Çocuklarda Yineleyen Karın Ağrısı
advertisement
Çocuklarda Yineleyen Karýn Aðrýsý Dr. Ýnci Nur Saltýk Temizel* Yineleyen karýn aðrýsý (YKA), çocukluk çaðýnda sýk karþýlaþýlan bir sorundur. Ýlk olarak 1950'li yýllarda Apley tarafýndan tanýmlanmýþtýr. Günümüzde kullanýlmakta olan tanýma göre YKA; “en az üç ay süreyle, günlük aktiviteyi etkileyen üç ya da daha fazla karýn aðrýsý ataðý” olarak tanýmlanýr. Apley YKA'nýn %10'undan daha az bir bölümünün organik nedenlerden kaynaklandýðýný bildirmiþtir. Son yýllarda tanýsal tekniklerin geliþmesi ve YKA olan çocuklarýn ayrýntýlý incelenmesi ile Helicobacter pylori (H. pylori) ve enflamatuvar baðýrsak hastalýðý (EBH) gibi ender olduðu düþünülen birçok hastalýðýn YKA'ya neden olabileceði gösterilmiþtir. Ayrýca fonksiyonel gastrointestinal hastalýklar tanýmlanýp, Roma kriterlerine göre sýnýflandýrýlmýþtýr. Fonksiyonel gastrointestinal hastalýklarýn ortak özellikleri vardýr. Belirtiler belli bir paternde olup, tanýsal testler ve fizik inceleme normal bulunur. Taný tipik belirtilerle konur. Karýn aðrýsýna, belirtilerin organik nedenini araþtýrmak biçiminde klasik biyomedikal model ile yaklaþým bu grup hastalýk için yetersiz kalýr. Organik neden dýþýnda psikolojik ve sosyal durumlarý da göz önüne alarak (biyopsikososyal model), belirtilerin deðerlendirilmesi daha yararlýdýr. Fonksiyonel karýn aðrýsýnýn patogenezi kesin bilinmese de, santral ve enterik sinir sistemini baðlayan, beyin-gastrointestinal sistem aksýnda oluþan deðiþiklikler ve enterik sinir sisteminin aðrý reseptörlerindeki duyarlýlýk (visseral hipersensitivite) suçlanmaktadýr. Yineleyen karýn aðrýsý ile baþvuran hasta deðerlendirilirken öykü ve fizik incelemenin ayrýntýlý olarak yapýlýp, elde edilen ipuçlarý doðrultusunda tanýsal testlerin planlanmasý uygun olur (Þekil 1). Öykü alýrken ve fizik inceleme sýrasýnda organik bir nedeni düþündüren uyarýcý bulgulara da dikkat edilmelidir (Tablo 1). Dikkatle alýnan öykü taný için önemli ipuçlarý saðlayabilir. Olanaklý ise öykü çocuktan alýnmalýdýr. Aðrýnýn sýklýðý, süresi, yerleþimi ve niteliði (kramp tarzýnda, yanýcý ya da þiþkinlik gibi) belirlenip, hastanýn ve ailesinin tanýmlarýna Yineleyen Karýn Aðrýsý Göbek çevresinde alt kadranda aðrù Dýþkýlama alýþkanlýðýnda deðiþiklik Periferik eözinofilia aile ya da çocukta atopi öyküsü, astým Alerjik eözinofilik gastroenterit (AEG) Kolit Büyüme geriliði, ateþ, kanlý dýþký, cilt döküntüsü, artrit-artralji Enflamatuvar baðýrsak hastalýðý Epigastrik/göbek çevresinde aðrý Kusma ya da regürjitasyon ile yanma tarzýnda aðrý Gaz / kramp Fonksiyonel karýn aðrýsý Karbonhidrat intoleransý Asit hasarý Laktoz, fruktoz, sorbitol, niþasta Peptik hastalýk Büyüme geriði, ateþ, ishal, kanlý dýþký, cilt döküntüsü, artrit, artralji AEG/kolit Helicobacter pylori Enflamatuvar BH Crohn hastalýðý Þekil 1. YKA’nýn gastrointestinal nedenlerini deðerlendirirken öykü ve fizik muayenede dikkat edilecek ipuçlarý. * Uzm.; Hacettepe Ü. Týp Fak. Çocuk Sað. ve Hast. AD., Gastroentroloji Ünitesi, Ankara • 2003 • cilt 12 • sayý 4 • 126 dikkat edilmelidir. Aðrýnýn yerleþimi göbek çevresinden uzaklaþtýkça ve belli bir yere yoðunlaþtýkça organik nedenler daha çok düþünülmelidir. Aðrý ile birlikte olan baðýrsak alýþkanlýðýndaki deðiþiklik ya da kusma gibi belirtilere dikkat edilmeli, ayrýca aðrýyý rahatlatan ve artýran etmenler de belirlenmelidir. Kullanýlan ilaçlar, menstrüasyon ile iliþkisi ve stres etmenleri araþtýrýlmalýdýr. Ailede gastrointestinal sistemi tutan hastalýklarýn olup olmadýðý da sorgulanmalýdýr. Fizik incelemede saptanan pozitif bulgular yine taný açýsýndan yardýmcýdýr. Fizik incelemenin yalnýzca karýn bölgesinde deðil, sistemik olarak yapýlmasý önemlidir. Anal bölgenin incelenmesi ve rektal tuþe yapýlmasý EBH, polip ya da kabýzlýk gibi YKA nedenlerinin kolayca tanýnmasýna yardýmcý olacaktýr. Birçok çocuk daha önce çeþitli testler yapýlmýþ olarak hekime baþvurduðu için, bunlarýn dikkatle deðerlendirilmesi, gereksiz tekrarlarý ve çocuða zarar verilmesini önler. Tablo 1. YKA’da organik nedeni düþündüren bulgular. Uykudan uyandýran aðrý Devam eden kusma Disfaji Hematemez Kanlý dýþkýlama Ateþ Kilo kaybý Artrit/ artralji Yaþýn 4'ten küçük olmasý Aftöz ülserler Büyüme geriliði Gecikmiþ puberte Perirektal hastalýk Eritema nodozum Dýþkýlama, yeme ve menstrual alýþkanlýklarda deðiþiklik Ailede gastrointestinal hastalýk öyküsü Organomegali Tablo 2. Yineleyen karýn aðrýsýnýn organik nedenleri. A. Ýntraabdominal nedenler 1. Gastrointestinal: Malrotasyon, duplikasyon Hiatal ve inguinal herniler Volvulus, invajinasyon Süperior mezenterik arter sendr. Kronik kabýzlýk Hirschprung hastalýðý Gastrit ve peptik ülser Helikobacter pylori gastriti Enfeksiyon-enfestasyon Crohn hastalýðý, Ülseratif kolit Çöliyak hastalýðý Laktoz intoleransý Sorbitol-fruktoz malabsorbsiyonu Safra kesesi hastalýklarý Kronik pankreatit Kistik fibrozis Ýntestinal lenfoma Henoch-Schönlein purpurasý Kollajen vasküler hastalýklar Herediter anjionörotik ödem 2. Renal: Piyelonefrit Hidronefroz Hiperkalsiüri Taþ Üreteropelvik obstrüksiyon 3. Diðer: Over / uterus kisti ve torsiyonu Endometriozis Pelvisin enflamatuvar hastalýðý B. Ekstra-abdominal nedenler Hiperlipidemi Diabetes mellitus Hiperparatiroidi Ailesel Akdeniz ateþi (FMF) Porfiri Abdominal epilepsi Orak hücreli anemi Akut romatizmal ateþ Omurilik tümörleri Kurþun zehirlenmesi Psikiyatrik bozukluklar Yineleyen karýn aðrýsýnýn organik nedenlerinin üçte biri gastrointestinal ve genitoüriner sistemlerden kaynaklanýr. Bu nedenle YKA ile baþvuran hastada birinci basmak incelemeler olarak kabul edilen; tam kan sayýmý, idrar incelemesi/kültür, sedimentasyon hýzý, Creaktif protein, fibrinojen düzeyi, karaciðer ve böbrek fonksiyon testleri, dýþkýda gizli kan/kültür/parazit aranmasý ve direkt karýn grafisi ilk olarak yapýlmasý gereken incelemelerdir. Hastanýn klinik bulgularý düþündürüyorsa Çöliyak hastalýðý açýsýndan serum Ig A düzeyi ile birlikte gliadin ve endomisyum antikorlarýnýn deðerlendirilmesi de ilk aþamada önerilmektedir. Birinci basamak incelemelerle; sýk karþýlaþýlan ve YKA neden olabilen üriner sistem enfeksiyonlarý, parazitozlar ya da direk karýn grafisinde üriner sistem taþlarý, kabýzlýða baðlý dýþký gölgeleri saptanarak taný konup tedavi baþlanabilir. Yineleyen karýn aðrýsýnýn organik nedenleri oldukça geniþ bir hastalýk grubunu içerir (Tablo 2). Öykü, fizik inceleme ve birinci basamak laboratuvar incelemeleriyle saptanan anlamlý bulgular doðrultusunda hastanýn deðerlendirilmesi uygun bir saðlýk merkezinde ikinci basamak incelemeler kullanýlarak yapýlabilir. Ýkinci basmak incelemeleri; karýn ultrasonografisi, baryumlu grafiler (üst gastrointestinal ya da kolon), uzun süreli özofagus pH izlemi, sintigrafik yöntemler, endoskopi ve kolonoskopi oluþturur. Ayrýca H. pylori enfeksiyonu için serolojik (IgG), üre nefes testi, fekal antijen aranmasý gibi testler de gerektiðinde kullanýlýr. Adölesan genç kýzlarda eðer kuþkulanýlýyorsa gebelik testi de unutulmamalýdýr. A- Organik Nedenler: Birçok organik neden içinde sýk karþýlaþýlanlar üzerinde durulacaktýr. 1. Kronik kabýzlýk (KK): Kabýzlýk, dýþký sýklýðýnda azalma (haftada üçten az), dýþký sýklýðýnda deðiþiklik olmaksýzýn aðrýlý dýþkýlama ya da haftada en az iki kez enkoprezis görülmesi olarak tanýmlanýr. Çocukluk çaðýnda KK'nin %95'inde neden bulunamazken (fonksiyonel kabýzlýk), ender de olsa aganglionozis (Hirschsprung hastalýðý), hipotiroidi ve nöromüsküler hastalýklar gibi organik nedenler akýlda tutulmalýdýr. Fonksiyonel kabýzlýk çocukluk çaðýnda kabýzlýðýn en önemli nedenidir. Yapýsal, endokrin ve metabolik hastalýk bulgusu • 2003 • cilt 12 • sayý 4 • 127 yoktur. Ýlk bir yaþta diyetin deðiþmesi ya da akut geliþen sert dýþkýlama, anal fissür ve aðrýlý dýþkýlamaya neden olur ve aðrý nedeniyle çocuk dýþkýyý tutmayý yeðler. Aðrý sonucu dýþkýyý tutma, dýþkýlama sýklýðýný azaltýp, dýþkýnýn büyüklük ve sertliðini artýrarak durumu daha da zorlaþtýrýr. Aðýr bir tuvalet eðitimi ya da daha büyük çocuklarda okula baþlama kabýzlýða yol açabilir. Çocuk yalnýzca kabýzlýk yakýnmasý ile deðil, aðrýlý dýþkýlama, iþtahsýzlýk, karýn aðrýsý, idrar yolu enfeksiyonu gibi yakýnmalarla da baþvurabilir. Karýn incelemesinde sert dýþký palpe edilmesi ve rektal tuþede sert dýþký saptanmasý taný için önemlidir. Ayrýca rektal inceleme, anal fissürlerin saptanmasýna ve anal sfinkter tonusunun kontrolüne yardýmcý olur. Düz karýn grafileri kabýzlýðýn deðerlendirilmesinde yararlýdýr. 2. Helikobacter pilori enfeksiyonu : H. pylori gram negatif, üreaz salgýlayan, spiral bir organizmadýr. Çocuklarda çoðunlukla antral mukozada lenfosit ve plazma hücreleri ile az sayýda nötrofil içeren enflamasyona neden olur. Genellikle çocukluk döneminde vücuda yerleþir. Enfeksiyon; kronik gastrit, peptik ülsere yol açar ve gastrik adenokarsinom için bir risk etmenidir. H. pilori enfeksiyonu ülsere yol açmamýþsa, çoðunlukla asemptomatik seyreder. Yanma ve epigastrik aðrý hastalarda en sýk görülen yakýnmadýr. Erken doyma ve bulantý eþlik edebilir. Özellikle yemekle artan ve gece uyandýran aðrý durumunda araþtýrýlmalýdýr. Ailede peptik ülser hastalýðýnýn bulunmasý da önemlidir. 3. Parazitik enfestasyonlar: Giardiazis: Giardianýn trofozoit formu duodenum ve proksimal jejunumda yerleþerek belirtilere yol açar. Enfestasyon çoðunlukla asemptomatiktir ancak akut ya da kronik ishal ile de seyredebilir. Sýk, sulu, açýk renkli, yaðlý, kötü kokulu dýþkýlamaya neden olur. Halsizlik, karýn aðrýsý, gaz, karýn þiþliði ve bulantý ile ateþ eþlik edebilir. Karýn aðrýsý %44-81 hastada bulunur. Kronik form malabsorbsiyon tablosu ve büyüme geriliði ile sonuçlanabilir. Amibiyazis: Oral yoldan alýnan Entemoeba histolitika (EH) kistleri ince baðýrsakta açýlýp, trofozoitler çekum, çýkan kolon ve daha az oranda rektosigmoid bölgeye yerleþirler. Ýntestinal amibiyazis asemptomatik ya da bulantý, kusma, geðirme, epigastrik dolgunluk, karýn aðrýsý, ishal gibi belirtilerle seyreder. Ýnvaziv intestinal hastalýkta ise akut rektokolit (amebik dizanteri) ve toksik megakolon gibi daha ciddi tablolar görülür. Enflamatuvar baðýrsak hastalýðý ile birlikteliði de önemlidir. 4. Enflamatuvar baðýrsak hastalýðý (EBH): Crohn hastalýðý (CH) ve ülseratif kolit (ÜK) bu grubun en önemli hastalýklarýdýr. Karýn aðrýsý tipik olarak karnýn alt kadranlarýnda ve kramp tarzýndadýr. Yemek ya da aktivite ile artma eðilimindedir. Ýshal, kanlý dýþký ve iþtahsýzlýk karýn aðrýsýna eþlik eder. Ülseratif kolitte, çoðunlukla kanlý ishal yakýnmasý ile baþvuran hastalarda karýn aðrýsý %91 oranýnda görülüp, kilo kaybý, artrit ve büyüme geriliði diðer bulgulardýr. Crohn hastalýðýnda klinik bulgular daha sinsi geliþir ve çocuklarýn büyük kýsmýnda uzun süren karýn aðrýsý yakýnmasý (%86) vardýr. Ateþ, ishal, büyüme geriliði, anorektal hastalýk, artrit ve ciltte döküntü diðer bulgulardýr. Enflamasyon transmural olup, tüm GÝS’i segmental olarak tutabilir, oral ve perianal tutulum da sýktýr. Episklerit, üveit, parmaklarda çomaklaþma, alopesi, ankilozan spondilit, eritema nodozum CH’ye iliþkin baðýrsak dýþý bulgulardýr. Sað alt kadranda lokalize aðrý ve kitle ele gelmesi CH lehine olabilir. • 2003 • cilt 12 • sayý 4 • 128
