kalp ve damar sistemi/hipertansiyon/şeker hastalıkları ek bilgi formu

Form No: F276-000
KALP VE DAMAR SİSTEMİ/HİPERTANSİYON/ŞEKER HASTALIKLARI EK BİLGİ FORMU
Teklif No:…….
1)
Tarih:
Aşağıdaki hastalık veya hastalıklardan hangileri teşhis edildi?
o
o
o
o
Yüksek Tansiyon (Hipertansiyon)
o Kalp Kapak Hastalığı
o Kalp Ritm Bozukluğu
İskemik Kalp Hastalığı
Koroner (kalp) Damar Hastalığı
o Kalp Yetmezliği
Şeker Hastalığı ( Tip 1 ya da Tip 2 / İnsüline bağımlı Diabet olup olmadığınızı belirtiniz.)
2)
Yukarıdaki hastalık ya da hastalıklar ne zaman ve nasıl saptandı? Bu soruda ilk tespit edilen
değerler istenmektedir.
o
o
o
Şikayetler nedeniyle doktor başvurusu/muayene sırasında
Hastaneye acil başvuru/yatışta
Tesadüfen/check up sırasında
İlk Ölçülen Tansiyon Değeri:
İlk Ölçülen Kan Şekeri Değeri:
İlk Ölçülen HbA1C Değeri:
Tarih:
3) Ailenizde (anne, baba, kardeşler) tansiyon/kalp/şeker hastası var mı?
o Evet (lütfen açıklayınız)
o Hayır
4) Ailenizde; yüksek tansiyon, kalp krizi gibi kardiyolojik hastalık nedeniyle 45 yaşından önce ölen kişi
var mı?
o Evet (lütfen açıklayınız)
o Hayır
5) İlgili hastalık ya da hastalıklar için tedavi gördünüz mü? Halen görüyor musunuz?
(zaman içinde değişiklik oldu mu? İnsülin'e geçiş; yeni ilaç ilavesi gibi)
o Evet (lütfen ilaç isimleri ve dozları ile açıklayınız)
o Hayır
6) İlgili hastalık ya da hastalıkların kontrolü için ileri tetkik ve laboratuar tetkiki yapıldı mı?
(Ekokardiografi (EKO), EKG, Stress testi, Tansiyon Holter, Göz Muayenesi, EMG, Kan Şekeri, HbA1c,
OGTT(Şeker Yükleme), 24 saatlik idrar analizi, Kan yağları, Böbrek tetkikleri, Üre, Kreatinin vd.)
o Evet (lütfen tetkik raporlarını ekleyiniz)
o Hayır
(Özellikle son tansiyon ölçümleri ve kan yağları değerleri ile, şeker hastaları için ilaveten; kan şekeri ve
HbA1c
tetkiklerinin son üç ölçüm değerleri eklenmelidir.)
o
Son Üç Tansiyon Ölçümü: Tarih:
o
Son Üç Şeker Ölçümü: Tarih:
7) İlgili hastalık ya da hastalıklar nedeniyle hastaneye yatmanız gerekti mi?
o Evet (lütfen hastane çıkış özetini/epikrizi ekleyiniz)
o Hayır
8) Bu hastalıklara bağlı başka uç organ hasarı /komplikasyonları oluştu mu? (Göz, Kalp,Sinir
sistemi, Böbrek Hastalıkları, Ayak ve Bacaklarda iyileşmeyen yaralar v.d)
o
o
Evet (lütfen açıklayınız)
Hayır
Beyan Sahibi: Adı ve Soyadı:………...…....….....
İmza:……………………………………….
Boy ve Kilosu:………….