1001_Teil 7_Formulare.qxd

1001_Teil 7_Formulare.qxd
08.02.2005
15:23 Uhr
Seite 75
:::::::::::::::::::::::::::::::::::
75
Doktor belgesi
Ígili Makamlarn Dikkatine:
hastann ad
...................................
Bu hasta kan hastaliğ
...................................
olarak adlandırılan, faktör
...................................
eksikliği (veya bozukluğu) şeklinde ortaya çkan kan
bozukluğuna sahiptir. Hastay şahsen tanyorum. Eğer
iç veya dş kanama olursa, hastann kendisi faktör
konsantresi uygulayabilir, koruyucu olarak
konsantrenin ad
...................................
hastann ad
...................................
faktör konsantresinin ne zaman ne şekilde
kullanlacağna ve ne miktarda gerekeceğine karar
verebilir.
Sayglarmla,
doktorun imzas, ad, pozisyonu
...................................
::::