hasta bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

EMG (ELEKTROMYOGRAFĠ) HASTA BĠLGĠLENDĠRME
VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.11
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 2
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
YAPILACAK ĠġLEM NEDĠR VE KĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
EMG (elektromyografi} kasların, sinirlerin ve sinir köklerinin elektriksel özelliklerinin ölçülmesi yoluyla bu yapıların
sağlık durumlarının değerlendirildiği bir muayene yöntemidir. EMG tetkiki iki kısımda yapılır:
1)Sinirlerin incelenmesi: Kol, bacak, veya diğer vücut kısımlarında seçilen bazı sinirler, deri üzerine yerleştirilen bir elektrot
aracılığı ile elektrik akımı verilerek uyarılır. Elektrik akımı verildiği yerde hoşa gitmeyen fakat dayanılabilir bir his oluşturur. Verilen
uyarı ile sinirde ortaya çıkan elektriksel aktiviteler çeşitli şekillerde ölçülür. Bir EMG incelemesi sırasında genellikle böyle 5-10
sinirden ölçüm yapılır.
2) Kasların incelenmesi: İğne şeklinde bir elektrot kol, bacak veya diğer vücut kısımlarında seçilen bir kas içine
yerleştirilerek kastaki elektriksel aktiviteler incelenir. Kullanılan elektrot, enjeksiyon iğnelerine benzer boyut vegörünümdedir. Bu
elektrotlar tek kullanımlıktır, her hastada yeni bir iğne kullanılır ve bu iğne inceleme bittikten sonra atılır (Tek-lif EMG'si gibi bazı
tetkiklerde elektrotlar tek kullanımlık değildir, mikroptan arındırılarak yeniden kullanılır). Elektrot iğnesinin kas içine yerleştirilmesi
sırasında duyulan ağrı kas içine ilaç enjeksiyonu yapılışı sırasında duyulan ağrıya benzer; fakat EMG'de herhangi bir madde
enjeksiyonu yapılmadığı için ağrı daha az şiddetlidir. Her bir kasın incelenmesi birkaç dakika sürer. Bu süre içinde iğne kas içinde
tutulur. Kas içinde değişik yerlerden kayıt alma amacıyla iğnenin yönü ve yerinin birkaç kez değiştirilmesi gerekebilir. Bu işlemler
genellikle ağrısızdır veya katlanılabilir derecede hafif şiddette bir ağrı oluşturur. Bir EMG tetkikinde incelenmesi gereken kas
sayısı düşünülen tanıya göre değişir; genellikle 1-10 arası sayıda kas incelenir. EMG'nin, elektrikle uyarım ve iğne ile inceleme
sırasında ortaya çıkan ağrı dışında beklenen bir yan etkisi ve bilinen kalıcı bir zararı yoktur, Ender olarak, incelenen kaslar içinde
geçici bir kan birikimi oluşabilir. Çok daha ender olarak bazı derin gövde kaslarının incelenmesi sırasında, komşu doku ve
organlarda geçici olumsuz etkiler ortaya çıkabilir. İleri derecede kan pıhtılaşma bozukluğu olan veya kan pıhtılaşmasını engelleyen
ilaç kullanan hastalarda zorunlu olmadıkça EMG incelemesi yapılmaz. Bunun dışında her yaş grubunda ve herkese yapılabilir;
hastada kalp pili veya beyin pili bulunması EMG yapılmasına engel değildir. Birebir EMG incelemesinin yerine geçen başka bir
inceleme yoktur; EMG yaptırmayı istemediğiniz durumda, rahatsızlığınızın tanısına yardımcı olacak bazı bilgilerde eksiklik olabilir.
Ancak, rahatsızlığın niteliğine bağlı olarak bazı durumlarda, EMG incelemesi ile elde edilmesi beklenen bilgi, kısmen diğer bazı
inceleme yöntemleri ile de elde edilebilir.
Hastalığın tanısı ile ilgili olarak yapılacak EMG incelemesi:
• Niteliği ve nasıl uygulanacağı,
• İncelemeden beklenen yararlar ve olası yan etkiler veya zararlar,
• Hangi durumlarda incelemenin yapılamayacağı,
• Bu incelemeyi yaptırmak istenmezse sağlıkla ilgili olarak karşılaşabilecek olumsuzluklar anlatılmıştır.
Tanıya göre her ikisinin veya yalnızca birinin yapılması gerekebilir. Sinir iletimlerinin ölçümünü doktor veya
doktorun belirlediği şekilde bir EMG teknisyeni, kasların incelenmesi işlemi ise sadece doktor tarafından yapılır.
ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
İnceleme süresi yapılması düşünülen işlemin kapsamına göre 15 dakika ile 1.5 saat arasındadır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
EMG (ELEKTROMYOGRAFĠ) HASTA BĠLGĠLENDĠRME
VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.11
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 2
KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: İşlem sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
.................................................................................................................................................... .......................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: