Kodi pacientit. 1.Sigortalı 1.İnsured Emekli Retired

TÜRKİYE CUMHURİYETİ İLE
ARNAVUTLUK CUMHURİYETİ
ARASINDAKİ SOSYAL GÜVENLİK SÖZLEŞMESİ
CONVENTION ON SOCIAL SECURITY
BETWEEN THE REPUBLIC OF TURKEY AND
THE REPUBLIC OF ALBANIA
GEÇİCİ İKAMET ESNASINDA
SAĞLIK YARDIM BELGESİ
CERTIFICATE OF MEDICAL CARE
DURING TEMPORARY RESIDENCE
Sözleşme Maddesi :11/1,11/2, 12/3
İdari Anlaşma Maddesi
: 9,10
Artıcle
Artıcle
Türkiye Sicil No
/
Albanian İnsurance number
Arnavutluk Kimlik Belgesi Numarası
Number of Identifrty cand of Albania
: 11/1, 11/2, 12/3 of the Convention
: 9,10 of the Administrative Agreement
Kodi pacientit.
1.Sigortalı
Emekli
1.
1.İnsured
Retired
Soyadı, sigortalı kadın ise kızlık
1.
soyadını yazınız.
Surname, please state the maiden
name in case of a female
2.
Forenames
2.
Adı
3.
Date and place of birth
3.
Doğum tarihi ve yeri
4.
Address ın Albania
4.
Türkiye’deki adresi
2. Aile üyeleri
2. Family members
Yukarıda adı geçen şahsın / şahısların
durumunun taraf ülkede geçici ikameti
esnasında acil tıbbi tedavi / bakım
gerektirmesi halinde gerekli yardım
hakları mevcut olup,
In case where the above mentioned persons
require/s urgent medical care / treatment because
of his/her health situation, she/he has the right to
medical benefits
Bu belge /
This certificate is valid as
……………………........ Den / from
……………………………… ‘e kadar geçerlidir / to
. Yetkili Kurum
1.
Adı
2.
Adresi
3.
Tarih
4. Competent Institution
FONDI I SIGURIMIT TE KUJDESIT
1.
Name
SHENDETESOR
2.
Address
Rr .” SAMI FRASHERI” Nr.8
3.
Date
4.
Signature and stamp
TIRANE , ALBANIA
……………………………………………
4.
İmza ve mühür
DİPNOT
1. Belge yetkili Kurum tarafından 2 nüsha doldurulup,
bir nüshası ilgiliye verilecek veya taraf ülke yetkili
Kurumunun talebi üzerine bir nüshası ilgili
Kuruma gönderilecektir.
NOTE
1. The competent institution completes two copies of the
certificate and gives 1 copy to the person concerned
or sends 1 copy to the relevant institution upon the
request of the competent institution of the
Contracting Party.