odyogram formu - Özel Düztepe Yaşam Hastanesi

ÖZEL DÜZTEPE
ODYOGRAM FORMU
ÖNCE SA⁄LIK...
Soyad›
:
Ad›
:
Tarih
:
/
/20
Cinsiyeti
:
‹fli
:
Do€um Y›l›
:
/
/
Adresi
:
Sicil No
:
Protokol No
:
/
/20
Gönderen Doktor :
Testi Yapan
Odyometre :
Son Odyo Tarihi :
SAF SES Efi‹K ODYOGRAMI ISO - 1964
125
250
500
1000
SEMBOLLER
2000
4000
8000
Sol (Mavi)
Hava
0
10
Maskeli
Maskesiz
Kemik
Maskeli
20
30
‹fi‹TME SEV‹YES‹ (dB)
Sa€ (K›r)
Maskesiz
SAF SES ORTALAMASI (dB ile)
(500 - 2000 Hz)
40
Sol
50
HAVA
60
KEM‹K
70
Sa€
KONUfiMAYI ALMA Efi‹⁄‹ (dB ile)
“SRT”
80
Çift/Hpir
90
Sol
Sa€
Aletle
100
110
120
750
250
1500
Hertz (Hz) Olarak Frekans
500
1000
3000
2000
6000
Sa€
Tone
Decay
(dB ile)
Sa€
Çift/Hpir
Sol
Sa€
Aletle
4000
Weber
lat. olma
SISI
(%ile)
KONUfiMAYI AYIRT ETME % ile)
“SPEECH DISCRIMINATION”
dB
dB
dB
dB
Verilen Sesin ‹flitme Seviyesi
Sol
EN RAHAT SES YÜKSEKL‹⁄‹
“MCL” (dB ile)
Çift/Hpir
Sol
Sol
Sa€
Aletle
MASKE T‹P‹ :
KISALTMALAR
DY : Davran›fl Yok
TP : Test Yap›lamad›
TY : Test Yap›lmad›
NA : Netice Al›namad›
HS : Hissedifl Seviyesi
‹S : ‹flitme Seviyesi
TED‹RG‹N ED‹C‹ SES
YÜKSEKL‹⁄‹ “UCL” (dB ile)
Çift/Hpir
Sol
Sa€
Aletle
Kan› ve Tavsiyeler :
D‹⁄ER TESTLER
Düztepe Mahallesi Özdemirbey Caddesi Sad›klar Sokak No:2 fiAH‹NBEY /GAZ‹ANTEP Tel : 0.342] 211 77 77 pbx
HD.FR.24 Y.T.:01.08.2010 R.N.:00 R.T.:00 S.N:1/1