. Circulation
2003 Jul 108:275-81.
57. Galvani M, Ottani F, Oltrona L, Ardissino D, Gensini GF, Maggioni AP, Mannucci
PM, Minini N, Prando MD, Tubaro M, Vernocchi A, Vecchio C. N-terminal pro-brain
natriuretic peptide on admission has prognostic valuu across the whole spectrum of
acute coronary syndromes. Circulation 2004 Jul 110:128-34.
58. Omland T, Persson A, Ng L, et all. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and longterm mortality in acute coronary syndromes. Circulation 2002; 106:2913-18.
59. Heymans S, Luttun A, Nuyens D, et al. Inhibition of plasminogen activators or matrix
metalloproteinases prevents cardiac rupture but impairs therapeutic angiogenesis and
causes cardiac failure Nat Med. 1999;5: 1135-1142.
60. Tezel T.Kardiyoloji derlemeleri. 2000;10: 18-19.
61. Zipes, Libby, Bonow, Braunwald. Braunwald’s heart disease, a textbook of
cardiovascular medicine.2005: 496.
62. Zipes, Libby, Bonow, Braunwald. Braunwald’s heart disease, a textbook of
cardiovascular medicine.2005:408.
63. Candan İ, Oral D. Kardiyoloji. 2002: 466-7
64. Mulvagh S, Quinones ME, Kleiman NS. Estimation of left ventricular end-diastolic
pressure from Doppler transmitral flow velocity in cardiac patients independent of
systolic performance. JACC 1992;20: 112-9.
65. Appleton CP, Galloway JM, Gonzales MS, Graballa M,
Basnight MA et al.
Estimation of left ventricular filling pressures using two-dimensional and Doppler
echocardiography in adult patients with cardiac disease. JACC. 1993;22: 1972-82.
66. Giannuzzi P, İmparato A, Temporelli PA et al. Doppler derived mitral deceleration
time of early filling is a strong predictor of pulmonary capillary wedge pressure in
post-infarction patients with left ventricular systolic dysfunction.JACC. 1994;23:163037.
67. Vanoverschelde JLJ, Robert AR, Gerbaux A, Michel X, Hanet C, Wijns W. Noninvasive estimation of pulmonary capillary wedge pressure with Doppler transmitral
-52-
flow velocity pattern in patients with known heart disease. Am J Cardiol.
1996;75:383-9.
68. Yamamoto K, Nishimura RA, Burnett Jr. JC, Redfield MM. Assesment of left
ventricular end-diastolic pressure by Doppler echocardiography: Contribution of
duration of pulmonary venous versus mitral flow velosity curves at atrial contraction.
JASE 1997;10: 52-9.
69. Paraskevaidis IA, Tsiapras DP, Karavolias GK, Cokkinos P, Kremastinos DT.
Doppler-derived left ventricular end-diastolic pressure prediction model using the
combined analysis of mitral and pulmonary A waves in patients with coronary artery
disease and preserved left ventricular systolic function. Am J Cardiol. 2002;90: 720-4.
70. Poerner TC, Goebel B, Unglaub P, Suselbeck T, Kaden JJ, Borggrefe M, Haase KK.
Non-invasive evaluation of left ventricular filling pressure in patients with abnormal
relaxation. Clin Sci (Lond) 2004;106(5): 485-94.
71. Pozzoli M, Traversi E, Roelandt JRTC. Non-invasive estimation of left ventricular
filling pressure by Doppler echocardiography. Eur J Echocardiography 2002;3: 75-79.
72. Sharma GV, Woods PA, Lambrew CT, Berg CM, Pietro PA, Rocco TP, Welt FW,
Sacchetti P, Mcintyre KM. Evaluation of a non-invasive system for determining left
ventricular filling pressure. Arch İntern Med. 2002;162:2084-8.
73. Tsutamoto T, Bito K, Kinoshita M. Plasma atrial natriuretic polypeptide as an index of
left ventricular end-diastolic pressure in patients with chronic left-sided heart failure.
Am Heart J. 1989;117:599-606.
74. Choy AM, Darbar D, Lang CC, Pringle TH, Mcneil GP, Kennedy NSJ, et al. Detection
of left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction:comparision of
clinical, echocardiographic, and neurohormonal methods. Br Heart J 1994;72: 16-22.
75. Spevack DM, Schwartzbard A. B-type natriuretic peptide measurement in heart
failure. Clin. Cardiol. 2004;27:489-494.
76. Kuster GM, Tanner H, Printzen G, Suter TM, Mohacsi P, Hess OM. B-type natriuretic
peptide for diagnosis and treatment of congestive heart failure. Swiss Med Wkly
2002;132 (43-44): 623-8.
77. Stein BC, Levin RI. Natriuretic peptides: physiology, therapeutic potential, and risk
starfication in ischemic heart disease. Am Heart J. 1998; 135:914-23.
78. Hama N, Itoh H, Shirakami G, et al. Rapid ventricular induction of brain natriuretic
peptide gene expression in experimental acute myocardial infarction. Circulation.
1995;92:1558-64.
-53-
79. Marumoto K, Hamada M, Hiwada K. İncreased secretion of atrial and brain natriuretic
peptides during acute myocardial ischemia induced by dynamic exercise in patients
with angina pectoris. Clin. Sci. 1995;88:551-6.
80. Tateishi J, Masutani M, Ohyagani M, Et al. Transient increase in plasma brain (Btype) natriuretic peptide after percutenous transluminal coronary angioplasty. Clin.
Cardiol. 2000;23:776-780.
81. Campbell DJ, Munir V, Hennessy OF, Dent AW. Plasma aminoterminal pro-brain
natriuretic peptide levels in subjects presenting to the Emergency department with
suspected acute coronary syndrome: possible role in selecting patients for follow up?
Intern med J.2004;31:211-9.
82. Bassan R, Potsch A, Maisel A, et al. B-type natriuretic peptide: a novel early blood
marker of acute myocardial infarction in patients with chest pain and no ST-segment
elevation. Eur heart J. 2005;26:234-240.
83. Stewart RAH. Broader indication for B-type natriuretic peptide testing in coronary
artery disease. Eur Heart J. 2005;26:207-209.
84. Richards AM, Nicholls MG, Yandle TG, et al. Plasma N-terminal proBNP and
adrenomedullin: new neurohormonal predictors of left ventricular function and
prognosis after myocardial infarction. Circulation 1998;97: 1921-29.
85. Ndrepepa G, Braun S, Mehilli J, von Beckerath N, Vogt W, Schömig A, Kastrati A.
Plasma levels of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with coronary
artery disease and relation to clinical presentation, angiographic severity and left
ventricular ejection fraction. Am J Cardiol. 2005;95:553-557.
-54-
Download
Random flashcards
Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

321işletme

2 Cards oldcity

asd

2 Cards oauth2_google_9d5f59ca-def3-4a5d-af49-e66040ecd5ff

Create flashcards