T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu Ankara

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
ANAMNEZ FORMU VE MUAYENE BİLGİLENDİRME
RIZA BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.017
Yayın Tarihi
28.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını (kalp, şeker, tansiyon vb.),
bulaşıcı bir hastalığı(hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması zorunludur. Hekim,
gerekli gördüğü takdirde diğer branşlardan konsültasyon isteme hakkına sahiptir. Yapılacak işlemden
önce hastanın tok olması gerekmektedir.
1-Kalp hastalığınız var mı? Varsa bu hastalıkla ilgili kullanılan ilaçlar:
□Var
□ Yok
2-Hipertansiyon (Yüksek Tansiyon) şikayetiniz var mı? Varsa bu hastalıkla ilgili kullanılan ilaçlar:
□Var
□Yok
3-Kan sulandırıcı herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz? Evet ise ilgili ilaçlar ve en son ne zaman
aldığı:
□Var
□Yok
4-Kanama ile ilgili veya karaciğer ile ilgili bir hastalığınız var mı?
□Var
□Yok
5-Bulaşıcı hastalıklar(Hepatit B, Hepatiti C) var mı?
□Var
□Yok
6-Diabetes mellitus (şeker hastalığı) hastalığınız var mı? Varsa Bu hastalıkla ilgili kullanılan ilaçlar:
□Var
□Yok
7- Bifosfonat grubu ilaç kullanıyor musunuz? (kemik hastalığı nedeni ile)
□Var
□Yok
8-Herhangi bir ilaç, yemek ve diğer maddelere karşı alerjisi var mı?
□Var
□Yok
9-Vücudunuzda herhangi protez veya kalp pili var mı? Organ nakli yapıldı mı?
□Var
□Yok
10-Geçmişte veya şu anda size tüberküloz teşhisi konuldu mu?
□Var
□Yok
11-Guatr, tiroid bezi hastalıkları var mı? Varsa bu hastalıkla ilgili kullanılan ilaçlar:
□Var
□Yok
12-Astım hastalığınız var mı? Varsa bu hastalıkla ilgili kullanılan ilaçlar:
□Var
□Yok
13-Böbrek hastalığınız var mı? Varsa bu hastalıkla ilgili kullanılan ilaçlar:
□Var
□Yok
14-Epilepsi hastalığınız var mı? Varsa bu hastalıkla ilgili kullanılan ilaçlar
□Var
□Yok
15-Herhangi bir zamanda kanser teşhisi konuldu ve bu hastalıkla ilgili radyoterapi-kemoterapi
gördünüz mü?
□Var
□Yok
16-Hamilelik
□Var
□Yok
17-Herhangi bir psikiyatrik İlaç Kullanıyor musunuz? Evet ise kullanılan ilaçlar:
□Var
□Yok
18-Romatizmal hastalığınız var mı? Evet ise kullanılan ilaçlar:
□Var
□Yok
19-Hekiminizi bilgilendirmeniz gereken yukarıdakilerin dışında herhangi bir durum varsa lütfen not
ediniz:
□Var
□Yok
Sistemik durumumla ilgili var olan hastalıklar ve kullandığım ilaçlar konusunda eksiksiz
olarak hekimime bilgi verdim. Doktorum tarafından yapılacak muayeneyi kabul ediyor ve
onaylıyorum.
1/2
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
ANAMNEZ FORMU VE MUAYENE BİLGİLENDİRME
RIZA BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.017
Yayın Tarihi
28.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak
olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
…………………………………………………………………………………………………………………
(El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta
İmza
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
İmza
Tarih/ Saat
Hastanın
onay
verememe
nedeni
(Hekim
dolduracak):
…………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan
anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar
yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu
imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır.
Doktor
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta
tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman
Hekiminize başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için
anne-baba. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.
*Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin
imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin
bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise
hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta
veya yakınına verildiğine dair imza olmalıdır.
2/2