T.C. SÜLEYMAN DEMĠREL ÜNĠVERSĠTESĠ SOSYAL
advertisement
T.C. SÜLEYMAN DEMĠREL ÜNĠVERSĠTESĠ SOSYAL BĠLĠMLER ENSTĠTÜSÜ ĠġLETME ANABĠLĠM DALI TÜRKĠYE HASTANELERĠNĠN PROFESYONEL YÖNETĠME GEÇĠġĠNDE BAġHEKĠMLĠK VE HASTANE YÖNETĠMĠNĠN REORGANĠZASYONU YÜKSEK LĠSANS TEZĠ Nesrin Gökben ÇETĠN Tez DanıĢmanı: Yrd. Doç. Dr. Murat KAYALAR ISPARTA, 2009 ÖNSÖZ Eğitimini aldığım branĢtan oldukça farklı bir alanda yaptığım yüksek lisansım boyunca yardımlarını benden esirgemeyen baĢta danıĢmanım Yrd. Doç Dr. Murat KAYALAR (Süleyman Demirel Üniversitesi , Ġkdisadi Ġdari Bilimler Fakültesi öğretim üyesi) olmak üzere tüm Ġkdisadi Ġdari Bilimler Fakültesi öğretim üyelerine, araĢtırma anketime cevap veren tüm baĢhekimlere, tezimin istatistik çalıĢmalarında bana yol gösteren ve yardım eden Doç. Dr. ġeref KALAYCI‘ya (Süleyman Demirel Üniversitesi , Ġkdisadi Ġdari Bilimler Fakültesi öğretim üyesi), sonsuz sabır ve destekleri için aileme ve Acil Tıp Anabilim Dalındaki tüm arkadaĢlarıma sonsuz teĢekkürler. i ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa No ĠÇĠNDEKĠLER …………………………………………………. ii ÖZET……………………………………………………………. iii ABSTRACT…………………………………………………….. iv SEMBOLLER…………………………………………………... v KISALTMALAR……………………………………………….. v ġEKĠLLER……………………………………………………… vi TABLOLAR…………………………………………………….. vi GĠRĠġ……………………………………………………………. 1 ii ÖZET TÜRKĠYE HASTANELERĠNĠN PROFESYONEL YÖNETĠME GEÇĠġĠNDE BAġHEKĠMLĠK VE HASTANE YÖNETĠMĠNĠN REORGANĠZASYONU Nesrin Gökben ÇETĠN Süleyman Demirel Üniversitesi, ĠĢletme Bölümü Yüksek Lisans Tezi, 81 sayfa, Aralık 2009 DanıĢman: Yrd. Doç Dr. Murat KAYALAR Bu çalıĢma hastane yönetim Ģekillerini, aksaklıkları irdelemeyi ve yönetsel bazda çözüm önerileri sunmayı amaçlamıĢtır. ÇalıĢma yedi bölümden oluĢmaktadır. ÇalıĢmanın birinci bölümünde hastane kavramı, kapsamı ve türleri hakkında bilgiler verilmiĢ. Tarihsel süreçte hastanelerin geliĢimi anlatılmıĢtır. Ġkinci bölümde yönetim kavramı üzerinde durulmuĢ, yönetim çeĢitleri hakkında bilgi verilmiĢtir Üçüncü bölümde Türkiye‘de hastane yönetimi uygulamaları irdelenmiĢ; hastanelerde yönetim-organizasyon iliĢkisi üzerinde durulmuĢ ve mevcut örgüt Ģeması hakkında bilgi verilmiĢtir. Dördüncü bölümde dünyadaki hastane yönetimi uygulamalarından örnekler verilmiĢ, alternatif organizasyon tipleri üzerinde durulmuĢ ve çeĢitli ülkelerin yönetim uygulamalarından örnekler verilmiĢtir. BeĢinci bölümde 34 baĢhekimi kapsayan bir anket çalıĢması yapılmıĢ ve yönetim sorunları ortaya konulmaya çalıĢılmıĢtır. Altıncı bölümde hastanelerde reorganizasyon kavramı üzerinde durulmuĢ, son bölümde de günümüz Ģartlarına uygun yeni yönetim Ģeması ve görev tanımlamaları yapılmıĢ ve iĢletme yönetimi kavramının hastanelerin gelecek dönemleri için önemli olduğu üzerinde durulmuĢtur. Anahtar Kelimler: Hastane Yönetimi, Profesyonel Yönetim, Reorganizasyon iii REORGANIZATION OF HOSPITAL MANAGEMENT AND HEADDOCTOR IN PASS TO PROFESIONAL MANAGEMENT IN TURKEY’S HOSPITALS Nesrin Gökben ÇETĠN Süleyman Demirel University, Master Thesis for the Department of Business Administration, 81 pages, December 2009 Supervising Professor: Asst. Prof. Dr. Murat KAYALAR This study aims to consider the hospital management forms, defects and to offer solutions in the administrative base. The study consists of seven chapters. In the first part of the study information given about hospital concept, scope and type, Development of the historical process in the hospitals is described. The second section focuses on the concept of management, information about the types of management is given. In the third section, the hospital management practices in Turkey have been examined; management-organisation relationship in the hospitals is emphasized and informed about the current organization chart. Fourth section focuses on alternative types of organization and examples are given from the management practices of various countries. The fifth chapter includes a questionnaire of 34 chief of staff, and management problems are tried to put forward. In the sixth chapter concept of reorganization in the hospital is focused on, in the last section new management scheme and task descriptions suitable for today's conditions are discussed and is emhpasized that the concept of business management of hospitals is important for future periods. Keywords: Hospital Management, Professional Management, Reorganization iv SEMBOLLER %: Yüzde F: Friedman Değeri P: Güvenlik Değeri KISALTMALAR WHO: Dünya Sağlık TeĢkilatı SSYB: Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı SSK : Sosyal Sigortalar Kurumu TÜĠK : Türkiye Ġstatistik Kurumu CEO : Chief Executive Officer , Genel Müdür, BaĢkan, ABD: Amerika BirleĢik Devletleri M.Ö: Milattan Önce SGK : Sosyal Güvenlik Kurumu SSYM: Sağlık ve Sosyal Yardım Müdürlüğü NHS : National Health Service, Ulusal Sağlık Hizmetleri GP : Genel Pratisyen, General Practitioner SHA: Stratejik Sağlık Otoriteleri, Strategic Health Authorities NHS WiC: NHS Acil Merkezleri, NHS Walk-in Centres A&E : Kaza ve Acil Durum Merkezleri, Accident and Emergency Departments JCAH: Hastane Akreditasyon Komisyon Birliği, Joint Commission on Accreditotion of Hospitals AHA : Amerikan Hastane Derneği, American Hospital Association PSOR: Profesyonel Standartları Gözleme Birliği, Profiessional Standarts Review Organizations AR-GE: AraĢtırma-GeliĢtirme v ġEKĠLLER Sayfa No ġekil 1: Sağlık Sistemi……..……………………………………………………….. 12 ġekil 2: Hasta Bazlı Süreç Yönetimi……………………………………………….. 15 ġekil 3: Matriks Tipi ĠliĢkilerin Hastane Organizasyonuna uyarlanması…............. 30 ġekil 4: Ġngiltere Sağlık sistemi...………………………………………….............. 38 ġekil 5: St. George‘s Hastanesi Yönetim ġeması.………………………………….. 41 ġekil 6: Yeni Örgüt ġeması………………………………………………………… 74 TABLOLAR ve GRAFĠKLER Tablo 1: BaĢhekimlerin YaĢ Dağılımı..…………………………………………….. Sayfa No 48 Tablo 2: BaĢhekimlerin çalıĢma süreleri…..……………………………………….. 49 Tablo 3:BaĢhekimlerin ÇalıĢtığı Kurum Dağılımı…………………………………. 49 Tablo 4: BaĢhekimlerin ÇalıĢtığı Kuruma Göre YaĢ Dağılımı…………………….. 49 Tablo 5: BaĢhekimlerin ÇalıĢtığı Kuruma Göre ÇalıĢma Sürelerinin Dağılımı……………………………………………………………………………. 49 Tablo 6: Görev, Yetki ve Sorumluluklarımın Çok GeniĢ Olması, Yöneticilik BaĢarımın DüĢmesine Neden Oluyor Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları………. 50 Tablo 7: Görev, Yetki ve Sorumluluklarımın Çok Dar Kalması, Yöneticilik BaĢarımın DüĢmesine Neden Oluyor Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları………. 50 Tablo 8: Yönetim Ġle Ġlgilenmek Bütün Vaktimi Alıyor Ve Asıl Mesleğimi Yapmaya Vakit Kalmıyor Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları………………….. 51 Tablo 9: Beni En Çok Hastaneye Kaynak Sağlama Konusunda Yetersiz Kalmak Korkutuyor Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları………………………………….. 51 Tablo 10: Beni En Çok Sosyal Güvenlik Kurumlarıyla Muhatap Olmak Yoruyor Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları 52 Tablo 11: Beni En Çok Üst Yönetimle Olası ÇarpıĢmalarımız Yoruyor Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları……………………………………………………………. 52 Tablo 12: KeĢke Yönetim- Organizasyon Konusunda Eğitim AlmıĢ Olsaydım Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları………………………………………………... 52 Tablo 13: KeĢke Finansal Yönetim Konusunda Eğitim AlmıĢ Olsaydım Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları……………………………………………………………. 53 Tablo 14: KeĢke Sadece Sağlık Personeli Ve Tıbbi Hizmetler Benim Sorumluluğumda Olsaydı Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları…………………… 53 vi Tablo 15: Tek Söz Sahibi Olmak Beni Mutlu Ediyor Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları………………………………..………………………………………… 54 Tablo 16: KeĢke Finansal Konular Ġle Ġlgilenen Ben Olmasaydım Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları………………………………..………………………….. 54 Tablo 17: Doktorluk Ġçin Yeterli Vaktimin Kalmaması Beni Üzüyor Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları………………………………..………………………….. 55 Tablo 18: Benimle Birlikte ÇalıĢan ArkadaĢlarımın Sağlık Yönetimi Konusunda Yeterli Eğitimi Aldığını DüĢünmüyorum Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları…… 55 Tablo 19: KeĢke Profesyonel Sağlık Yöneticileri Ġle ĠĢ PaylaĢımı Yapabilseydim Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları………………………………..……………… 55 Tablo 20: Sadece Tıbbi Hizmetlerle Ġlgilenseydim Çok Daha BaĢarılı Bir Yönetici Olurdum Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları………………………………..…… 56 Tablo 21: YaĢ Gruplarına Göre Anket Cevapları Arasında Farklılık AraĢtırması Sonuçları………………………………..………………………………………….. 57 Tablo 22: ÇalıĢma Sürelerine Göre Anket Cevapları Arasında Farklılık AraĢtırması Sonuçları………………………………..…………………………….. 58 Tablo 23: ÇalıĢılan Kuruma Göre Anket Cevapları Arasında Farklılık AraĢtırması Sonuçları………………………………..………………………………………….. 59 Tablo 24: BaĢhekimlerin ÇalıĢtıkları Kuruma Göre Hastaneye Kaynak Sağlama Konusunda Duyulan Tedirginlik Arasındaki Farklılık AraĢtırması Sonuçları…….. 60 Grafik 1: Beni En Çok Hastaneye Kaynak Sağlama Konusunda Yetersiz Kalmak Korkutuyor Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımları……………………………… 51 Tablo 25: BaĢhekimlerin ÇalıĢtıkları Kuruma Göre Sosyal Güvenlik Kurumlarıyla Muhatap Olmak Konusunda Duyulan Tedirginlik Arasındaki Farklılık AraĢtırması Sonuçları…………………………………………………………………………… 61 Grafik 2: Beni En Çok Sosyal Güvenlik Kurumlarıyla Muhatap Olmak Yoruyor Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımları…………………………………………… 62 Tablo 26: BaĢhekimlerin ÇalıĢtıkları Kuruma Göre Üst Yönetimle Olası ÇarpıĢmalar Konusunda Duyulan Tedirginlik Arasındaki Farklılık AraĢtırması Sonuçları…………………………………………………………………………… 62 Grafik 3: Beni En Çok Üst Yönetim Ġle Olası ÇarpıĢmalarımız Yoruyor Sorusunun urumlara Göre Dağılımı………………………………………………... 63 vii Grafik 4: Yönetim Ġle Ġlgilenmek Bütün Vaktimi Alıyor Ve Asıl Mesleğimi Yapmaya Vakit Kalmıyor Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımı………………….. 64 Grafik 5: Doktorluk Ġçin Yeterli Vaktimin Kalmaması Beni Üzüyor Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımı…………………………………………………………... 64 Grafik 6: KeĢke Yönetim-Organizasyon Konusunda Eğitim AlmıĢ Olsaydım Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımları…………………………………………… 65 Grafik 7: KeĢke Finansal Yönetim Konusunda Eğitim AlmıĢ Olsaydım Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımları……………………………………………………….. 66 Grafik 8 : KeĢke Finansal Konular Ġle Ġlgilenen Ben Olmasaydım Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımları……………………………………………………….. 67 Grafik 9:Tek Söz Sahibi Olmak Beni Mutlu Ediyor Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımı…………………………………………………………………………….. 67 Grafik 10: KeĢke Profesyonel Sağlık Yöneticileri Ġle ĠĢ PaylaĢımı Yapabilseydim Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımı………………………………………………. 68 viii BĠRĠNCĠ BÖLÜM HASTANE TANIMLAMASI VE HASTANELERĠN ÇEġĠTLERĠ 1. HASTANE KAVRAMI, KAPSAMI VE TÜRLERĠ 2 1.1. HASTANE KAVRAMI VE KAPSAMI 2 1.2. HASTANE TÜRLERĠ 4 1.2.1. VERĠLEN TEDAVĠ HĠZMETĠN TÜRÜNE GÖRE HASTANELER 4 1.2.2. HASTALARIN KALIġ SÜRELERĠNE GÖRE HASTANELER 5 1.2.3. MÜLKĠYETĠNE GÖRE HASTANELER 5 1.2.4. YATAK KAPASĠTELERĠNE GÖRE HASTANELER 5 1.3. HASTANE FAALĠYETLERĠNĠN HUKUKĠ ÇERÇEVESĠ 6 ĠKĠNCĠ BÖLÜM YÖNETĠM KAVRAMI VE KAPSAMI 2. YÖNETĠM VE YÖNETĠM ÇEġĠTLERĠ 8 ÜÇÜNCÜ BÖLÜM TÜRKĠYE’DE HASTANE YÖNETĠMĠ 3. TÜRKĠYE’DE HASTANE YÖNETĠMĠ UYGULAMALARI 17 3.1. HASTANELER VE YÖNETĠM – ORGANĠZASYON ĠLĠġKĠSĠ 20 3.2. HASTANELERDE YÖNETĠM – ORGANĠZASYON VE ÖRGÜT ġEMASI 23 3.2.1. BAġHEKĠMLĠK VE GÖREVLERĠ 24 3.2.2. BAġMÜDÜRLÜK VE GÖREVLERĠ 25 3.2.3. BAġHEMġĠRELĠK VE GÖREVLERĠ 26 3.3. TÜRKĠYE’DE HASTANE YÖNETĠMĠ UYGULAMALARI VE BAġHEKĠMLĠK MÜESSESESĠ 28 3.3.1. KARMAġIK ORGANĠZASYONLAR OLARAK HASTANELER 31 3.3.2. HASTANE YÖNETĠMĠNDE VAKA YÖNETĠMĠ 33 3.3.3. YATAKLI TEDAVĠ KURUMLARI ĠġLETME YÖNETMELĠĞĠNE GÖRE HASTANE ORGANĠZASYONU 35 3.3.3.1. DEVLET HASTANELERĠNĠN ĠÇ ORGANĠZASYONUNDA KARġILAġILAN TEMEL SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERĠLERĠ 35 DÖRDÜNCÜ BÖLÜM DÜNYADA HASTANE YÖNETĠMĠNĠN ĠNCELENMESĠ 4. DÜNYA DA HASTANE YÖNETĠMĠ 37 4.1. ALTERNATĠF ORGANĠZASYON TĠPLERĠ 4.1.1. ĠNGĠLTERE’DE HASTANE HĠZMETLERĠ 37 37 4.1.1.1.ĠNGĠLTERE SAĞLIK SĠSTEMĠ 37 4.1.1.2.ĠNGĠLTERE’DEKĠ HASTANELER VE YÖNETĠMLERĠ 38 4.1.2. ABD’DE HASTANE HĠZMETLERĠ 43 ix 4.1.3. ALMANYA’DA HASTANE HĠZMETLERĠ 44 4.1.4. KANADA’DA HASTANE HĠZMETLERĠ 45 4.1.5. ĠRLANDA’DA HASTANE HĠZMETLERĠ 46 BEġĠNCĠ BÖLÜM ARAġTIRMA 5. ARAġTIRMA 47 5.1. ARAġTIRMANIN AMACI 47 5.2. ARAġTIRMANIN KAPSAMI 47 5.3. ARAġTIRMANIN YÖNTEMĠ 47 5.4. ARAġTIRMANIN BULGULARI 48 5.4.1. ARAġTIRMAYA KATILAN BAġHEKĠMLERĠN DEMOGRAFĠK ÖZELLĠKLERĠNE ĠLĠġKĠN BĠLGĠLER 48 5.4.2. FREKANS DAĞILIMLARI 50 5.4.3. VARYANS ANALĠZĠ SONUÇLARI 57 5.4.3.1.YAġA GÖRE FARKLILIKLAR 57 5.4.3.2.ÇALIġMA SÜRELERĠNE GÖRE FARKLILIKLAR 58 5.4.3.3.ÇALIġILAN KURUMA GÖRE FARKLILIKLAR 59 ALTINCI BÖLÜM REORGANĠZASYON 6. BAġHEKĠMLĠK VE HASTANE YÖNETĠMĠNĠN REORGANĠZASYONU 69 6.1. REORGANĠZASYON 69 6.2. REORGANĠZASYON KAVRAMI 69 6.3. NEDEN HASTANELER REORGANĠZASYONA ĠHTĠYAÇ DUYAR? 69 YEDĠNCĠ BÖLÜM HASTANE YÖNETĠMĠNDE YENĠ ORGANĠZASYON ÖNERĠSĠ 7. YENĠ ÖRGÜT ġEMASI VE GÖREV TANIMLARI 72 SONUÇ VE ÖNERĠLER 8. KAYNAKÇA 82 9. ÖZGEÇMĠġ 85 10. EKLER 86 x GĠRĠġ Hastaneler kuruldukları günden itibaren sağlık hizmeti sunmakla görevli olmakla beraber günümüzün geliĢen teknolojisi, hasta ve yakınlarının artan beklentileri, değiĢen sağlık hizmetleri politikaları ve en önemlisi geri ödeme ve finansal değiĢiklikler nedeniyle hastanelere artık kar amacı da güden birer iĢletme haline gelmiĢlerdir Hastanelerdeki bu değiĢim mevcut yönetim sisteminin yetersizliği nedeniyle pek çok hastane ciddi mali sıkıntıların içine düĢmesine neden olmuĢtur ki bu da hastane yönetimi adı altında farklı bir yönetim Ģeklinin, farklı bir kavramın doğmasını beraberinde getirmiĢ ve Sağlık Bakanlığı‘na bağlı Devlet Hastanelerinin yönetim ekibine bu konu ile ilgili eğitimler almak bakanlık tarafından zorunlu tutulmuĢtur. Ayrıca hem kar amacı gütmeyi hem de anayasal hak olan sağlığı korumayı bir arada yapabilme baĢarısını sağlamanın mevcut hastane yönetimi uygulamaları ile mümkün olamayacağının anlaĢılması hastane yönetiminde reorganizasyon kavramının doğmasına neden olmuĢtur. Dünyadaki hastane yönetimi uygulamaları incelendiğinde tıbbi iĢleyiĢin düzenlenmesini sağlayan yönetim basamağı ile iĢletme bazında finans kaynaklı iĢleyiĢin düzenlendiği yönetimin bir arada birbiri ile sıkı iliĢki içersinde olduğu dikkat çekicidir. Bu çalıĢmamızda kuruluĢundan bu güne hastaneleri, hastane yönetimlerini irdeleyerek, yaptığımız araĢtırma ile de mevcut hastane yönetimindeki aksaklıkları ve hastanelerin içinde bulundukları durumu tespit ederek sorunların büyük kısmının hastanelere kaynak sağlama konusunda olduğunu, neler olduğunu göz önüne sererek bunların giderilmesi için günümüz koĢullarına uyan, iĢletme bilincine sahip yeni bir yönetim Ģeması ile hastanelere yol göstermeyi amaçladık. 1 BĠRĠNCĠ BÖLÜM HASTANE TANIMLAMASI VE HASTANELERĠN ÇEġĠTLERĠ 1. HASTANE KAVRAMI, KAPSAMI VE TÜRLERĠ 1.1 HASTANE KAVRAMI VE KAPSAMI Farsça kökenli olan hastane kavramı Türk Dil Kurumunca, ―Hastaların yatırılarak tedavi edildikleri sağlık kurumu‖ olarak tanımlanmaktadır1. ―Hasta ve yaralıların, hastalıktan Ģüphe edenlerin ve sağlık durumlarını kontrol ettirmek isteyenlerin, ayakta ya da yatarak müĢaade, muayene, teĢhis, tedavi ve rehabilite edildikleri yataklı kuruluĢlar2.‖ ġeklinde ÖZGEN‘in tanımlamasına bağlı olarak hastaneler; tedavi ve tıbbi bakım fonksiyonlarının yanı sıra, toplum sağlığını ön planda tutan bir kuruluĢ, ekonomik bir iĢletme, doktor ve diğer personeline eğitim veren bir eğitim kurumu, bir araĢtırma birimi, bir çok meslek guruplarından kiĢilerin çalıĢtığı bir örgüt, sosyal bir kurum ve çoğunluğu kamu kuruluĢu niteliğinde olan hizmet iĢletmeleridir. Buna benzer bir tanımlamayı Brown‘da görmekteyiz. Brown‘a göre, hastanelerin, tedavi hizmetlerini gerçekleĢtirdikleri için tıbbi bir kuruluĢ, yönetimde ekonomi kurallarının geçerli olması nedeniyle ekonomik bir iĢletme, doktorların ve sağlık personelinin eğitimindeki rolleri nedeniyle bir araĢtırma kurumu ve mesleki bir organizasyon, sosyal faydası dolayısıyla da sosyal bir kurum niteliği taĢıdıkları vurgulanmaktadır3. Özünde hasta ve tedavi kavramlarıyla özdeĢleĢen bu oluĢum, kapsadığı iĢlevi nedeniyle artık, günümüzde sadece hastaların tedavisi ile sınırlı kalmayıp yerine göre konaklama, yerine göre restaurant ve hatta yerine göre her türlü medikal girdilerin bulunduğu ve/veya tedarik edildiği çok kapsamlı eczane statüsünde faaliyette bulundukları da bir gerçektir. Dünya Sağlık TeĢkilatı (WHO) ise hastaneleri tanımlarken ―MüĢahede teĢhis, tedavi ve rehabilitasyon olmak üzere gruplandırılabilecek sağlık hizmetleri veren, hastaların uzun veya kısa süreli tedavi gördükleri yataklı kuruluĢlar‖ olarak tanımlamaktadır4. 1983 yılı sonrası Sağlık Bakanlığı olarak adlandırılan, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı‘nın (SSYB) 1 http://www.tdk.gov.tr/TR/SozBul.aspx?F6E10F8892433CFFAAF6AA849816B2EF05A79F75456518CA (29.07.2008) 2 Hüseyin ÖZGEN; ÇağdaĢ Hastane Yönetim AnlayıĢı ve Türkiye‘deki Uygulamalar, Hastane ĠĢletmeciliği: Seçme Yazılar; s. 73-76, www.merih.net/m1/hastane.htm ( 07.07.2009) 3 Ümit ġAHĠN; Hastane ĠĢletmeciliği; s. 5, e-kitap www.kaliteofisi.com (08.07.2009) 4 http://www.who.int/en/ (08.07.2009) 2 1983 yılında yayınladığı Yataklı Tedavi Kurumları ĠĢletme Yönetmeliği‘ne göre hastaneler; ―Hasta ve yaralıların, hastalıktan Ģüphe edenlerin ve sağlık durumlarını kontrol ettirmek isteyenlerin, ayakta yada yatarak müĢahede, teĢhis, tedavi ve rehabilite edildikleri ve hatta aynı zamanda doğum yapılan kurumlar‖ olarak tanımlanmıĢtır5. Her iki tanımlamada da görüldüğü üzere, hasta ve yaralıların tedavisi hususunun yer aldığı kurumlar hastane kavramını ortaya çıkarmaktadır. Ancak, hem dünya sağlık örgütünün hem sağlık bakanlığının yaptığı bu tanımlamalar artık yeterli olmayıp; günümüz hastanelerinin sahip oldukları iĢlevleri, branĢlaĢmaları nedeniyle yeniden tanımlamaları gerekmektedir. Mesela, doğum yapılan ihtisas hastanesi için yapılan tanımlama ile rehabilitasyon hastanesi için yapılan tanımda geçecek olan ortak payda yine hasta ve tedavi kısmında kendini gösterecektir. Öte yandan ihtisas konusu fark etmemeksizin kar anlayıĢıyla kurulmuĢ bir özel sektöre ait iĢletme niteliğinde ki hastane için yapılan tanımlamada yine hasta ve tedavi kavramı yer alsa da ana tema sürdürülebilir bir karlılık ve sürdürülebilir rekabet üstünlüğüdür. Hastane kelimesinin sözlük karĢılığı ―Hastane (eski adı: DarüĢĢifa), sağlık hizmeti verilen ve bu amaçla gerektiğinde hastaların yatarak tedavi oldukları kurum‖6 olarak verilmekte olup sözlük karĢılığı olarak; hastane, hasta, yaralı, veya düĢkünlere bakılan yer Ģeklinde ifade edilebilir. Yine Ġngilizce‘de hastane, hasta ve yaralıların duruma göre bedellerini kendileri ya da kamunun karĢıladığı mekanlar olarak ifade edilmektedir7. Doğal olarak bu mekanlarda, hasta ve yaralılara çare aranırken bir süre konaklama ve beslenme ihtiyaçları da karĢılanmaktır. Çünkü bazı durumlarda ayakta tedavi mümkünken bazı durumlarda da aksine yatan hasta pozisyonunda anılarak bu yatma iĢlevi ile birlikte iaĢe desteği ve/veya hizmeti de devreye girecektir. Günümüzde hastane kavramı, bu rekabet ve sürdürebilir karlılık kısmını da ilave ederek tanımına eğitim, araĢtırma, uygulama ve geliĢtirme ile toplumun sağlık seviyesini yükseltmesine katkıda bulunma toplumsal sağlık programlarına katılma iĢlevlerini de taĢımaktadır. Bu Ģekliyle de hastaneleri bir sistem yaklaĢımı içinde ele almak mümkündür. Çünkü, hastane içindeki çeĢitli hizmet birimleri de birer alt sistem olarak tanımlanırken, hastanedeki 5 Hikmet SEÇĠM; Hastanelerin Tanımı, Sınıflandırılması ve ĠĢlevleri, http://www.merih.net ( 21.03.2009) 6 http://tr.wikipedia.org/wiki/Hastane ( 01.12.2009) http://www.erptr.com/modules.php?name=Dictionary&file=index; hospital ( 11.09.2009) 7 3 her hizmet biriminin hastane iĢlevlerinin yürütülmesine katkısı olan alt iĢlevleri ve bu alt iĢlevleri gerçekleĢtirmek üzere bir araya getirilerek organize edilmiĢ elemanları ve kaynakları bulunmaktadır. Bu bağlamda ise, hastaların yanı sıra iĢgücü, malzeme, fiziksel ve parasal kaynaklar hastanelerin girdilerini oluĢturmaktadır. Girdilerinin bu derece farklı ve derinlemesine çalıĢma isteyen bir kurum olarak hastanelerin söz konusu girdilerinin ayrı ayrı yönetimi ve uygun organizasyonu gerekli kılmaktadır. 1.2. HASTANE TÜRLERĠ Sistem yaklaĢımı içerisinde değerlendirilmeleri nedeniyle hastaneler verdikleri tedavi hizmetlerinin türüne, yönetim ve kontrollerine, finansal kaynaklarının türüne, mülkiyet türüne, büyüklük ve/veya yatak kapasitesine, hastaların hastanede kalıĢ sürelerine, kadrolu personelin kompozisyonuna göre sınıflandırılabilmektedir. 1.2.1 VERĠLEN TEDAVĠ HĠZMETĠNĠN TÜRÜNE GÖRE HASTANELER Hastaneler, verilen tedavi hizmetinin türüne göre Genel ve Özel Dal Hastaneleri olarak iki grupta ele alınırken; Genel hastaneler, her türlü acil vaka ile yaĢ ve cinsiyet farkı gözetilmeksizin, bünyesinde mevcut uzmanlık dallarıyla ilgili hastaları kabul eden hastanelerken; Çocuk Hastaneleri ve/veya Doğumevi olarak anılan ihtisas hastaneleri ise belirli bir yaĢ veya türde hastaların kabul edildiği hastaneler oldukları için Özel Dal Hastaneleri statüsünde değerlendirmektedirler. Benzer Ģekilde ve yine bu ayrıma bağlı olarak hastaneleri, eğitim veren ve eğitim vermeyen hastaneler olarak sınıflandırmaya tabi tutabiliriz. Buna göre de, Eğitim Hastaneleri, eğitim, öğretim ve araĢtırma yapılan uzman ve ileri dal uzmanları yetiĢtirilen genel ve özel dal hastaneleriyken; sözü edilen eğitimden maksat hekimlere uzmanlık kazandırmayı amaçlayan eğitimdir. Eğitim vermeyen hastaneler sadece hasta olarak adlandırılan, hizmet almayı bekleyen gruba karĢı sorumlu olmakta ve onların beklentilerini en iyi Ģekilde karĢılayabilmek için eğitim veren hastanelerde yetiĢtirilen uzmanlar ile çalıĢmaktadırlar. Görüldüğü gibi ister eğitim veren olsun ister olmasın her türlü hastanede hizmetin iĢleyebilmesi ve kalitesinin artırılması eğitim veren hastanelere bağımlı olmaktadır. 4 1.2.2. HASTALARIN KALIġ SÜRELERĠNE GÖRE HASTANELER Bazı durumlarda hastalıklarının özelliği itibariyle hastaların hastanelerde kalıĢ süreleri farklılık arz etmektedir. Bu gibi özel durumları olan hastaların hastanede kalıĢ süreleri farklılıklarına göre hastane ayrımının yapıldığı görülmektedir. Buna göre hastaneler kısa süreli hastaneler ve uzun süreli hastaneler olarak iki grupta anılırlar. Örneğin Devlet Hastanesi gibi hastaneler, kısa süreli hastaneler olup, hastalarının % 50‘den fazlası 30 günden az süreyle hastanede tedavi görmektedir. Psikiyatri ve tüberküloz hastaneleri ise, hastalarının yarıdan fazlası 1 aydan fazla hastanede kalmak zorunda kaldıkları için Uzun Süreli Hastaneler adı altında sınıflandırılabilir. 1.2.3. MÜLKĠYETĠNE GÖRE HASTANELER Hastaneler için diğer bir sınıflandırma ise, mülkiyetinin hangi kurum ve kuruluĢlara ait olduğuna göre ya da ilgili kurum ve kuruluĢların niteliklerine göre yapılmaktadır. Türkiye‘de de hastaneler, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı‘na (SSYB), Sosyal Sigortalar Kurumu‘na (SSK), Tıp Fakültelerine, Belediyelere, Yabancılara, Azınlıklara, Derneklere, SSYB dıĢındaki Bakanlıklara ve özel kesime ait hastaneler Ģeklinde sınıflamaya tabi tutulmaktadır. Türkiye Ġstatistik Kurumu (TÜĠK) 2007 yılı verilerine göre ülkemizde 911‘i kamu, 365‘i özel olmak üzere 1276 adet hastane bulunmaktadır8. Sağlık Bakanlığı‘nın verilerine göre mart 2006 tarihindeki hastane sayılarının dağılımı incelendiğinde Türkiye‘de, Sağlık Bakanlığı 793, Milli Savunma Bakanlığı 42, iktisadi devlet kuruluĢları 5, tıp fakülteleri 53, belediyeler 8, dernek ve vakıf hastaneleri 17, yabancılar 3, azınlıklar 5, özel 278 hastane bulunmaktadır9. 1.2.4. YATAK KAPASĠTELERĠNE GÖRE HASTANELER Organizasyon açısından diğer bir benzer sınıflandırma da, hastanelerin kapasitelerine göre diğer bir ifade ile büyüklüklerine ve/veya yatak kapasitesine göre yapılmaktadır. Bu tip sınıflandırmaya bağlı olarak da kapasite arttıkça farklı hizmet organizasyonların baĢ göstermesi mevcut organizasyonun değiĢmesine neden olurken aynı zamanda da yönetimde profesyonellik ve ihtisaslaĢma önem arz etmeye baĢlamaktadır. Bu bağlamda da hastane içi idare kademelerinde ve pozisyonlarının sayısında artıĢ gözlenmektedir. Öyle ki, söz konusu 8 9 www.tuik.gov.tr ( 01.12.2009) http://www.medimagazin.com.tr/mm-turkiyede-kac-hastane-kac-yatak-var-h-36821.html (01.12.2009) 5 bu kapasite 25 ile 800 ve hatta 1000 üzeri yatak kapasiteli olabilmekte ve sınıflamada da bu yatak kapasitesi dikkate alınmaktadır. Görüldüğü üzere hastaneler, hasta ve yaralıların, tedavi hizmetleri gibi zorunlu iĢlevlerinin yanı sıra, eğitim, araĢtırma ve geliĢtirme ile koruyucu sağlık hizmetleri adı altında toplumun sağlık seviyesinin yükseltilmesine katkıda bulunma konularında farklı sınıflandırılmalara tabi tutulabilmektedir. Dolayısıyla da, hastane kavramının kapsamı yapılan sınıflandırılmalara göre farklılık gösterse de temelinde hasta ve tedavi iĢlevi yatmaktadır. Kısaca hastaneleri; ―tedavi ve tıbbi bakım fonksiyonlarının yanı sıra, hekimlerin ve yardımcı sağlık personelinin eğitimi, tıbbi araĢtırma ve toplum sağlığı gibi bir kuruluĢ, ekonomik bir iĢletme, doktor ve diğer personeline eğitim veren bir eğitim kurumu, bir araĢtırma birimi, birçok meslek gruplarından kiĢilerin çalıĢtığı bir örgüt, sosyal bir kurum ve çoğunluğu kamu kuruluĢu niteliğinde olan hizmet iĢletmeleridir10 ― diye tanımlayabiliriz. Bu tanımdan da anlaĢılacağı gibi hastaneler hizmet alanların beklentisi dahilinde Ģifa merkezi olmanın yanı sıra konaklama içeriği itibariyle bir otel hizmeti, yeme içme beklentisi dahilinde ise lokanta statüsünde değerlendirilirken çalıĢanlarına verdiği eğitim ve uygulama merkezli faaliyetler nedeniyle bir nevi eğitim veren bir kurum özelliği ihtiva etmektedir. Bu derece kapsamlı ve de sistem yaklaĢımı içerisinde değerlendirilmeye alınan hastanelerin yönetim ve organizasyon kavramlarıyla da yakından iliĢkili olması tabidir. 1.3. HASTANE FAALĠYETLERĠNĠN HUKUKĠ ÇERÇEVESĠ Hastanelerinin sağlıklı faaliyet gösterebilmesi için ilgili Sağlık Bakanlığı‘nca 1982 yılında kendisine bağlı devlet hastaneleri için bir takım hukuki düzenlemeler yapılmıĢ olup, Yataklı Tedavi Kurumlarında çeĢitli hizmetlerin uygulama esaslarını, personelin görev, yetki ve sorumluluklarını belirlemek ve modern çağın icaplarına ve memleket gerçeklerine uygun, süratli, kaliteli, ekonomik bir hastane iĢletmeciliği sağlamak amaçlı ‖Yataklı Tedavi Kurumları ĠĢletme Yönetmeliği‖ çıkarılmıĢtır11. Üniversite hastaneleri de bu yönetmeliği benimsemiĢ ve uygulamaya koymuĢtur. Özel hastaneler ise 24.05.1933 tarih ve 2219 nolu kanuna dayanarak Bakanlar Kurulunun 28.02.1982 tarih ve 8/5747 nolu kararı gereğince çıkarılan ―Özel Hastaneler Tüzüğü‖ne tabi olarak hukuki düzenlemelerini yapmaktadırlar12. Ancak bu düzenlemeler bile hastaneler gibi karmaĢık yapıda, yüzlerce profesyonelin olduğu, girift bir iliĢkiler ağı olan organizasyonun iĢleyiĢindeki sorunları tamamen engelleyemediği 10 Hüseyin ÖZGEN,ÇağdaĢ Hastane Yönetimi ve Türkiye‘deki Uygulamalar,Hastane ĠĢletmeciliği Seçme Yazılar,s.73-76 11 Yataklı Tedavi Kurumları ĠĢletme Yönetmeliği. Resmi Gazete tarih: 13.01.1983 sayı:17927 12 Özel Hastaneler Tüzüğü. Resmi Gazete tarih: 10.01.1983 sayı: 17924 6 için özellikle özel hastaneler ile üniversite hastaneleri her ne kadar yasal dayanağı olmasa da kendi yönetmeliklerini çıkararak, bu karmaĢık sistemi bir düzene sokmaya çalıĢmıĢlardır. 7 ĠKĠNCĠ BÖLÜM YÖNETĠM KAVRAMI VE KAPSAMI 2. YÖNETĠM VE YÖNETĠM TÜRLERĠ Ġnsanların iĢbirliğini sağlama ve onları bu amaca doğru yürütme iĢ ve çabalarının toplamı olarak tanımlanan yönetim özde, amaçlara yönelmiĢ (ereksel), insani ve psiko toplumsal bir süreçtir. Bu süreçte olaylar var oldukça ortak çaba ve çalıĢmaya iĢtirak eden bireyler rol almaya baĢlarlar; ki, söz konusu bu kiĢilerin almıĢ oldukları rol de, ast-üst iliĢkisine göre belirlenmekte ve hatta bu rol bireysel olarak üstlenilebileceği gibi grup olarak da üstlenilebilmektedir. Grup söz konusu olduğunda ise, yönetim organları oluĢturulması gerekmekte ve oluĢan bu organlara da yönetici denilmektedir13. Dolayısıyla maharet isteyen bu kavramın içerisinde bilimsel iĢlevin yanı sıra sanatsal bir boyutun da olduğu bir gerçektir14. Önceden belirlenen ve/veya sonradan revize edilen amaçlara ulaĢmak için planlama, organize etme, kadrolama, yöneltme ve denetlemeye iliĢkin teori, model, yaklaĢım ve ilkelerin maharetle uygulamaya götürülme süreci olarak kabul edilen yönetim AKDEMĠR tarafından; ―Belirli amaçlara baĢkalarının iĢbirliği ile ulaĢma eylemidir‖ Ģeklinde tanımlanmıĢtır15. Bir arada yaĢayan insanların belli bir iĢi ortaklaĢa yapmaları nedeniyle kaçınılmaz olarak karĢımıza çıkan yönetim demek ki baĢkalarıyla iĢbirliği yapmaktan baĢka bir Ģey değildir. Ancak bu iĢbirliği baĢkalarını amaca uyacak Ģekilde çalıĢtırmaya yönelik olacaktır16. Türk Dil Kurumu‘nca ―Yönetme iĢi, çekip çevirme, idare17‖ olarak tanımlanan yönetim kavramı çoğu zaman, müdür, genel müdür, Chief Executive Officer (CEO), gibi manalara gelen yönetici sıfatı yerine de kullanılmaktadır. Uygulamada insanlık tarihi kadar eski olmasına karĢın yönetimin, faaliyet ve olaylarının bilim konusu haline gelmesi ve bu yolda geliĢmesi ise oldukça yenidir. Öte yandan her ne kadar faaliyet konusuna bağlı olarak yeni sayılsa da özellikle hastane yönetimi sahasında gerçekten de yapılan çalıĢmalar da göstermektedir ki, oldukça bakir görünümdedir. Çünkü, yönetim uygulama alanında çıkıĢını toplum (kabile, site, devlet vb.) kavramıyla yakalamıĢ olmasına karĢın, askeri alanda komuta, sevk ve idare kavramlarıyla eĢ değer 13 Kemal TOSUN, ĠĢletme Yönetimi, Genel Esaslar, 1990 – Ġstanbul, s. 161 Ali AKDEMĠR; ĠĢletmeciliğin Temel Bilgileri; 3.8.2004/ Biga, s. 140 15 Ali AKDEMĠR; ĠĢletme Bilimine GiriĢ, 2. Baskı, s.1996 16 Rıdvan KARALAR; Genel ĠĢletme Ekonomisi, Engin Yay. 2. Baskı, Ankara-1993, s. 176 17 http://www.tdk.org.tr/TR/SozBul.aspx?F6E10F8892433CFFAAF6AA849816B2EF05A79F75456518CA 31.08.2009) 14 ( 8 tutulmuĢ, ancak zamanla özellikle iktisadiyatta adı geçen mikro iktisat içerisinde iĢletme bilimiyle hız kazanmıĢtır. Özellikle yönetimin bilimsel olarak anılmaya baĢlaması ABD‘li yazar ve uygulamacı W. Taylor‘un 1911 yılında yayınlanan ĠĢletmelerin Bilimsel Yönetimi adlı yapıtına dayanmaktadır. Bu yapıtına bağlı olarak yapmıĢ olduğu tespitler ıĢığında; Eski alıĢılmıĢ yöntemler bırakılarak yeni yöntemlerin geliĢtirilmesi, bunun içinde iĢlerde gereksiz hareket ve zaman kaybını önlemek için hareket ve zaman etüdü yapılmasının gerekliliği, ÇalıĢanların iĢlerini etkin ve etkili yapabilmeleri için özendirilmesinin gerekliliği, Alt kademelerde geliĢtirilen yeni yöntemlerin üst yöneticilerin tam onayı alındıktan sonra uygulamaya konulmasının gerekliliği, ĠĢbölümü ve uzmanlaĢmaya gitmenin gerekliliği, Verimliliğin bilimsel yöntemlerle sürekli yükseltilmesi, ĠĢlerin çeĢitli bölümlere ayrılarak, standart sürelerin belirlenmesi, ÇalıĢanların yapacakları iĢlerin ve yapılıĢ yöntemlerinin önceden belirlenmesi gibi hususların uygulama alanında olması gerektiği konusu üzerine dikkati çekmiĢtir. Öte yandan Fransız Henry FAYOL, 1916 yılında yayınlanan eserinde, yöneticilerin yerine getirmesi gereken faaliyetleri belirlerken; ĠĢbölümü, Yetki ve sorumluluk denetleyici, Yönetim birliği, HiyerarĢi Disiplin, EĢit davranıĢ, Denge, Takım ruhu yaratılması, Kumanda birliği, Genel çıkarların kiĢisel çıkarların üstünde tutulması ġeklinde yönetim ilkelerini sıralamıĢtır18. SosyalleĢmenin getirdiği kurum ve kurumsallaĢma kavramları ile de çeĢitli yönetim türleri anılmaya baĢlamıĢtır; ki, süreç haline gelen yönetim bu kez, süreci iĢleten gruplar 18 Ali AKDEMĠR, a.g.e., s.146 9 açısından ele alındığında Ailesel (Patrimonial) yönetim, siyasal yönetim ve profesyonel yönetim olmak üzere üç tür yönetimden bahsedilmeye baĢlanmıĢtır19. Ancak burada dikkat edilmesi gereken husus, amaçları ne olursa olsun ister aile ister birey ya da iĢletme ve kamu kurumu hepsinin de yönetim ilkelerine bağlı olmalarıdır. Aksi halde, eĢit yetki ve sorumluluklarla bir araya gelmiĢ bireylerden oluĢan bir grubun uzun ömürlü olması söz konusu değildir. ĠĢte burada yani yetki kavramının devreye girmesiyle de Max WEBER‘in bilimsel modele katkı sağladığı Bürokrasi modelini hatırlarken yetki üzerinde yapmıĢ olduğu üç tür yetki tasnifine de değinmek gerekir. Weber‘e göre yetki; Geleneksel, karizmatik ve yasal olmak üzere 3 türde iĢlenmiĢtir. DoğuĢtan kazanılan bir yetki türü olan Geleneksel Yetki, babadan oğula geçmekte ve bu tür yönetim gücü bir ailenin elindedir. Öte yandan, kahramanlık, kutsallık gibi kiĢisel beceri ve yeteneklere dayanan karizmatik yetkiye bağlı bir lider yönetici, kiĢisel özellikleriyle astlarını ve çevresindekileri, belirlediği amaçlara yönlendirirken; yasal yetki, demokratik, rasyonel ve yasal düzenlemelerin ortaya koyduğu yetki türüdür. Akılcı düzenlemelerin dayandığı yasal kurallarla yönetim ve yetki alınır. Belirlenen kurallara ise yönetici dahil herkes uyar. Görüldüğü üzere yetkilerine göre türlerini ortaya koyduğumuz yönetimde hastane yönetimi için, eğer hastane kamu kurumuna bağlı ise yetki yasal düzenlemelerle ve demokratik olarak alınacağı için Weber‘in Yasal Yetki sınıfında yer aldığını söylerken; yok hastane özel olmakla birlikte aile Ģirketi olarak kurulmuĢ ve iĢletiliyorsa bu kez de geleneksel yetki ile karizmatik yetkinin yerine göre iç içe geçmiĢ halinden bahsedebileceğiz. Ancak, Ģunu da unutmamak gerekir ki, ister geleneksel ister karizmatik ya da yasal yetki söz konusu olsun bireylerin fikir, duygu ve çıkarlarının çatıĢması yönetimin iĢini zorlaĢtıracağı için, devreye Fayol ve Adam SMITH‘in iĢbölümü ve uzmanlaĢma kavramlarının girmesiyle yönetim de rahat bir nefes alacak böylelikle örgüt amacına ulaĢacaktır. Buradan da, yönetimin baĢarısının temelinde kaynakların sevk ve idaresindeki organizasyon yatmaktadır da diyebiliriz. Demek oluyor ki, insansal bir niteliğe sahip olan yönetim, aynı zamanda bir grup sürecidir. Ancak bu gurubu oluĢturan bireylerin ortak amaçları bulunmaktadır. Bu yönüyle de ereksel bir süreç olarak anılmaktadır ve bu süreç hastaneler gibi çok sayıda bireyin, farklı uzmanlık alanına sahip grupların bir arada ve birbiriyle doğrudan etkileĢim içinde çalıĢtığı 19 Tamer KOÇEL, ĠĢletme Yöneticiliği, Yönetim ve Organizasyon, Organizasyonlarda DavranıĢ, KlasikModern-ÇağdaĢ ve Güncel YaklaĢımlar, Beta Yay. 9. Baskı, 2003-Ġstanbul, s.17 10 organizasyonlarda daha da zorlaĢmakta; yönetimin grup süreci olması ve organizasyonun hayatta kalabilmesi, rekabet edebilmesi için yönetim ayağının oldukça güçlü olması gerekmektedir. Hastaneler gibi birden fazla bireyin bir araya gelip bir grup oluĢturacak biçimde çabalarını birleĢtirmeleri, yani iĢbirliği etmeleri zorunluluğu yönetimin doğuĢunda baĢlı baĢına bir rol oynadığını söylemek mümkündür. Kaldı ki iĢbirliği, beraberce çalıĢmayı, yardımlaĢmayı ve amaca daha kolay bir biçimde ulaĢma olanağını sağlamaktadır. Dolayısıyla da bu yönüyle yönetim bir uyumlaĢma yani koordinasyon sürecidir diyebiliriz. Çünkü, bir veya birden fazla amaç için iĢbirliği yapan bireyler arasındaki iliĢkilerin, çaba ve faaliyetlerin amaca ulaĢmada etkin ve verimli ya da rasyonel ve prodüktif olabilmeleri için zıt yönlerde yol alamamaları, uyumlu bir biçimde uygulanmaları ve yürütülmeleri gerekmektedir. Ancak bireyler, birbirlerinin yardımlarına ihtiyaç duydukları halde, bunu bireysel ve mümkün olduğunca az fedakarlıkla gerçekleĢtirmeye çalıĢtıkları için, katılımcı bireylerin koordine olmaları için istekli olmadıkları durumda koordinasyon için ödüllendirme veya cezalandırma metoduyla zorlama veya korkutma yönünün seçilmesi gerekebileceği pek çoğumuzun tecrübelerinde de yer etmiĢtir. Bunun için de, gruptan bir bireyin diğerine emretme yetkisine sahip olması gerekir; ki, böylelikle de yönetimin yetkiye sahip bir süreç niteliği kazandığını söyleyebilelim. Ne var ki, yönetimin yetkiye sahiplik süreç niteliği beraberinde zorunlu olarak otorite, emir-komuta yetkisi ve gücünü de beraberinde getirirken, bu kez de hiyerarĢik iliĢkiler doğurup psiko-sosyal farklılıkları oluĢturacaktır. Bu farklılaĢma ise, bireylerin yönetenler ile yönetilenler Ģeklinde sınıf ayrımına neden olacaktır. Bu sınıf ayrımı ise özellikle hastane yönetimi gibi yönetime talip olanların sayıları birden fazla olduğu halde ancak statüleri açısından da farklı olmamalarının doğurduğu iç çekiĢme nedeniyle yönetimin iĢlevini yerine getirememesine neden olabilmektedir. Aslında burada Klasik ve Neo-klasik yaklaĢımlarının değerlendirmesini yapan McGregor‘ın geliĢtirdiği X ve Y teorilerine bakmak gerekir20. Bu bağlamda, X teorisine göre çalıĢanların genelde tembel oldukları, öncelikle kiĢisel amaçları doğrultusunda hareket ettikleri, yönetmekten çok yönetilmeyi tercih edip, sorumluluk almadıkları, yaratıcı olmayıp değiĢim taraftarı da olmadıkları varsayılmaktadır. Oysa, Y teorisine göre ise, çalıĢanlar genel olarak çalıĢkandır ve motive edildikleri taktirde kurum amacını da gözettikleri gibi, psikolojik 20 Klasik ve Neo-Klasik YaklaĢımlar için bakınız: Ali AKDEMĠR, a.g.e. s.148 11 ortam sağlandığında da hem sorumluluk alırlar hem de yaratıcı olurlar varsayımları dikkate alınmaktadır. Buraya kadar yapmıĢ olduğumuz açıklamalardan da anlaĢılacağı üzere, yönetim bir süreç olmakla birlikte, bu süreç dahilinde astlar ve üstler, yönetenler ve yönetilenler yer almakta ancak ister ast üst ister yöneten yada yönetilen olsun ortak amaca yönelik faaliyetlerin yer alması ve bu faaliyetlerin sevk ve idaresi anlaĢılmaktadır. Bu arada da, yönetimin günümüzdeki iĢlevlerini; planlama, örgütleme (organize etme), kadrolama, yöneltme ve denetleme (kontrol etme) oluĢturmaktadır. Dolayısıyla da yönetimin bu iĢlevlerine bağlı olarak yönetim türleri oluĢmaktadır. ġöyle ki, Planlama iĢlevine bağlı olarak Klasik yönetimden içinde stratejik planlamanın da yer aldığı Stratejik Yönetime; örgütleme iĢlevinden hareketle otokratik yönetime; kadrolama iĢlevinden ekstrem demokratik yönetime geçiĢ sağlanmakla birlikte yönetim yeni arayıĢlara ve/veya yeni paradikmalara doğru yönelmiĢ bulunmaktadır. Özellikle Ģekil 121 de özetlenen karmaĢık bir sistemin üyesi olan hastane gibi karmaĢık ve sosyal bir yapıya sahip, her basamağında ayrı uzmanlık gerektiren ve tüm birimlerin birbirine bağlı olarak hareket etmek zorunda olduğu organizasyonlarda tek tip yönetici Ģekli veya tek bir elden yönetim Ģeklinin mümkün olmayacağı aĢikardır. SAĞLIK BAKIM HĠZMETLERĠ SĠSTEMĠ SĠSTEMĠ OLUġTURAN SEKTÖRLER Eczacılık 1. Basamak (Ayaktan Hizmetler) Sağlık Ocağı – Aile Hekimliği, vb. Tıbbi Teknoloji Tıbbi Malzeme ĠaĢe Mühendislik Hastaneler Sağlık 2. Basamak Sigortacılığı Evde Bakım ĠĢletmeleri Sağlık Hukuku Hastaneler vb. 3. Basamak ġekil 1: Sağlık Sistemi 21 Ümit ġAHĠN. Hastane ĠĢletmeciliği Yönetimi, http://umitsahin.com ( 01.12.2009) 12 Günümüzde Sağlık Hizmetleri yukarıdaki Ģekilde özetlendiği gibi birçok sektörün bir arada ve etkileĢim içinde olduğu girift bir yapıdan oluĢmakta olup, bu sektörün iletiĢim halinde olduğu hastanelerde bakım sunma kapasitelerine göre gruplandırılmıĢ olmasının yanı sıra uzun süreli bakım gerektiren hastalara hizmet vermek için evde bakım iĢletmeleri de sağlık hizmetleri sektörünün içinde yer almaya baĢlamıĢtır. Bu denli karmaĢık bir yapının tek bir ayağı olan hastanelerde neredeyse içinde bulundukları sektörün tüm karmaĢıklığını bünyelerinde barındırmaktadırlar. Bu nedenle de günümüz hastane yöneticileri, genellikle inanılmaz karmaĢıklık ve boyutlarda bir kurumu iĢletir, çok büyük bir bütçenin sorumluluğunu taĢır ve yüze yakın değiĢik hizmet gören profesyonel, yarı profesyonel ve yardımcı personelin uyumunu sağlamak zorundadır. Ancak bir iĢletme olarak hastanelerin yönetimi söz konusu olduğunda öncelikle hastanelere özgü özelliklerin tanımlanması bir zorunluluk haline gelmektedir22. Öncelikle hastaneler anayasal bir hak olan sağlık ve bununla ilgili hizmetleri üretmektedirler ki bu da hastanelerin toplumdaki her bireye karĢı direkt sorumluluğu beraberinde getirmektedir ve her birey anayasal hakkı olan sağlık ile ilgili tüm isteklerinin yerine getirilmesini talep etmektedir, ancak tüm sağlık taleplerinin karĢılanması bilimsel ve teknolojik ilerlemeyi gerektirdiğinden her bireyin her isteği anında yerine getirilememektedir. Öte yandan hastaneler her bireyin anayasal hakkı olan sağlıkla ilgilenmeleri nedeniyle olası bireysel Ģikayetlerden dolayı anayasal hakkı yerine getirmemek gibi ağır suçlamalar ile yargılanabileceklerinin bilincinde olmalarında doğan ek yükü de taĢımaktadırlar ki tüm bunlar hastane yönetiminin ve süreçlerini daha da karmaĢık hale getirmektedir. Hastane yönetim karmaĢıklığını sadece girift bir organizasyon yapısı ve anayasal hak ile korunmuĢ bir dalda hizmet vermelerinden dolayı bulundukları durumla açıklamak hastane yönetimini basite indirgemek olacaktır. Hastane yönetiminin karmaĢıklığının bir nedeni de hizmet yelpazesinin geniĢliğinden doğan hizmet üretim sürecindeki karmaĢıklıktır. ġöyle ki hastaneler en iyiyi sunmak zorunda olan iĢletmeler olarak hekimlik, hemĢirelik, eczacılık, diyetetik, hasta bakımı gibi temel hizmetlerini sunabilmeleri için laboratuar, medikal, ambulans, sosyal hizmetler, yemek ve konaklama gibi yardımcı hizmetlere ihtiyaç duymakta tüm bunların gerçekleĢebilmesi için de yönetim, finans, satın alma, halkla iliĢkiler, pazarlama, bilgi iĢlem, faturalama, araĢtırmageliĢtirme, kalite yönetimi, risk yönetimi, kaynak yönetimi gibi iĢletme ile ilgili hizmetlerin de olması gerekmektedir. Her bir hasta için tüm bu birimler birlikte hareket ederek talebi 22 Ümit ġAHĠN. Hastane ĠĢletmeciliği Yönetimi, http://umitsahin.com ( 01.12.2009) 13 karĢılamak ve bunda da en iyi olmak zorundadırlar ki, birbiri ile aĢırı iĢlevsel bağımlı hizmet süreçlerinin sıfır hata ile hedefe ulaĢmaya yönelik olarak bir araya getirilmesi yönetim basamağının sorumluluğunda bulunmakta buda hastane yönetiminin karmaĢık oluĢunun diğer nedenini oluĢturmaktadır ( ġekil 2) 23 ġekil 2: Hasta Bazlı Süreç Yönetimi 23 Ümit ġAHĠN. Hastane ĠĢletmeciliği Yönetimi, http://umitsahin.com ( 01.12.2009) 14 HASTA (Proje) HĠZMET TASARIM SÜRECĠ GĠRDĠLER HĠZMET EKĠBĠ Hekim (Proje Yöneticisi) HemĢire (Proje Ekip Üyesi) Hastabakıcı (Proje Ekip Üyesi) Diyetisyen Proje Ekip Üyesi Klinik Eczacı Proje Ekip Üyesi SÜREÇLER ÇIKTILAR TÜM HĠZMET SÜREÇLERĠ Temel,Yardımcı, ĠĢletme Hizmetleri Fonksiyonel Yöneticiler Klinik ġefi BaĢhekim ( Tıp Hizmetleri Yöneticisi ) Uygunluk Takım Doyumu MüĢteri Memnuniyeti Personel Memnuniyeti Kalite Göstergelerinin Uygunluğu UYGUNSUZLUK = Klinik Sorumlu HemĢiresi HemĢirelik Yöneticisi = Klinik Sorumlu HemĢiresi HemĢirelik Yöneticisi TAKIM LĠDERLERĠNĠN SORGULANMASI = Diyetetik Yöneticisi = Eczacılık Yöneticisi GERĠ BĠLDĠRĠM 15 ĠĢte bizde de bu çalıĢmamızda özünde hastane yönetimine yönelik paradikmaların ki özellikle baĢhekimlik sisteminin reorganizasyonu üzerinde durarak, gerek Fayol‘daki iĢbölümü ve uzmanlaĢma gibi diğer ilkeleri gerekse yönetimdeki etkinliğin ve etkililiğin artırılmasında fiziksel koĢulların iyileĢtirilmesinden ziyade psikolojik ortamında yaratılmasını savunan neo-klasik yaklaĢımın üstadı Elton MAYO‘nun davranıĢsal yaklaĢımı da ele alarak, ÇağdaĢ Yönetim DüĢüncesinden de hareketle rasyonel hastane yönetiminin nasıl olmasının gerekliliği üzerinde duracağız. 16 ÜÇÜNCÜ BÖLÜM TÜRKĠYE’DE HASTANE YÖNETĠMĠ 3. TÜRKĠYE’DE HASTANE YÖNETĠMĠ UYGULAMALARI Türkiye Ġstatistik Kurumu (TÜĠK) tarafından yapılan araĢtırmaya göre ve Sağlık Bakanlığı'nın verilerine dayanarak, Mart 2006'daki hastane sayısı; "Sağlık Bakanlığı 793, Milli Savunma Bakanlığı 42, Ġktisadi Devlet KuruluĢları 5, Tıp Fakülteleri 53, Belediyeler 8, Dernek ve Vakıf Hastaneleri 17, Yabancılar 3, Azınlıklar 5, Özel 278" olarak belirlenmiĢtir. 2004 yılında yatak sayısı, Sağlık Bakanlığı'na bağlı hastanelerde 94 bin 710, SSK'ya bağlı hastanelerde 32 bin 438, üniversite hastanelerinde 27 bin 299, özel ve diğer hastanelerde 17 bin 441 olmak üzere 171 bin 888 olarak belirtilmekle birlikte; 2004 yılında Türkiye'de yataklı sağlık kurumu sayısı, bin 900 iken yataksız sağlık kurumu sayısı ise 6 bin 719 olmuĢtur. Aynı yıl için, yataklı sağlık kurumu altında yer alan, hastane sayısı ise kamuda 683, özelde 492 olmak üzere bin 175 olarak belirlendi. TÜĠK tarafından gerçekleĢtirilen 2003-2004 Hane Halkı Bütçe Anketi sonuçlarında yer alan bölgelere göre harcama gruplarının dağılımına bakıldığında, hane halkı sağlık harcamalarında Ġstanbul yüzde 3 ile en yüksek, Kuzeydoğu Anadolu (Erzurum, Erzincan, Bayburt, Ağrı, Kars, Iğdır, Ardahan) yüzde 1.4 ile en düĢük paya sahip olan iller arasında yer aldığı ifade edilmiĢtir. Aynı araĢtırmada kendi sağlık durumundan memnuniyet oranı kadınlarda yüzde 58.7, erkeklerde yüzde 74.4 olarak gerçekleĢti. AraĢtırma da kamu hizmetlerinden memnuniyet baĢlığı altında yer alan sağlık hizmetlerinden memnuniyet düzeyi, kadınlarda yüzde 49.6, erkeklerde yüzde 44.1 olarak belirlenmiĢtir24. Buraya kadar vermiĢ olduğumuz sayısal verilerden de anlaĢılacağı üzere, Türkiye‘deki hastanelerin çoğunluğunu, Sağlık Bakanlığı‘na bağlı kamu kurumu hastaneleri oluĢturmaktadır. Kamu kuruluĢlarının mülkiyetinde olan bu hastanelerinde belirli bir merkeze bağlı olarak taĢra teĢkilatı içerisinde organize edilmiĢ oldukları görülmektedir. Buna bağlı olarak da, Türkiye‘de kamu hastanelerinin organizasyon yapıları, bütçeleri, iĢleyiĢ kuralları ve takip edilecek prosedürler dahi, kanun, tüzük, yönetmelik ve genelgelerle merkez teĢkilatı tarafından belirlenmektedir25. 24 Duygu BEKTAġ; Türkiye‘de Kaç Hastane Var? http://www.habervitrini.com/haber.asp?id=213133/ (01.09.2009) Hikmet SEÇĠM; Türkiye Hastaneleri Ġçin Bir Yönetim ve Organizasyon Modeli Örneği, http://www.merih.net ( 21.03.2009) 25 17 Dolayısıyla bu sistem için, yukarıda bahsi geçen Weber‘in yönetimde yetki tasnifine bağlı olarak Yasal Yetki Prosedürünün iĢlemekte olduğunu söylemek yanlıĢ olmayacaktır. Kamu hastanelerinde yönetici yetkisini yasal yollardan kazanmakta ancak, diğer çalıĢanlar açısından demokratik olduğu tartıĢılabilmekle beraber temel sorun olarak merkez teĢkilatı ve onun altında yer alan diğer üst kademe yönetim organlarının oluĢturduğu söylenmektedir. Gerçekten de hastanelerde ki üst kademe yönetim organlarının atanmasıyla ilgili çıkan güncel olaylara yönelik ve aynı Ģekilde basında da yer bulmuĢ olan ve yasal otoriteyle yapılan atamaların organizasyon içi amaç çatıĢmasına neden olduğu bilgileri tezimiz açısından da oldukça dikkat edilmesi gereken önemli bir husustur26. ġöyle ki, Sağlık Bakanlığı‘nda baĢhekim ve idari sistem değiĢiklikleri son yıllarda tamamlanırken, SSK hastanelerinin bakanlığa devri ile teslim alınan bu hastanelerin de baĢhekimlerini bir an önce değiĢtirilmesinin gerekliliği bakanlık için mecburiyet olarak görülse de, SSK hastanelerine bakanlığın baĢhekim tayinlerinde hızlanması oldukça dikkat çekicidir. Öte yandan özellikle bir bölgeye ve / veya hastaneye yapılan atamaların Ģaibeli olması durumunda yeni atanan BaĢhekim‘in Yasal Yetki çerçevesinde dıĢarıdan atanmıĢ olması kurum içi çalıĢmalara ket vurabilmekte ve bu bağlamda da kurum içi çalıĢanların en küçük memnuniyetsizliği kurum çıkarlarına ters düĢecek çatıĢmaları beraberinde getirecek ve kurumun zarara uğratılması yeni BaĢhekimin atanmasına karĢı çıkma ile eĢdeğer tepki Ģeklinde kendini gösterecektir. Sağlık hizmetlerinin % 80‘inin kar amacı gütmeyen kamu hastaneleri tarafından yürütüldüğü Türkiye‘de bu tür hizmetlerin yürütülmesinden sorumlu yönetici BaĢhekimdir. Yataklı Tedavi Kurumları ĠĢletme Yönetmeliği‘ne göre de hastane üst yöneticisi ―BaĢhekimdir‖ diye tanımlama yapılırken, baĢhekimlik sadece kamu kurumlarında değil yataklı tedavi hizmeti veren özel, üniversite, kamu, tüm kurumlarda üst yönetici statüsündedir. BaĢhekimler, mesleki uygulamalarının yanı sıra ek bir görev olarak her bir hasta için gerekli olan temel, yardımcı, ve iĢletme hizmetlerinin düzenlenmesi için gerekli idari faaliyetleri de yürütmektedirler. Bu da, özellikle devlet hastanelerinde idari hiyerarĢi, tepeden tabana dikey bir otorite kullanımı yapısının doğmasına neden olmaktadır27. Kar amaçlı özel hastanelerde ise baĢhekim kavram olarak yer almakla birlikte kamu kurumlarındaki gibi iĢleve sahip değildir. Bu bağlamda özel hastane kapsamında 26 Haldun GÜNER; 04.09.2009) 27 BaĢhekim atamaları http://www.medimagazin.com.tr/mm-bashekim-atamalari-ky-50651.html ( ġ. Ergun ġENEL; Hastane Yönetimi, www.medikalbakis.net/5/5007htm./ (10.09.2009). Medikal BakıĢ Dergisi, ISSN, 13-04-2254, 18 görevlendirilen baĢhekimler yasal yetki prosüdürüne göre görevlendirilmedikleri gibi yetki alanları da sadece mesleki alanları çerçevesi ile sınırlandırılmıĢlardır. Bu durumda özel hastane baĢhekimleri, personel maaĢları ve izinleri gibi özlük hakları ile ilgilenmek yerine de personelin hizmet görme aĢamasındaki görev dağılımı ve görev icrası aĢamasında söz sahibidir. Öte yandan hastane iĢlevini yerine getirecek araç gereç ve benzeri tehizat ve alet alımlarında bilir kiĢi olmakla beraber satın alma kararını birinci derece de veren karar birimi sıfatına sahip değildir. Özel hastanelerde bu tür faaliyetlerden tıpkı özel Ģirketlerde aynı iĢlevi gören farklı departmanlar sorumludur; ki, bu da satın alma, finansal yönetim, lojistik gibi isimlerle ya da bölümlerle anılmaktadır. Yine özel hastanelerde, tıpkı özel Ģirketlerde olduğu gibi, danıĢman, satıĢ ve pazarlama, insan kaynakları, reklam ve halkla iliĢkiler gibi farklı departmanlar yönetim organizasyon Ģeması içerisinde yer almaktadır. Hatta bir çok özel hastanenin tıpkı büyük alıĢ veriĢ marketleri ya da alıĢ veriĢ merkezlerinde olduğu gibi müĢteri servis araçlarını istihdam ettiği de gözlenmektedir. Görüldüğü üzere, ülkemizdeki özel hastaneler haricindeki hastanelerde, genellikle yönetimde tek yetkili ve sorumlu kiĢi, asıl mesleği olan baĢhekimlerdir. Diğer bir ifadeyle gerek devlet hastanelerinde gerekse SSK, üniversite ve diğer kamu kuruluĢlarına ait hastanelerde her Ģeyin baĢhekimden sorulduğu ve en ince ayrıntısının dahi baĢhekimden geçirildiği bir hastane yönetimi modeli ülkemiz hastanelerinde mevcuttur. Avrupa ve Amerika‘da çağdaĢ yönetim anlayıĢı adı altında geliĢtirilen modelde tıp hizmetleri, yardımcı tıp hizmetleri, hemĢirelik hizmetleri, idari-mali destek hizmetler ―BaĢhekim‖, ― Hastane BaĢmüdürü‖ ve ―BaĢhemĢire‖den oluĢan uzmanlaĢmıĢ ekip tarafından yönetilmektedir. Ancak ülkemizdeki hastanelerde tıp hizmetleri, yardımcı tıp hizmetleri, hemĢirelik hizmetleri, idari ve mali hizmetlerin yanı sıra destek hizmetlerinin de her hangi bir iĢbölümü ve uzmanlaĢmaya gidilerek yapılmadığı; 549 Devlet Hastanesi arasından seçilmiĢ 83 hastane baĢhekimini kapsayan anket sonuçlarının da iĢaret ettiği gibi çağdaĢ yönetim anlayıĢının benimsenmediği, tek yetkili ve sorumlu kiĢinin asıl mesleği ―doktorluk‖ olan BaĢhekim olduğu görülmüĢtür.28 Ülkemiz hastanelerinin yönetimsel sorunlarının kaynağının ne olduğunu bu çalıĢma açıkça göstermektedir. Biz de tezimizde hastanelerimizin yönetsel sorunlarına yeni bir örgütsel Ģeme ve görev tanımlamaları ile çözüm bulmayı amaçladık. 28 ġ. Ergun ġENEL; a.g.e. s. 3 19 3.1 HASTANELER VE YÖNETĠM – ORGANĠZASYON ĠLĠġKĠSĠ Hastalığın insan üzerinde yaratmıĢ olduğu psikolojik ve/veya fizyolojik bağımlılık, hekimin hasta üzerinde sağlayacağı teĢhis ve tedavi için gerekli tıbbi rejimin yeterli kalmasına izin vermemektedir. ġöyle ki, hasta teĢhis ve tedavi ile birlikte kendisi ile ilgilenilme ve hatta konaklamalı olarak da kendisine bakılma beklentisi içerisinde ya da beklentiden de öte hastalığının içeriği doğrultusunda bu bakılma hususunda hasta açısından muhtaçlık durumu söz konusu olabilmektedir. Doğal olarak hastanın bu döneminde iaĢesinden konaklamasına kadar bir ekip çalıĢması gerekli olacaktır; ki, bu ekip çalıĢması da ciddi bir organizasyon isteyecek, bu organizasyonun da ciddi bir yönetime ihtiyacı olacaktır. Gerçekten de hasta tedavi etmek amacıyla bir araya gelen ilgili ekibin dünyanın ilk biçimsel organizasyonlarından biri olduğunu söylerken, aynı zamanda da bu organizasyonun günümüz hastanelerinin baĢlangıcını oluĢturduğunu ifade etmek doğru olacaktır. Ne var ki, ilk hastanelerin nerede ve ne zaman kurulduğu kesin olarak bilinmese de, Eski Yunan‘da Titanus‘da M.Ö. 1134 yılında Easculapius mabedinde hastaların tedavi edildiği sanılmaktadır. Demek ki bir mabet olduğuna göre buranın da bir oluĢum süreci ve idare kısmı söz konusu olmuĢtur ki, daha sonra doğan talep neticesinde bu mabetlerin zamanla tüm Eski Yunan ile Roma‘ya yayılmıĢ olması da yönetim ve organizasyon bilincini perçinlemiĢtir diyebiliriz. Eski Mezopotamya‘da metafizik ve ruhsal varlıklarla iliĢki kurmak, çeĢitli büyü ve sihir yöntemleriyle onlardan faydalanmak, dünyevi arzular için onları yönlendirmek sanatı din adamlarının görevlerinden sayılıyordu. Bir kimseye veya eĢyaya olumsuz etkiler için KARA BÜYÜ olabileceği gibi ondan kurtulmaya, hastalıkları iyileĢtirmeye yönelik AKBÜYÜ de yapılmaktaydı29. Ancak o dönemde de hastalık iyileĢmesinde AKBÜYÜ dahi kullanılmıĢ olsa da yine bu iĢlemin yapılabilmesi için seremoni gerekli görülmüĢ dolayısıyla da olası bir seremonide doğal olarak yönetim ve organizasyon Ģart olmuĢtur. Demek ki o denemde din adamları hastaların iyileĢtirilmesin de yönetici sıfatıyla anılsalar da iyileĢtirme aĢamasında takip edilen seremoni için de bir nevi organizasyon niteliğindeydi diyebiliriz. Rönesans‘a kadar din ve çeĢitli hurafelerin etkisinde kalan hasta ve tedavi anlayıĢı Rönesansla birlikte kendini gösteren aydınlanma çağı, beraberinde her alanda olduğu gibi tıpta da yenilikler getirirken, aynı zamanda da hastanelerin gerçek iĢlevinin çeĢitlenmesine ıĢık tutmuĢ ve bu bağlamda da alt sistemlerin temelini atmıĢtır. 29 Ekrem SARIKÇIOĞLU; BaĢlangıçtan Günümüze Dinler Tarihi, Fakülte Kitabevi-2004 Bursa, 5. Baskı, s. 25 20 Öylesine ki, artık sanayi devrimiyle ve de özellikle 18. ve 19 yüz yıllarda bilim ve meslek olarak hekimliğin hastanelerde geliĢmeye baĢlamasının beraberinde gelen, 20. yüzyılda geliĢen, teĢhis ve tedavi usullerindeki geliĢim ve değiĢim, yeni yeni tedavi usullerinin oluĢmasına ve de bununla beraber de yeni hastane hizmetlerinin ve kadrolarının oluĢmasına zemin hazırlarken, ciddi bir organizasyon ve yönetim ihtiyacının karĢılanmasına yön vermiĢtir. Gerçekten de, özellikle sanayi devrimiyle bilgi aletlere, süreçlere ve ürünlere uygulanmaya baĢlarken bilginin iĢe uygulanması söz konusu olmaya baĢlamıĢ ve beraberinde de ―prodüktivite devrimi‖ gerçekleĢmiĢtir. Günümüzde de bilginin bilgiye uygulanması sayesinde ―yönetim devrimi‖ yaĢanmaya baĢlamıĢtır30. Dolayısıyla yönetim kavramının sadece kar amaçlı Ģirketlerde anılmakla kalmayıp, verimlilik, kalite vb uygulamaların da dikkate alındığı kar amacı gütmeyen kurumlar içinde önem arz etmeye baĢladığı da aĢikar hale gelmiĢtir. Ve hatta bu bağlamda da hizmet sektörünün sosyal ve ekonomik statüsü artmıĢ; nitelik gerektiren iĢlerle çekici bir istihdam seçeneği haline dönüĢmüĢtür31. Öte yandan, yönetim, insanlarla iĢlerin sağlanması olduğuna göre, hastanelerde de bir takım ve de kapsamlı sistematik iĢler yürütüldüğü için yönetimle hastane arasında doğrudan iliĢki bulunduğuna iĢaret ederken, diğer taraftan da söz konusu bu iliĢkinin bir sürece dayandığını da belirtebiliriz. Buradan hareketle de yönetim ile hastane arasındaki iliĢkiyi kurabiliriz. Zaten, yönetim dendiğinde de bazen bir süreç anlaĢılırken, bazen de bu sürecin unsurları olan organlar –kişi veya grup- anlaĢılmakta ve hatta bazen de yönetim belirli bir bilgi topluluğu olarak ele alınarak bunun yöneticilerin karar verme ve önderlik gibi faaliyetlerinde nasıl kullanılabileceği üzerinde durulmaktadır32. Kaldı ki, baĢkaları vasıtasıyla iĢ görmek olarak tanımlanan yönetimin; ancak birden fazla kiĢinin varlığı ile ortaya çıkan ve bu yönü ile ekonomik faaliyetten ayrılan ve bir sosyal faaliyet olduğu konusunda görüĢ birliğine varıldığı hususunda dikkat çekildiği KOÇEL tarafından da kaleme alınmıĢtır. Hastane kavramı ilk bakıĢta her ne kadar insan bazlı hizmet birimi olarak algılansa da günümüzün değiĢen değerleri ve geliĢen teknoloji, beraberinde teĢhis ve tedavi protokollerinde değiĢikliği bu da hastanelerin yaĢamlarını sürdürebilmeleri ve beklenen hizmet kalitesine ulaĢabilmeleri için ortalamanın üzerinde kar elde etme zorunluluğunu 30 Osman HAYRAN, Sağlık Hizmetlerinin Yönetimi, www.merih.net ( 21.02.2009) Sevgi AyĢe ÖZTÜRK; Hizmet Pazarlaması, Ekin Kitabevi-2005 Isparta , 5. Baskı, s.5 32 Tamer KOÇEL, ĠĢletme Yöneticiliği; Yönetim Ve Organizasyon, Organizasyonlarda DavranıĢ, KlasikModern-ÇağdaĢ ve Güncel YaklaĢımlar, Arıkan Yay. 1. Bası, s. 15. 31 21 getirerek hastaneleri insan bazlı hizmet birimlerinden bir miktar uzaklaĢtırarak, kar amaçlı organizasyonlara dönüĢtürmüĢtür ki, bu da yönetim ve organizasyonda profesyonelleĢmeyi gerektirmektedir. Bu pencereden bakıldığında hizmet sektörü içerisinde en önemli yeri tutan hastaneler sadece sağlık hizmeti değil, yukarıda da değinildiği gibi buna ilaveten otelcilik ve lokantacılık hizmetlerinin de verildiği komplike organizasyonlar olmalarının yanında, yapılacak hataların geri dönüĢümsüz olması nedeniyle sürekli geliĢim göstermek zorunda olan örgütlerdir. Bu durum ise, hastane yönetiminin neden zor olduğunu az da olsa açıklar niteliktedir. Kaldı ki, hasta ve hasta yakınlarının memnuniyetini sağlayabilmek, otelcilik ve iaĢe hizmetlerini idame edebilmek, finansal sorunları çözebilmek, hizmet kalitesini sürekli yükseltebilmek, çalıĢanlar arası koordinasyonu sağlayabilmek ve her Ģeyden önemlisi organizasyonun devamlılığını sağlayabilmek, iyi bir yönetim sistemine sahip olmayı gerektirmektedir. Sağlık kavramı, tüm ulusların temel geliĢmiĢlik düzeyini gösteren ve aynı zamanda toplumların ekonomik kalkınmasında da rol oynayan bir kavramdır. Ayrıca tüm ülkelerde sağlık sektörü, reel ekonomi içerisinde oldukça yüksek pay alan bir sektördür. Dolayısıyla sağlık sistemlerinde kaynakların etkin ve verimli kullanımı ve bu bağlamda da kaliteli hizmet üretimi ön plana çıkmaktadır33. Bu ise etkin bir stratejik yönetime bağlıdır. Gerçekten de, modern bir hastanenin yönetimi son derece karmaĢık bir fonksiyon haline dönüĢmüĢtür. ġöyle ki ―Devlet‖ dıĢındaki hiç bir kurum, bir hastanenin yüksek derecedeki örgütsel karmaĢıklığına sahip değildir. Hastane bir kurum olarak ileri düzeyde ayrımlaĢmıĢ bir yapıya ve uzmanlık derecelerine sahiptir. Ayrıca özünde bir servis iĢletmesi olan hastane, yatılı hizmet vermesi nedeniyle sağlık iĢletmeciliği yanında otelcilik iĢletmeciliğini de baĢarı ile sürdürmek durumundadır. Tıbbi aktiviteler ile fonksiyonel aktiviteler arasındaki kontrol ve koordinasyon yetersizliği, hastanecilik hizmetlerinin etkin ve verimli olarak gerçekleĢtirilmesini engellemekte ve hastanenin kıt kaynaklarının stratejik hedeflere yöneltilmesini güçleĢtirmektedir; bu sorunun aĢılabilmesi ve hastanelerin hedeflerine ulaĢabilmesi yine iyi bir yönetim sistemine sahip olmasını gerektirmektedir. 33 www.cember.net ġAHĠN Ü. Hastane Yönetimi, (21.03.2009) 22 Gerçekten de sanatların en eskisi, bilimlerin en yenisi sayılan yönetim aslında baĢkaları vasıtasıyla iĢ görmekten baĢka bir Ģey değildir34. Öylesine de ki bu tanımı ispatlarcasına bugün hastanelerde otel, lokanta, eğitim vb. hizmetlerin karĢılanmasında geçerli olan yönetime baktığımızda bütün bu iĢlerin baĢkaları vasıtasıyla gördürüldüğü oldukça dikkat çekicidir. O nedenle de, yönetimin hiyerarĢik organizasyonlarda, kendine özgü bir uzmanlığı gerektiren bir fonksiyon olarak ortaya çıkmıĢ olması, yine yönetimin sosyal sistem içerisinde artan önemi doğrultusunda yarattığı yönetsel devrimin özelliğindendir. Yine benzer Ģekilde yönetsel devrimin ikincisi, gerek büyük iĢletmeler ve organizasyonlarında gerekse hastane yönetimine de uyarlanabilen mülkiyet ile yöneticiliğin ve kontrolün ayrılmasıyla yönetim iĢletmelerinin karmaĢık ve pozisyonunun geniĢlemesi sonucunda yöneticilik mesleğinin de ortaya çıkmasıdır. Öte yandan yönetsel devrimin üçüncüsü olarak karĢımıza çıkan bir diğer özelliği de yönetime katılma anlayıĢı ile yönetimin yeni bir boyut kazanmasıdır35. 3.2 HASTANELERDE YÖNETĠM – ORGANĠZASYON VE ÖRGÜT ġEMASI Hastane gibi ilerlemenin ve kurumsallaĢmanın oldukça önemli olduğu organizasyonlarda tüm yönetimin bir kiĢinin elinde olması gerek finansal kaynak yaratılması yönünden, gerekse verimli ve kaliteli bir sağlık hizmeti üretilmesi yönünden sıkıntıların yaĢanmasına neden olabilmektedir. Bu nedenle hastane yönetimi, insan sağlığı konusunda olduğu kadar, sosyoloji, psikoloji, iletiĢim, insan kaynakları, iĢletme, muhasebe, hukuk, ekonomi gibi alanlarda da bilgi ve beceri sahibi olmayı gerektirmektedir ki bu da tek bir kiĢi değil bir ekip yönetimini gündeme getirmektedir. Dolayısıyla, hastane yöneticiliğinin amacı; hastane hizmetlerinin hasta bakımına en elveriĢli ve en ekonomik olarak yürütülmesini gerçekleĢtirmektir. Yöneticinin hedefi ise, hastanenin halkın büyük güven ve desteğini kazanmıĢ diğer sağlık kuruluĢlarına her yönden örnek bir kuruluĢ haline geldiğini göstermektir36. 34 Hasan ĠBĠCĠOĞLU ve Ali CAN; Yönetim ve Yöneticilik Yönünden Üniversite Hastanelerinin Değerlendirilmesi, SDÜ, ĠĠBF, Dergisi, Y.2008, C.13, s.254 35 A.g.e. s. 255 36 Aslan GÜNDAġ; Fonksiyonel Hastane Organizasyonu, Hastane Ġdareciliği Dergisi, S.4, s. 8, Kasım-1968. 23 Halen kullanılmakta olan hastane yönetim Ģemasında devlet hastanelerinde BaĢhekim tek yönetici iken; üniversite hastanelerinde BaĢhekim yanında BaĢmüdür ve BaĢhemĢirelik de yönetimde aktif görev almaktadır. ġu anki yönetim Ģemasına göre yöneticilerin görev, yetki ve sorumlulukları aĢağıda özetlenmiĢtir. 3.2.1. BAġHEKĠMLĠK VE GÖREVLERĠ iĢletmenin genel çalıĢma prensipleri doğrultusunda, araç-gereç ve ekipmanları etkin bir Ģekilde kullanarak, iĢçi sağlığı, iĢ güvenliği ve çevre koruma düzenlemelerini ve mesleğin verimlilik ve kalite gerekliliklerine uygun olarak davranmak zorundadır. Buna göre de BaĢhekim: Hastanenin tıbbi, idari ve eğitim hizmetlerinin görevlilerce en iyi Ģekilde yürütülmesini sağlamak, Hastane hizmetlerinin yapılmasını takip ve kontrol etmek Hastanenin hizmetlerinin verimli ve en yüksek kalitede gerçekleĢmesi için gerekli tedbirleri almak, Hastane personelinin çalıĢma saatlerini, kılık kıyafetlerini takip ve kontrol etmek Hastane personelinin hasta ve yakınlarına karĢı olumsuz davranıĢlarda bulunmalarını önlemek ve bu konuda gerekli önlemleri almak Hastaların tıbbi müĢahede ve muayenelerine, teĢhis ve tedavilerine, kendilerine gösterilen özen ve ilgiye dikkat ve nezaret etmek Hastaların teĢhis ve tedavileri ile ilgili gerekli laboratuar hizmetlerinin yürütülmesini izlemek, denetlemek ve sorunların tespit edilmesi halinde gerekli önlemleri almak, Aylık, 3 aylık vb gibi belirli dönemlerde uzman doktor ve diğer yetkililerin hasta ve hastane sorunları hakkında toplantı yapmak, Hastanenin bütün bölümlerinin hesaplarının, evrak ve dosyalarının görevliler tarafından usulüne göre ve düzenli bir Ģekilde tutulmasını sağlamak ve kontrol etmek, Hastanedeki her türlü malzemenin kayıtlarının tutulmasını sağlamak ve kontrol etmek, Hastanedeki bozuk her türlü malzemenin onarımını yaptırmak, Hastane personelinin yıllık izinlerini düzenlemek Hastaneye alınacak olan tıbbi ve sarf malzemelerin alım ihalelerinin baĢkanlığını ve denetlemesini yapmak durumundadır. Bütün bu görev ve yetkilerine bağlı olarak da BaĢhekimlik müessesesinin mesleki tanımını; ―Hastanenin, tıbbi, idari ve eğitim hizmetlerinin hastane personelince en iyi 24 Ģekilde yürütülmesini ve verimli olarak çalıĢtırılmasını sağlayan, hastanenin üst düzey yöneticisidir.‖ Ģeklinde yapmak mümkündür37. ĠĢte biz, çalıĢmamızın bu aĢamasında da, BaĢhekimlik müessesesinin ve uygulamalarını Türkiye‘de ve Dünya‘daki örneklemelerine yer vereceğiz. 3.2.2. BAġMÜDÜRLÜK VE GÖREVLERĠ BaĢmüdür sağlık hizmetlerinin etkili ve verimli bir Ģekilde sunulmasını sağlamak için destek birimlerinin faaliyetlerinin ve yardımcı sağlık hizmetlerinin amaca uygun olarak yürütülmesini sağlamakla görevli kiĢi olup, görev, yetki ve sorumlulukları Ģunlardır: Hastanenin idari, mali ve teknik hizmetlerinin kanun, tüzük, yönetmelik ve kararnameler doğrultusunda yürütülmesini sağlamak, Hastanede görev yapan idari personelin görev, yetki ve sorumluluklarını tespit etmek, Hastanede görev yapan idari personelin yönetim denetim ve gözetimini yapmak, Hastane hizmetlerinin etkin ve verimli sunulabilmesi için gerekli olan kaynakların zamanında tespit ve tedarik edilmesini sağlamak, Destek birimler arasında koordinasyon sağlamak, Satın alma ve depolama hizmetlerinin israfı önleyecek Ģekilde yürütülmesi için bu hizmetleri takip etmek ve usulüne uygun olarak yapılmasını sağlamak, DemirbaĢ malzemelerin korunması için gerekli tedbirleri almak, cihaz ve ekipman bakım ve onarım iĢlemlerinin zamanında yapılmasını sağlamak, Hastane idari iĢlemleri sürecinde tutulması gerekli olan kayıt ve cetvellerin vaktinde ve eksiksiz olarak tutulmasını sağlamak, baĢka makamlara ait olanların zamanında teslim edilmesini sağlamak, Alımına karar verilen mal ve hizmetlerin satın alınmasına yönelik gerekli iĢlemlerin yapılmasını sağlamak, DıĢarıdan alınan hizmetlerin (güvenlik, temizlik, yemek, vb.) sözleĢmelere uygun olarak yapılıp yapılmadığını denetlemek, bu hizmetleri yerine getiren personelin çalıĢma düzenlerini sağlamak, Hastane yönetim kurulu konseyi ve Yönetim Gözen Geçirme toplantılarına katılmak BaĢhekimin kendisine verdiği sözlü yada yazılı talimatları yerine getirmek, 37 http://www.etoplum.com/bashekim-meslegi-tanimi-hakkinda-bilgi.html. (18.08.2009) 25 Kalite uygulanması için gerekli tedbirleri almak, kalite ile ilgili dokümanların uygulanmasını sağlamak, tüm personele kalite bilincini yerleĢtirmek 3.2.3. BAġHEMġĠRELĠK VE GÖREVLERĠ BaĢhemĢirelik veya HemĢirelik Hizmetleri Müdürlüğü‘nün ana görevi hasta bakım ve tedavilerinin etkin bir Ģekilde yerine getirilebilmesi hemĢirelik hizmetleri sunumu yapan birimlerin planlamasını ve koordinasyonu sağlamak olmakla birlikte HemĢirelik hizmetleri için kısa ve uzun vadeli amaç ve hedefleri geliĢtirir, öncelik sırasına koyar. HemĢirelik personeli için görev tanımları, yetki, görev ve sorumlulukları geliĢtirir ve uygulanmasını sağlar. HemĢirelik, ebelik ve hasta bakım hizmetlerinde çalıĢan diğer yardımcı sağlık hizmetlerinin en iyi Ģekilde yürütülmesini sağlayacak önlemler alır. Hasta bakım ve tedavi hizmetlerinin etkin bir Ģekilde yapılması, devam ettirilmesi, geliĢtirilmesi ve denetimini sağlar. Hasta bakımını kalitesini değerlendirerek sorun ve gereksinimleri belirlemek üzere, belirli aralarla ünite ziyaretleri yapar, kayıtları inceler, bakımı gözler ve değerlendirir. HemĢirelik bakımında, yeni uygulama teknikleri için malzeme, araç ve gereçler konusunda araĢtırma yapar. HemĢirelik hizmetlerindeki aksaklıkları ve prensiplerinden sapmaları araĢtırarak önlem alır. Hasta sayısı, durumu, hemĢirelik bakım gereksinimleri, hastanede yatıĢ süresi gibi özelliklere iliĢkin veri toplanmasını ve değerlendirilmesini sağlar. HemĢirelik ve ebelik hizmetlerinin, çalıĢma düzenini, izinlerini ve nöbetlerini Anabilim Dalı çalıĢma düzenini bozmadan koordine eder. Hasta bakımı ile ilgili personelin ( ebe, hemĢire, sağlık teknisyeni ve teknikeri, sağlık memuru ) sayısını belirler ve iĢe alınmasında belli kriterlere göre seçimini yaparak BaĢhekimliğe teklifte bulunur. iĢe alınan personelin görevlendirilmeleri, terfi ve yer değiĢtirilmesi ile ilgili konularda karar vererek BaĢhekimliğe bilgi verir Personelin, göreve oryantasyonu ve sürekli eğitimi ile ilgili düzenli programların yapılması ve uygulanmasından sorumludur. 26 Ġlgili personeli denetleyip değerlendirerek ilgili kanun ve yönetmelikler gereğince, sicillerini düzenler BaĢhekime iletir. Amaç ve çalıĢmalarını gerçekleĢtirebilmek için gerekli ihtiyaçların karĢılanması ile ilgili önerilerini, bütçe teklifi hazırlıkları döneminde BaĢhekime bildirir. HemĢirelik Hizmetleri Müdürlüğü Sağlık Yüksek Okulu ile koordine çalıĢarak hizmet ve eğitimin entegre olmasını sağlar. Uygulama için kuruma gelen öğrenci ebe ve hemĢirelerin, intörn ebe ve hemĢirelerin ( kurum amaçları doğrultusunda ) eğitim amaçlarını gerçekleĢtirmelerine yardımcı olur. HemĢirelik Hizmetleri Müdürlüğü, Hasta Haklarının uygulanmasından sorumludur. Kurum dıĢında mesleki iliĢkileri sürdürür, diğer kurumların hemĢirelik yöneticileriyle hizmetleri hakkında görüĢmeler yapar. HemĢirelik personelinin sorun ve Ģikayetlerine çözüm arar. ĠĢ durumu ve morallerini yükseltici düzenlemeler yapar. HemĢirelik personeli ve hizmetli personel için iĢ kazalarını önleyici ve iĢ güvenliğini sağlayıcı önlemler alır ve uygulanmasını sağlar. HemĢirelik hizmetleri bölümünde / servis ünitelerinde kullanılacak kayıt ve rapor sistemi ( hemĢirelik bakım planları, hasta tanıtım formları, nöbet raporları, hasta izlem formları, özel notlar vs.) geliĢtirir. Personel kayıtları, yönetim raporları, malzeme envanteri, harcama raporları, diğer bütçe raporları ve büro dosyalarının tutulmasını sağlar, denetler, gizli tutulması gereken kayıtlar için hastane yönetimi ile iĢbirliğinde uygun ortam sağlar ve arĢivlendirir. Sağlık mevzuatındaki güncel değiĢiklikleri izler. Hastane yönetimi ile iĢbirliği yaparak hastanedeki diğer komite / komisyonlara hemĢirelerin katılımını sağlar. Hastane yönetimine; hemĢirelik hizmetleri bölümünün çalıĢmaları, gereksinimleri ve sorunları konusunda yazılı / sözlü rapor halinde bilgi vermek de BaĢhemĢireliğin görevleri arasında sayılmaktadır38. 38 Süleyman Demirel Üniversitesi AraĢtırma ve Uygulama Hastanesi Yönetmeliği 27 3.3 TÜRKĠYE’DE HASTANE YÖNETĠMĠ UYGULAMALARI VE BAġHEKĠMLĠK MÜESSESESĠ Türkiye'deki, hastanelerin yönetim sistemini inceleyecek olursak; birkaç özel hastane ve üniversite hastanesi dıĢında tüm hastanelerin ―BaĢ Hekimlik‖ sistemini benimsediğini görürüz. Bu sistemde hastane yönetiminde tek yetkili ve sorumlu kiĢi, asıl mesleği hekimlik olan "BaĢhekim"dir; hastane ile ilgili her Ģey en ince ayrıntısına kadar baĢhekimin bilgisi ve onayı dahilinde gerçekleĢtirilir. Yataklı Tedavi Kurumları ĠĢletme Yönetmeliğinin 110. maddesinde eğitim ve araĢtırma hastanelerinin; servis ve laboratuar Ģefleri veya Ģef yardımcıları ile tıp alanında doçent veya profesör tabipler arasından, Sağlık Bakanlığınca atanacak baĢtabipler tarafından yönetileceği, diğer hastanelerin ise; uzman tabipler veya tıp alanında doktora yapmıĢ tabipler yada iktisat, iĢletme, kamu yönetimi, hukuk, maliye, sağlık yönetimi, muhasebe alanlarında lisans, yüksek lisans veya doktora eğitimi almıĢ tabipler arasından, Sağlık Bakanlığınca atanacak baĢtabipler tarafından yönetileceği hüküm altına alınmıĢtır. Yönetmeliğin söz konusu maddesi uyarınca eğitim hastaneleri dıĢındaki devlet hastanelerine Sağlık Bakanlığınca atanacak baĢhekimin; Uzman tabipler, Tıp alanında doktora yapmıĢ tabipler, Ġktisat, iĢletme, kamu yönetimi, hukuk, maliye, sağlık yönetimi, muhasebe alanlarında lisans, yüksek lisans veya doktora eğitimi almıĢ tabipler arasından atanması gerekir. Eğer ki, bir hastanede baĢhekim olarak görev yapan pratisyen hekim iktisat, iĢletme, kamu yönetimi, hukuk, maliye, sağlık yönetimi, muhasebe alanlarında lisans, yüksek lisans veya doktora eğitimi almıĢ ise Bakanlığın tasarrufu doğrultusunda atanabilir39. Organizasyonları farklı kıstaslara göre sınıflandırarak yönetimlerini ve yapısal özelliklerini inceleyen bazı çalıĢmalar yapılmıĢtır: Bunlardan biri de Blau ve Scott‘un yaptıkları sınıflandırmadır. Blau ve Scott organizasyonları, ''organizasyonun var olusundan 39 http://sorucevap.memurlar.net/soru/927/. (18.08.2009) 28 öncelikte kimin yararlandığı'' kıstasına göre sınıflandırmıĢlardır. Bu kıstasa göre organizasyonları, i. Yalnızca üyelerinin çıkarlarını koruyan, üyeleri için faaliyette bulunan ortak yarar sağlayan kuruluĢlar (sendikalar, Kulüpler, siyasi partiler, dini kuruluĢlar gibi). ii. Öncelikle mal sahiplerine yarar sağlayan kuruluĢlar, Ġsletmeler (sanayi isletmeleri, mağazalar, bankalar, sigorta Ģirketleri gibi); iii. Öncelikle müĢterilerine yarar sağlayan hizmet oryanizasyonları ve iv. Kamu yararına faaliyet gösteren kuruluĢlar (Maliye Bakanlığı, polis, itfaiye örgütleri gibi) Olarak dört kategoride toplamıĢlardır. Hastaneler ise öncelikle müĢterilerine yarar sağlayan hizmet organizasyonları arasında sayılmıĢtır. Çünkü hastanelerin var oluĢundan yararlananların basında hastanenin müĢterileri yani hastalar gelmektedir. Diğer bir deyiĢle hastaneler hastaların sürdürmektedirler. tedavi Çünkü görmeleri gerek amacına hastanelerde; dayalı gerekse olarak diğer mevcudiyetlerini organizasyonlarda, organizasyonun hayatini sürdürebilmeli, birinci derecede çıkarlarına hizmet ettiği kimselere yararlı olmaya devam etmesine bağlıdır. Dolayısıyla hastalara tedavi hizmeti veremeyen bir hastanenin, üyelerinin menfaatini koruyamayan bir sendikanın, sahibine kar sağlayamayan bir isletmenin, toplum yararına faaliyet gösteremeyen bir polis örgütünün mevcudiyetinin de anlamı olmamaktadır. Ancak toplumun sağlık seviyesinin yükseltilmesine katkıda bulunan (Koruyucu sağlık Hekimliği) fonksiyonu düĢünüldüğünde hastanelerin kamu yararına faaliyet gösteren kuruluĢlar arasında yer aldığı ileri sürülebilir. Fakat hastanelerin esas kuruluĢ nedeni hastalara tedavi hizmeti vermek olduğu için, hizmet organizasyonları arasında sayılmıĢtır40. Ġnsana insanla hizmet veren kurumlar olan hastanelerde verilen hizmet sadece; uzmanlaĢma gerektiren sağlıkla sınırlı olmayıp; otelcilik, lokantacılık gibi hizmetleri de kapsamakta bu da beraberinde ön plana çıkmıĢ yönetim kavramını ve kompleks bir organizasyonu getirmektedir. Ancak hastanelerdeki örgütsel yapılanma çeĢitleri, hastanelerin kapsamlılık derecesine göre de değiĢmektedir. Semt polikliniği olarak çalıĢan; birkaç branĢın olduğu ve sadece poliklinik hizmeti verilen hastanelerde basit örgüt yapısı yeterli olabilmekteyken; basit giriĢimlerin, küçük ameliyatların yapılabildiği hastanelerde yataklı birimin olması gerekmekte bu da kısıtlı da olsa otelcilik hizmetlerini beraberinde getirmekte 40 Hikmet SEÇĠM, Organizasyon Açısından Hastanelerin Özellikleri, http://www.merih.net (21.03.2009) 29 ve uzmanlaĢma, semt polikliniği olarak çalıĢanlara göre daha fazla olduğundan bunlarda basit örgüt yapısı yeterli olmamaktadır. Bu tip hastanelerde de divizyonel örgüt yapısı kıt kaynakların etkin kullanımı, kontrol ve koordinasyon yetersizliğinin önlenmesi, güçlü bir stratejik yönetim için yeterli olabilmektedir. Tam kapsamlı yani büyük ameliyatların yapılabildiği, yeni doğan ve yoğun bakım hizmetlerinin verilebildiği hastanelerde ise profesyonel düzeyde uzmanlaĢma gerektiğinden, departmanlaĢma gösteren yapı ve iliĢkileri uygun bir yapılanma Ģekli olarak karĢımıza çıkmaktadır. yapı her ne kadar proje bazlı bir yapılanma olarak tanımlansa da, eğitim ve deneyim düzeyi yüksek uzmanları takım halinde bir araya getiren, iĢbirliğini kolaylaĢtıran, karar vermeyi fonksiyonlar ve süreçler üzerinde dağıtan bir örgütlenme Ģekli olması, karar verme inisiyatifini uzmanlığa ve gereksinmelere göre yapı üzerinde dağıtması, hastaneler için uygun bir yapıya bürünmesini sağlamaktadır. Ayrıca yapı içindeki iliĢkiler de kolaylıkla hastaneye entegre edilebilir özelliktedir (Bknzġekil:3). ġekil 3: Matriks Tipi ĠliĢkilerin Hastane Organizasyonuna uyarlanması BaĢ Hekim <—————————>Anabilim Dalı BaĢkanı Proje Yöneticisi Departman Yöneticisi Anabilim Dalı ÇalıĢanları Departman ÇalıĢanları Matriks organizasyon yapısı, yukarıda da anlattığımız gibi, iki ayrı iliĢki üzerine kurulmuĢ bulunmaktadır. Dikey ve yatay iliĢkiler. Diğer organizasyon yapılarında emir komuta Ģeklindeki dikey iliĢkiler esastır, yatay iliĢkiler ise istisnadır ve uygulaması özel Ģekilde tarif edilmiĢtir. Buna karĢılık, matriks bir yapıda, hem dikey hem yatay iliĢkiler aynı derecede öneme sahiptir ve biri diğerine üstün değildir. Matriks organizasyonda departman yönetici ile proje yönetici olmak üzere iki tür yönetici bulunmaktadır. Departman yönetici, iĢin kimler tarafından, nerede (hangi vakada) ve mesleki açıdan nasıl yapılacağı konularıyla ilgilenmektedir. Proje yöneticisi ise, neyin ne zaman ve neden yapılacağını belirlemektedir. Bu nedenle, uzmanlık bölümleri içinde çalıĢan personel bir yandan uzmanlıkları nedeniyle 30 ilgili bölümün departman yöneticisine(dikey iliĢki); bir yandan da proje yöneticisine (yatay iliĢki) karĢı sorumlu olacaklardır. Matriks yapıyı diğerlerinden ayıran özellik budur41. 3.3.1. KARMAġIK ORGANĠZASYONLAR OLARAK HASTANELER Hastaneler karmaĢık yapıda organizasyonlardır. Hatta benzer büyüklükteki diğer organizasyon en karmaĢık alanıdır: Hastanenin karmaĢık yapıda olmasının çeĢitli nedenleri bulunmaktadır. Bunlardan biri, hastane dıĢında hastaneyi etkileyen etmenlerin yani hastane çevresinin çok karmaĢık olusudur. Bu husus özellikle ABD ve Avrupa ülkelerinde geçerlidir. Çünkü bu ülkelerde mesleki örgütlerin, kamu kuruluĢlarının ve sigorta Ģirketlerinin hastaneler üzerinde önemli etkileri bulunmaktadır. Ayrıca, yine bu ülkelerdeki hastanelerde gönüllülerin ve rahibelerin faaliyetleri önemli yer tutmaktadır. Hastane çevresinin karmaĢık olusunun diğer bir nedeni de, çok sayıda farklı hastalıklardan Ģikâyetçi olan hastaların hastaneye geliĢlerindeki düzensizliktir. Bu yüzden, herhangi bir an için hastaneye olan talep doğru olarak tahmin edilememektedir. Hastaneye gelen hastanın tedavi talebinin, acillik özelliği göstermesi ve reddedilemez nitelikte olusu, gerek donanım, gerekse personel açısından hastanenin her zaman kullanıma hazır tutulmasını gerektirmektedir. Bunun bir sonucu olarak, hastanede tam kapasite çalıĢmayan ve zarar eden servisler veya birimler kapatılamamakta bu ise, hastanede fazla sayıda personel istihdamına yol açmaktadır. Hastanedeki aĢırı iĢbölümü ve uzmanlaĢma, yapısal, karmaĢıklığa yol açan nedenlerden bir baĢkasıdır. Özellikle 20. yüzyılda tıpta ve teknolojide görülen büyük ilerlemeler yeni mesleklerin ortaya çıkmasına ve tıpta ihtisaslaĢmaya yol açmıĢtır: Bu geliĢmelerin hastaneye yansıması hastanede hem personel, hem de hizmet birimleri sayısının hızla artmasına neden olmuĢtur. SözgeliĢi ABD'de 1908'de bir hastanede bir kalp hastasının tedavisinde beĢ kiĢi görev almıĢken, 1938'de yine ayni hastanede bir kalp hastasının tedavisinde 32 kiĢi görev almıĢtır. Personel sayısındaki bu artıĢ 1938 sonrasında da hızla devam etmiĢtir. ABD'de Department of Labor tarafından 1971'de 27 hastanede yapılan araĢtırmada 800 değiĢik is unvanı saptanmıĢtır42. Verilen iki örnek hastanede personel sayısındaki hızlı artısı ve aĢırı iĢbölümünü açıklıkla ortaya koymaktadır. Bu derecede ayrı uzmanlıklarda bölünme olan personel de birbirlerine göre çok farklı seviyelerde ve farklı alanlarda eğitim görmüĢtür. Yine 41 http://www.eylem.com/networg/whastnwk.htm , MERĠH K.Network Organizasyon Yapısı ve Stratejik Hastane Yönetimi (21.04.2009) 42 Hikmet SEÇĠM, Organizasyon Açısından Hastanelerin Özellikleri, http://www.merih.net 21.03.2009) 31 bu personel kendi içinde çok farklı ihtiyaçlara, değerlere, eğitimlere ve tutumlara sahiptir. Bu nedenle, gerek personel arasında, gerekse görevlilerle hastalar arasında sürtüĢmelerin, yanlıĢ anlamaların ve gerginliklerin ortaya çıkması kaçınılmaz olmaktadır. Ayrıca, bu kadar farklı yapıda ve özellikteki personelin faaliyetleri arasında koordinasyonun sağlanması da bir sorun olarak ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla; hastane organizasyonunda koordinasyon ve haberleĢme araçları, organizasyonun baĢarısı açısından önem taĢıyan unsurlar olmaktadır. Hastanedeki karmaĢıklığın diğer bir nedeni de, kullanılan teknolojinin karmaĢık olusudur. Tıbbi teknolojinin hızla geliĢmesi sonucu, teĢhis ve tedavide kullanılan cihazlar, hem sayı olarak artmıĢ hem de yalnızca uzmanların kullanabileceği bir özellik kazanmıĢtır. Dolayısıyla hastanedeki aĢırı uzmanlaĢmanın diğer bir nedenini, bu teknolojik geliĢmeler oluĢturmaktadır. Teknolojik karmaĢıklık konusunda fikir verebilmek için, 1969 yılına kadar hastanelerde kullanılmak üzere 100.000 değiĢik cihaz üretilmiĢ olduğunu belirtmemiz sanırız yeterli olacaktır. Hastanelerin bir sistem olarak nitelendirmesinde çeĢitli kavramlar kullanılmaktadır. SözgeliĢi hastaneler, sosyal sitemler, sosyo-teknik sistemler, çevreye uyum gösterebilen sistemler açık-dinamik sistemler olarak nitelendirilmektedir. Sosyal sistem kavramında, organizasyonun çevreyle alan iliĢkilerine ve organizasyon içindeki biçimsel ve biçimsel olmayan iliĢkilere ağırlık verilmektedir. Sosyo-teknik sistemler kavramında ise, organizasyon içindeki sosyal (beĢeri) sistem ile teknolojinin birbirini karĢılıktı olarak etkilediği hususu üzerinde durulmaktadır. Çevreye uyum gösterebilme, gerçekte tüm sosyal sistemlerin bir özelliğidir. Çünkü çevresine uyum gösteremeyen, çevresinin taleplerine ve çevresindeki değiĢmelere cevap veremeyen her türlü sosyal sistem giderek yok olmak durumundadır. Yok olmamak için ise sistemin çevresine açık olması gerekmektedir. Hastaneler ve benzeri tüm sosyal sistemler, girdilerini çevreden aldıkları ve çıktılarının önemli bir kısmını çevreye, verdikleri için, bu açıklık kısmen zaten vardır. Buna ilaveten, çevredeki değiĢikliklerin izlenebilmesi ve ihraç edilen çıktıların çevreyi tatmin edip etmediğinin kontrolü için geribildirim mekanizmasının oluĢması ile organizasyonun çevresiyle ilgili diğer bağlantıları da kurulmuĢ olmaktadır. Böylece açık-dinamik sistem çevreden aldığı girdileri dönüĢtürme süreçlerinden geçirerek elde edilen çıktıları yine çevreye veren, geribildirim mekanizmasına sahip sistem olarak tanıtılmaktadır. Bu çerçeveden bakıldığında hastaneler kuruldukları çağlardan beri açık-dinamik sistemler olmuĢlardır. 32 UzmanlaĢma düzeyi, sağlık hizmetleri yanında otelcilik, lokantacılık gibi hizmetlerin de veriliyor olması, bilim ve teknoloji alanındaki geliĢmeler ile verilen sağlık hizmetlerinde kalitenin sürekli artıyor olması, sağlık alanında da artan müĢteri odaklılık anlayıĢı hastanelerdeki örgütsel yapısının zamanla yerini vaka yönetimi network örgütsel yapısına bırakmasına neden olmuĢtur. 3.3.2. HASTANE YÖNETĠMĠNDE VAKA YÖNETĠMĠ Vaka yönetimi örgütsel yapısı, daha öncede bahsettiğimiz gibi klasik yapıların birçok sorunlarını aĢabilmek için geliĢtirilen bir network yapısıdır. Hastane yapısının yetersiz hale gelmesi ile vaka yönetimi, öncelikle sağlık hizmetleri sektöründe ortaya çıkmıĢ ve tıbbi hizmetlerin önemi ve bu hizmetlerin yüksek düzeyde uzmanlık ve örgütsel karmaĢıklık gerektirmesi nedeni ile tutarlı ve disiplinli bir yöntem olarak geliĢmiĢtir. Hastaneler gibi sağlık hizmeti veren organizasyonlarda bir hasta ile bir uzman veya bir tıbbi takım görevlendirilmekte ve bu kadro hastanın hastanede kalıĢ süresinde kendisi ile yakından ilgilenerek hastanın tam olarak sağlığına kavuĢarak hastaneden ayrılması için gerekli olan bütün iĢlemlerin gerçekleĢmesine çalıĢırlar. Bu anlayıĢ ve bu hizmet Ģekli diğer konularda vaka yönetimi uygulanmasında da temel anlayıĢı oluĢturmaktadır43. Hastanelerin kontrol ve koordinasyon sorunlarına modern iĢletmecilik düĢüncesinde yaĢanan geliĢmeler düzeyinde yaklaĢıldığında ortaya ilginç gerçekler çıkmaktadır. MüĢterilere etkin, verimli ve kaliteli hizmet verebilmek için tasarımlanan en son ve en geliĢmiĢ yapı olan desantralize yatay network organizasyon hastanelerin doğal olarak benimsemiĢ olduğu örgüt yapısını yansıtmaktadır. Ülkemizdeki hastanelerin % 64'ü SSYB'na, % 12'Si SSK'ya bağlı bulunmakla birlikte son 2-3 yıldır bu kurumlarda Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) adı altında toplanarak; her ne kadar iĢleyiĢleri aynı kalsa da bu kurumlara bağlı hastanelere de Devlet Hastanesi ismini vermiĢlerdir. Diğer hastaneler ise, Ġktisadi devlet kuruluĢlarına, belediyelere, yabancılara, azınlıklara, derneklere, SSYB dıĢındaki diğer bakanlıklara ve üniversitelere ait olup, % 13'ü de kar amacı güden özel hastane statüsündedir. Türkiye'de, SSYB'na ve Belediyelere ait hastaneler dıĢında kalan diğer hastaneler 5.6.1933'te yayınlanan ''Hususi Hastaneler Kanunu'' ile bu Kanuna dayanılarak 43 http://www.merih.net/m2/str/strayap.htm MERĠH K.Örgütlerde Yapı ve Strateji EtkileĢimi (23.03.2009) 33 10.1.1983'te yeniden düzenlenerek yayınlanan ''Özel Hastaneler Tüzüğü'' kapsamında faaliyet göstermektedirler. Adı geçen Kanun ve Tüzükte hastane organizasyonuna iliĢkin olarak yer alan maddeler oldukça genel nitelikte olup, ayrıntılı bilgi vermemektedir. Bu nedenle, SSYB ve Belediye hastaneleri dıĢında kalan diğer kurum hastanelerinin organizasyon yapılan birbirlerinden oldukça farklı Ģekilde teĢkil edilebilmiĢtir. SözgeliĢi Devlet Demiryolları Hastanelerinin organizasyonu SSK hastanelerinden farklıdır. Yine aynı Kanun kapsamında faaliyet gösteren Alman Hastanesi, Amiral Bristol Hastanesi ve Fransız Pasteur Hastanesi birbirlerinden çok farklı Ģekillerde organize edilebilmiĢtir. Üniversite hastaneleri için de aynı durum söz konusudur. Bir Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanelerinin organizasyonu Ġstanbul Tıp Fakültesi Hastanesinin organizasyonundan, CerrahpaĢa Tıp Fakültesi Hastanesinin organizasyonu da Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinin organizasyonundan oldukça farklıdır. Tüm bu farklılıklara karĢın, Türkiye'de hastane organizasyonu olarak genelleĢtirilebilecek bir yapıdan söz etmek de mümkündür: Çünkü hastanelerin yaklaĢık üçte ikisini oluĢturan SSYB hastaneleri çoğunluk oluĢturduğu için ülkemizdeki hastane yönetim uygulamalarını temsil kabiliyetine sahiptir. Diğer taraftan; ikinci büyük grup oluĢturan SSK hastanelerinin ve diğer Bakanlık hastanelerinin ve hatta bazı üniversite hastanelerinin organizasyonunda, SSYB ''Yataklı Tedavi Kurumları ĠĢletme Yönetmeliği'' esas alınmıĢtır. Dolayısıyla, SSYB hastanelerinin temsil kabiliyeti daha da artmaktadır. Ülke genelinde, sağlık hizmetlerinin organizasyonundan, yürütülmesinden ve denetiminden sorumlu olan SSYB, merkez teĢkilatı olarak hastane organizasyonunun en üst kademesinde yer almaktadır. Bakanlığın, altında ilerde valiliklere bağlı sağlık ve sosyal yardım müdürlükleri (SSYM). O'nun da altında hastane baĢhekimlikleri bulunmaktadır. Sınırlı Yerinden yönetim esasına göre oluĢturulan bu organizasyonda; SSYB merkez TeĢkilatını, SSYM'leri taĢra teĢkilatını, hastaneler ise Yerinden yönetim birimlerini oluĢturmaktadır. Hastane hizmetlerinin organizasyonu, yürütülmesi ve denetimiyle ilgili, yetki ve sorumluluklar bu üç kademe arasında dağıtılmıĢtır. Bakanlık teĢkilatı, hastanelerin bütçelerinin hazırlanması yüksek öğrenim görmüĢ personelin tayini, önemli satın almalara ve tadilatlara karar verilmesi veya onaylanması gibi yetkilere sahiptir: SSYM'lerine ise, orta öğrenimli personelin tayini (Bakanlık onayı ile), mahallinden yapılacak satın almaların 34 yapılması ve kurumlar arasında koordinasyonun, sağlanması vb. hususlarda yetkiler verilmiĢtir. Hastanelerde en üst idari organ olan baĢhekimlik, Yönetmelik hükümlerine uygun olarak tedavi hizmetlerini ve bununla ilgili diğer hizmetleri yürütmekle sorumlu ve yetkili kılınmıĢtır. 3.3.3. YATAKLI TEDAVĠ KURUMLARI ĠġLETME YÖNETMELĠĞĠNE GÖRE HASTANE ORGANĠZASYONU Üniversite hastanelerin iç organizasyonunda tepede baĢhekimlik makamı, o'nun altında baĢhekime bağlı yönetim organları bulunmaktadır. SSYB yani devlet hastanelerinde ise hastanenin iç organizasyonuna esas teĢkil eden ''Yataklı Tedavi Kurumları ĠĢletme Yönetmeliğinde'' hastane içindeki faaliyetler farklı Ģekillerde ve sistematik olmayan bir biçimde gruplandırılmıĢtır. Ayrıca, gruplandırmada hangi kıstaslardan hareket edildiği de açık değildir. Bu karıĢıklığa rağmen, hastane organizasyonunda, idari pozisyonların gerektirdiği eğitim seviyesi de dikkate alınarak, fonksiyonel esasa göre gruplandırma yapıldığı söylenebilir. SözgeliĢi, büyük hastanelerde teknik hizmetler bir mühendisin sorumluluğunda, baĢhekimliğe bağlı olarak organize edilmektedir. Mühendisin bulunmadığı durumlarda ise, ġeflik düzeyinde hastane müdürlüğüne bağlı olarak organize edilmektedir. Herhangi bir hizmet alanının baĢhekimliğe bağlanabilmesinin koĢulu, o hizmet alanındaki fonksiyonel yönetimi görmüĢ olmasıdır. Lisans eğitimi görmüĢ idarecilerin olmaması durumunda bu hizmet alanları genellikle hastane müdürlüğüne bağlanmaktadır. 3.3.3.1. DEVLET HASTANELERĠNĠN ĠÇ ORGANĠZASYONUNDA KARġILAġILAN TEMEL SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERĠLERĠ Devlet hastanelerinin iç organizasyonunda karĢılaĢılan temel sorunlar Ģu Ģekilde sıralanabilir: i. Hastanelerde verilen hizmetlerin denetimi ve değerlemesini yapacak idari organlar ve düzenlemeler mevcut değildir. Tıp ve yardımcı tıp hizmetlerinin denetimi hekimlere ve diğer uzmanların kendilerine bırakılmıĢtır. BaĢka deyiĢle, oto kontrol mekanizması söz konusudur. Fakat bu tür denetim yeterli olamamaktadır. ii. Organizasyonda iĢbölümü ve uzmanlaĢmadan yararlanılması ilkesine yeterince önem verilmemiĢtir. Uygulamada bu ilke sık ihlal edilmektedir. Dolayısıyla baĢta 35 hekimler olmak üzere çoğu hastane personelinin uzmanlıklarından yeterince yararlanılamamaktadır. iii. Organizasyon içinde yer alan idari organların yetkileriyle görevleri çoğu pozisyonlarda denk değildir. Bazı durumlarda da görev çalıĢmasına yol açacak düzenlemeler yapılmıĢtır. Ġç Organizasyonda görev tanımları ve pozisyonlar arasındaki iliĢkiler net olarak belirtilmemiĢ, ayrıca, görev tanımları aynı ayrıntıda düzenlenmemiĢtir. iv. Organizasyon içinde yer alan mevcut organlar, hizmetler arasındaki koordinasyonu ve haberleĢmeyi sağlamada yetersiz kalmaktadır. Bu sorunlara çözüm getirebilecek ve iyi bir organizasyonun özelliklerini de taĢıyacak bir modelin geliĢtirilebilmesi için mevcut organizasyon yapısının yeniden düzenlenmesine çalıĢılmıĢtır. Yeniden düzenlemede hastane organizasyonun üst ve orta kademe yönetim organları fonksiyon esasına göre reorganize edilmiĢtir. Sağlık hizmetleriyle ilgili faaliyetler üç temel grupta toplanmıĢtır. Tıp ve yardımcı tıp hizmetleri, hemĢirelik hizmetleri ve mali-destek hizmetleri. Merkez ve taĢra teĢkilatının reorganizasyonunda da bu gruplandırma esas alınmıĢ, hastane içindeki düzenlemede de bu esasa uyulmuĢtur. Hastane iç organizasyonunda üst yönetimde Ġngiltere ve Federal Almanya hastanelerinde olduğu gibi baĢhekim, baĢhemĢire ve idari iĢler müdüründen oluĢan ekip yönetimine yer verilmiĢtir. Hastane ve konseyi adını taĢıyan bu ekibin sekreterya hizmetlerini Ġdari iĢler müdürü yürütmekte ve hastaneyi dıĢarıya karĢı temsil etmektedir. Bu yöneticiler, aynı zamanda fonksiyonel yöneticiler olduklarından, hastane içinde üst ve orta kademe yönetim organları birleĢtirilmiĢtir. Bu yeni düzenlemede, organizasyon içinde iĢbölümü ve uzmanlaĢmadan azami ölçüde yararlanılması ve örgütsel dengenin sağlanması, ayrıca koordinasyon ve denetimin kolaylaĢtırılması amaçlanmıĢtır. Burada, organizasyonun baĢı olarak bütün sorumluluğun tek kiĢide toplanmamıĢ olması modelimizin zayıf tarafı olarak görülebilir, Ancak mevcut yapıda organizasyon baĢı olan baĢhekimin bir kısım yetkilerinin ilgili uzmanlara dağıtılabilmesinin ve örgüt içinde pozisyonlar arasında dengenin sağlanabilmesinin yolu, bu olarak görülmüĢ ve değerlendirilmiĢtir. Ek olarak, bu tür bir düzenlemenin uygulanabilme imkânı daha çoktur. Bu imkân devlet hastaneleri için olduğu kadar, özellikle üniversite hastaneleri için söz konusudur. 36 DÖRDÜNCÜ BÖLÜM DÜNYADA HASTANE YÖNETĠMĠNĠN ĠNCELENMESĠ 4. DÜNYA’ DA HASTANE YÖNETĠMĠ Ülkemizde hastane yönetimi birkaç özel hastane dıĢında tamamen doktor merkezli yönetim anlayıĢını benimsemiĢ durumdayken, hemen hemen tüm dünya tıbbi konuları ilgilendiren yönetim basamağında doktorlardan yararlanırken, diğer yönetim basamaklarında tıpkı kar amaçlı Ģirketler gibi yönetim konusunda profesyonelleĢmiĢ uzman CEO‘lardan yardım almakta ve bu iki yöneticinin bir arada birbirleri ile sıkı iletiĢim ve etkileĢim içinde çalıĢmalarını sağlayarak, hem doktorların üzerindeki yükü hafifletmekte hem de profesyonel bir yönetim anlayıĢı ile organizasyonun sürekliliğini ve karlılığını sağlamaktadırlar. Keza günümüzün değiĢen ekonomik anlayıĢları hastanelerin de kar amaçlı iĢletmelere olarak görülmesini beraberinde getirerek klasik hastane yönetim kavramının değiĢmesine neden olmuĢtur. 4.1. ALTERNATĠF ORGANĠZASYON TĠPLERĠ 4.1.1. ĠNGĠLTERE’DE HASTANE HĠZMETLERĠ 4.1.1.1. ĠNGĠLTERE SAĞLIK SĠSTEMĠ Ġngiltere‘de sağlık hizmetleri, 1948‘te kurulan NHS (National Health Service-Ulusal Sağlık Hizmetleri) tarafından koordine edilmektedir. Sağlık Bakanlığının altında faaliyet gösteren NHS‘nin temel amacı, sağlık hizmetlerinde yenilikleri araĢtırmak ve sağlık sektörü yöneticilerine eğitimler uygulayarak verimliliklerini artırmaktır. ġekil 4‘de gösterildiği gibi, NHS hizmetleri birinci basamak (primary care) ve ikinci basamak (secondary care) olmak üzere iki düzeyde gerçekleĢtirilmekedir. NHS hastane hizmetleri ikincil bakım hizmetleri altında ele alınmaktadır. 37 ġekil 4: Ġngiltere‘de Sağlık Sitemi Ġngiltere‘de sağlık sisteminin finansmanı toplanan vergiler aracılığı ile sağlanmaktadır. Sistem her Ġngiliz vatandaĢının bir genel pratisyenin (General practitioner-GP) listesine üye olma ve tamamen vergilerle finanse edilen bu sistemde, hizmeti kullanma sırasında ücretsiz olarak tüm birinci basamak sağlık hizmetlerinden faydalanma imkânı vermektedir. Bu hizmetler ev ziyaretleri, aĢılamalar, tetkik ve tedavi hizmetleri yanında, gerek duyulan vakalarda ikinci basamak hizmetleri için bir uygun hastane departmanı ile temas kurma, gerekli bilgileri aktarma, randevu alma ve ikinci basamak ile ilgili iĢlemler tamamlandıktan sonra hastanın sürekli takibini içerir. Aile hekimine baĢvuran hastanın ikinci basamağa sevki gerektiğinde aile hekimi hastaya üç seçenek sunmaktadır; iki NHS hastanesi ve bir özel hastaneye sevk seçeneği. NHS‘nin temel amacı hastaları hastanelerden uzak tutmaktır. Ġkinci basamak üzerindeki yükün azaltılması amacıyla aile hekimlerine daha fazla üstünlük ve güç sağlanmasının yanı sıra çeĢitli ek uygulamalarda oluĢturulmuĢtur. Aynı hastalığa sahip kiĢilerin hastalıkları konusunda eğitilmeleri (hasta destek grupları) ve toplum hastaneleri uygulaması ( bu hastaneler, aile hekimleri tarafından kurulmuĢ ve kısa süreli yatıĢ ve takip gereken hastalar, ikinci basamak hastanede ameliyat edilen ve rehabilitasyon ihtiyacı olan hastalara hizmet verilmektedir). 4.1.1.2. ĠNGĠLTERE’DEKĠ HASTANELER VE YÖNETĠMLERĠ NHS hastane hizmetleri, hastanelerde yüksek kaliteli sağlık hizmeti sunulduğundan ve kendilerine ayrılan parayı verimli bir Ģekilde harcadıklarından emin olmak üzere ―trust‖ adı 38 verilen birimler tarafından yürütülür ve yönetilir. Her bir ―Strategic Health Authority‖ (Stratejik Sağlık Otoritesi) altında, yerel düzeyde farklı sorumlulukların yerine getirilmesiyle yükümlü çeĢitli trustlar faaliyet göstermektedir Bu ―trust‖lar, ayrıca hastanenin hizmetlerini geliĢtirmek üzere nasıl bir strateji belirleyeceğine de karar verirler ve NHS‘yi yerel düzeyde iĢleten farklı organizasyon türleridir. Stratejik sağlık otoriteleri (Strategic Health Authorities - SHA) 2002 yılında hükümet tarafından eyalet sekreteri adına yerel NHS‘yi yönetmek üzere oluĢturulmuĢ, 28 adet strategic health authority (SHA) bulunmaktaydı. 1 Temmuz 2006 tarihinde bu sayı 10‘a düĢürülmüĢtür. Primary Care Trusts Temel bakım bir sağlık probleminiz olduğunda ilk göründüğünüz kiĢiler tarafından sağlanan bakımdır. Bu bir doktora ya da diĢçiye gitmek, göz muayenesi için göz doktoruna gitmek veya öksürük Ģurubu almak üzere eczaneye gitmek Ģeklinde olabilir. NHS walk-in merkezleri ve NHS Direct telefon hattı hizmeti de temel bakımın bir parçasıdır. Primary Care Trust‘lar artık NHS‘nin merkezindedir ve NHS bütçesinin %80‘ini kontrol etmektedir. 152 adet primary care trust faaliyet göstermektedir. Acute Trusts; Hastaneler, hemĢireler, doktorlar, eczacılar, ebeler ve sağlık müfettiĢlerinin yanı sıra, tıpla ilgili diğer mesleklerde çalıĢanlardan – psikoterapistler, radyografi teknisyenleri, podiatristler, konuĢma ve dil terapistleri, danıĢmanlar, mesleki terapistler ve psikologlar – oluĢan ve NHS iĢ gücünün önemli bir kısmına istihdam sağlayan acute trust'lar tarafından yönetilir. Foundation Trusts; yerel yöneticiler ve kamu personeli tarafından yönetilen, yerel nüfusun ihtiyaçlarına göre ĢekillendirilmiĢ yeni bir NHS hastanesi tipidir. Ġlk olarak Nisan 2004‘te uygulanmaya baĢlamıĢtır ve Ģu anda Ġngiltere‘de 83 adet foundation trust mevcuttur. Ambulance Trusts; Acil kontrol odası ve ambulans hizmetlerini düzenler. Acil kontrol odaları, ortaya çıkan soruna ne tür bir yanıt verileceğine ve ambulans gerekip gerekmediğine karar verir. Care trust‘lar sosyal hizmetlerden ruh sağlığı hizmetlerine veya temel bakım hizmetlerine kadar çeĢitli hizmetler sunar. 39 Mental Health Trusts; Ruh sağlığı hizmetleri Pratisyen Hekim, diğer temel bakım hizmetleri veya daha uzmanlaĢmıĢ bir bakım vasıtasıyla sağlanabilir. Bunun kapsamında danıĢmanlık ve diğer psikolojik terapiler, toplumsal veya ailesel destek ya da genel sağlık taraması yer alabilir. Özel sağlık kurumları (Special health authorities) Special health authorities sadece yerel bir topluluğa değil, tüm Ġngiltere‘ye sağlık hizmeti sunan, örneğin (Ulusal Kan Bankası) gibi sağlık kurumlarıdır. Ġngiltere‘de 290 adet NHS Hospital Trusts faaliyet göstermekte ve 1,600‘e yakın NHS hastanesini (NHS hospitals) ve uzman bakım merkezini (specialist care centres) idare etmektedir. Ayrıca ―hospice‖ adı verilen ve tedavisi mümkün olmayan hastaların bakımının sağlandığı merkezlerde faaliyet göstermektedir. NHS Acil Merkezleri - Ġlk olarak 2000 yılında açılan ―NHS walk-in centres (WiCs)‖, çeĢitli NHS hizmetlerine kolay eriĢim sağlamaktadır. Ġngiltere çapında enfeksiyon, piĢikler, kırıklar, doku yırtılmaları, acil durum doğum kontrolü ve tavsiyeleri, mide ağrıları, kesikler, morarmalar veya yanıklar ve incinmeler de dahil olmak üzere küçük çaplı hastalık ve yaralanmalarla ilgilenen yaklaĢık 90 adet ―NHS WiC‖ bulunmaktadır. ―NHS WiC‖ler uzun süreli durumların ve acil müdahale gerektiren yaĢamı tehdit edici sorunların tedavisi için tasarlanmamıĢtır. Kaza ve Acil Durum Merkezleri – (Accident and Emergency Departments A&E) Büyük A&E departmanları ağır yaralanmıĢ veya ağır hasta olan hastaları değerlendirir ve tedavi eder. Genel olarak, acil durumlarda (Bilinç kaybı, Basit ağrı kesicilerle giderilemeyen ağrı, Akut bilinç durumu, Geçmeyen, Ģiddetli göğüs ağrısı, Solunum güçlükleri)A&E‘ye gidilmesi gerekmektedir. Büyük A&E departmanları yılda 365 gün eriĢim sunar ve genellikle 24 saat açıktır. Tüm hastanelerde A&E departmanı bulunmamaktadır. Genelde yörenin büyük hastanelerinde yer almaktadır. Hasta bir A&E departmanına gittiğinde, bir doktor veya hemĢire hastanın durumunu değerlendirecek ve ne yapılması gerektiğine karar verecektir. BaĢvuran hastalara zamanında yardımcı olunması için, A&E‘ye gelen hastaların, geldikten sonra dört saat içerisinde görülmesi, teĢhis konulması 40 ve tedavisine baĢlanması amacıyla A&E servislerinde yürürlükte olan bir çalıĢma standardı bulunmaktadır. Ġngiltere‘de hastaneler, hastane yönetimi için oluĢturulmuĢ ―Trust Board‖ adı verilen kurullar tarafından yönetilmektedir. Bunlar ―trust‖ın yapısına göre bir veya daha fazla hastanenin yönetiminden sorumlu olabilmektedir44. St. George‘s Hastanesi‘nden alınan yönetim Ģemasına ( ġekil 4) göre en baĢta Genel Müdür ( Chief Executive Officer-CEO) bulunmakta ve Klinik Yöneticileri ile Hizmet Birimi Liderleri arası iletiĢimi sağlayarak Tıbbi Personel ile ilgili tüm konularda önemli role sahip olan Tıbbi Yöneticilerden biri ( esas olarak doktor olan Medical Director) ile birlikte servislerin politikalarının uygulanması ve geliĢtirilmesinde Klinik Direktörleri ve Servis Ünite Liderleri ile ortaklıkta kilit role sahiptir45. Ayrıca tıbbi personel politikası ve eğitimi için klinik yönetim ve standartların baĢarılmasında kıdemli klinik ve idari meslektaĢlarıyla birlikte sorumluluğu vardır. Aynı zamanda kaynakların idaresinde tıbbi personelin toplu katılımını sağlayacak ve vakfın tıbbi eğitim ve araĢtırmaya yaptığı bağıĢları sürdürecek ve geliĢtirecek politikaları oluĢturmada, hastanenin mali iĢleyiĢini sağlamada ve kar artıĢına yönelik politikalar geliĢtirip uygulamada tam yetki ve sorumluluk sahibidir. BaĢkan Chief Executive Officer Tıbbi Yöneticiler Medical Director Finans Yöneticisi Director of Finance ÇalıĢma ve Performans Yöneticisi Director of Operations & Prformance Mülk ve imkanlar Yöneticisi Director of Estates& Facilities Ġnsan Kaynakları ve Organizasyonel GeliĢme Yöneticisi Director of Human Resources&Organisa tional Development HemĢirelikYöneticisi ve Enfeksiyon Önleme ve Kontrol Yöneticisi Director of Nursing & Director of Infection Prevention& Control Finans Müdürü Finance Directore ÇalıĢma ve Performans Müdürü Operations & Prformance Directore Mülk ve imkanlar Müdürü Estates & Facilities Directore Ġnsan Kaynakları ve Organizasyonel GeliĢme Müdürü Human Resources & Organisational Development Directore HemĢirelik ve Ġdare Müdürü Nursing & Governance Directore Yetki sahibi Olmayan Yönetiiciler Non-Executive Director ġekil 4: St. George‘s Hastanesi Yönetim ġeması 44 Avrupa Birliği Ülkelerindeki Hastane Hizmetleri. Sağlık Bakanlığı Avrupa Birliği Koordinasyon Dairesi BaĢkanlığı. www.saglik.gov.tr ( 05.07.2009) 45 Curtiss Gren, St. George‘s Hospital , Ġngiltere, msn anketi 41 Görüldüğü gibi Genel Müdür konumundaki yönetici baĢta para ile ilgili yönetim basamağı olmak üzere ĠĢ Yönetimi ile ilgili her türlü konuda esas yetkili birim iken; tıp ve tıbbi personel ile ilgili konularda kendisi de doktor olan medikal direktör yetki ve sorumluluk sahibi olmaktadır. Genel Müdür sadece tıbbi konularda değil, finans yönetimi, hemĢirelik hizmetleri, insan kaynakları, çalıĢma ve performans yönetimi gibi pek çok alanda da iĢin uzmanları ile birlikte çalıĢarak profesyonel yönetimin gereklerini yerine getirmektedir. Ġngiltere'de hastanelerdin içorganizasyonu oldukça karıĢıktır. Çünkü hastane iç organizasyonu ile alt bölge sağlık teĢkilatı iç içe girmiĢ durumdadır. BaĢka deyiĢle, alt bölge çapında bir matris organizasyon söz konusudur. Bu organizasyonları bir kısım görevliler alt bölge sağlık teĢkilatındaki fonksiyonel yöneticilere karĢı sorumlu olmakla birlikte hastane içinde ''yönetim ekibine'' bağlı olarak hizmet vermektedirler. Hastanenin yönetimi ait bölge sağlık teĢkilatına bağlı olan ''yönetim ekibine'' bırakılmıĢtır. Hastane yönetim ekibi, hastane müdüründen (sector administrator), baĢhekimden ve baĢhemĢireden oluĢmaktadır. Bu yöneticiler, aynı zamanda hastane içinde fonksiyonel yöneticilerdir. Hastane müdürü, mali destek hizmetlerden, baĢhekim tıp ve yardımcı tıp hizmetlerinden, baĢhemĢire de hemĢirelik hizmetlerinden sorumludur. Dolayısıyla; Ġngiltere'de hastane iç organizasyonunda üst ve orta kademe yönetim organlarının, birleĢmiĢ olması bir özellik olarak ortaya çıkmaktadır. Ġngiltere'deki hastane organizasyonunun ikinci bir özelliği, Bakanlık örgütünden hastane yönetim ekibine kadar uzanan örgüt kademelerinde yer alan her idari pozisyonun karĢılığının bir alt (ya da bir üst) kademede yer alıyor olmasıdır. SözgeliĢi, bölge sağlık teĢkilatında yer alan idare amirliği pozisyonu, daha alt kademeler olan dar bölge ve alt bölge sağlık teĢkilatlarında ve nihayet hastane müdürlüğü olarak da hastane iç organizasyonunda, yer almaktadır. Ancak hemen belirtilmesi gerekir ki, bu idari pozisyonlar arasındaki yönetsel iliĢki, bir ast-üst iliĢkisi olmaktan ziyade izleyicilik iliĢkisi (monitoring relationship) olarak adlandırabileceğimiz bir iliĢki türündedir. 1974 Reorganizasyonunun getirmiĢ olduğu bir yenilik olan bu iliĢki. Türünde, üst kademe yönetim organları alt kademedekilere neyi, nasıl yapmaları gerektiğine dair emirler verememekte, yalnızca alt kademe yöneticilerin uygulamalarını (icraatlarını) izleyerek onlara danıĢmanlık yapmakta, uyulması gereken konularda onları ikna etmeye çalıĢmaktadırlar. Hastane içinde de, yönetim ekibi üyeleri arasında ast-üst iliĢkisi bulunmamaktadır. BaĢhekim; baĢhemĢire ve hastane müdürü kendi alanlarındaki yürütmeden sorumlu bulunmaktadırlar. Hastane müdürü ayrıca, bu ekibin sekreterya hizmetlerini de yürütmektedir. 42 Hastane içindeki birimler arasında ve hastaneyle hastane dıĢındaki kurum ve kuruluĢlar arasındaki iliĢkilerin sürdürülmesi ve koordinasyonun sağlanması konusunun hastanelerde önem kazanması hastane içindeki güç'ün hekimlerden, tıp kökenli olmayan ve hastane idareciliği alanında formel eğitim görmüĢ idarecilere kaymasında etkili olmuĢtur. ABD gibi bazı ülkelerde söz konusu olan bu geliĢme, hekimlerin tamamıyla güçsüzleĢtikleri anlamına da gelmemektedir. Pek çok yerde formel yetkileri olmasa da hekimler güçlerini muhafaza etmektedirler. Bu sebepten: hastaneler güç ve statünün aynı kiĢilerde toplanmadığı biricik organizasyon türü haline gelmiĢtir46. 4.1.2. ABD’DE HASTANE HĠZMETLERĠ ABD'deki hastanelere baktığımızda bu hastanelerin organizasyon yapılarıyla ilgili bu hususlar dikkati çekmektedir: ABD'deki hastanelerin büyük kısmı kar amacı gütmeyen özel hastaneler (voluntary hospital)'dir. Bu nedenle ABD'deki hastaneler; bazı hususlar dıĢında (sözgeliĢi, bölgesel hastada planlaması vb. konularda). Birbirinden oldukça bağımsız, idari açıdan özerk yapıdadırlar. Bununla birlikte birer gönüllü kuruluĢ olan JCAH (Joint Commission on Accreditotion of Hospitals) ve AHA (American Hospital Association) gibi mesleki kuruluĢların ve birer bölgesel sağlık örgütü olan PSOR (Profiessional Standarts Review Organizations)'ların etkin ve sürekli denetimleri sonucu hastaneleri organizasyon yapılarında da standartlaĢma eğilimi ortaya çıkmıĢtır. Gerçi bugün, ABD hastanelerinde birbirinden çok farklı organizasyon yapısına rastlanabilmekteyse de, sözünü ettiğimiz standartlaĢma eğiliminden hareketle ''ABD'de hastane organizasyonu'' olarak genelleĢtirilebilecek bir yapıdan söz etmek mümkündür. Bu organizasyonun geliĢiminde rol oynayan Griffiths Report of 1983‘ün yayınlanmasından sonra sağlık sisteminin her bir basamağı ile sağlık yöneticileri resmen kaynaĢtırılması ve iliĢkilerin geliĢtirilmesidir ki bunu takiben Amerika‘da hastaneler ―Ģirket‖ olarak düĢünülerek ―Ģirketsel iĢler‖ profesyonel yöneticilerin, ―sağlık iĢleri‖ doktorlardan oluĢan yöneticilerin sorumluluğuna verildi47. Bu organizasyon yapısında hastane yönetimi, mütevelli heyeti ya da yönetim kurulu olarak adlandırılan yönetim ekibine (governing body) bırakılmıĢtır. Hastanenin mal varlığının yönetiminden, hastaların verilen tedavi hizmetine kadar her türlü konuda sorumlu olan yönetim ekibinin hastane içindeki iĢlevi, sanayi kuruluĢlarındaki yönetim kurullarına 46 Hikmet SEÇĠM. Hastane Yönetim modellerinin Uluslararası KarĢılaĢtırması.www.merih.net ( 21.04.2009) G.r.m Scholten and T.E.D. van der Grinten. Between physician and manager: new co-operation models in Dutch hospitals. Journal of Management in Medicine Vol 12, No1,1998:pp.33-43 47 43 iĢlevlerine benzemektedir. BaĢka deyiĢle, yönetim ekibi hastane yönetimi için danıĢmanlık yapmakta, önemli kararları ve politikaları gözden geçirerek onaylamaktadır. Hastane içindeki yürütmeden ise; hastane müdürü (chief executive officer) sorumludur. Yönetim ekibi hastanede günlük iĢlerin yürütülmesi yetkilerini hastane müdürüne devretmiĢtir: Hastane müdürünün altında ise, fonksiyon (iĢlev) esasına göre oluĢturulmuĢ bölümlerin idarecileri bulunmaktadır: Bu idareciler; tıp hizmetlerinden sorumlu baĢhekim; yardımcı tıp hizmetlerinden sorumlu bir patolog veya bir hastane müdür yardımcısı; hemĢirelik hizmetlerinden sorumlu baĢhemĢire; mali-destek hizmetlerden sorumlu finans uzmanı veya bir hastane müdür yardımcısı'dır. Organizasyon açısından ABD hastanelerinin önemli bir özelliği, hastane içinde tıp hizmetlerinin organize edilmiĢ olmasıdır. Bu organizasyonda baĢhekim; tıp hizmetlerinin (faaliyetlerine) planlanmasından organizasyonundan, yürütülmesinden ve denetiminden dolayı hastane müdürüne karĢı sorumludur. Bu faaliyetlerin yürütülmesinde baĢhekime yardımcı olmak üzere çok sayıda komite oluĢturulmuĢtur. Bunlardan en önemlileri olarak; tıp hizmetleri yürütme kurulu, doku komitesi, kullanım komitesi, sağlık standartlarını gözden geçirme komitesi ve enfeksiyon komitesi belirtilebilir. ABD hastanelerinin organizasyonunda diğer bir önemli özellik, denetim açıĢından önemli rolleri bulunduğu için PSRO ve JCAH gibi mesleki kuruluĢların sanki organizasyon içinde bir organ gibi mütalaa edilmeleridir. 4.1.3. ALMANYA’DA HASTANE HĠZMETLERĠ Almanya'da hastanelerin yaklaĢık üçte biri devlet hastanesi, üçte biri kâr amacı gütmeyen özel hastane, üçte biri de kar amacı güden, özel hastane statüsündedir. Kâr amacı gütmeyen özel hastanelerin yönetim ve organizasyonları ABD hastanelerine benzediğinden tezde devlet hastanelerinin organizasyon yapıları incelenmiĢtir. Federal Alman hastanelerinin organizasyon açısından özellikleri Ģu Ģekilde özetlenebilir: Sağlık hizmetlerin ülke çapında organizasyonundan ve yürütülmesinden Federal Gençlik, Aile ve Sağlık ĠĢleri Bakanlığı sorumlu bulunmaktadır. Bu bakanlığın altında eyalet sağlık bakanlıkları, o'nun da altında yerel idare sağlık kurulları yer almaktadır. Devlet hastanelerinin mülkiyeti, mülki ve yerel idarelere ait olduğundan; hastanelerin yönetimi ve kontrolü yetkisi de bu idarelerdedir. Fakat mülki ve yerel idarelerin yetkileri, mali denetim ve bölge hastane planlaması ile sınırlı olduğundan, hastanelerin iç organizasyonunda oldukça otonom sayılabilecek bir idari yapı söz 44 konusudur. Hastanelerin iç organizasyonunda en üst idari organ; hastane direktörlüğü'dür (krankenhausdirektorium): Ġngiltere'deki hastanelerde mevcut olan ''hastane yönetim ekibi''ile aynı iĢlevlere sahip olan hastane direktörlüğü, hastane baĢhekiminden, hastane baĢhemĢiresinden ve idare müdüründen oluĢmaktadır. Dolayısıyla, hastane içinde yürütülen faaliyetler üç ana grupta toplanmıĢtır: Tıp ve yardımcı tıp hizmetleri (sorumlusu baĢhekim), hemĢirelik hizmetleri (sorumlusu baĢhemĢire) ve mali destek hizmetleri (sorumlusu idare müdürü)· Bu fonksiyonel alanlarda yürütmeden sorumlu olan idareciler, aynı zamanda hastane direktörlüğünün üyeleri olduklarından, yine Ġngiltere'deki gibi fonksiyonel yöneticiler üst kademe yöneticisi durumundadırlar. BaĢka deyiĢle, hastane iç organizasyonunda üst ve orta kademe yönetim organları birleĢtirilmiĢtir. Ġstanbul'daki Alman Hastanesi de bu organizasyon yapısı içinde yönetilmektedir. Ġngiltere ve Almanya'daki hastanelerin organizasyon açısından özellikleri Ģunlardır: Ġngiltere'deki hastanelerin önemli kısmı II. Dünya SavaĢından sonra devletleĢtirilerek Ulusal Sağlık TeĢkilatı içinde organize edilmiĢtir. 1974 yılında yeniden düzenlenen Ulusal Sağlık TeĢkilatında ülke 14 bölgeye (region) ayrılmıĢ, bu bölgeler içinde de dar bölgeler (aren) oluĢturulmuĢtur. Dar bölgeler içinde ise, sağlık hizmetlerinin yerinden yönetim birimleri olan alt bölge (district) sağlık teĢkilatları oluĢturulmuĢtur. HiyerarĢik olarak birbirlerine bağlı olan bu teĢkilatların en üstünde Bakanlık örgütü bulunmaktadır. Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi görevi, alt bölge sağlık teĢkilatlarına verilmiĢtir. Dolayısıyla hastaneler de bu teĢkilatlara bağlanmıĢtır (alt bölge oluĢturulmayan bu bölgelerde, hastaneler dar bölge sağlık teĢkilatlarına bağlı bulunmaktadır). Alt bölge sağlık teĢkilatlarının üstünde yer alan dar bölge sağlık teĢkilatları, sorumlu oldukları coğrafi olan içinse sağlık hizmetlerinin planlanması, organizasyonu ve denetimi ile bazı destek hizmetlerin (bilgiiĢlem hizmetleri, ambulans servisi gibi) yürütülmesiyle görevli bulunmaktadır48. 4.1.4. KANADA’DA HASTANE HĠZMETLERĠ Kanada‘da doktorlar Ulusal Sağlık Servisi‘nin kuruluĢundan beri, baĢlangıçta tıbbi yönetici, tıbbi müdür adı altında olmakla birlikte hastane yönetimi ile çeĢitli Ģekillerde ilgilenmiĢlerdir. Profesyonel yöneticiler ile 1960ların sonunda ve 1970lerin baĢında ―Cogwheel‖ rapor ile bu yönetim Ģekline son verilerek klinik uzmanları ve multidispliner bir takım tarafından ―yönetim anlaĢması‖ sağlanmıĢtır. Ancak bu durum yöneticiler ile doktorlar arasında rolleri 48 Hikmet Seçim. Hastane Yönetim modellerinin Uluslararası KarĢılaĢtırması.www.merih.net ( 21.04.2009) 45 ile ilgili karmaĢaya neden olduğundan 1983 yılında ―Griffiths Report‖ yayınlanmıĢ, böylece yönetimdeki doktorlar ―hasta için‖ çalıĢmaya baĢlamıĢlardır. Doktorların bu kararıyla hasta tedavi ve bakım sürecinden yani hastanenin tıbbi süreç ve iĢleyiĢinden sorumlu olmuĢlar ve hastane harcamaları ile ilgili sorumluluklarını bırakmıĢlardır49. 4.1.5. ĠRLANDA’DA HASTANE HĠZMETLERĠ Ġrlanda‘daki hastane hizmetleri, ―The Board of Governors‖ adı verilen kurul ve bunun altında yer alan ―Executive Management Committee‖ tarafından yönetilmektedir. Ayrıca ―Executive Management Committee‖ altında alt-komiteler (Administration Committee, Bed Management Group, Cardiac Surgery Committee, Finance Committee, Ethics Committee, Pathology Committee, Women‘s Health Committee, Radiation Protection Committee gibi 50‘ye yakın komite) oluĢturulmuĢtur. Hastanede faaliyet gösteren Ġdari Departmanlar (Chief Executive‘s Office, Deputy Chief Executive, Mission Effectiveness, Finance Department, Human Resource Department, Management Services (Information Technology), Materials Management Department, Patient Services Department, General Services Department, Project Department, Technical Services Department, Catering Department, Nursing Departments), Tıbbi Departmanlar (―Divisions of Medicine‖, ―Divisions of Surgery‖, ―Division of Radiology‖, ―Division of Pathology‖, ―Division of Anaesthesia‖), Cerrahi Departmanlar (Surgery Departments)50 gibi pek çok departmana ayrılmıĢ ve yönetim karmaĢası çözülmeye çalıĢılmıĢtır. Amerika, Singapur, Ġran, Hindistan, Finlandiya, Kanada, Belçika, Lübnan, Tayvan ve Fransa gibi pek çok ülkenin doktorları ile birebir yaptığım görüĢmeler göstermiĢtir ki bu ülkelerin hastane yönetiminde biri aslen doktor olup hastanenin medikal yönetimini üstlenen, diğeri hastanenin iĢletme (business) yönetimini üstlenen profesyonel bir yönetici olmak üzere birbiri ile sıkı iletiĢim halinde, birbirine karĢı sorumlu olan iki yönetici bulunmakta; böylece yöneticiler sadece kendi uzman oldukları konular üzerine çalıĢmakta; bu da hastanelerin varlıklarını sürdürmelerinde, kar elde etmelerinde oldukça büyük avantajlar sağlamaktadır51. 49 Dave Buchanan, Simone Jordan, Diane Preston ve Alison Smith. Doctor in the process, The engagement of clinical directors in hospital management. Journal of Management in Medicine.Vol 11, No 3, 1997,pp 132-156 50 Avrupa Birliği Ülkelerindeki Hastane Hizmetleri. Sağlık Bakanlığı Avrupa Birliği Koordinasyon Dairesi BaĢkanlığı. www.saglik.gov.tr ( 05.07.2009) 51 Abdelouahab Bellou U of Nancy, France; Jeffrey Arnold Santa Clara Valley Medical Center, CA USA; Juliusz Jakubaszko Wroclaw Medical U, Poland; LiLee Peng National University Hospital, Singapore¸ Matthew Huei-Ming Ma National Taiwan 46 BEġĠNCĠ BÖLÜM ARAġTIRMA 5. ARAġTIRMA 5.1.ARAġTIRMANIN AMACI Yapılan anket çalıĢması BaĢhekimlerin demografik özelliklerinin tespitinin yanı sıra ne kadar süredir bu mevkide çalıĢtıkları, hangi kurumda çalıĢtıkları, içinde bulundukları durumdan ve yönetim sisteminden memnuniyet dereceleri ve olmasını istedikleri hastane yönetim Ģeklinin belirlenmesi amacıyla hazırlanmıĢtır. AraĢtırmamızın merkez noktasını oluĢturan mevcut yönetim Ģekli ile istenilen yönetim Ģekli hakkındaki düĢünceleri alabilmek amacıyla üniversite hastanesi, devlet hastanesi ve özel hastane baĢhekimlerinden kendileri, mevcut sistem ve olmasını arzuladıkları yönetim hakkında bilgiler alınmaya çalıĢılmıĢtır. 5.2. ARAġTIRMANIN KAPSAMI AraĢtırma Türkiye‘de üniversite, devlet ve özel olmak üzere 3 farklı kuruma ait hastane yöneticilerini kapsamaktadır. Söz konusu kapsam dahilinde baĢhekimlere 34 anket uygulanmıĢtır. 5.3. ARAġTIRMANIN YÖNTEMĠ AraĢtırmada veri toplama aracı olarak anket formu düzenlenmiĢtir.Anket formunun yollanacağı hastaneler için Türkiye‘nin 7 coğrafi bölgesindeki hastanelerden basit tesadüfi örnekleme ile seçilen hastaneler ile irtibata geçilmiĢ ve kiĢisel mail adreslerine ulaĢabildiğimiz 11 üniversite, 35 devlet, 15 özel hastane olmak üzere toplam 61 baĢhekimden; elektronik ortamda gönderilen 5‘li likert ölçeği ile hazırlanan 15 sorudan oluĢan ankete yanıt veren 34 BaĢhekim araĢtırmaya dahil edilmiĢtir. Anketin ilk kısmı BaĢhekimlerin yaĢı, cinsiyeti, çalıĢtığı kurum ve çalıĢma süresi gibi demografik bilgileri tespit etmeye yönelik, ikinci kısmı ise mevcut yönetim durumundan University Hospital, Taiwan; Peter Cameron Monash U, Australia; PP Venugopalan Malabar Institute of Medical Sciences Ltd, India; Terry Mulligan Erasmus U, Netherlands; Stephan Rinnert SUNY, NY USA; Robert E. Suter U of Texas Southwestern, TX USA; Pat Croskerry Dalhousie U, Halifax, Canada; An Bueken Katholieke Universiteit Keuven, Belgium; Amin Antoine N. Kazzi The American University of Beirut; I. Avrasya Acil Tıp Kongresi 05-09 Kasım 2008 Antalya'da yüz yüze görüĢmeler. 47 memnuniyet durumu ve istenilen yönetim düzeni ile ilgili bilgiler almaya yönelik 15 soru olarak hazırlanmıĢtır. Anket sonuçlarının değerlendirilmesinde, cevaplara yönelik frekans tabloları oluĢturulmuĢ ve genel düĢünceler tespit edilmeye çalıĢılmıĢtır. Ayrıca ankete katılan baĢhekimlerin yaĢ, kurum ve baĢhekimlik süreleri açılarından anket soruları arasında anlamlı farklılıklar olup olmadığını test etmek için, normal dağılıma sahip birden çok bağımlı değiĢken ve birden çok bağımsız değiĢken olduğundan Varyans Analizi ( ANOVA) testinden yararlanılmıĢtır. 5.4. ARAġTIRMANIN BULGULARI 5.4.1. ARAġTIRMAYA KATILAN BAġHEKĠMLERĠN DEMOGRAFĠK ÖZELLĠKLERĠNE ĠLĠġKĠN BĠLGĠLER Anketimiz ile araĢtırmamıza katılan BaĢhekimlerin hepsinin erkek olduğu ve bu sonuca bakılarak da hastane yönetiminde erkek ağırlıklı bir yönetici profilinin egemen olduğu görülmektedir Tablo 1: BaĢhekimlerin YaĢ Dağılımı YaĢ Grubu Yüzde (%) 35-40 yaĢ arası 50 41-45 yaĢ arası 35.3 46 yaĢ ve üstü 14.7 AraĢtırmaya katılan baĢhekimlerin yaĢ ortalaması 35 ile 49 arasında değiĢmekte olup ortalama 40.91±3.9 olarak bulunmuĢtur. Tablo 1‘de görüldüğü gibi araĢtırma kapsamında değerlendirilen baĢhekimlerin %50‘sinin 35-40 yaĢ grubunda, %35.3 ve %14.7‘sinin de sırasıyla 41-45 ve 46 yaĢ üstü grupta olduğu belirlenmiĢtir. Buradan yola çıkarak her 3 kurumda da hastane yönetiminin genç ve dinamik ellere teslim edildiğini söyleyebiliriz. 48 Tablo 2: BaĢhekimlerin çalıĢma süreleri ÇalıĢma Süresi Yüzde (%) 16-24 ay 50 25-33 ay 14.7 34 ay üstü 35.3 ÇalıĢmamıza katılan baĢhekimlerin görev süreleri 16 ay ile 48 ay arasında değiĢmekte olup, ortalama 28.44±9.02 ay olduğu tespit edilmiĢtir. Tablo 2 ‗de görüldüğü baĢhekimlerin %64.7‘si 1,5 ila 3 yıldır bu mevkide çalıĢmaktadır. Tablo 3:BaĢhekimlerin ÇalıĢtığı Kurum Dağılımı Çalışılan Kurum Yüzde (%) Üniversite 20.6 Devlet 58.8 Özel 20.6 Tablo 3‘de görüldüğü anketimize katılan BaĢhekimlerin %58.8‘i Devlet Hastanelerinde çalıĢmakta olup, ülkemizde Devlet hastanelerinin sayısının diğer kurum hastanelerine göre fazla olduğu göz önüne alınırsa çalıĢma grubumuzun Türkiye‘yi temsil ettiği söylenebilir. ÇalıĢtığı kuruma göre baĢhekimlerin yaĢ ve çalıĢma sürelerine bakılacak olursa 46 yaĢ üstü 3 baĢhekimin ve 16-24 aydır çalıĢmakta olan 10 baĢhekimin Devlet hastanesinde çalıĢıyor olması bu hastanelerde yönetimin sık değiĢtiği ve tecrübeli olarak nitelenebilecek elemanların yeniliklere açık olma konusunda gençler kadar hevesli olmayabilecekleri halde tercih edildiği görülmektedir (Tablo 4, Tablo 5) Tablo 4: BaĢhekimlerin ÇalıĢtığı Kuruma Göre YaĢ Dağılımı Yaş Grubu 35-40 yaş 41-45 yaş 46 yaş üstü Üniversite 3 3 1 Kurum Devlet 11 6 3 Özel 3 3 1 Tablo 5: BaĢhekimlerin ÇalıĢtığı Kuruma Göre ÇalıĢma Sürelerinin Dağılımı Süre Grubu 16-24 ay 25-33 ay 34 ay üstü Üniversite 4 1 2 Kurum Devlet 10 3 7 Özel 3 1 3 49 5.4.2. FREKANS DAĞILIMLARI Tablo 6: Görev, Yetki ve Sorumluluklarımın Çok GeniĢ Olması, Yöneticilik BaĢarımın DüĢmesine Neden Oluyor Sorusunun Sonuçları Ve Dağılımları Görev, yetki ve sorumluluklarımın çok geniĢ olması, yöneticilik baĢarımın düĢmesine neden oluyor Seçenekler Hastanelerin tüzük ve Frekans Yüzde (%) katılmıyorum 8 23.5 kararsızım 1 2.9 katılıyorum 23 67.6 tamamen katılıyorum 2 5.9 yönetmeliklerinde belirlenen baĢhekimlik görev, yetki ve sorumluluklarımın çok geniĢ olması, sınırlarının net belli olmaması baĢhekimlerin %73.5‘lik bir çoğunluğu tarafından yöneticilik baĢarısında düĢmeye neden olan bir etmen olarak algılanmaktadır. Tablo 7: Görev, Yetki ve Sorumluluklarımın Çok Dar Kalması, Yöneticilik BaĢarımın DüĢmesine Neden Oluyor Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları Görev, yetki ve sorumluluklarımın çok dar kalması, yöneticilik baĢarımın düĢmesine neden oluyor Seçenekler Frekans Yüzde (%) katılmıyorum 29 85.3 kararsızım 2 5.9 Katılıyorum 3 8.8 Tablo 7‘de görüldüğü gibi sadece 3 kiĢi görev, yetki ve sorumluluklarının çok dar kaldığını, bu durumun da yöneticilik baĢarılarını olumsuz etkilediğini düĢünmektedir. Bir önceki soruda 8 kiĢi görev, yetki ve sorumluluklarının çok geniĢ olmadığını düĢündüklerini ifade ederken burada sadece 3 kiĢinin görev, yetki ve sorumluluklarının çok dar kaldığını belirtmiĢlerdir. 50 Tablo 8: Yönetim Ġle Ġlgilenmek Bütün Vaktimi Alıyor Ve Asıl Mesleğimi Yapmaya Vakit Kalmıyor Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları Yönetim ile ilgilenmek bütün vaktimi alıyor ve asıl mesleğimi yapmaya vakit kalmıyor Frekans Yüzde (%) kararsızım 2 5.9 katılıyorum 19 55.9 tamamen katılıyorum 13 38.2 Yönetimle ilgilenmekten ―doktorluk‖ yapmaya vakit kalmaması baĢhekimlerin %94.1‘ni rahatsız ettiği Tablo 8‘de görülmektedir. Bu sonuca göre baĢhekimlerin zamanla yöneticiliğe karĢı bir isteksizlik doğurabileceğini söylemek mümkündür. Tablo 9: Beni En Çok Hastaneye Kaynak Sağlama Konusunda Yetersiz Kalmak Korkutuyor Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları Beni en çok hastaneye kaynak sağlama konusunda yetersiz kalmak korkutuyor Seçenekler Yüzde (%) Frekans hiç katılmıyorum 1 2.9 katılmıyorum 20 58.8 kararsızım 1 2.9 katılıyorum 6 17.6 tamamen katılıyorum 6 17.6 Tablo 9‘da görüldüğü gibi anketimize katılan baĢhekimlerin %35.2‘si hastanelerine kaynak sağlama konusunda yetersiz kalmaktan tedirginlik duyarken %87.8‘inin kaynak sağlama konusunda herhangi bir tedirginliklerinin olmaması oldukça ilginçtir. 51 Tablo 10: Beni En Çok Sosyal Güvenlik Kurumlarıyla Muhatap Olmak Yoruyor Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları Beni en çok sosyal güvenlik kurumlarıyla muhatap olmak yoruyor Frekans Yüzde (%) katılmıyorum 19 55.9 kararsızım 1 2.9 katılıyorum 10 29.4 tamamen katılıyorum 4 11.8 Seçenekler Tablo 10‘da görüldüğü gibi SGK ile muhatap olmak konusunda baĢhekimlerin % 58.8‘inin herhangi bir sıkıntısı yoktur. Tablo 11: Beni En Çok Üst Yönetimle Olası ÇarpıĢmalarımız Yoruyor Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları Beni en çok üst yönetimle olası çarpıĢmalarımız yoruyor Seçenekler Frekans Yüzde (%) katılmıyorum 21 61.8 kararsızım 3 8.8 katılıyorum 10 29.4 Üst yönetim ile çarpıĢma konusunda baĢhekimlerin %70.6‘sının rahat olması üniversitelerde rektörlüğün, devlet hastanelerinde Ġl Sağlık Müdürlüğünün, özel hastanelerde ise yönetim kurulunun baĢhekimlerine yönetim konusunda güvendiklerinin bir göstergesi olarak algılanabilir. Tablo 12: KeĢke Yönetim- Organizasyon Konusunda Eğitim AlmıĢ Olsaydım Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları KeĢke yönetim- organizasyon konusunda eğitim almıĢ olsaydım Seçenekler Frekans Yüzde (%) katılmıyorum 1 2.9 kararsızım 3 8.8 katılıyorum 19 55.9 tamamen katılıyorum 11 32.4 52 Yönetim- organizasyon konusunda eğitim almıĢ olmayı anket çalıĢmasına katılan baĢhekimlerin % 88.3‘ü dilerken sadece 1 kiĢi ( %2.9) böyle bir piĢmanlık belirtmezken, %8.8‘i bu konuda kararsız olduğunu ifade etmiĢtir. Tablo 13: KeĢke Finansal Yönetim Konusunda Eğitim AlmıĢ Olsaydım Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları KeĢke finansal yönetim konusunda eğitim almıĢ olsaydım Frekans Yüzde (%) kararsızım 1 2.9 katılıyorum 16 47.1 tamamen katılıyorum 17 50.0 Yine finansal yönetim konusunda eğitim almıĢ olmayı baĢhekimlerin %97.1‘i dilerken sadece 1 kiĢi ( %2.9) karasız olduğunu ifade etmiĢtir. Bu sonuca göre, daha iyi bir yönetim için baĢhekimlere yönetim-organizasyon ve finans yönetimi konularında düzenli seminerler ile eğitim verilmesinin yararlı olacağını söylemek mümkündür. Tablo 14: KeĢke Sadece Sağlık Personeli Ve Tıbbi Hizmetler Benim Sorumluluğumda Olsaydı Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları KeĢke sadece sağlık personeli ve tıbbi hizmetler benim sorumluluğumda olsaydı Seçenekler Frekans Yüzde (%) hiç katılmıyorum 10 29.4 katılmıyorum 14 41.2 kararsızım 4 11.8 katılıyorum 5 14.7 tamamen katılıyorum 1 2.9 Sadece sağlık personeli ve tıbbi hizmetlerden sorumlu olmayı baĢhekimlerin % 82.4‘ü istememektedir. Bu da hastane yöneticilerinin her ne kadar asıl mesleklerini yapmaya vakit kalmadığından ve görev, yetki, sorumluluklarının çok geniĢ olduğundan Ģikayetçi olsalar da tek bir konuda sınırlı kalmak yerine mümkün olan her alanda sorumluluk sahibi olmayı istedikleri Ģeklinde yorumlanabilir. Her ne kadar baĢhekimler yönetim- organizasyon ve finans yönetimi konusunda yeterli olmadıklarını ifade etseler de görevlerinin ve yetki 53 alanlarının mevcut bilgi düzeyleri ile ilgilenmeleri gereken sağlık personeli ve tıbbi hizmetler ile sınırlandırılmasını istememeleri ―Güç‖e olan insani bağımlılık ile açıklanabilir. Tablo 15: Tek Söz Sahibi Olmak Beni Mutlu Ediyor Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları Tek söz sahibi olmak beni mutlu ediyor Seçenekler Frekans Yüzde (%) hiç katılmıyorum 5 14.7 katılmıyorum 24 70.6 kararsızım 5 14.7 BaĢhekimler Tablo 14‘de gözlendiği gibi sorumluluklarının tek bir alana sıkıĢtırılmasını istemediklerini belirtseler de kurumları ne olursa olsun tek söz sahibi olmak gibi bir isteklerinin de olmadığını ifade ediyorlar ki bu da iki Ģekilde yorumlanabilir, Ģöyle ki ya baĢhekimler bu soruyu cevaplamak konusunda haklarında yanlıĢ yorumlar yapılabileceğini düĢünerek pek dürüst davranmamıĢlardır ya da yetki alanları çok daraltılmayıp, güçlerine zarar gelmeyeceğinin garantisi verildikçe görev paylaĢımına açıktırlar. Tablo 16: KeĢke Finansal Konular Ġle Ġlgilenen Ben Olmasaydım Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları KeĢke finansal konular ile ilgilenen ben olmasaydım Seçenekler Frekans Yüzde (%) hiç katılmıyorum 1 2.9 katılmıyorum 11 32.4 kararsızım 5 14.7 Katılıyorum 15 44.1 tamamen katılıyorum 2 5.9 Finansal konular ile baĢka bir kiĢinin ilgilenmesini baĢhekimlerin % 44‘ü isterken, % 35‘i bu konuda baĢka bir kiĢiye sorumluluk devretmeye pek istekli olmadıklarını ifade ediyorlar. 54 Tablo 17: Doktorluk Ġçin Yeterli Vaktimin Kalmaması Beni Üzüyor Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları Doktorluk için yeterli vaktimin kalmaması beni üzüyor Frekans Yüzde (%) katılıyorum 32 94.1 tamamen katılıyorum 2 5.9 BaĢhekimlerin %100‘ü doktorluk için yeterli vakitlerinin kalmamasından üzüntü duyuyor ki bu da uzun vadede memnuniyetsizliğe neden olması açısından, hastane yönetimi konusunda dikkat edilmesi gereken bir sorun olarak karĢımıza çıkıyor. Tablo 18: Benimle Birlikte ÇalıĢan ArkadaĢlarımın Sağlık Yönetimi Konusunda Yeterli Eğitimi Aldığını DüĢünmüyorum Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları Benimle birlikte çalıĢan arkadaĢlarımın sağlık yönetimi konusunda yeterli eğitimi aldığını düĢünmüyorum Frekans Yüzde (%) Katılıyorum 27 79.4 tamamen katılıyorum 7 20.6 Tablo 18‘de görüldüğü gibi yine baĢhekimlerin istisnasız hepsi ekip arkadaĢlarının sağlık yönetimi konusunda yeterli eğitimi almadığını düĢünüyor ve Tablo 18‘de görüldüğü gibi profesyonel yöneticiler ile iĢ paylaĢımına istekli olduklarını ifade ediyorlar. Tablo 19: KeĢke Profesyonel Sağlık Yöneticileri Ġle ĠĢ PaylaĢımı Yapabilseydim Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları KeĢke profesyonel sağlık yöneticileri ile yapabilseydim iĢ paylaĢımı Frekans Yüzde (%) Katılıyorum 32 94.1 tamamen katılıyorum 2 5.9 55 Tablo 20: Sadece Tıbbi Hizmetlerle Ġlgilenseydim Çok Daha BaĢarılı Bir Yönetici Olurdum Sorusunun Sonuçları ve Dağılımları Sadece tıbbi hizmetlerle ilgilenseydim çok daha baĢarılı bir yönetici olurdum Seçenekler Frekans Yüzde (%) katılmıyorum 20 58.8 kararsızım 2 5.9 Katılıyorum 8 23.5 tamamen katılıyorum 4 11.8 Sadece tıbbi hizmetlerle ilgilenerek çok daha baĢarılı bir yönetici olacaklarını baĢhekimlerin % 35.3‘ü düĢünürken %64.7‘si bu fikre katılmadıklarını ifade ediyorlar. 56 5.4.3. VARYANS ANALĠZĠ SONUÇLARI 5.4.3.1.YAġA GÖRE FARKLILIKLAR Tablo 21: YaĢ Gruplarına Göre Anket Cevapları Arasında Farklılık AraĢtırması Sonuçları Sorular 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Görev, yetki ve sorumluluklarımın çok geniĢ olması, yöneticilik baĢarımın düĢmesine neden oluyor Görev, yetki ve sorumluluklarımın çok dar kalması, yöneticilik baĢarımın düĢmesine neden oluyor Yönetim ile ilgilenmek bütün vaktimi alıyor ve asıl mesleğimi yapmaya vakit kalmıyor. Beni en çok hastaneye kaynak sağlama konusunda yetersiz kalmak korkutuyor Beni en çok sosyal güvenlik kurumlarıyla muhatap olmak yoruyor Beni en çok üst yönetimle olası çarpıĢmalarımız yoruyor KeĢke yönetim- organizasyon konusunda eğitim almıĢ olsaydım KeĢke finansal yönetim konusunda eğitim almıĢ olsaydım KeĢke sadece sağlık personeli ve tıbbi hizmetler benim sorumluluğumda olsaydı Tek söz sahibi olmak beni mutlu ediyor KeĢke finansal konular ile ilgilenen ben olmasaydım Doktorluk için yeterli vaktimin kalmaması beni üzüyor Benimle birlikte çalıĢan arkadaĢlarımın sağlık yönetimi konusunda yeterli eğitimi aldığını düĢünmüyorum KeĢke profesyonel sağlık yöneticileri ile iĢ paylaĢımı yapabilseydim Sadece tıbbi hizmetlerle ilgilenseydim çok daha baĢarılı bir yönetici olurdum Kareler Toplamı Serbestlik Derecesi Ortalama 1.230 2 .730 F P .615 .702 .503 2 .365 .994 .382 .516 2 .258 .732 .489 .715 2 .357 .210 .812 .313 2 .156 .109 .897 .692 2 .346 .401 .673 .166 2 .083 .153 .859 .035 2 .018 .052 .949 .327 2 .164 .123 .885 .259 6.082 .166 2 2 2 .129 3.041 .083 .412 3.055 1.496 .666 .062 .240 .422 2 .211 1.272 .295 .166 2 .083 1.496 .240 2.550 2 1.275 .965 .392 Tablo 21‘de görüldüğü gibi baĢhekimlerin yaĢlarına göre anket sorularına verilen cevaplar arasında farklılık yoktur. 57 5.4.3.2. ÇALIġMA SÜRELERĠNE GÖRE FARKLILIKLAR Tablo 22: ÇalıĢma Sürelerine Göre Anket Cevapları Arasında Farklılık AraĢtırması Sonuçları Sorular 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Görev, yetki ve sorumluluklarımın çok geniĢ olması, yöneticilik baĢarımın düĢmesine neden oluyor Görev, yetki ve sorumluluklarımın çok dar kalması, yöneticilik baĢarımın düĢmesine neden oluyor Yönetim ile ilgilenmek bütün vaktimi alıyor ve asıl mesleğimi yapmaya vakit kalmıyor. Beni en çok hastaneye kaynak sağlama konusunda yetersiz kalmak korkutuyor Beni en çok sosyal güvenlik kurumlarıyla muhatap olmak yoruyor Beni en çok üst yönetimle olası çarpıĢmalarımız yoruyor KeĢke yönetim- organizasyon konusunda eğitim almıĢ olsaydım KeĢke finansal yönetim konusunda eğitim almıĢ olsaydım KeĢke sadece sağlık personeli ve tıbbi hizmetler benim sorumluluğumda olsaydı Tek söz sahibi olmak beni mutlu ediyor KeĢke finansal konular ile ilgilenen ben olmasaydım Doktorluk için yeterli vaktimin kalmaması beni üzüyor Benimle birlikte çalıĢan arkadaĢlarımın sağlık yönetimi konusunda yeterli eğitimi aldığını düĢünmüyorum KeĢke profesyonel sağlık yöneticileri ile iĢ paylaĢımı yapabilseydim Sadece tıbbi hizmetlerle ilgilenseydim çok daha baĢarılı bir yönetici olurdum Kareler Toplamı Serbestlik Derecesi Ortalama 3.607 2 1.376 F P 1.803 2.257 .122 2 .688 1.986 .154 .266 2 .133 .368 .695 1.722 2 .861 .515 .602 .829 2 .415 .291 .749 .516 2 .258 .297 .745 .550 2 .275 .520 .600 1.319 2 .659 2.233 .124 .222 2 .111 .083 .920 .000 2 .000 .000 1.000 4.271 2 2.135 2.026 .149 .216 2 .108 2.006 .152 .751 2 .375 2.421 .105 .216 2 .108 2.006 .152 5.577 2 2.789 2.278 .119 Tablo 22‘de görüldüğü gibi baĢhekimlerin baĢhekimlik sürelerine göre anket sorularına verilen cevaplar arasında farklılık yoktur. 58 5.4.3.3. ÇALIġILAN KURUMA GÖRE FARKLILIKLAR Tablo 23: ÇalıĢılan Kuruma Göre Anket Cevapları Arasında Farklılık AraĢtırması Sonuçları Sorular 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Görev, yetki ve sorumluluklarımın çok geniĢ olması, yöneticilik baĢarımın düĢmesine neden oluyor Görev, yetki ve sorumluluklarımın çok dar kalması, yöneticilik baĢarımın düĢmesine neden oluyor Yönetim ile ilgilenmek bütün vaktimi alıyor ve asıl mesleğimi yapmaya vakit kalmıyor. Beni en çok hastaneye kaynak sağlama konusunda yetersiz kalmak korkutuyor Beni en çok sosyal güvenlik kurumlarıyla muhatap olmak yoruyor Beni en çok üst yönetimle olası çarpıĢmalarımız yoruyor KeĢke yönetim- organizasyon konusunda eğitim almıĢ olsaydım KeĢke finansal yönetim konusunda eğitim almıĢ olsaydım KeĢke sadece sağlık personeli ve tıbbi hizmetler benim sorumluluğumda olsaydı Tek söz sahibi olmak beni mutlu ediyor KeĢke finansal konular ile ilgilenen ben olmasaydım Doktorluk için yeterli vaktimin kalmaması beni üzüyor Benimle birlikte çalıĢan arkadaĢlarımın sağlık yönetimi konusunda yeterli eğitimi aldığını düĢünmüyorum KeĢke profesyonel sağlık yöneticileri ile iĢ paylaĢımı yapabilseydim Sadece tıbbi hizmetlerle ilgilenseydim çok daha baĢarılı bir yönetici olurdum Kareler Toplamı Serbestlik Derecesi Ortalama .404 2 .346 F P .202 .224 .801 2 .173 .456 .638 .813 2 .406 1.185 .319 28.065 2 14.033 17.083 .000 19.399 2 9.700 11.759 .000 6.320 2 3.160 4.638 .017 1.170 2 .585 1.150 .330 .092 2 .046 .137 .872 .616 2 .308 .233 .793 .000 2 .000 .000 1.000 .313 2 .156 .132 .877 .168 2 .084 1.520 .235 .073 2 .037 .207 .814 .168 2 .084 1.520 .235 .865 2 .433 .314 .733 Tablo 23‘de görüldüğü gibi baĢhekimlerin çalıĢtıkları kurum anket sorularına verilen cevaplar üzerinde etkili olmuĢtur. Anketteki 4, 5 ve 6. sorulara verilen cevaplarda kurumlara göre farklılık vardır ( p<0.5) 59 Tablo 24: BaĢhekimlerin ÇalıĢtıkları Kuruma Göre Hastaneye Kaynak Sağlama Konusunda Duyulan Tedirginlik Arasındaki Farklılık AraĢtırması Sonuçları Ortalama Fark Bağımlı Değişken (I) kurumunuz (J) kurumunuz soru4: Beni üniversite hastanesi devlet hastanesi en çok hastaneye kaynak sağlama konusunda (I-J) P 2.32143(*) .000 1.57143(*) .008 -2.32143(*) .000 yetersiz kalmak korkutuyor özel hastane devlet hastanesi üniversite hastanesi özel hastane özel hastane üniversite hastanesi devlet hastanesi -.75000 .160 -1.57143(*) .008 .75000 .160 Tablo 24‘de görüldüğü gibi hastaneye kaynak sağlamada duyulan tedirginlik konusunda üniversite hastanelerinde çalıĢan baĢhekimler ile devlet hastanelerinde ve özel hastanelerde çalıĢan baĢhekimler arasında fark varken ( üniversite-devlet için p=0.00, Üniversite-özel için p=0.008), devlet hastanelerinde çalıĢan baĢhekimler ile özel hastanede çalıĢan baĢhekimler arasında böyle bir farklılık yoktur ( devlet-özel için p=0.160). Beni en çok hastaneye kaynak sağlama konusunda yetersiz kalmak korkutuyor sorusunun kurumlara göre dağılımları incelendiğinde ( Grafik 1), kurumlara göre kaynak sağlama konusunda duyulan tedirginliğin üniversitelerde yoğun olarak yaĢandığı, devlet hastanelerinde ve kısmen özel hastanelerde böyle bir tedirginliğin olmadığı söylenebilir. Kaynak sağlama konusunda herhangi bir tedirginliğinin olmadığını söyleyen 17 baĢhekimin devlet hastanelerinde, 4 baĢhekimin özel hastanede çalıĢıyor olması devlet hastanelerinin Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile yapılan son anlaĢma ile fatura bedellerinin %15 sabit kesinti ile ödenmesi, özel hastanelerin ile hasta profili açısından kaynak sağlamada sıkıntıya düĢmelerini engelleyebilecek ve ödeme konusunda sıkıntı yaratmayan, sosyal güvencelerinden yararlanmak yerine nakit ile çalıĢan müĢteri grubunda olması ile açıklamak mümkündür. Keza kaynak sağlama konusunda üniversite hastanelerinin hepsi ciddi tedirginlik yaĢadıklarını ifade etmiĢlerdir. Bunun en önemli nedeni olarak üniversite hastanelerinin hasta profilinin büyük kısmının SGK hastaları olması ve bu hastanelerin SGK‘ya ibraz ettikleri fatura bedellerinin yüzde kaç kesinti ile kendilerine ödeneceğini devlet hastaneleri gibi önceden bilmemeleri söylenebilir. 60 Grafik 1: Beni En Çok Hastaneye Kaynak Sağlama Konusunda Yetersiz Kalmak Korkutuyor Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımları Soru 4:Beni en çok hastaneye kaynak sağlama konusunda yetersiz kalmak korkutuyor 18 16 Frekans 16 14 üniversite 12 devlet özel 10 8 6 4 4 4 3 2 2 1 0 1 0 0 0 1 1 1 katılıyorum tamamen katılıyorum 0 0 hiç katılmıyorum katılmıyorum kararsızım seçenekler Tablo 25: BaĢhekimlerin ÇalıĢtıkları Kuruma Göre Sosyal Güvenlik Kurumlarıyla Muhatap Olmak Konusunda Duyulan Tedirginlik Arasındaki Farklılık AraĢtırması Sonuçları Bağımlı Değişken soru5 (I) kurumunuz üniversite hastanesi (J) kurumunuz devlet hastanesi özel hastane devlet hastanesi özel hastane üniversite hastanesi özel hastane üniversite hastanesi devlet hastanesi Ortalama Fark (I-J) 1.92857(*) P .000 1.57143(*) -1.92857(*) -.35714 -1.57143(*) .008 .000 .647 .008 .35714 .647 Tablo 25‘de görüldüğü gibi sosyal güvenlik kurumlarıyla muhatap olmak konusunda duyulan tedirginlik konusunda üniversite hastanelerinde çalıĢan baĢhekimler ile devlet hastanelerinde ve özel hastanelerde çalıĢan baĢhekimler arasında fark varken ( üniversite-devlet için p=0.00, Üniversite-özel için p=0.008), devlet hastanelerinde çalıĢan baĢhekimler ile özel hastanede çalıĢan baĢhekimler arasında böyle bir farklılık yoktur ( devlet-özel için p=0.647). 61 Beni en çok sosyal güvenlik kurumlarıyla muhatap olmak yoruyor sorusunun kurumlara göre dağılımları incelendiğinde ( Grafik 2), kurumlara göre SGK‘ile muhatap olma konusunda duyulan tedirginliğin üniversitelerde yoğun olarak yaĢandığı, devlet hastanelerinde ve kısmen özel hastanelerde böyle bir tedirginliğin olmadığı söylenebilir. Sosyal güvenlik kurumlarıyla muhatap olmak konusunda herhangi bir tedirginlik yaĢamadıklarını ifade eden grubun bir önceki soruda olduğu gibi 16 kiĢi ile devlet hastanesi yöneticisi olması SGK ile ilgili düĢüncelerimizi destekler niteliktedir. Grafik 2: Beni En Çok Sosyal Güvenlik Kurumlarıyla Muhatap Olmak Yoruyor Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımları Soru 5: Beni en çok sosyal güvenlik kurumları ile muhatap olmak yoruyor 16 15 14 üniversite Frekans 12 devlet 10 özel 8 6 4 4 4 3 2 3 1 0 0 3 1 0 0 0 katılmıyorum kararsızım katılıyorum seçenekler tamamen katılıyorum Tablo 26: BaĢhekimlerin ÇalıĢtıkları Kuruma Göre Üst Yönetimle Olası ÇarpıĢmalar Konusunda Duyulan Tedirginlik Arasındaki Farklılık AraĢtırması Sonuçları Bağımlı Değişken soru6 (I) kurumunuz üniversite hastanesi (J) kurumunuz devlet hastanesi devlet hastanesi özel hastane üniversite hastanesi özel hastane Ortalama Fark (I-J) 1.07857(*) .57143 -1.07857(*) P .015 .409 .015 özel hastane -.50714 .354 üniversite hastanesi -.57143 .50714 .409 .354 devlet hastanesi 62 Tablo 26‘da görüldüğü gibi üst yönetim ile çarpıĢmadan duyulan tedirginlik konusunda üniversite hastanelerinde çalıĢan baĢhekimler ile devlet hastanelerinde baĢhekimler arasında fark varken ( üniversite-devlet için p=0.015), üniversite hastanelerinde çalıĢan baĢhekimler ile özel hastanelerde çalıĢanlar, devlet hastanelerinde çalıĢan baĢhekimler ile özel hastanede çalıĢan baĢhekimler arasında böyle bir farklılık yoktur ( üniversite-özel için p= 0.409, devletözel için p=0.354). Tablo 26‘a göre üst yönetimle olası çarpıĢmalar konusunda duyulan tedirginlik üniversite ve devlet hastanelerinde bir farklılığa neden olmaktadır. Ankette yer alan 6. sorunun kurumlara göre dağılımına bakacak olursak ( Grafik 3) devlet hastanelerinde il sağlık müdürlükleri ile ilgili böyle bir tedirginlik olmadığını ifade eden 16 baĢhekim varken, üniversite baĢhekimlerinin 4‘ü -ki ankete katılan üniversite baĢhekimlerinin % 57.1‘i eder- üst yönetimleri olan rektörlük ile çarpıĢma yaĢama konusunda tedirginlik duymaktadırlar. Grafik 3: Beni En Çok Üst Yönetim Ġle Olası ÇarpıĢmalarımız Yoruyor Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımı Soru 6: Beni en çok üst yönetim ile olası çarpıĢmalarımız yoruyor 20 16 Frekans 15 üniversite 10 5 devlet 4 1 4 2 1 3 özel 3 0 0 0 0 0 katılmıyorum kararsızım katılıyorum tamamen katılıyorum S eçenekler Anketimize katılan baĢhekimlerin hemen hemen hepsi yönetimle ilgilenmenin çok fazla vakitlerini alması nedeniyle asıl mesleklerini yapmaya vakit bulamamasından Ģikayetçi olmaları ( Grafik 4) ve doktorluk yapamamaktan dolayı üzgün olmaları ( Grafik 5), hastane yönetiminin farklı bir disiplin olduğunu ve bu disiplinde eğitimi olmayan kiĢilerce yapılınca gerekenden daha fazla efor sarf edilmesine ve eğitimini aldıkları meslek için gerek zamandan çalıntı yapılmasına neden olduğundan yönetimcilik kaynaklı iĢ tatminin yok olmasına neden olabileceğinin göstergesi olarak değerlendirilmiĢtir. Bu nedenle ―yönetim‖ konusunda görev, 63 yetki ve sorumluluklarının net belirlendiği iyi bir iĢ paylaĢımı prensibine dayalı reorganizasyon baĢhekimlerin asıl meslekleri olan ―doktorluk‖ içinde vakit ayırmalarına ve eğitimini aldıkları konuda çalıĢmalarına fırsat vereceği için hem ―yöneticilik‖ hem de ―doktorluk‖ konusunda yeterli tatmin sağlayacaktır ki bu da memnuniyette, iĢ performansında ve hastane açısından bakılacak olursa hasta sayısında ve karlılıkta artıĢa neden olacaktır. Grafik 4: Yönetim Ġle Ġlgilenmek Bütün Vaktimi Alıyor Ve Asıl Mesleğimi Yapmaya Vakit Kalmıyor Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımı Frekans Soru 3:Yönetim ile ilgilenmek bütün vaktimi alıyor ve asıl mesleğimi yapmaya vakit kalmıyor 14 12 10 8 6 4 2 0 12 üniversite 6 3 2 0 0 0 katılmıyorum 0 4 4 devlet 3 özel 0 kararsızım katılıyorum tamamen katılıyorum S eçenekler Grafik 5: Doktorluk Ġçin Yeterli Vaktimin Kalmaması Beni Üzüyor Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımı Soru 12: Doktorluk için yeterli vaktimin kalmaması beni üzüyor 25 20 Frekans 20 15 katılıyorum tamamen katılıyorum 10 6 6 5 1 0 1 0 üniversite devlet özel Kurumlar 64 Anketimize katılan baĢhekimlerin % 88.3‘ü yönetim- organizasyon konusunda eğitim almıĢ olmayı dilerken 3 kiĢi ( %8.8) kararsız olduğunu ve sadece 1 kiĢi ( %2.9) böyle bir piĢmanlık belirtmiĢtir. Eğitim almıĢ olmayı dileyenlerin kurumlarına bakıldığında özel hastanelerin baĢhekimlerinin hepsinde bu dileğin olması yönetim konusunda profesyonelleĢmeye olumlu baktıkları Ģeklinde yorumlanabilir ( Grafik 6) Grafik 6: KeĢke Yönetim-Organizasyon Konusunda Eğitim AlmıĢ Olsaydım Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımları Soru 7: KeĢke Yönetim-Organizasyon Konusunda Eğitim AlmıĢ Olsaydım 12 11 üniversite 10 Frekans devlet özel 8 7 6 4 4 4 3 2 2 1 0 1 0 1 0 0 katılmıyorum kararsızım katılıyorum Seçenekler tamamen katılıyorum Finansal yönetim eğitimi konusunda özellikle özel hastane baĢhekimlerinin hepsinin bu eğitimi almıĢ olmayı dilemeleri hastane yönetiminin profesyonelleĢme gerektirdiğini düĢündüklerini göstermesi açısından oldukça önemlidir. Hasta profillerinin büyük kısmını SGK‘na tabi hastalar oluĢturmasına rağmen kaynak sağlama konusunda herhangi bir sıkıntılarının olmadığını ifade eden devlet hastaneleri baĢhekimlerinin de hepsinin finansal yönetim konusunda eğitim almıĢ olmayı dilemeleri de ilgi çekicidir ( Grafik 7). 65 Grafik 7: KeĢke Finansal Yönetim Konusunda Eğitim AlmıĢ Olsaydım Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımları Soru 8: KeĢke Finansal Yönetim Konusunda Eğitim AlmıĢ Olsaydım 12 10 Frekans 8 üniversite devlet özel 6 4 2 0 katılmıyorum kararsızım katılıyorum Se çe ne kle r tamamen katılıyorum BaĢhekimlerin %35.2‘sinin hastaneye kaynak sağlamakta yetersiz kalmaktan dolayı tedirginlik duyduklarını belirtmelerine ( Tablo 8) rağmen, finansal konular ile baĢka bir kiĢinin ilgilenmesini yarısı isterken kalan yarısının bu konuda baĢka bir kiĢiye sorumluluk devretmeye pek istekli olmadıklarını ifade etmeleri (Grafik 8) ve üstelik hastanede tek söz sahibi olmanın onları mutlu etmediğini söylerken (Grafik 9), finansal konularda iĢ paylaĢımında tutucu davranmaları oldukça ilginçtir. Soru 10 ve 11‘e verilen cevaplar arasındaki çeliĢki diğer sorulara verilen cevaplara bakılacak olursa soru 10‘na yani ― tek söz sahibi olmak beni mutlu ediyor‖ ifadesine verilen ―hayır‖ cevabının pek samimi olmadığı Ģeklinde yorumlanabilir. 66 Grafik 8 :KeĢke Finansal Konular Ġle Ġlgilenen Ben Olmasaydım Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımları Soru 11:KeĢke finansal konular ile ilgilenen ben olmasaydım 12 10 10 Frekans 8 üniversite 6 6 2 2 1 0 0 devlet 4 3 4 0 3 özel 2 1 1 0 1 ru m ka t ıl ıy o or um ta m am hi ç en ka t ıl ıy ka ra rsı zım ru m ıy o ka t ıl m ka tı l m ıy or um 0 S eçenekler Grafik 9:Tek Söz Sahibi Olmak Beni Mutlu Ediyor Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımı Soru 10: Tek söz sahibi olmak beni mutlu ediyor 16 14 14 Frekans 12 10 hiç katılmıyorum 8 5 6 3 4 2 1 katılmıyorum 5 kararsızım 3 1 1 1 0 üniversite devlet özel Kurumlar Anketimize katılan tüm baĢhekimlerinin kurumları ne olursa olsun profesyonel sağlık yöneticisi ile birlikte çalıĢmak istemeleri ( Grafik 10) sağlık yönetiminin yavaĢ yavaĢ doktorların tekelinden çıkıp, hak ettiği profesyonelleĢmeye doğru ilerlediğinin bir göstergesi olarak düĢünülebilir. 67 Grafik 10: KeĢke Profesyonel Sağlık Yöneticileri Ġle ĠĢ PaylaĢımı Yapabilseydim Sorusunun Kurumlara Göre Dağılımı Soru 14: KeĢke profesyonel sağlık yöneticileri ile iĢ paylaĢımı yapabilseydim 25 20 Frekans 20 üniversite 15 10 6 devlet 6 5 özel 1 0 1 0 katılıyorum tamamen katılıyorum S eçenekler 68 ALTINCI BÖLÜM REORGANĠZASYON 6. BAġHEKĠMLĠK VE HASTANE YÖNETĠMĠNĠN REORGANĠZASYONU 6.1.REORGANĠZASYON Günümüzde müĢterilerin artan taleplerinin karĢılanması ve müĢteri tatminine dayalı müĢteri odaklı yönetim anlayıĢının etkinliğini arttırmasıyla birlikte iĢletmeler de mevcut organizasyonlarında yeniden yapılanmaya giderek, açıklarını kapatmak, rekabet üstünlüğünü sağlamak istemektedirler. Ana amacı kusursuz sağlık hizmeti vermek olan hastanelerde özünde birer iĢletme olduğundan; buralarda da yeniden yapılanma yani reorganizasyon programlarını uygulama konusunda titiz davranmaktadırlar. 6.2.REORGANĠZASYON KAVRAMI ĠĢletmeler müĢterilerinin daha yoğunlaĢmıĢ ve bilinçlenmiĢ taleplerine cevap vermeye uğraĢırken, uygulamakta oldukları iĢletmecilik yöntemlerini değiĢtirmek gerektiğinin farkına varmıĢlardır. Kalıpların dıĢına taĢarak müĢteriyi ‘etkileme ve memnun etme’ yaklaĢımı ve buna dayanan, isimleri ve programları değiĢik olmakla birlikte, hepsinin ortak noktası müĢteriye odaklanmak ve geliĢimi sürekli hale getirmek olarak belirginleĢen “reorganizasyon programları‖ geliĢtirilmiĢtir. ‘Toplam Kalite Yönetimi’ bunlardan en yaygı olarak uygulanan bir reorganizasyon programıdır52. 6.3.NEDEN HASTANELER REORGANĠZASYONA ĠHTĠYAÇ DUYAR? Günümüzde hastaneler, çok büyük bütçeli, yüzlerce değiĢik profesyonel, yarı profesyonel ve yardımcı personelin uyum içinde olmak zorunda olduğu, genellikle karmaĢık ve büyük boyutlarda örgütlerdir. Bu nedenle de, öncelikle hastanelere özgü özelliklerin tanımlanması bir zorunluluk haline gelmektedir. 52 http://www.merih.net/m2/str/strayap.htm MERĠH K.Örgütlerde Yapı ve Strateji EtkileĢimi (23.03.2009) 69 Hastaneler, kamusal otorite ve toplumsal baskı grupları ile karĢılıklı etkileĢimde bulunan örgütlerdir. Hastanelerde sunulan hizmetler, tüm uluslarca anayasal bir hak olarak güvence altına alınan ve tanımlaması oldukça güç bir kavram olan sağlıkla ilgili hizmetlerdir. Bu özellik ise hastanelerin yönetimi ve iĢlevlerini daha da karmaĢık hale getirmektedir. Hastaneler, hizmet üretim süreci en karmaĢık iĢletmelerdir. Hastanelerin hizmet üretim sürecini karmaĢık kılan faktörlerin en önemlisi ise hizmet yelpazesinin karmaĢıklığıdır53. Hastanelere özgü bu özellikler yanında sunulan hizmetlerin büyük bir kısmının aciliyet göstermesi, iletiĢim teknolojisindeki ilerlemeler sonucu hizmet talep edenlerin daha bilinçli olması ve istek seviyelerini sürekli yükseltmesi, sağlık hizmetleri alanında da müĢteri odaklılığın ön plana çıkması mevcut yapıların yetersizliğine ve reorganizasyon gerekliliğine neden olmuĢtur. Reorganizasyonu gerçekleĢtirmek için insanların, proseslerin ve teknolojilerin en uygun nasıl bir araya gelebileceğinin modelleri araĢtırılmakta ve genel olarak network yapılı yatay organizasyonlar çerçevesinde fonksiyonlar arası çoklu becerilere sahip takımların proses odaklı çalıĢma düzeni önerilmektedir. Bu da çalıĢma Ģekli nedeniyle doğal olarak network örgüt yapısı gösteren günümüz hastanelerinde reorganizasyon sürecinin kolaylaĢmasını sağlamaktadır. Hastanelerde de en sık kullanılan reorganizasyon programlarının baĢında; müĢteri odaklılık, çalıĢanların tam katılımı, sürekli geliĢme, önce insan anlayıĢı gibi ilkeleri olan toplam kalite yönetimi gelmekle birlikte ISO 9001:2000 gibi çeĢitli akreditasyon programları da uygulanabilmektedir. Ancak içinde bulunduğumuz Ģartlarda hastanelerin sadece toplam kalite yönetimini göz önünde bulundurarak yapacakları reorganizasyon ayakta kalmaları açısından onlara pek yardımcı olmayacaktır. Artık yapılması gereken küçük yönetsel değiĢiklikler değil köklü bir değiĢimdir ve buna adapte olmak, uygulamak konusunda oldukça büyük sıkıntıların ve çatıĢmaların yaĢanacağı da aĢikardır. ġöyle ki günümüzün finansal sisteminde ―parayı‖ yönetmek en büyük erdemlerden biri olarak karĢımıza çıkmaktadır; bu da bu konuda belirli 53 http://www.merih.net/m2/str/strayap.htm MERĠH K.Örgütlerde Yapı ve Strateji EtkileĢimi (23.03.2009) 70 bir eğitimi almayı gerektirmektedir. Nitekim yaptığımız araĢtırmada kurumları ne olursa olsun tüm baĢhekimlerin ortak dileklerinden biri finansal yönetim eğitimi almıĢ olmaktı. Çünkü baĢhekimler de artık hasta memnuniyetini arttırmaları gerektiğini, rakiplerine göre farklılık yaratarak rekabet üstünlüğü sağlamak ve müĢteri portföyünü geniĢletmek için son tıbbi teknolojik geliĢmeleri takip etmek gerektiğini, hastaların hastanede kalıĢ sürelerini kısaltıp, hasta sirkülasyonunu arttırmaları gerektiğini, ama giderek kıtlaĢan kaynaklar ile bunu nasıl baĢarabilecekleri konusunda profesyonel yardım gerektiğinin farkındadırlar. ĠĢte bu nedenlerle hastane yönetiminde köklü yönetim reorganizasyonuna gidilmedikçe sağlık sektöründe de tekstil, inĢaat, otomotiv sektöründe olduğu gibi önce küçülmeler sonrada iflaslar kaçınılmaz olacaktır. ÇalıĢmanın bundan sonraki son bölümünde tüm sorunlar göz önüne alınınca olması gereken yeni örgüt yapısı hakkında fikirler belirtilmiĢtir. 71 YEDĠNCĠ BÖLÜM HASTANE YÖNETĠMĠNDE YENĠ ORGANĠZASYON ÖNERĠSĠ 7. YENĠ ÖRGÜT ġEMASI VE GÖREV TANIMLARI Günümüzde yaĢam süresinin uzaması beraberinde sağlık bakım masraflarında artıĢı getirmiĢtir ki bu da sağlık geri ödemelerini etkilemiĢ ve sosyal güvenlik kurumlarının bütçesinde oldukça büyük açıklara neden olmuĢtur. Bu nedenle SGK hastane geri ödemelerinde mümkün olduğunca kısıtlamalara giderek kendi sürdürülebilirliğine odaklanmıĢ ve hastanelerde her geçen gün azalan geri ödeme miktarlarına rağmen ayakta kalmak için çareler üretmek zorunda kalmıĢtır. Sağlık bakımının yükselen fiyatları geri ödemeleri etkiledi, sağlık bakımı ve dağıtımının alternatif formları doğdu ve tüm bu Ģartlar hastaneler için azalan gelir ve artan rekabetle sonuçlandı54. Günümüzün geliĢen teknolojisi, bilgiye ulaĢımı hızlandırdığından hasta beklentilerinde yükselmeyi beraberinde getirdi. Bilgi donanımı artan ve beklentileri yükselen hasta grubunu memnun etmek, artan rekabet ortamında ayakta kalabilmek, mevcut hasta sayısına yenilerini ekleyerek müĢteri portföyünü geniĢletmek isteyen hastaneler daha üstün teknoloji ile çalıĢmaya zorlandı ki bu da bu teknolojiyi kullanabilecek uzmanlarında iĢe alınmasını gündeme getirdi, böylece hem teknik anlamda hem personel giderleri anlamında hastane masraflarında da artıĢ meydana geldi. Hastane masraflarındaki artıĢ, ve geri ödeme kurumlarının yaptıkları kısıtlamalar ile meydana gelen gelir düĢüĢü hastaneleri sadece sağlık hizmeti veren kurumlar profilinden çıkararak birer ticarethane profiline soktu ki bu da ―hastane yönetimi‖ denen profesyonel yönetim alanının doğmasına neden oldu. Günümüzün hastaneleri özelliklede üniversite ve özel hastaneler, bir taraftan müĢteri memnuniyeti odaklı olarak son teknolojiyi takip etmek zorundayken, diğer taraftan mümkün olduğunca maliyet azaltmaya ve her geçen gün azalan geri ödemelere rağmen hayatta kalmalarını sağlayacak yeni yönetim modelleri geliĢtirmek zorundadır. Devlet hastaneleri geri ödeme konusunda fatura bedellerinin sabit olarak %85‘ini geri alacaklarını bildiklerinden her ay ne kadar kazanacakları konusunda sıkıntıya düĢmemeleri ve bina onarım, yenileme veya demirbaĢ alımlarında Sağlık Bakanlığı destekli hibe yardımlarında yararlanmaları nedeniyle henüz çok ciddi bir mali sorun yaĢamamaktadırlar. Ancak içinde bulunduğumuz ekonomik 54 John R. Welch and Brain H. Kleiner. New developments in hospital management. Health Manopower Management Volume 21. Number 5-1995.pp.32-35 72 Ģartlar göz önüne alınırsa devlet hastanelerinin de bir an önce yönetimsel bazda gerekli önlemleri almaları gerekmektedir. Bu önlemlerin baĢında tek kiĢilik yönetimden vazgeçip, bir yönetim ekibi oluĢturmaları ve bu ekip içine profesyonel yöneticileri entegre etmeleri gerekmektedir. Üniversite hastaneleri, özel hastanelerin kısmen yaptığı gibi, yeni yönetim düzenlemelerinde biraz daha ―kar amaçlı iĢletme‖ fikrine yönelik değiĢiklikler yaparak, maliyet azaltma, personel istihdamında iĢ gücü bazlı objektifliği yakalama, laboratuar ve görüntüleme teknolojilerini dıĢ hastalara kullanır hale gelebilmek için gerekli satıĢ-pazarlama tekniklerini geliĢtirme gibi alanlara yoğunlaĢarak gelir artıĢı için çalıĢmak zorundadırlar. Bunların hayata geçirilebilmesi doktor kökenli yöneticiler ile çok da mümkün olamayacağı için, yönetim bünyesinde mutlaka profesyonel bir yönetici, bir CEO (Genel Müdür, BaĢkan, Chief Executive Officer) bulundurmak gerekmektedir. Üniversite hastanelerinin bir handikapı da öğretim üyelerinin iĢ üretme alanında baĢhekime bağlıyken, idari sicil amirleri dekandır. Bu da öğretim üyeleri üzerinde yönetim ikiliğine neden olduğundan iĢ üretme konusunda isteksiz olmalarını da gündeme getirmektedir, zira baĢhekimin öğretim üyeleri üzerinde ―amir‖ sıfatıyla herhangi bir yaptırımı yoktur. Bu nedenledir ki üniversite hastaneleri yeni yönetim düzenlemelerinde baĢhekimi de dekan veya dekan yardımcısı olarak görevlendirip, sorumlu amir haline getirilmeleri gerekmektedir. Hastanelerin özellikle ciddi sıkıntılarının olduğu ―satıĢ-pazarlama‖ konusunda hızla kendilerini geliĢtirmeleri hasta sayısını ve geliri arttırmak için yapılacakların baĢında gelmelidir ki bunun gerçekleĢmesi bu konuda eğitim almıĢ profesyoneller ile birlikte çalıĢarak, hizmet verilen müĢteri profilinin ne olduğu, beklentilerinin ne olduğu onları neyin cezbedeceği konusunda ciddi bir pazar araĢtırmasını da kapsayan çalıĢmalar yapılabilsin. Yine hastanelerin en büyük sıkıntılarından olan personel alımı konusunda, eğitimli bir insan kaynakları uzmanı, hizmet verilen müĢteri profiline ve Ģehrin sağlık çerçevesine uygun, iĢ üretimine katkı sağlayabilecek iĢ gücü istihdamının sağlanması ve personelin değiĢikliklere hızlı adaptasyonu için düzenli hizmet içi eğitimlerin verilmesi, iĢ tatmini çalıĢmalarının yapılarak personel memnuniyetine yönelik düzenlemelerin yapılması konusunda çalıĢmaların yapılması için gereklidir. Böylece hem hızla değiĢen sağlık politikaları ve uygulamalarına kısa sürede adaptasyon sağlanarak müĢteri memnuniyeti hem de personel odaklı çalıĢmalar ile çalıĢanların iĢ yerini benimsemesi ve iĢ üretimini arttırma konusunda istekli olmaları motive edilecektir. Bunların yanında ciddi bir finansal yönetim ve araĢtırma-geliĢtirme ( AR-GE) ekibine de ihtiyaç vardır. ġöyle ki hastanelerin bulunduğu merkezin nüfusu 73 arttırılamayacağına göre bu nüfus içinde en çok müĢteriyi hastaneye çekme konusunda pazarlama ekibi ile birlikte AR-GE çalıĢmaları yapılarak, hastaneye sosyal güvenlik kurumları dıĢından finansman sağlanması konusunda, sarf malzeme, tıbbi malzeme, ilaç vs alımlarında depo sayımları ve gerçek aylık veya yıllık ihtiyaçlara göre alımların yapılması, firma geri ödemelerinde hem firmaları hem hastaneyi memnun edecek formüllerin bulunması konusunda ciddi bir finansal yönetim desteğine ihtiyaç duyulmaktadır. Tüm bunlar göz önüne alınınca yeni yönetim Ģemasında hem sağlıkçılar hem iĢletmeciler bir arada bulunacaktır ( ġekil 3) ġekil 3: Yeni Örgüt ġeması Üst Yönetim Rektörlük Ġl Sağlık Müdürlüğü BaĢhekim & Dekan Yardımcısı Tıbbi Yöneticiler HemĢirelik Yöneticisi Ayaktan Tedavi Birimleri Koordinat örü BaĢkan Chief Executive Officer (CEO) ÇalıĢma ve Performans Yöneticisi HemĢirelik ve Ġdare Müdürü AraĢtırma Laboratuvarı ÇalıĢma ve Performans Müdürü Komitele r Finans Yöneticisi AR-GE Ġnsan Kaynakları ve Organizasyo nel GeliĢme Yöneticisi Director of Human SatıĢ Pazarlama Finans Müdürü Cerrahi Birimler Koordinat örü Depo ve Tedarik Yardımcı Tedavi Hizmetleri Koordinat örü Satın Alma ve Lojistik 74 Fatura Ġnceleme Ve Faturalam a Görev tanımlamalarını irdeleyecek olursak; Üst yönetim, devlet hastanelerinde Ġl Sağlık Müdürlüğü, üniversite hastanelerinde Rektörlük, özel hastanelerde Hastane Yönetim Kurulu halihazırdaki sistemde olduğu gibi üst yönetimi oluĢturmaktadır. BaĢhekim- üniversitelerde aynı zamanda Dekan veya Dekan Yardımcısı- CEO ile bir arada ve sürekli iletiĢim halinde çalıĢarak hastanenin tıbbi sorunları ve beklentilerinden CEO‘ya bilgi alıĢını sağlarken hastanenin Ģirketsel iĢleyiĢi, finansal durumu, depo-stok miktarı hakkında bilgi sahibi olarak alt birimlerden gelen isteklerin dengelenmesini sağlayan tıbbi üst yöneticidir. Görev tanımları aĢağıda verilmiĢtir: Hastanenin tıbbi iĢleyiĢinin düzenlenmesi, denetlenmesi ve CEO‘ya bilgi akıĢının sağlanması Tıbbi personel istihdamı ve bu personelin periyodik hizmet içi eğitimleri, Bölümler arası koordinasyon ve düzenin sağlanması, ÇalıĢma performansının değerlendirilmesi ve bu değerlendirme sonucu eğitim alması gereken bölümlerin eğitimlerinin yapılmasının sağlanması ve CEO‘ya bilgi akıĢının sağlanması Performans değerlendirmesine göre ödüllendirme ve cezalandırma standartlarının belirlenip uygulanması ve CEO‘ya bilgi akıĢının sağlanması Tıbbi alanda hizmet verecek sağlık dıĢı personel istihdamı konusunda Ġnsan Kaynakları ve Organizasyonel GeliĢme ekibine danıĢmanlık yapma ve bu personelin eğitim programının oluĢturulması ve CEO‘ya bilgi akıĢının sağlanması HemĢirelik hizmetlerinin düzenlenmesi, AraĢtırma laboratuarlarının aktif çalıĢmasının sağlanması ve denetlenmesi Enfeksiyon önleme komitesi, Organ nakli komitesi, Kalite kontrol komitesi gibi komitelerin aktif çalıĢmasının sağlanması ve denetlenmesi Fatura inceleme komisyonun çalıĢmalarını denetleme gerekli eğitimlerin verilmesi ve CEO‘ya bilgi akıĢının sağlanması Tıbbi yöneticiler, klinik Ģefleri, bölüm baĢkanları gibi kalabalık bir kadro olabileceği gibi, kullanılmakta olan sistemde olduğu gibi baĢhekim yardımcılarından oluĢan bir ekip de olabilir. Tıbbi Yöneticilerin görev tanımları: 75 BaĢhekimliğin yapacağı görev dağılımı doğrultusunda alt kademe ile baĢhekimliğin koordinasyonun sağlanması CEO‘ya aktarılacak bilgilerin düzenlenip, vaktinde ulaĢtırılmasının sağlanması CEO‘dan baĢhekime aktarılacak bilgilerin düzenli ve sürekli akıĢının sağlanması BaĢhekimlik görevlendirmesi ile hastanede bulunan Fatura inceleme komisyonu, Enfeksiyon önleme komisyonu, Organ nakli komisyonu, Kalite kontrol komisyonu gibi komisyonlarda görev alarak yönetime bilgi akıĢının sağlanması HemĢirelik yöneticisi görev tanımları: HemĢirelerin, ebelerin çalıĢmalarının denetlenmesi, nöbetlerinin düzenlenmesi, eğitimlerinin yapılması Hastanenin iĢleyiĢini sağlayan yardımcı personelin çalıĢmalarının denetlenmesi, nöbetlerinin düzenlenmesi, eğitimlerinin yapılması Ġdare müdürün eğitimlerinin yapılması, çalıĢmalarının denetlenmesi, nöbet çizelgelerinin onaylanması BaĢhekimlik görevlendirmesi ile yer alacağı komisyonlarda görev almak Hastanede yapılan yardımcı sağlık personeli stajlarının belirlenmesi, öğrencilerin staj yerlerinin ve çalıĢma çizelgelerinin yapılması ve denetlenmesi Hastanenin Kadın ve gebe sağlığı, emzirme politikaları komisyonlarının kurulması ve halka verilecek eğitimlerin planlanması konusunda ilgili anabilim dalları ile birlikte çalıĢmak. ÇalıĢma ve Performans yöneticisi görev tanımları: Hastanede çalıĢan tüm personelin performans değerlendirme kriterlerinin belirlenmesi Belirlenen bu kriterler doğrultusunda tüm personelin aylık performansının değerlendirilmesi ve baĢhekimliğe bilgi akıĢının sağlanması Performans arttırıcı eğitimlerin sürekli ve düzenli olarak verilmesi Personelin aidiyet duygularını geliĢtirecek çalıĢmaların yapılması AraĢtırma Laboratuvarı görev tanımları: Hastanenin bilimsel geliĢimini sağlayacak çalıĢmaların yapılması 76 Hastaneye sadece tetkik yaptırmak için gelecek dıĢ hasta potansiyeli oluĢturmak için hastanenin bulunduğu ilde yapılamayan tetkiklerin kar/zarar belirlenerek yapılabilir hale getirilmesi AR-GE ekibinden gelen önerileri değerlendirip, uygulanabilir fikirlerin hayata geçirilmesi konusunda çalıĢmalar yapmak ve baĢhekimliğe bilgi akıĢını sağlamak Komiteler ve görev tanımları: Enfeksiyon önleme ve kontrol komitesi, hastanede oluĢabilecek salgınları ve hastane kökenli enfeksiyonları önlemek ve geliĢtiği takdirde kontrol altında tutmak için çalıĢmaların yapılması, ilde veya ülkede oluĢan pandemiler için gerekli eğitimin verilmesi ve oluĢturulan kriz komitelerinde görev alarak hastaneye doğru ve güvenilir bilgi akıĢının sağlanması Organ nakli komitesi, gönüllü organ bağıĢları için kampanyalar ve halkın eğitimi için bilgilendirme toplantıları yağmak Kadavra donör tespitinin kriterleri hakkında bilgilendirme eğitimleri yapmak, kadavra donörden organ nakli için gerekli iĢlemlerin yapılmasını sağlamak, nakil ekibini haberdar etmek Kalite kontrol komitesi, toplam kalite yönetimi ilkleri doğrultusunda hem hastaların hem personelin memnuniyetini arttırmak için gerekli anket çalıĢmalarını düzenli olarak yapıp, aksaklıkların giderilmesini sağlamak Hastane iĢleyiĢinin iyileĢtirilmesi için iĢ akıĢ Ģemalarını oluĢturarak, gerekli eğitimleri verilmek Hastane kalitesinin belgelendirilmesini sağlayarak bu belgenin devamlılı için gerkli çalıĢmaları yapmak Transfüzyon komitesi, kan ve kan ürünleri kullanımını endikasyonu ve doğru Ģekilde yapmak için gerekli eğitimleri düzenli ve sürekli vermek, Aylık toplantılar ile anabilim dallarına kan kullanımı eksiklikleri hakkında bilgi vererek, bölümlerin eksikliklerinin giderilmesi için gerekli çalıĢmaları yapmak Radyasyon inceleme komitesi, radyasyon ve radyo aktif materyal ile çalıĢan bölümlerdeki personelin radyasyon ile ilgili eğitimlerini yapmak Bu bölümlerdeki radyasyon ölçümlerinin düzenli ve sürekli yapılması ve belgelendirilmesi için gerekli çalıĢmaları yapmak 77 Ġlaç kullanım komitesi, endikasyon dıĢında ilaç kullanımı önlemek için hastane içerisinde ve taburcu olan hastalara verilen reçetelerdeki aksaklıkları gidermek için düzenli eğitimler vermek Enfeksiyon önleme ve kontrol komitesi ile birlikte hastanenin ve ilin endemik hastalıkları ve duyarlı ilaçları belirlemek CEO, Genel Müdür, BaĢkan, BaĢhekim ile bir arada ve sürekli iletiĢim halinde çalıĢarak hastanenin Ģirketsel sorunları ve beklentilerinden BaĢhekime bilgi alıĢını sağlarken hastanenin tıbbi iĢleyiĢi, poliklinik ve yatan hasta sayıları, aylık ameliyat sayıları, personel performansı, bölümlerin aylık ve yıllık sarf malzeme kullanım miktarları ve istek miktarları, hakkında bilgi sahibi olarak tıbbi birimlerden gelen isteklerin dengelenmesini ve teminini sağlayan Ģirket üst yöneticisidir. Görev tanımları aĢağıda verilmiĢtir: Hastanenin maliyet analizinin yapılması ve baĢhekimliğe bilgi akıĢının sağlanması Hastanenin finansal durumunun değerlendirilmesi ve alternatif gelir kaynaklarının oluĢturulması ve baĢhekimliğe bilgi akıĢının sağlanması Depo stok durumu ve bölümlerin istemleri doğrultusunda mal, demirbaĢ, hizmet, ilaç alım ihalelerinin oluĢturulması ve baĢhekimliğe bilgi akıĢının sağlanması AR-GE ekibinin hastanenin ihtiyaçları doğrultusunda oluĢturulması, aktif çalıĢmasının ve demetlenmesinin sağlanması, araĢtırma laboratuarına ve baĢhekimliğe bilgi akıĢının sağlanması Hastanenin personel ihtiyacının belirlenmesi, kalifiye personel istihdamının sağlanması ve baĢhekimliğe bilgi akıĢının sağlanması Hastanenin hasta sayısının arttırılması için rakip hastanelerin iĢleyiĢ ve yenilik düĢüncülerini takip ederek satıĢ- pazarlama taktiklerinin oluĢturulması ve baĢhekimliğe bilgi akıĢının sağlanması Hasta faturalarının incelenmesi, eksikliklerin giderilmesi ve doğru faturalanması konusunda gerekli eğitimlerin sürekli ve düzenli verilmesinin sağlanması ve baĢhekimliğe bilgi akıĢının sağlanması Finans yöneticisi görev tanımları: Hastanenin maliyet analizinin yapılması Hastanenin finansal durumunun değerlendirilmesi ve alternatif gelir kaynaklarının oluĢturulması 78 Firma ödemelerinin zamanında ve düzenli yapılmasının sağlanması Depo stok durumu ve bölümlerin istemleri doğrultusunda mal, demirbaĢ, hizmet, ilaç alım ihalelerinin oluĢturulması, en uygun fiyatla alım yapmak için gerekli piyasa araĢtırmalarının yapılması Personel maaĢ ödemelerinin düzenli ve zamanında yapılması Personel ek ödemelerinin, performans ödemelerinin kriterlerinin belirlenmesi ve bu kriterler doğrultusunda ödemelerin düzenli olarak yapılması AraĢtırma-geliĢtirme (AR-GE) ekibi görev tanımları: Hastanenin dıĢ veya iç hasta sayısının arttırılmasına yönelik yapılabilecek yenilikler ve yeni fikirler üreterek araĢtırma laboratuarı ile birlikte bu fikirlerin hayata geçirilmesini sağlamak Ġnsan kaynakları ve organizasyonel geliĢme yöneticisi görev tanımları: Hastanenin personel ihtiyacının belirlenmesi, kalifiye personel istihdamının sağlanması ÇalıĢma ve performans yöneticisi ile birlikte personel performanslarının değerlendirilmesi ve gerekli eğitimlerin verilmesi Örgüt kültürünün oluĢturulması ve personelin bu kültürü benimsemelerinin sağlanması KurumsallaĢma çalıĢmalarının yapılması SatıĢ-pazarlama ekibi görev tanımları: Düzenli piyasa araĢtırması yaparak, halkın beklentilerini belirleme ve bu beklentileri karĢılayacak yenilikler yapılması için ilgili birimlere bilgi akıĢını sağlama Hastanenin hasta sayısının arttırılması için rakip hastanelerin iĢleyiĢ ve yenilik düĢüncülerini takip ederek satıĢ- pazarlama taktiklerinin oluĢturulması Koruyucu hekimlik için halkın sağlıklı dönemde de hastaneye geliĢlerinin sağlanması için gerekli bilgilendirme çalıĢmalarının yapılması Fatura inceleme ve faturalama ekibi görev tanımları: 79 Hasta faturalarının incelenmesi, eksikliklerin giderilmesi ve doğru faturalanması konusunda gerekli eğitimlerin sürekli ve düzenli verilmesinin sağlanması Sağlıkta geri ödeme usullerindeki değiĢiklikleri takip ederek kısa sürede adaptasyon sağlayacak tedbirlerin alınmasını sağlamak ve bu konuda gerekli eğitimlerin verilmesi Yukarıda yapılan görev tanımlarından da anlaĢılacağı gibi hastanelerde salt doktorlardan oluĢan yönetim ekibi yerini doktor + iĢletmeci, profesyonel yönetim kombinasyonuna bırakarak, daha Ģirketsel ve ticari düĢünen bir yönetim oluĢturulması ve doktor yöneticilerden kaynaklanan aksaklıkların giderilmesi amaçlanmıĢtır. Yapılan bu görev tanımları tamamen anket çalıĢmasından ve gözlemlerden yapılan çıkarımlar doğrultusundaki öngörüler olup, hastanelerin kurumları, hitap ettikleri hasta grubu, gelir kaynaklarına göre eklemeler veya çıkarmalar yapılabileceğini vurgulamak gerekmektedir. SONUÇ VE ÖNERĠLER Bu çalıĢmada hastane kavramı, geliĢimi, finansal kaynakları, yönetimi, Türkiye ve dünta uygulamaları, günümüz sağlık politikaları, uygulamaları ve ekonomik sitemi ile olması gereken hastane yönetiminin özellikleri araĢtırılmıĢtır. Ġnsanoğlunun var olduğu günden itibaren hastalıkları iyileĢtirmekle baĢlayıp, hastalıklardan korunma ve sağlıklı bir yaĢam sürme amacına yönelik yapılan bireysel çalıĢmalar zamanla ―tıp‖ biliminin ve bu bilimin icra edildiği hastanelerin doğmasına neden olmuĢtur. ÇalıĢmanın birinci bölümünde hastane kavramının doğuĢu, geliĢimi ele alınmıĢ geçmiĢten günümüze hastane kavramının değiĢimi ve geliĢimi ele alınmıĢtır. ÇalıĢmanın ikinci bölümünde yönetim kavramı ve kapsamı ele alınarak incelenmiĢ ve yönetim çeĢitleri hakkında bililer verilmiĢtir. ÇalıĢmanın üçüncü bölümünde Türkiye hastanelerinin bir fotoğrafı çekilmiĢ; hastaneler ile yönetim-organizasyon iliĢkisi incelenmiĢtir. Ülkemiz hastanelerinin örgüt Ģemaları ve organizasyon Ģekilleri incelenmiĢ, baĢhekimlik kavramının üzerinde durularak ülkemizdeki uygulamalarına değinilmiĢtir. ÇalıĢmanın dördüncü bölümünde dünyadaki hastane yönetimi uygulamaları hakkında bilgi verilmiĢ, dünyadaki baĢhekimlik kavramı, görev, yetki ve sorumluluklarından bahsedilmiĢtir. BeĢinci bölümde ise hastane baĢhekimleri ile hastane yönetimine yönelik bir uygulama gerçekleĢtirilmiĢtir. Bu uygulama ile baĢhekimlerin baĢta demografik özellikleri olmak üzere, çalıĢtıkları kurum, çalıĢma süreleri, mevcut sistem 80 hakkındaki düĢünceleri ve beklentileri ile ilgili sorular ile hastane yönetiminin bu günü ve geleceği hakkında önemli sonuçlara ulaĢılmıĢtır. AraĢtırma bulgularına göre baĢhekimlerin pek çoğu görev,yetki ve sorumluluklarının net belirlenmemiĢ olmasından ve çok geniĢ olmasından, yönetimle uğraĢmaktan doktorluk yapmaya vakitlerinin kalmamasından Ģikayetçi oldukları belirlenmiĢtir. Ankete katılan üniversite hastanelerinin baĢhekimlerinin hepsi özel hastane baĢhekimlerinin bir kısmının en çok tedirginlik duydukları konunun hastanelere kaynak sağlamak olması günümüz sağlık politikasında ve uygulamalarında sorunlar olduğunu göstermektedir. Yine ankete katılan tüm baĢhekimlerin yönetim-organizasyon, finansal yönetim üzerine eğitim almıĢ olmayı dilemeleri yönetim faaliyetleri sırasında bu konuların eksikliklerini çok fazla hissettikleri ve kendilerini bu konularda yetersiz gördükleri Ģeklinde değerlendirildi. AraĢtırmamızda en dikkat çekici sonuçları baĢhekimlerin her ne kadar asıl mesleklerini yapmaya vakit kalmadığından, görev, yetki, sorumluluklarının çok geniĢ olduğundan Ģikayetçi olsalar ve kendilerini yönetim ve finans konularında yetersiz bulmalarına ve bu konularda eğitim almıĢ olmayı dilemelerine karĢın yetki alanlarının sadece sağlık personeli ve tıbbi hizmetler ile sınırlandırılmasını istememeleri, tek bir konuda sınırlı kalmak yerine mümkün olan her alanda sorumluluk sahibi olmayı istediklerini belirtmeleri ve yine baĢhekimlerin birlikte çalıĢtıkları ekibin sağlık yönetimi konusunda bilgisiz olduğunu düĢünmeleri ve profesyonel yöneticiler ile çalıĢma konusunda yetki alanlarının daralmasını istememelerine rağmen istekli olmalarıdır. Bu da günümüz sağlık sisteminin hastane yönetimini baĢhekimlerin yönetiminden alıp, profesyonel yöneticilik kavramına doğru ilerletmekte olduğu Ģeklinde yorumlandı. ÇalıĢmanın altıncı bölümünde yapmıĢ olduğumuz uygulamadan edindiğimiz hastane yönetiminde duyulan sıkıntılar ve yönetime yönelik istekler doğrultusunda olması gereken baĢhekimlik ve hastane yönetim sistemi hakkında reorganizasyon fikirleri verildi. ÇalıĢmanın son bölümünde uygulamamızda edindiğimiz günümüz sağlık yönetiminin durumu, bundan dolayı oluĢan baĢhekimlerin Ģikayetleri ve yönetimle ilgili istekleri hakkındaki bilgiler ıĢığında hızla değiĢen teknoloji ve müĢteri beklentilerine ayak uydurabilecek yeni bir yönetim organizasyonu planlayarak yeni bir yönetim Ģeması ve görev tanımlamaları ile hastanelere önerilerde bulunmayı amaçladık. Mevcut sağlık politikası ve geri ödeme düzeninde mevcut yönetim Ģekli ile devam etmek özellikle üniversite hastanelerinin pek çoğunu iflasa sürükleyecektir. Bu nedenle bir an önce yönetim Ģeklinde köklü bir değiĢim ile tıbbi yönetim ile iĢletme yönetimini birbiri ile iliĢkili ama ayrı hale getirmek, iĢletme yönetimini de profesyonel yöneticilere bırakmak zorunluluk gibi görünmektedir. 81 KAYNAKÇA Kitaplar: TOSUN K., ĠĢletme Yönetimi, Genel Esaslar, 1990 – Ġstanbul, s. 161 AKDEMĠR A., ĠĢletmeciliğin Temel Bilgileri; 3.8.2004/ Biga, s. 140 AKDEMĠR A., ĠĢletme Bilimine GiriĢ, 2. Baskı, s.1996 KARALAR R., Genel ĠĢletme Ekonomisi, Engin Yay. 2. Baskı, Ankara-1993, s. 176 KOÇEL T., ĠĢletme Yöneticiliği, Yönetim ve Organizasyon, Organizasyonlarda DavranıĢ, Klasik-Modern-ÇağdaĢ ve Güncel YaklaĢımlar, Beta Yay. 9. Baskı, 2003Ġstanbul, s.17 SARIKÇIOĞLU E. BaĢlangıçtan Günümüze Dinler Tarihi, Fakülte Kitabevi-2004 Bursa, 5. Baskı, s. 25 ÖZTÜRK S. A. Hizmet Pazarlaması, Ekin Kitabevi-2005 Isparta , 5. Baskı, s.5 KOÇEL, T, ĠĢletme Yöneticiliği; Yönetim Ve Organizasyon, Organizasyonlarda DavranıĢ, Klasik-Modern-ÇağdaĢ ve Güncel YaklaĢımlar, Arıkan Yay. 1. Bası, s. 15. Makaleler: ĠBĠCĠOĞLU H., CAN A., Yönetim ve Yöneticilik Yönünden Üniversite Hastanelerinin Değerlendirilmesi, SDÜ, ĠĠBF, Dergisi, Y.2008, C.13, s.254 GÜNDAġ A., Fonksiyonel Hastane Organizasyonu, Hastane Ġdareciliği Dergisi, S.4, s. 8, Kasım-1968 SCHOLTEN G.R.M.,VAN DER GRINTEN T.E.D., Between Physician And Manager: New Co-operation Models In Dutch Hospitals. Journal of Management in Medicine Vol 12, No1,1998:33-43 BUCHANAN D., JORDAN S., PRESTON D., SMITH A., Doctor In The Process, The Engagement Of Clinical Directors In Hospital Management. Journal of Management in Medicine.Vol 11, No 3, 1997:132-156 82 WELCH J.R., KLEINER B.H., New Developments In Hospital Management. Health Manopower Management Volume 21. Number 5-1995:32-35 Diğer Kaynaklar: Ġnternet Kaynakları: http://www.tdk.gov.tr/TR/SozBul.aspx?F6E10F8892433CFFAAF6AA849816B2EF05A79F7 5456518CA ( 29.07.2008) http://www.who.int/en/ (08.07.2009) Hüseyin ÖZGEN; ÇağdaĢ Hastane Yönetim AnlayıĢı ve Türkiye‘deki Uygulamalar, Hastane ĠĢletmeciliği: Seçme Yazılar; s. 73-76, www.merih.net/m1/hastane.htm ( 07.07.2009) Ümit ġAHĠN; Hastane ĠĢletmeciliği; s. 5, e-kitap www.kaliteofisi.com (08.07.2009) Hikmet SEÇĠM; Hastanelerin Tanımı, Sınıflandırılması ve ĠĢlevleri, http://www.merih.net ( 21.03.2009) http://tr.wikipedia.org/wiki/Hastane ( 01.12.2009) http://www.erptr.com/modules.php?name=Dictionary&file=index; hospital ( 11.09.2009) www.tuik.gov.tr ( 01.12.2009) http://www.medimagazin.com.tr/mm-turkiyede-kac-hastane-kac-yatak-var-h-36821.html (01.12.2009) http://www.tdk.org.tr/TR/SozBul.aspx?F6E10F8892433CFFAAF6AA849816B2EF05A79F7 5456518CA/ (31.08.2009) Ümit ġAHĠN. Hastane ĠĢletmeciliği Yönetimi, http://umitsahin.com ( 01.12.2009) Duygu BEKTAġ; Türkiye‘de Kaç Hastane Var? http://www.habervitrini.com (01.09. 2009) Hikmet SEÇĠM; Türkiye Hastaneleri Ġçin Bir Yönetim ve Organizasyon Modeli Örneği, http://www.merih.net ( 21.03.2009) Haldun GÜNER; BaĢhekim atamaları http://www.medimagazin.com.tr/mm-bashekim- atamalari-ky-50651.html ( 04.09.2009) ġ. Ergun ġENEL; Hastane Yönetimi, Medikal BakıĢ Dergisi, ISSN, 13-04-2254, www.medikalbakis.net/5/5007htm./ (10.09.2009) Osman HAYRAN, Sağlık Hizmetlerinin Yönetimi, www.merih.net ( 21.02.2009) www.cember.net, ġAHĠN Ü. Hastane Yönetimi (21.03.2009) http://www.etoplum.com/bashekim-meslegi-tanimi-hakkinda-bilgi.html. (18.08.2009) http://sorucevap.memurlar.net/soru/927/. ( 18.08.2009) Hikmet SEÇĠM, Organizasyon Açısından Hastanelerin Özellikleri, http://www.merih.net (21.03.2009) 83 http://www.eylem.com/networg/whastnwk.htm MERĠH K.Network Organizasyon Yapısı ve Stratejik Hastane Yönetimi (21.04.2009), Hikmet SEÇĠM, Organizasyon Açısından Hastanelerin Özellikleri, http://www.merih.net (21/03/2009) http://www.merih.net/m2/str/strayap.htm MERĠH K.Örgütlerde Yapı ve Strateji EtkileĢimi (23/03/2009) Hikmet SEÇĠM, Hastane Yönetim modellerinin Uluslararası KarĢılaĢtırması.www.merih.net ( 21.04.2009) http://www.merih.net/m2/str/strayap.htm MERĠH K.Örgütlerde Yapı ve Strateji EtkileĢimi (23.03.2009) Avrupa Birliği Ülkelerindeki Hastane Hizmetleri. Sağlık Bakanlığı Avrupa Birliği Koordinasyon Dairesi BaĢkanlığı. www.saglik.gov.tr ( 05.07.2009) Resmi Gazete: Yataklı Tedavi Kurumları ĠĢletme Yönetmeliği. Resmi Gazete tarih: 13.01.1983 sayı:17927 Özel Hastaneler Tüzüğü. Resmi Gazete tarih: 10.01.1983 sayı: 17924 Yüzyüze GörüĢmeler: Curtiss Gren, St. George‘s Hospital , Ġngiltere, msn anketi Abdelouahab Bellou U of Nancy, France; Jeffrey Arnold Santa Clara Valley Medical Center, CA USA; Juliusz Jakubaszko Wroclaw Medical U, Poland; LiLee Peng National University Hospital, Singapore¸ Matthew Huei-Ming Ma National Taiwan University Hospital, Taiwan; Peter Cameron Monash U, Australia; PP Venugopalan Malabar Institute of Medical Sciences Ltd, India; Terry Mulligan Erasmus U, Netherlands; Stephan Rinnert SUNY, NY USA; Robert E. Suter U of Texas Southwestern, TX USA; Pat Croskerry Dalhousie U, Halifax, Canada; An Bueken Katholieke Universiteit Keuven, Belgium; Amin Antoine N. Kazzi The American University of Beirut; I. Avrasya Acil Tıp Kongresi 05-09 Kasım 2008 Antalya'da yüz yüze görüĢmeler 84 ÖZGEÇMĠġ KiĢisel Bilgiler: Adı ve Soyadı: Nesrin Gökben ÇETĠN Doğum Yeri ve YaĢı: Elmalı / Antalya 35 Medeni Hali: Bekar Eğitim Durumu: Lise: 1989-1991 Antalya Lisesi Üniversite: 1991-1998 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Uzmanlık: 2000-2003 Süleyman Demirel Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı Yüksek Lisans: 2005-2009 Süleyman Demirel Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü ĠĢletme Anabilim Dalı Yabancı Dil(ler) ve Düzeyi: 1. Ġngilizce- iyi ĠĢ Deneyimi: 2000- Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 2007-2009 Süleyman Demirel Üniversitesi Meslek Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Müdür Yardımcılığı 2009- Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi AraĢtırma ve Uygulama Hastanesi BaĢhekim Yardımcılığı 85 TÜRKĠYE HASTANELERĠNĠN PROFESYONEL YÖNETĠME GEÇĠġĠNDE BAġHEKĠMLĠK VE HASTANE YÖNETĠMĠNĠN REORGANĠZASYONU YaĢınız: Cinsiyetiniz: soru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 BaĢhekimlik süreniz: 1=Hiç Katılmıyorum 2=Katılmıyorum 3=Kararsızım 4=Katılıyorum Görev, yetki ve sorumluluklarımın çok geniĢ olması, yöneticilik baĢarımın düĢmesine neden oluyor Görev, yetki ve sorumluluklarımın çok dar kalması, yöneticilik baĢarımın düĢmesine neden oluyor Yönetim ile ilgilenmek bütün vaktimi alıyor ve asıl mesleğimi yapmaya vakit kalmıyor. Beni en çok hastaneye kaynak sağlama konusunda yetersiz kalmak korkutuyor Beni en çok sosyal güvenlik kurumlarıyla muhatap olmak yoruyor Beni en çok üst yönetimle olası çarpıĢmalarımız yoruyor KeĢke yönetim- organizasyon konusunda eğitim almıĢ olsaydım KeĢke finansal yönetim konusunda eğitim almıĢ olsaydım KeĢke sadece sağlık personeli ve tıbbi hizmetler benim sorumluluğumda olsaydı Tek söz sahibi olmak beni mutlu ediyor KeĢke finansal konular ile ilgilenen ben olmasaydım Doktorluk için yeterli vaktimin kalmaması beni üzüyor Benimle birlikte çalıĢan arkadaĢlarımın sağlık yönetimi konusunda yeterli eğitimi aldığını düĢünmüyorum KeĢke profesyonel sağlık yöneticileri ile iĢ paylaĢımı yapabilseydim Sadece tıbbi hizmetlerle ilgilenseydim çok daha baĢarılı bir yönetici olurdum 86 5=Tamamen Katılıyorum
