DEPRESYON VE KÜLTÜR: BİR GÜNCELLEME

DEPRESYON VE KÜLTÜR:
BİR GÜNCELLEME
Prof. Dr. Can Cimilli
DEÜTF Psikiyatri AD
ÇIKAR ÇATIŞMASI
• Konuşmacı:
-
• Araştırmacı:
-
• Danışman:
-
DEPRESYON KAVRAMI
• Bir duygu (emotion)
• Bir duygudurum kategorisi (mood state)
• Bir belirti kümesi
• Tanı ölçütleri belirlenmiş bir klinik tablo
- Sendrom?
- Hastalık?
- Bozukluk?
BİR BOZUKLUK OLARAK DEPRESYON
• Depresif bozukluklar dünya genelinde en sık görülen psikiyatrik bozukluklardır
• Fizyopatolojik mekanizmalar konusunda büyük ölçüde görüş birliği
bulunmaktadır
• Depresif bozuklukların belirti örüntüsü bireyler ve toplumlar arasında büyük
farklılık göstermektedir
• Bu durum tanının kültürel geçerliliğinin sorgulanmasına neden olmaktadır
DEPRESYON VE KÜLTÜR
• Belirti örüntüsü ve çare arama davranışı konusunda toplumlar arasında görülen farklılıklar
sosyo-ekonomik ve kültürel özelliklerle ilişkilidir
• Depresif duygudurum ve ilgi-istek kaybının kültürden bağımsız evrensel özellikler olduğu
ileri sürülmüştür
• Gelişmiş-modern-Batılı-Kuzeyli toplumlarda klinik tabloda suçluluk duyguları ve intihar
düşüncelerinin ön planda olduğu ileri sürülmüştür
• Az gelişmiş-premodern-Doğulu-Güneyli toplumlarda klinik tabloda bedensel belirtilerin
ön planda olduğu ileri sürülmüştür
• Post-modern dönemde artık bu kadar iddialı konuşamıyoruz
KÜLTÜREL PSİKİYATRİDE MODERN YAKLAŞIM
• Bilim kültürden bağımsızdır
• Psikiyatrik bozukluklar kültürden bağımsız gerçekliklerdir
• Kültür bir epifenomendir
• Hastalıkların tanımlanması, kavramsallaştırılması, belirti örüntüsü, çare arama
davranışları kültür tarafından belirlenir
• Hastalık ortaktır, yaşantılanması kültürden kültüre değişir
• Modern yaklaşım etnosantriktir  Batı kültürünü diğer kültürlerden üstün görür
• Gelişme sonucunda diğer kültürlerin de Batı kültürüne benzemesi beklenir
KÜLTÜREL PSİKİYATRİDE POST-MODERN YAKLAŞIM
• Kültürden bağımsız gerçeklikler yoktur
• Bilim bile kültürden bağımsız değildir
• Bireyin öznel hastalık yaşantısı bir gerçekliktir
• Hastalığa değil, hastaya odak yapılır
• Hastalık yaşantısında kültürler arası benzerliklere değil, farklılıklara vurgu yapılır
• Tüm kültürler eşit kabul edilir
• Hastalık yaşantıları dışarıdan bakarak değil, kültürün içinden çalışılarak anlaşılabilir
DÜNYADA NELER DEĞİŞTİ?
• Farklılık  Eşitlenme
• Tektiplik  Çeşitlenme
• Psikolojizasyon  Biyolojizasyon
FARKLILIK
• Sömürgecilik döneminde Afrika toplumlarına ilişkin gözlemler  Depresyonun Batılı olmayan
toplumlarda az görüldüğü görüşü
• Depresyonun Batılı olmayan toplumlarda farklı belirtilerle seyrettiği görüşü  Maskeli depresyon
kavramı
• Belirti örüntüsündeki farklılığın ilişkilendirildiği etmenler:
- Dinsel inançlar
- Dillerin gelişme düzeyi (Leff’in duygusal farklılaşma kuramı)
- Toplumsal gelişme düzeyi
- Nesnel ya da öznel epistemik yönelim (Marsella’nın epistemik yönelim kuramı)
- Savunma mekanizmaları
- Öfkenin dışavurulması ya da içe atılması
EŞİTLENME
• Ayrımcılıkla mücadele  Tüm kültürlerin kavramsal düzeyde eşit kabul edilmesi
• Depresyon ve anksiyetenin tüm toplumlarda yaygın biçimde somatize edildiğinin ortaya çıkması
(Kirmayer 2001, Bhugra ve Mastrogianni 2004)
• Ruhsal hastalık damgasından kaçışın bir ürünü olan somatizasyonun Batı kültürlerinde sürekli
değişen yeni moda hastalıklar biçiminde ortaya çıktığının gösterilmesi (Ford 1997)
• Klasik psikolojik belirtilerin görüşme ile ortaya çıkartılabildiğinin gösterilmesi
• Akut depresyonun daha çok somatik belirtilerle, kronik depresyonun psikolojik belirtilerle ortaya
çıktığının gösterilmesi (Patel 2001)
• Küreselleşmenin bireyleri ve toplumları ayıran geleneksel sınırları aşamalı olarak ortadan
kaldırması
• Psikiyatrik bilginin biçimlendirilmesi ve yayılmasının da homojen hale gelmesi
• «Kros-kültürel psikiyatri» yerine «uluslararası psikiyatri» kavramının geçmesi (Patel 2001)
TEKTİPLİK
• Modern dönemde belirli bir toplumda gözlenen olguları açıklamak amacıyla oluşturulan
kuramların evrensel oldukları varsayılmıştır
• Psikiyatrinin bir tıp dalı olabilmesi için ilgilendiği klinik durumların ve bunlar arasında en sık
görülen depresyonun birer hastalık olduklarının kanıtlanması gerekli görülmüştür  Bu nedenle
farklılıklara değil, benzerliklere vurgu yapılmıştır
• Psikiyatrinin kendi kültürü  Batı kökenli bir disiplin olan psikiyatri belirli merkezlerden
kaynaklanmış ve tüm dünyadaki mensuplarının düşünce yapısını benzer biçimde oluşturmuştur
• Erken dönem epidemiyolojik araştırmalarda depresyonun Batılı olmayan örüntüleri genelde
hesaba katılmamış, çalışma dışı bırakılmıştır (Marsella ve ark 1985)
• Amerikan kökenli DSM sınıflandırması evrensel kullanıma girmiştir
• Birinci basamakta depresyon tedavisinin yaygınlaştırılması amacıyla başlatılan uluslararası
kampanyalar da bu evrensellik algısının yaygınlaşmasına hizmet etmişlerdir
ÇEŞİTLENME
• Kraepelin’den itibaren araştırmacılar depresyonun farklı toplumlarda farklı belirtilerle seyrettiğini
gözlemlemişlerdir
• Göçler sonucunda Batı ülkelerinin toplum yapısında bir çeşitlilik ortaya çıkmıştır
• Yalnızca Batı toplumları değil, Çin ve Hindistan gibi büyük ülkeler de çok kültürlüdür
• Küreselleşme ekonomik eşitsizliklere yol açmış, buna tepki olarak bireyler kendi etnik kimliklerini ön plana
çıkartmışlardır  Küreselleşme sonucunda toplumlarda yeni milliyetçi ve radikal tepkiler ortaya çıkmıştır
(Kirmayer ve Minas 200)
• Etnik stereotiplemelerden kaçınmak, bireysel farklılıkları ve sosyoekonomik bağlamı da göz önüne almak
gerekir. Günümüzde en büyük farklılıkların uluslar arasında değil, ulus içinde olduğu ileri sürülmektedir
(Bhugra ve Mastrogianni 2004).
• Yakın dönemde yapılan bazı çok merkezli çalışmalarda depresyon görülme sıklığı yönünden ülkeler arasında
büyük farklılıklar ortaya çıkmış, bunun için çeşitli açıklamalar yapılmıştır
• Farklı kültürlerde aynı tanıyı alanlar arasında belirti farklılığı ortaya çıkarsa ilk sorulması gereken soru neden
aynı tanıyı aldıkları olmalıdır (Marsella ve ark 1985)
• Farklı tepkileri depresyona indirgeyen maskeli depresyon yaklaşımı, insan tepkilerinin yalnızca belirli bir
biçimde olacağını varsaydığı için yanıltıcıdır, farklı kültürlerdeki insan tepkilerinin zenginliğini yok sayar
PSİKOLOJİZASYON
• Psikanalitik kuramın etkisi altında olan erken dönemin kültürel psikiyatristleri depresyonun farklı
toplumlardaki farklı görünümlerini psikodinamik ve sosyal psikolojik kuramlarla açıklamakta idiler
• 1940-50’li yıllarda Amerikan antropolojisinde popüler olan “kültür ve kişilik” akımı da bu alana
katkıda bulunmuş, Malinowski ve Levi-Strauss gibi antropologlar da psikanalizle ilgilenmişlerdir
• Depresyon için tetikleyici ya da koruyucu olduğu öne sürülen psikodinamik ve sosyal psikolojik
etmenler  Grup kohezyonunun yüksek olması (Chance 1964, Murphy ve ark 1967), düşük olması
(Sethi 1973), agresif dürtülerin inhibe edilmesi (Fernando 1969, Kendell 1970), içe atma yerine
yadsıma ve yansıtmanın kullanılması (Bazzoui 1971), oral engellenmenin olmaması (Engelsmann
1982), toplum tarafından desteklenen bazı savunma mekanizmalarının bireyleri depresyondan
koruması (Marsella ve ark 1985)
BİYOLOJİZASYON
• 1980 sonrasında psikiyatride psikodinamik kuramlar yerine biyolojik psikiyatrinin egemen olması
• Amerikan Psikiyatri Birliğinin psikodinamik açıklamaları hemen tümüyle dışlayan ve deskriptif
psikiyatriye ağırlık veren DSM-III sınıflandırması dönüm noktasını oluşturmuştur
• Farklı etnik gruplardaki ilaç etkilerini konu edinen etnopsikofarmakoloji de bu dönemde gelişmiştir
• Duygudurum ve anksiyete bozukluklarının birçok kültürde ruh sağlığı sorunları olarak değil, sosyal
ve ahlakî sorunlar olarak görülmeleri sonucunda bazı kültürel gruplar sorunlarının duygusal
bileşenini hekimlere yansıtmamakta ve sorunlarını medikalize etmektedirler (Kirmayer 2001)
• Depresyon giderek daha fazla medikalize edildiği için çare arama davranışları da değişmektedir
• Kültürel psikiyatrinin psikolojik boyutun daha ön planda olduğu minör depresyonlara
yönelmesinin daha uygun olacağı ileri sürülmüştür (Tseng 2001)
• Son dönemdeki kültürel psikiyatrik yayınlar psikiyatrik bozuklukların toplumlar arasındaki
farklılıklarını incelemek ve yorumlamak yerine, çok kültürlü ülkelerdeki farklı kültürel gruplara
nasıl yaklaşılacağı, ruh sağlığı hizmetlerinin nasıl verilmesi gerektiği, tedavi işbirliğinin nasıl
artırılacağı konularına ağırlık vermeye başlamışlardır
YAYINLARDA NELER DEĞİŞTİ?
• Post-modern dönemin önemli isimlerinden Kleinman Çin kültürü üzerinde yaptığı çalışmalarda
depresyonun Çin’de az görülmesini nevrasteni tanısının yaygınlığı ile ilişkilendirmişti
• Kleinman’ın yayın yaptığı dönemden itibaren Çin’de nevrasteni tanısının azaldığı ve depresyon
tanısının arttığı görülmüş (Lee ve Kleinman 2007)
• Çin Ruhsal Hastalıklar sınıflandırmasında da değişiklik yapılmış
• Diğer kültürel sendromların tanı konma oranlarının da azaldığı bildiriliyor (Lee 2002)
• Haroz ve ark (2017)  Tanısal etiketler hastalıkların prezantasyonunu değiştirebilir (looping
effect)
• «Kültüre özgü sendromlar» teriminin yerini «kültüre özgü sıkıntı kavramları» (idioms of distress)
terimi aldı
• Kültüre özgü sıkıntı kavramlarının psikiyatrik bozukluklarla ilişkisini ortaya çıkarmak amacıyla
SAQOR-CPE Ölçeği geliştirilmiş (The Systematic Assessment of Quality in Observational ResearchCultural Psychiatric Epidemiology Version)
YAYINLARDA NELER DEĞİŞTİ?
• Kültürel görececiliğe (rölativizm) vurgu yapılmıyor
• Uluslararası bir psikiyatrik epidemiyoloji oluşturmak için evrenselci ve görececi görüşlerin, etik ve
emik yaklaşımların bütünleştirilmesi gerektiği öne sürülüyor (Patel 2001)
• Yeni analiz teknikleri geliştirilmiş  SAQOR-CPE, IRT (Item Response Theory) analizi, DIF analizi
(Differential Item Functioning)
• Farklı kültürel gruplarda nicel araştırmalar yeterince fikir vermediği için nitel yöntemlerin ve odak
grup çalışmalarının geliştirilmesi öneriliyor (Bhugra ve Mastrogianni 2004)
• Kirmayer eko-sosyal yaklaşım öneriyor  Birey merkezli psikiyatri
• Kültür ve genetiği bir araya getiren kuramlar ortaya atılmış (Tan 2014)
• Depresyon konusundaki uluslararası araştırmaların odağının depresyon üzerindeki kültürel
etkilerin incelenmesinden, yerel sağlık politikalarını belirlemeyi amaçlayan eylem yönelimli
araştırmalara doğru kayması öneriliyor (Patel 2001)
DEPRESYON ARTIYOR MU?
• İkinci Dünya Savaşı sonrasında doğan kohortlarda depresyon görülme sıklığının arttığı, başlangıç yaşının
küçüldüğü, cinsiyetler arası farklılığın azaldığı gösterilmiştir (Hagnell 1982, Bhugra ve Mastrogianni
2004, Hidaka 2012)
• Küresel depresyon epidemisinden söz edilmiştir (Klerman 1979, Baxter ve ark 2014)
• Çok merkezli çalışmalarda Batı ülkelerinde depresyon görülme oranları daha yüksektir
• Eğitim düzeyinin yükselmesi sonucunda psikolojizasyon artmaktadır
• Modernizasyon karakteristikleri depresyon artışı ile korelasyon göstermektedir (Hidaka 2012)
• Diğer olası nedenler (Hidaka 2012)  Psikopatolojideki genel artış, sosyal sermayenin azalması,
eşitsizlik ve yalnızlığın artması, kronik hastalık artışı, fiziksel sağlığın bozulması, enflamasyon
• Küreselleşmenin parçalara ayırıcı, dışlayıcı ve yabancılaştırıcı etkileri kültürlerin psikolojik açıdan
koruyucu etkilerini ortadan kaldırmaktadır (Bhugra ve Mastrogianni 2004)
• Küreselleşmenin en önemli bileşeni olan kentleşme sonucunda yoksul ve kalabalık bir sosyal çevre
ortaya çıkmakta, şiddet ve kazalarda artış olmakta, güvenlik sorunları, işsizlik, kronik açlık, sağlıksız
konutlar, cinsiyet ayrımcılığı, eğitim yetersizliği, insan hakları ihlalleri gibi sorunlar ortaya çıkmakta, ruh
sağlığı hizmetleri yetersiz kalmaktadır. Elbette ki tüm bunların depresyon riskinde artışa yol açması
beklenir (Kleinman 1991, Bhugra ve Mastrogianni 2004)
SONUÇ
• Son 10-15 yılın yayınları gözden geçirildiğinde depresyonun toplumlar arasındaki farklılıklarını
analiz etme alışkanlığının büyük ölçüde gündemden düştüğü görülmektedir
• Standardize edilmiş tanı araçları ile yapılan çok merkezli epidemiyolojik çalışmaların da evrensel
bir çekirdek depresyon kategorisine ulaşılmasını sağlama hedefinden uzak olduğu görülmektedir
• Genellemeci yaklaşımların yerini her bir bireyin sıkıntısını anlamaya ve çare bulmaya yönelik
bireyselleştirilmiş yaklaşımlar almaktadır
• Küreselleşen ve kentleşen dünyada depresyonun giderek arttığı görülmektedir
• Bilinen depresyon tedavilerinin eskiden düşünüldüğü kadar etkili olmadığı, birinci basamakta
depresyon tedavisinin sanıldığı kadar kolay olmadığı ortaya çıkmıştır (Sartorius 2006)
• Bu açıdan bakıldığında modern toplumlarda depresyon artışına neden olan etmenlerin etkisini
azaltmaya yönelik koruyucu hekimlik yaklaşımları daha da büyük önem kazanmaktadır