antibiyotiklerin klinik kullanımları,antibiyotik direnci,antibiyotik
advertisement
ANTİBİYOTİKLERİN KULLANIMLARI KLİNİK Bu başlık altında klinik kullanımda olan bazı antibiyotiklerin etki spektrumları, seçildiği enfeksiyon hastalıkları, önemli yan etkileri ve mikroorganizmaların bu antibiyotiklere geliştirdikleri direnç şekilleri ele alınacaktır. BETA LAKTAM ANTİBİYOTİKLER Beta laktam antibiyotiklerin hepsi 4 üyeli β- laktam halkasına sahiptir. Bakterilerin hücre duvarı sentezini inhibe ederek etki ederler. Bu grupta penisilinler, sefalosporinler, karbapenemler ve monobaktamlar yer almaktadır. PENİSİLİNLER Penisilin grubu aşağıdaki başlıklar altında ele alınacaktır. Doğal penisilinler Penisilin G Penisilin V Penisilinaza dirençli penisilinler (oksasilin, dikloksasilin, nafsilin, metisilin) Aminopenisilinler ( ampisilin, amoksilin) Karboksi penisilinler Karbenisilin Tikarsilin Geniş spektrumlu penisilinler Azlosilin Mezlosilin Piperasilin Beta laktam-betalaktamaz inhibitörü kombinasyonları (Ampisilin-sulbaktam, amoksisilin- klavulanik asit, tikarsilin-klavulanik asit, piperasilin-tazobaktam) Doğal penisilinler Etki spektrumu: Gram pozitif koklar A grubu streptokoklar,viridans streptokoklar, Streptococcus pneumoniae (dirençli suşlar farklılıklar gösterir) Gram negatif koklar Neisseria meningitidis Gram pozitif aerob basiller Pasteurella multocida, Bacillus anthracis Gram pozitif anaerob bakteriler Clostridium, Fusobacterium, Actinomyces türleri Spiroketler Treponema pallidum, Borrelia türleri Leptospira türleri, Listeria monocytogenes coğrafi Klinik kullanımı Streptokokların neden olduğu farenjit, erizipel, pnömoni, sepsis, menenjit, endokardit, kemik ve yumuşak doku enfeksiyonları Meningokoksik menenjit, tetanoz, gazlı gangren, aktinomikoz, şarbon, leptospiroz, Listeria enfeksiyonları, sifiliz Klinik sunumu Penisilin G, parenteral, IV yolla, 4-6 saatte bir uygulanır. Prokain penisilin G , sadece IM olarak kullanılır. Penisilin V, mide asidinden etkilenmeyen tek penisilin olup oral yoldan kullanılır.Streptokoksik farenjitte ve ağır olmayan infeksiyonlarda verilebilir.Farenjitte 10 günden az kullanımı etkili değildir. Benzatin penisilin G , IM yoldan 3 haftada bir uygulanan bir depo penisilindir. Streptokokal farenjit , romatizmal ateş profilaksisi ve sifilizde kullanılır. Penisilinaza dirençli penisilinler Etki spektrumu Metisiline duyarlı stafilokoklar (MSS) Doğal penisilinlerin etki spektrumu Klinik kullanımı MSS un etken olduğu veya şüphelenildiği enfeksiyonlar (endokardit, sepsis, osteomyelit, yumuşak doku infeksiyonları ,menenjit vs) Aminopenisilinler Ampisilin, amoksisilin Etki spektrumu Enterokoklar, Haemophilus influenzae (beta laktamaz yapmayan) Moraxella catarrhalis (beta laktamaz yapmayan) Salmonella typhi, Shigella türleri (duyarlılığı coğrafi farklılık gösterir) E. coli ve Proteus türleri Doğal penisilinlerin etki spektrumu Klinik kullanımı Akut otitis media, akut sinüzit, kronik bronşit alevlenmesi (beta laktamaz yapan suşlar ve penisiline dirençli pnömokoklar etkense uygun değil), enterokok enfeksiyonları ve özellikle gebelerin üriner infeksiyonlarında kullanılabilir. Karboksi penisilinler ve üreidopenisilinler Karbenisllin,tikarsilin(karboksi penisilinler) Azlosilin,mezlosilin,piperasilin(üreidopenisilinler) Geçmişte pek çok gram negatif çomağa ve Pseudomonas türlerine etkin olan bu ajanlar hastanelerde gelişen yaygın direnç nedeni ile duyarlı olduğu kanıtlanmadıkça ampirik olarak önerilemez Betalaktam ve betalaktamaz inhibitörü kombinasyonları Ampisilin sulbaktam , amoksisilin klavulanik asit Etki spektrumu Metisiline duyarlı stafilokoklar H.influenzae M.catarrhalis Streptokok ve enterokok türleri E. coli, Klebsiella ve Proteus türleri Neisseria türleri ( N. gonorrhoea dahil) Anaeroblar ( Bacteroides fragilis dahil) Aminopenisilinlerin etki spektrumu Klinik kullanımı Otitis media ,sinüzit, kronik bronşit alevlenmesi , insan ve hayvan ısırmaları, yumuşak doku enfeksiyonları(diyabetik ayak enfeksiyonları), osteomyelit, septik artrit, abdominal ve pelvik enfeksiyonlar (hafif, hastane dışında gelişen), üriner infeksiyonlar (duyarlı suşlara)ve gonorede kullanılabilir. Klinik sunumu Her iki kombinasyonun da oral ve parenteral formları bulunmaktadır. Tikarsilin klavulanik asit Etki spektrumu Beta laktamaz yapan S. aureus, gram negatif çomaklar,bazı Pseudomonas aeruginosa türleri, anaeroblar (Bacteroides türleri dahil), amino penisilinlerin etki spektrumu Klinik kullanımı Polimikrobiyal infeksiyonlar İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar,polimikrobial yumuşak doku infeksiyonları Piperasilin – tazobaktam Etki spektrumu Tikarsilin klavulanik aside benzer,ancak etkinliği daha fazla olup, karbapenemlerle karşılaştırılabilir Klinik kullanımı İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar,ciddi yumuşak doku infeksiyonları, baş boyun enfeksiyonları , nozokomiyal enfeksiyonlar ve başka polimikrobiyal enfeksiyonlardır. Penisilinlerin yan etkileri • Aşırı duyarlılık ( basit deri reaksiyonu, anafilaksi) • Diğer beta laktam ilaçlarla çarpraz aşırı duyarlılık görülebilir. • Nötropeni, trombositopeni • Renal toksisite • Transaminaz yüksekliği • Gastrointestinal yan etkiler pseudomembranöz enterokolit) ( bulantı, kusma, • Nörotoksisite ( Yüksek doz penisilin G ile konvülzüyon ) SEFALOSPORİNLER Etki spektrumları farklı birinci, ikinci , üçüncü ve dördüncü kuşak sefalosporinler klinik kullanımdadır. Birinci kuşak sefalosporinler ( Sefazolin) Etki spektrumu Streptokoklar, metisiline duyarlı stafilokoklar, E. coli ve Klebsiella türleri Klinik kullanımı Metisiline duyarlı stafilokok enfeksiyonları ve streptokokal enfeksiyonlarda ( deri ve yumuşak doku enfeksiyonları , endokardit, septik artrit, osteomyelit ) ve kolorektal cerrahi dışında cerrahi profilakside kullanılabilir. İkinci kuşak sefalosporinler ( Sefuroksim, sefoksitin) Sefuroksimin oral ( sefuroksim aksetil) ve parenteral formları mevcuttur. Sefoksitin sadece parenteral uygulanır. Etki spektrumu Metisiline duyarlı stafilokoklar, streptokoklar, Haemophilus influenzae , Neisseria gonorrhoae ye etkilidir. Gram negatif enterik bakterilere etkinliği birinci kuşak sefalosporinlerden daha yüksektir.Sefoksitin sefamisin grubundan bir sefalosporin olup gram pozitif ve negatif anaerob bakterilere etkindir. Klinik Kullanımı Sefuroksim, üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları ( otit, sinüzit, kronik bronşit alevlenmeleri, toplum kökenli pnömoni ), üriner enfeksiyonlarda kullanılabilir. Sefoksitin, toplum kökenli ve çok ağır seyirli olmayan intraabdominal ve pelvik enfeksiyonlarda tercih edilebilir. Üçüncü kuşak sefalosporinler Seftriakson, sefotaksim, seftizoksim, sefodizim, anti pseudomonal etkili sefoperazon sulbaktam ve seftazidim parenteral olarak kullanılır. Sefiksim oral kullanılabilen bir sefalosporindir. Etki spektrumu Seftriakson, sefotaksim, seftizoksim, sefodizim etkinliği birbirine benzer. Gram negatif enterik bakterilere, H. influenzae, Streptococcus pneumoniae, Nesseria meningitidis, N. gonorrhoae ye etkilidir. Antistafilokokal etkinliği yeterli değildir. Seftazidim ve sefoperazon- sulbaktam , Pseudomonas aeruginosa ya etkili sefalosporinlerdir. Son yıllarda ,özellikle hastane kökenli enterik bakterilerin çoğu üçüncü kuşak sefalosporinleri inaktive eden geniş spektrumlu beta laktamaz enzimleri sentezlemektedir ve bu nedenle etkinliklerinde önemli azalma görülmektedir. Klinik kullanımı Gram negatif çomakların neden olduğu enfeksiyonlar ( bakteriyemi, sepsis, üriner enfeksiyon, nozokomiyal pnömoni) , abdominal ve pelvik enfeksiyonlar ( antianaerob bir ilaçla kombine edilmelidir, safra yolları enfeksiyonlarında safraya yüksek oranda geçen sefaperazon ve seftriakson tercih edilmelidir ) • Nötropenik ateş ( hastanedeki direnç durumu dikkate alınarak antipseudomonal sefalosporinler, aminoglikozidlerle birlikte veya tek başına kullanılabilir. ) • Yeni doğan menenjiti ( sefotaksim tercih edilmeli, Listeria monocytogenes olasılığı için ampisilinle kombine edilmelidir.) • Çocuk ve erişkin yaş grubunda akut bakteriyel menenjit • 50 yaşın üzerinde akut bakteriyel menenjit ampirik tedavisinde ( ampisilinle kombine edilmelidir. ) • Gonore ve şankroid ( tek doz seftriakson ) • Lyme hastalığı santral sinir sistemik tutulumunda ( seftriakson ) Dördüncü kuşak sefalosporinler (sefepim) Sefepim, üçünçü kuşak sefalosporinlerin çoğunu inaktive eden geniş spektrumlu betalaktamazların çoğuna stabil olduğundan, bu enzimleri sentezleyen gram negatif enterik bakterilerin çoğuna etkindir. Nozokomiyal enfeksiyonlarda, nötropenik ateşte tercih edilir. P. aeruginosa ya etkindir. Anti stafilokokal etkinliği üçüncü kuşak sefalosporinlerden daha iyidir. Anaerob bakteri enfeksiyonları için uygun bir seçim değildir. Sefalosporinlerin yan etkileri • Aşırı duyarlık reaksiyonları Anafilaksi, anjioödem nadirdir. Makülopapüler döküntü, ürtiker ve eozinofili görülebilir. İlaç ateşi sıktır. • Kanama metiltiotetrazol yan zinciri taşıyan (sefoperazon) sefalosporinler K vitamini sentezini inhibe ederek protrombin zamanını uzatırlar. Kanama komplikasyonu K vitamini ile önlenebilir. • Disülfiram benzeri reaksiyon Alkolle birlikte kullanımında taşikardi, terleme, bulantı, kusma, dispne ,hipotansiyon ve kofüzyon görülebilir. Sefoperazon gibi metiltiotetrazol yan zinciri taşıyan sefalosporinlerin kullanımında saptanır. • Trombositopeni, nötropeni , Coombs testi pozitifliği • Renal toksisite • Transaminaz, alkalen fosfotaz yüksekliği ( sefoperazon, seftriakson) • Gastrointestinal yakınmalar • Kolesistit benzeri tablo ( seftriaksona bağlı safra çamuru oluşması ile ilişkili bulunmuştur.) • Yeni doğanda kern ikterus ( seftriakson) • Tromboflebit ve enjeksiyon yerinde ağrı • Süper enfeksiyonlar ( enterokok, pseudomonas ve kandida enfeksiyonları ) MONOBAKTAMLAR Bu gruptaki tek antibiyotik sentetik bir monobaktam olan aztreonamdır. Aztreonam Etki spektrumu Dar spektrumlu olup sadece gram negatif bakterilere etkilidir.Beta laktamaz yapımını indüklemediğinden başka bir beta laktamla kombine edilebilir. Klinik kullanımı Aztreonamın duyarlı olduğu gram negatif bakteri enfeksiyonları ( bakteriyemi, sepsis, pnömoni, üriner enfeksiyon ), intraabdominal ve pelvik enfeksiyonlar ( antianaerobik bir antibiyotikle kombine edilmelidir) . Yan etkileri: Aztreonam yan etki oranı düşük, emniyetli bir antibiyotiktir. Başka bir beta laktam ilaca aşırı duyarlılığı olanlarda, çarpraz reaksiyon olasılığı çok düşük olduğundan aztreonam kullanılabilir. KARBAPENEMLER Bu grupta imipenem ve meropenem klinik kullanımdadır . İmipenem İmipenem, böbrek tubuli hücrelerinde sentezlenen dehidropeptidaz- 1 enzimi ile inaktive edildiğinden, bu enzimi inhibe eden silastatin ile kombine olarak kullanılır. Etki spektrumu Karbapenemler gram negatif enterik bakterilere (Pseudomonas ve Acinetobacter türleri dahil) , bazı enterokok türlerine ( E. fecalis), metisiline dirençli stafilokoklara, streptokoklara ( penisiline dirençli pnömokoklar dahil ) ve gram pozitif ve negatif anaerop bakterilere etkili antibiyotiklerdir. İmipenemin gram pozitif bakterilere etkinliği meropenemde daha iyidir. Meropenem Meropenem dehidropeptidaz- 1 enzimi ile edilmediğinden tek başına kullanılabilir. inaktive Etki spektrumu İmipenem gibidir. Meropenem, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, P. aeruginosa ve gonokoklar gibi gram negatif bakterilere imipenemden daha etkindir. Klinik kullanımı Karbapenemler gram negatif bakterilerin sentezlediği beta laktamazların çoğuna stabildir. Ancak beta laktamaz yapımını indükleyebilir. Beta laktamazlarla inaktive olabilen beta laktam ilaçlarla bu nedenle kombine edilmemelidir. Çoğul direnç gösteren gram negatif bakterilere bağlı nozokomiyal enfeksiyonlar ve nötropenik ateşte tercih edilmelidir. Abdominal ve pelvik enfeksiyonlar, poli mikrobiyal deri ve yumuşak doku enfeksiyonları ve osteomyelit ( diyabetik ayak gibi) te tek başına yeterlidir. Meropenem, nörotoksik olmaması nedeniyle nozokomiyal menenjitlerde ve üçüncü kuşak sefalosporinlere dirençli pnömokok menenjitlerinde kullanılır. Karbapenemler, enfeksiyonlarında metisiline dirençli kullanılmamalıdır.Ciddi stafilokok enterokok ve Pseudomonas enfeksiyonlarında tek başına kullanılmamalıdır. Cerrahi profilaksi ve duyarlı bakterilerin neden olduğu toplum kökenli enfeksiyonlarda kullanılmamalı, dirençli bakteri enfeksiyonları için saklanmalıdır. Yan etkileri İmipenemin hızlı infüzyonu bulantı ve kusmaya yol açabilir. İmipenem yüksek dozlarda, renal yetmezliği olan hastalarda ve sinir sisteminde patolojisi olan hastalarda daha sık olmak üzere konvülzüyona yol açabilir. Meropenem hızlı verilebilir ve nörotoksik değildir. Karbapenemlerin diğer yan etkileri transaminazlarda yükselme ve tromboflebittir. GLİKOPEPTİDLER MAKROLİDLER Eritromisin, makrolidlerin en eski üyesidir.Yeni makrolidlerden ülkemizde klaritromisin, roksitromisin, azitromisin ve diritromisin klinik kullanımdadır.Spiramisin toksoplazmozda tercih edilen bir makroliddir Sadece klaritromisinin parenteral formu bulunmaktadır.Bakteri hücresinde protein sentezini inhibe ederek etki gösterirler. Bakteriyostatik olup yüksek konsantrasyonları bakterisidal etki gösterir.İntraselüler ve solunum salgılarında yüksek konsantrasyonlara ulaşır, kan düzeyleri düşüktür. Makrolidlerin ilk seçim olduğu durumlar • Mycoplasma pneumoniae pnömonisi • Chlamydia pneumonia pnömonisi • Legionella pnömonisi • Boğmaca, difteri • Penisiline allerjik hastalarda; GAS infeksiyonları, romatizmal ateş profilaksisi, yumuşak doku infeksiyonları, sifiliz • Toplum kökenli pnömoniler(riskli olmayan genç hastalarda) • Genital Chlamydia enfeksiyonları • Ureaplasma urealyticum enfeksiyonları, • Campylobacter jejuni enfeksiyonları Azitromisin, günde tek doz kullanılır.Gastrointestinal yan etkileri eritromisinden daha azdır.Kısa süreli tedavileri elverişlidir. Atipik Mycobacterium türlerine ve Toxoplasma gondii ye etkilidir. Klaritromisin, günde iki kez kullanılır, yan etkileri azdır Farenjit, akut maksiller sinüzit, kronik bronşit alevlenmeleri, toplum kökenli pnömoniler, Mycobacterium avium kompleksi (MAC) ve Helicobacter pylori enfeksiyonlarında (FDA onaylı) tercih edilebilir. Yan etkileri Eritromisinin gastrointestinal yan etkileri oldukça fazladır.Bulantı, karın ağrısı ve ishal görülebilir. Yeni makrolidlerde bu yan etki daha azdır.Emniyetli bir antibiyotik olup gebede ve çocuklarda kullanılır. Kolestatik hepatit ve ototoksisite diğer yan etkileridir. LİNKOZAMİDLER Linkozamid grubunda linkomisin ve klindamisin yer alır. Klindamisin absorbsiyonu daha iyi ve antibakteriyel etkinliği daha güçlü olması nedeniyle tercih edilir. Bakteri hücresinde protein sentezini inhibe eder. Makrofaj ve PNL içinde yüksek konsantrasyonlara ulaşır. BOS a geçmez. Oral ve parenteral preparatları mevcuttur. Antibakteriyel spektrumu ve klinik kullanımı Gram pozitif ve negatif anaerob bakterilere, Propionobacterium türlerine, streptokok ve stafilokoklara etkilidir. Başlıca anaerob enfeksiyonlarda, intraabdominal, pelvik enfeksiyonlarda gram negatif enterik bakterilere etkili antibiyotiklerle kombine olarak kullanılabilir. Stafilokokal ve streptokokal enfeksiyonlarda alternatif ilaçtır. Aspirasyon pnömonisi ve akciğer apsesinde anaerob etkinliği nedeniyle seçilebilir. enfeksiyonları ve osteomyelitlerinde Diyabetik ayak kombine tedavide kullanılabilir. Aknede topik preparatları etkin bulunmuştur. Klindamisin ayrıca antiparaziter bir ilaçtır. Bu alanda en önemli kullanımı toksoplazmoz ve babezyozdur. Yan etkileri En önemli yan etkileri bulantı , kusma, ishal gibi gastrointestinal yan etkileridir. Pseudomembranöz enterokolitin en önemli nedenlerinden biridir.Diğer yan etkileri, hepatotoksisite ve kemik iliği inhibisyonudur. AMİNOGLİKOZİDLER Bu gruptan ülkemizde bulunanlar; streptomisin, kanamisin, neomisin, streptomisin, gentamisin, tobramisin, netilmisin, amikasin ve izepamisindir. Aminoglikozidler bakterilerin protein sentezini inhibe ederek etkili olan bakterisidal antibiyotiklerdir.Beta laktam ilaçlarla kombinasyonu sinerjiktir.Ancak aynı solusyon içinde verildiğinde inaktive olabilirler. BOS a geçmezler, bu nedenle menenjitte intratekal veya intraventriküler verildiğinde etkili olabilirler. Asit ortamda inhibe olduğundan apse ve itihaplı bronş sekresyonlarında aktivitesi azalır. Klinik kullanımı Neomisin, barsak bakterilerinin inhibisyonu gereken hepatik koma ve abdominal cerrahi öncesi barsak temizliği amacı ile oral olarak kullanılan bir aminoglikoziddir. Kanamisin dirençli tüberküloz olgularında tercih edilir. Streptomisin brusellozda tetrasiklinle birlikte, tüberkülozda, enterokok ve viridans streptokoklara bağlı endokarditte penisilin veya vankomisinle kombine olarak kullanılır. Veba ve tularemide ilk seçenektir. Diğer aminoglikozidler, daha çok gram negatif enterik bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlarda ,genellikle kombinasyon tedavisi olarak kullanılırlar. Bu enfeksiyonların başında nozokomiyal enfeksiyonlar ( pnömoni, sepsis, üriner enfeksiyonlar, osteomyelit, septik artrit) gelmektedir.Nötropenik ateşte antipseudomonal beta laktam bir ilaçla kombinasyonu önerilir. Abdominal , pelvik enfeksiyonlarda, diyabetik ayak enfeksiyonlarında anaerob etkili bir antibiyotikle kombine edilmelidir. Aminglikozidlerin günde tek doz kullanımları. Aminoglikozidler konsantrasyona bağlı bakterisidal etki ( doz arttıkça öldürme gücü artar) ve post antibiyotik etki ( PAE)( doz arttıkça PAE artar)leri nedeniyle günde tek doz kullanım için uygundur. Günlük doz bir seferde uygulanır. Bu durumda toksik etkilerin artmadığı saptanmıştır. Yan etkileri En önemli yan etkileri nefrotoksisite ( doza bağlı; doz arttıkça toksisite artar) ve ototoksisite ( işitme kaybı, vestibüler toksisite) dir.Nefrotoksisite genellikle ilacı kesince düzelmesine karşın ototoksisite irreverzibldir. Netilmisin en az toksiktir. TETRASİKLİNLER Tetrasiklinler protein sentezi inhibitörü bakteriyostatik antibiyotiklerdir. Ülkemizde sadece oral formları bulunmaktadır. Doksisiklin uzun etkili bir tetrasiklin türevi olup günde iki kez kullanılma avantajına sahiptir. Klortetrasiklin ve oksitetrasiklin türevleri altı saatte bir kullanılırlar Klinik kullanımı Brusellozda streptomisin ve rifampisinle kombine olarak, Chlamydial pelvik inflamatuar hastalıkta, kolera, leptospiroz, Lyme hastalığı, psittakoz, trahom, veba, Rickettsia enfeksiyonları ve nongonokoksik üretritte ilk seçenek olarak kullanılır.Mycoplasma pnömonisi, sifiliz , gonore, şarbon, tularemi, akne ve alevlenmelerinde alternatif ilaçtır. kronik bronşit Yan etkileri Tetrasiklin çocuklarda dişlerde lekelenme ve iskelet gelişiminde duraklamaya yol açtığından 8 yaş altında kullanılmaması önerilmektedir. Gebede akut karaciğer yetmezliğine yol fotosensitivite açabilir.Ayrıca deri döküntüleri, ve böbrek yetmezliğine yol açabilir.Gastrointestinal yan etkileri, özofagusta ülserasyonlar görülebilir. Doksisiklin böbrek hastalarında doz ayarlanmadan kullanılabilir. Tetrasiklinlerin absorbsiyonu süt ürünleri , demir, kalsiyum ve magnezyum içeren antiasitlerle ve simetidinle azalır. TRİMETOPRİM SÜLFAMETOKSAZOL ( TMP-SMZ) TMP- SMZ, bakteri nukleik asit sentezi için gerekli folik asit sentezini iki farklı basamakta inhibe eden kombine bir antibiyotiktir. Oral ve parenteral formları bulunmaktadır. Klinik kullanımı Toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlarda etken mikroorganizmalar başta E. coli olmak üzere gram negatif bakterilerdir. Ülkemizde bu bakterilerde TMP-SMZ a önemli oranda direnç olduğundan duyarlı olduğu kanıtlanmadıkça seçilmemelidir. Aynı nedenle prostatit tedavisinde yerini kinolonlara bırakmıştır. Akut sinüzit, otit ve kronik bronşit alevlenmelerinde alternatif bir antibiyotiktir. Salmonella ve Shigella enfeksiyonlarının ampirik tedavisinde ülkemizdeki direnç sorunu nedeniyle kullanılmamalıdır. Tifo tedavisinde alternatif olarak, kolera tedavisinde ampirik olarak seçilebilir.Ayrıca Pneumocystis carinii pnömonisi, Nocardia enfeksiyonları ve Toxoplasma gondii enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır. Organ transplantasyonu yapılan ve HIV enfeksiyonu olan hastalarda yukarıda belirtilen enfeksiyonların profilaksisi amacıyla tercih edilir. Brusellozda kombine tedavide yer alabilir. Yan etkileri Kern ikterus riski nedeniyle gebelikte, iki aydan küçük bebeklerde ve süt veren annelerde kullanılmamalıdır. Gastrointestinal semptomlar, deri döküntüleri ( Steven Johnson sendromu ) kemik iliği süpresyonu, karaciğer ve böbrek toksisitesi başlıca yan etkileridir. KLORAMFENİKOL Bakterilerin protein sentezini inhibe ederek etki gösterir. Oral ve parenteral formları klinik kullanımdadır. Klinik kullanımı Kloramfenikol lipofilik olduğundan BOS a iyi geçer. Bakteriyel menenjit etkenlerine bakterisidal etki gösterir. Beta laktam allerjisi olan hastalarda menenjit tedavisinde kullanılabilir.Tifo tedavisinde yerini kinolonlara bırakmıştır.Tifoda alternatif olarak kullanılabilir. Anaerob etkinliği nedeniyle abdominal enfeksiyonlarda ve beyin apsesinde penisilinle kombine olarak kullanılabilir. Ayrıca epidemik tifüs, Q ateşi, veba , tularemi, listeria ve melioidoz tedavisinde kullanılabilir. Göz tabakalarına ve aköz hümöre geçişi iyi olduğundan göz enfeksiyonlarında lokal olarak kullanılabilir. Kloramfenikol günümüzde ancak alternatif tedavilerde kullanılabilecek bir antibiyotiktir. Yan etkileri En önemli yan etkileri doza bağlı olarak gelişen anemi, lökopeni ve trombositopeni ve dozla ilişkisiz idiosenkrazik bir reaksiyon olan aplastik anemi gibi hematolojik yan etkileridir. Yeni doğanda kloramfenikolü detoksifiye eden glukronil transferaz enzimi yetersiz olduğundan gri bebek sendromu ( kardiyovasküler kollaps) gelişebilir. Gastrointestinal semptomlara yol açabilir. Tifo tedavisinde parçalanan bakterilerden açığa çıkan endotoksinin dolaşım yetmezliğine yol açmasıyla Herxheimer reaksiyonu adı verilen tablo nadiren gelişebilir. Diğer bildirilen yan etkiler başağrısı, konfüzyon, optik nörit ve periferik nörit gibi nörotoksik bulgulardır. KİNOLONLAR Bu grubun ilk üyesi olan ve birinci kuşak kinolon olarak adlandırılan nalidiksik asit üriner enfeksiyonlar ve bakteriyel ishallerde kullanılmış dar spektrumlu bir antibiyotiktir.İkinci kuşak kinolonlar daha geniş spektrumlu olup gram negatif çomaklar dışında, stafilokoklara, Haemophilus ve Moraxella türlerine, atipik pnömoni etkenlerine ( Mycoplasma, Legionella, Chylamydia türleri ), genital enfeksiyon etkenlerine ( Mycoplasma, Ureoplasma, Chylamidia , Neisseria türleri) , Mycobacterium tuberculosis ve Brucella gibi pek çok bakteriye etkindir.Bu grupta en çok klinik deneyim olan kinolonlar; siprofloksasin ve ofloksasindir.Bu gruptan diğer kinolonlar ise pefloksasin, enoksasin ve norfloksasin dir. Pefloksasin ve ofloksasin BOS a geçişi en iyi olan kinolonlardır. Siprofloksasin P. aeruginosa ya en etkin kinolondur.M. tuberculosis e en etkili kinolon ofloksasindir.İkinci kuşak kinolonların streptokoklara ve anaerob bakterilere etkinliği azdır. Üçüncü kuşak kinolonlar ın spektrumu streptokoklar ( S. pneumoniae dahil) lehine genişlemiş olup bu grup kinolonlar toplum kökenli solunum sistemi enfeksiyonlarında kullanılabilirler. Bu gruptan ülkemizde bir ofloksasin türevi olan levofloksasin bulunmaktadır. Dördüncü kuşak kinolonlar ( bazı kaynaklarda üçüncü kuşak kinolonların ikinci grubu) ise üçüncü kuşak kinolonların etki spektrumuna ek olarak anaerob bakterilere olan etkinlikleri nedeniyle dikkati çekmektedirler. Bu gruptan ülkemizde moksifloksasin bulunmaktadır. Günümüzde pek çok yeni kinolon ile ilgili araştırmalar devam etmektedir. Klinik kullanıma sunulan pek çok kinolonun ise yan etkileri nedeniyle imali durdurulmuştur. ( Grepafloksasin, trovafloksasin, temafloksasin vb.) Klinik kullanımı Gastrointestinal enfeksiyonlar : Tifo,paratifo gibi salmonella enfeksiyonlarında, , invazif bakteriyel gastroenteritlerde, kolerada seçilecek antibiyotikler ikinci kuşak kinolonlardır. Ayrıca anaerob antibiyotiklerle kombine edilerek abdominal ve pelvik enfeksiyonlarda kullanılabilirler. Üriner sistem enfeksiyonları: Basit sistitler, komplike üriner sistem enfeksiyonları ve akut prostatitlerin tedavisinde ve profilaksisinde seçilecek antibiyotiklerdir. Genital enfeksiyonlar: Gonokoksik ve nongonokoksik üretritlerde uygun alternatif ilaçlardır. Solunum sistemi enfeksiyonları:Toplum kökenli pnömonilerde ve kronik bronşit akut alevlenmelerinde pnömokoklara etkili olan levofloksasin ve moksifloksasin kullanılabilir. Nozokomiyal pnömonilerde siprofloksasin özellikle Pseudomonas türlerine en etkili olması nedeniyle tercih edilir. Kemik ve eklem enfeksiyonları:Kronik osteomyelitin uzun süreli tedavisinde kinolonlar iyi bir oral tedavi seçeneğidir. Kemik dokusuna geçişlerinin iyi olması da seçilmeleri için önemli bir nedendir. Diğer klinik kullanım alanları tüberküloz, bruselloz ve meningokoksik menenjit profilaksisidir. Diyabetik ayak ve dekübit yara enfeksiyonlarında anaeroblara etkili ilaçlarla kombine edilerek kullanılabilir. Yan etkileri En sık gastrointestinal yan etkiler görülür. Baş ağrısı , baş dönmesi, konfüzyon gibi nörolojik bulgulara yol açabilir. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla birlikte konvülziyon gelişebilir. Hayvan deneylerinde artropatiye yol açması nedeniyle 16 yaşından küçüklerde önemli bir endikasyonu olmadıkça kullanımı kontrendikedir. Tendinit ve tendon rüptürü de nadir yan etkileri arasındadır. Allerjik yan etkiler ve fotosensitiviteye yol açabilir. Kinolonların emilimi antiasitler, sükralfat ve diğer metal içeren ilaçlarla azalır. Bu nedenle ilaçların en az iki saatlik aralıkla alınması önerilir. Teofilin ve kafeinle birlikte kinolonlar alınırsa belirtilen ilaçların kan düzeyi artarak toksisite bulguları ortaya çıkabilir.Ofloksasin ve levofloksasin kinolonlardır. belirtilen etkileşimin en az görüldüğü METRONİDAZOL VE ORNİDAZOL Bu grup antibiyotikler anaerob bakteri enfeksiyonlarında ( abdominal ve pelvik enfeksiyonlar, beyin apsesinde, tetanoz, kemik ve yumuşak doku enfeksiyonları), C. difficile nin neden olduğu pseudomembranöz enterokolitte, Helicobacter pylori gastrit ve ülserinde kullanılabilir. Ayrıca protozoa enfeksiyonları ( Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis) başarı ile kullanıldığı diğer hastalıklardır. Başlıca yan etkileri; gastrointestinal ( glossit, metalik tad, bulantı ,kusma) ve nörolojik ( başağrısı, başdönmesi, konfüzyon, periferik nöropati, parestezi) toksisite bulgularıdır. Karaciğer toksisitesi görülebilir. KAYNAKLAR 1 Cunha BA : Antibiotic resistance . Antibiotic therapy, Part I. Medical Clinics of North America 2000, 84:1407- 1429. 2. Moellering RC Jr : Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), 5th ed,Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000,223-235 3. Reese RE, Betts RF : Antibiotic use. A Practical Approach to Infectious Diseases, Richard E Reese , Robert E Betts (eds), 4th ed, Little Brown and Company, Boston, 1996, 1059-1389. 4. Wilson WR : General principles of antimicrobial therapy. 5. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi ,Topçu WillkeA, Söyletir G, Doğanay M ( ed), 2. Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri, 2002, 167-275. ANTİBİYOTİK DİRENCİ Antibiyotik direnci bir bakterinin antimikrobiyal ilacın öldürme veya üremeyi durdurucu etkisine karşı koyabilme yeteneğidir. Bakteriler antibiyotiklere doğal dirençli olabilirler ya da kazanılmış direnç gelişebilir. Bakterilerin antibiyotiklere direnç geliştirme mekanizmaları Hedef Değişikliği Bu mekanizma ile ilacın bağlandığı reseptör veya bağlanma bölgesinde değişiklikler sonucu direnç gelişmektedir.Hedef değişikliği , beta laktamlar ( Penisilin bağlayan proteinler (PBP) de değişiklik sonucu ilaca afinite azalması S. aureus, S. pneumoniae, N. meningitidis, E. faecium da penisilin direnci görülebilir.), kinolon, glikopeptid, makrolid, tetrasiklin ve rifampisine direnç gelişmesinde önemlidir. Enzimatik inaktivasyon Başta beta laktam ilaçları inaktive eden beta laktamazlar pek çok gram pozitif ve gram negatif bakterilerde direnç gelişiminde önemli rol oynar. Aminoglikozidleri inaktive eden asetilaz, adenilaz ve fosforilaz enzimleri, kloramfenikolü inaktive eden asetil transferaz ve eritromisini inaktive eden esteraz enzimleri de enzimatik dirençte önemli rol oynar. Bakteriyel membran değişiklikleri İç ve dış membran permeabilitesindeki değişikliklere bağlı olarak ya ilacın hücre içine alımındaki azalmadan ya da ilacın hızla dışarı atılmasını sağlayan aktif pompa sistemlerinden kaynaklanan dirençtir.Gram negatif bakterilerin dış membranlarındaki porin kanallarındaki değişiklikler özellikle P. aeruginosa nın beta laktam ilaçlara direnç kazanmasında önemli bir mekanizmadır. Dış zar geçirgenliğinin azalması kinolon ve aminoglikozid direncinde de önemlidir.İç membran ya da sitoplazmik membran geçirgenliğinin azalması aminoglikozidlere direç gelişmesinde önemli bir mekanizmadır.Aktif pompa sisteminden kaynaklanan direnç tetrasiklinler, kinolonlar,makrolidler, kloramfenikol ve beta laktamlara dirençte etkilidir ve pek çok bakteride bulunur. Antibiyotiklerin uygunsuz ve gelişigüzel kullanımı ile gerek toplum kökenli gerekse de hastane kökenli enfeksiyonların tedavisinde önemli sorunlar yaşanmaktadır. Gelişigüzel antibiyotik kullanımının sakıncaları: • Direnç gelişimi • Toksik ve allerjik etkiler • Hastalık tanısının maskelenmesi • Yüksek maliyet • Sonuç alınmada gecikme. Hekime ve ilaca güvensizlik • Süper enfeksiyon ( Dirençli bakterilere bağlı yeni enfeksiyon gelişimi) Antibiyotik tedavisinde başarısızlık. Bu sonuca ulaşmak için hastada klinik düzelme görülmemesi veya hastanın klinik olarak kötüleşmesi gerekir. Bu durumda aşağıdaki durumlar düşünülmelidir. • Hastalık tanısı doğru değildir. ( Hastanın bakteriyel enfeksiyonu yoktur, ya da enfeksiyon dışında bir hastalığı vardır.) • Mikroorganizma doğru tanımlanmamıştır. • Polimikrobiyal ( aerob- anaerob) enfeksiyon vardır. • Bakteri tedavi sırasında direnç geliştirmiştir. • Süper enfeksiyon gelişmiştir. • Antibiyotik enfeksiyon yerine ulaşamamaktadır. • Yetersiz doz, yetersiz süre veya uygun olmayan veriliş yolu kullanılmıştır. Antibiyotik kombinasyonları Birden fazla antibiyotiğin birlikte kullanılmasıdır. Antibiyotik kombinasyonları; aditif ( İlaçların etkisi tek başına kullanıldıklarında elde edilen etkilerinin toplamı kadardır.), sinerjik (İlaçların toplam etki üzerinde bir antibakteriyel etkinlik göstermesidir) antagonistik( İlaçların toplamlarından daha düşük bir etkinlik göstermesidir) etki ile sonuçlanabilir.İdeali sinerjik etki sağlamak ve antagonistik etkiden kaçınmaktır. İmmün sistemi normal konakta birçok enfeksiyon tek bir antibiyotikle tedavi edilebilir. Antibiyotik kombinasyonları ancak gerekli olduğu durumlarda yapılmalıdır. Bu durumlar aşağıda belirtilmiştir. • Sinerjik etki sağlamak Klinik olarak sinerjik etkisi kanıtlanmış kombinasyonlar kullanılmalıdır. Beta laktam ve aminoglikozid kombinasyonları, beta laktam ve beta laktamaz inhibitörü kombinasyonları, trimetoprim ve sulfametoksazol kombinasyonları sinerjik kombinasyonlardır. • Ciddi enfeksiyonların başlangıç tedavisi olarak daha geniş bir spektrum elde etmek • Direnç gelişimini önlemek Tüberküloz ilaçları direnç gelişimini önlemek ve sinerjik etkileri nedeni ile kombine kullanılır. • İlaçları daha düşük dozda kombine ederek toksisiteyi azaltmak Cryptococcus neoformans menenjitinde amfoterisin B ve 5flusitozinin düşük dozlarda kombinasyonu klinik olarak etkinliği kanıtlanmış bir uygulamadır. • Polimikrobiyal enfeksiyonların tedavisi Aspirasyon pnömonisi, akciğer ve beyin apseleri, abdominal enfeksiyonlar ve diyabetik ayak enfeksiyonları aerob ve anaerob bakterilerin etken olduğu enfeksiyonlardır. Tek bir antibiyotikle bu spektrum kavranamazsa aerob-anaerob etkili iki ilaç kombine edilir. Antibiyotik kombinasyonları yaparken antagonistik etkiden kaçınılmalıdır.Penisilin tetrasiklin kombinasyonu antagonistiktir. Eritromisin, kloramfenikol, linkomisin ve klindamisin kendi aralarında antagonistiktir. Penisilin ve kloramfenikol kombinasyonu invitro antagonistik iken invivo,örneğin menenjit tedavisinde yüksek dozlarda bu etki görülmez. ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA GENEL PRENSİPLER Antibiyotikler tedavide en çok kullanılan ve kullanımında en çok hata yapılan bir ilaç grubudur. İnsan vücudunun her organında enfeksiyon gelişebileceğinden her daldaki hekimin antibiyotik kullanımını iyi bilmesi gerekir. Antibiyotiklere direnç gelişimi ve tedaviye yeni antibiyotiklerin girmesi gibi nedenlerle de bilgilerin devamlı yenilenmesi zorunludur. Antibiyotik kullanımında dikkat edilmesi gereken kuralları şöyle sıralayabiliriz. 1. Antibiyotik kullanma gerekliliğinin saptanması Hastanın bir bakteriyel enfeksiyonu olmalıdır ya da profilaktik antibiyotik kullanımının gerekli olduğu bir durum olmalıdır ( cerrahi profilaksi, romatizmal ateş profilaksisi, kalp kapak hastasında invazif girişimler öncesi profilaksi gibi). Bakteriyel enfeksiyon olduğunu kanıtlayabilmek için mikroorganizmanın kültürde üretilmesi, değişik boyama yöntemleri ile bakterinin mikroskopik inceleme ile gösterilmesi, antijen ve antikor saptayan serolojik testler kullanılabilir. Klinik bulgular bazı bakteriyel enfeksiyonlar için tipik olmakla birlikte güvenilir değildir. Aynı klinik bulguları başka mikroorganizma enfeksiyonları veya enfeksiyon dışındaki hastalıklar da verebilir. Antibiyotiklerin etken izole edilip, duyarlılık testine göre ya da diğer laboratuvar testleri ile kanıtlanarak kullanılmasına kanıtlanmış bakteriyel enfeksiyon tedavisi denir.Ampirik antibiyotik tedavisi ise olası enfeksiyon etkenleri ve duyarlılık durumuna göre verilen tedavidir. Ampirik tedavi toplum kökenli ciddi enfeksiyonlar ( menenjit, sepsis), nozokomiyal ve nötropenik hastadaki enfeksiyonlarda erken antibiyotik verilmesinin yaşamsal önemi nedeniyle yapılmalıdır.Rutin kültür alınması, invazif girişim gerektirdiğinden önerilmeyen ve olası etkenleri bilinen enfeksiyonlarda( akut otit, akut sinüzit, beyin apsesi, osteomyelit) da ampirik tedavi tercih edilir. 2. Uygun antibiyotiğin seçilmesi Bu aşamada mikroorganizma, hasta ve antibiyotikle ilgili faktörler gözden geçirilmelidir. Mikroorganizma ile ilgili faktörler. Hastalık etkeni nedir? İlk yanıtlanması gereken soru budur. Etkenin belirlenmesi için çeşitli yöntemler vardır. Gram boyası bunların en basiti olup, halen enfeksiyon tanısında altın standarttır. Örneğin pnömonide balgamın Gram boyasında PNL ve gram pozitif diplokokların görülmesi, pnömokoksik pnömoni tanısı için çok değerlidir. Akut bakteriyel menenjitte BOS un Gram boya ile incelenmesi yine etkenin erken tanımlanması açısından yararlıdır. Dışkıda PNL bulunması invazif bir ishal etkenini düşündürür. PNL yoksa toksik veya viral bir gastroenterit olabilir. Etkeni belirlemede esas yöntem kültürdür. Antibiyotik başlamadan önce mutlaka yapılmalıdır. Kültür ve başka bir laboratuvar incelemesi yapma olanağı yok ise o zaman genel bilgilerden yararlanılır. Erişkin akut bakteriyel menenjitli bir hastada olası etkenlere ( meningokok, pnömokok) yönelik tedavinin başlanması örnek olarak verilebilir. Mikroorganizma ile ilgili değerlendirilmesi gereken diğer faktörler virulansı ve nozokomiyal ya da toplum kökenli bir mikroorganizma oluşudur. Çünkü nozokomiyal patojenler antibiyotiklere daha dirençlidir. Etken bakterinin antibiyotik Yanıtlanacak ikinci sorudur. duyarlılık durumu nedir? Etken izole edilmişse antibiyotik duyarlılık testi yapılarak uygun antibiyotik belirlenebilir.Bu amaçla aşağıdaki yöntemler kullanılır. Disk difüzyon yöntemi; hızlı üreyen aerob ve fakültatif anaerob bakteriler için önerilen, kolay, pratik, standartlara uygun yapılırsa halen tüm dünyada rutin laboratuvarlar için seçilen bir testtir.Antibiyotiğin inhibisyon etkisini ölçen kalitatif bir testtir. Minimal inhibitör konsantrasyon ( MIC ) ölçümü, Özel durumlarda (yeni antibiyotiklerin etkinlik araştırması, penisiline dirençli pnömokokların belirlenmesi gibi) yapılır Bu test te inhibisyonu ölçer, ancak kantitatif bir testtir. Minimal bakterisidal konsantrasyon (MBC) ise kantitatif ve bakterisidal etkiyi saptayan bir testtir. Rutinde kullanılmaz. Ancak nötropenik hasta gibi özel konakta, menenjit ve endokarditte tedavi başarısızlığında yapılması gerekebilir. Antibiyotik duyarlılık testi yapılamıyorsa etkenin veya olası etkenin duyarlılık durumuna göre antibiyotik başlanabilir. Bu durumda genel bilgilerden, ülkemizde yapılan çalışmalardan ve hastane enfeksiyonları için hastanede saptanan mikroorganizmaların duyarlılık durumunu içeren yerel verilerden yararlanılabilir. 3. Hasta ile ilgili faktörler Yaş Böbrek fonksiyonları yaşla ilgili farklılıklar gösterir. Atılımı böbrekten olan antibiyotiklerin serumdaki yarı ömürleri yenidoğanlarda daha fazladır. Çünkü böbrek fonksiyonları yetersizdir. ayarlanmalıdır. İlacın dozu buna göre Yaşlılarda böbrek fonksiyonları dahil fizyolojik olaylarda gerileme vardır. BUN ve kreatinin değerleri normal olsa bile kreatinin klirensi düşüktür. Antibiyotiklere bağlı böbrek toksisitesi ( aminoglikozid toksisitesi gibi) bu nedenle daha sık görülür.Yaşlılarda izoniazid hepatotoksisitesi daha sıktır. Hipersensitivite reaksiyonları da daha sık görülür. Yeni doğanda hepatik fonksiyonlar yetersizdir. Glukronil transferaz enziminin yetersizliği nedeni ile kloramfenikol kullanılması halinde Gray sendromu adı verilen şok ve kardiyovasküler kollapsla seyreden bir tablo gelişebilir. Yeni doğanda sulfonamid ve seftriakson kullanılması kern ikterus tablosuna yol açar. Çünkü bu antibiyotikler proteine bağlanmakta bilirubinle yarışır. Sonuçta bağlanmamış bilirubin düzeyi artar. Tetrasiklinler gelişmekte olan kemik ve diş dokusunda biriktiği için 8 yaşından küçük çocuklarda kullanılmamalıdır. Kinolonlar kıkırdak toksisitesi ve artropati riski nedeniyle 16 yaşından küçüklerde önemli bir endikasyon olmadıkça kullanılmamalıdır. Çocuklarda mide asiditesi düşüktür. Bu nedenle 3 yaşından küçük çocuklarda ve aklorhidrik hastalarda antibiyotik absorbsionu artar. Genetik ve metabolik bozukluklar Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz ( G6PD) eksikliği olanlarda sülfonamidler ve kloramfenikol hemolize yol açar. Bazı hemoglobinopatilerde de sülfonamid kullanımı hemoliz riski nedeniyle sakıncalıdır. Diyabetli hastalarda antibiyotiklerin IM absorbsiyonu azalabilir.İdrarda yalancı şeker pozitıfliği görülebilir. Gebelik ve laktasyon Gebelikte penisilinler ( tikarsilin dışında sefalosporinler ve makrolidler kullanılabilecek ), antibiyotiklerdir. Tetrasiklinler teratojen etkisi yanı sıra gebede karaciğer nekrozu, böbrek yetmezliği ve pankreatitle seyreden ağır bir tabloya yol açabildiğinden kontrendikedir. Emziren anneden çocuğa geçen antibiyotik yan etkilere yol açabilir. Bu durum özellikle yenidoğanda sakıncalı antibiyotiklerin kullanımı ve bebeğin prematüre olması halinde çok önemlidir. İmmünsüpresyon İmmün süpresyonun durumuna göre olası etkenler farklıdır. Normal konakta hastalık oluşturmayan mikroorganizmalar etken olabilir. İmmün süpresif hastada ilaç toksisitesi daha çok görülür. Antibiyotikleri daha yüksek dozda, parenteral yoldan ve uzun süre vermek gerekebilir. Aşırı duyarlılık Kullanılacak antibiyotikle ilgili daha önce bir allerjik reaksiyon olup olmadığı sorgulanmalı ve seçim buna göre yapılmalıdır. Karaciğer ve böbrek fonksiyonları Antibiyotiklerin başlıca atılım yolları böbrek ve karaciğerdir. Antibiyotik kulllanılan hastada ilacın atılım yolları dikkate alınarak , hastanın karaciğer ve böbrek fonksiyonları araştırıldıktan sonra antibiyotik seçilmeli ve hasta toksisite açısından yakından izlenmelidir. Karaciğerde metabolize olan ilaçlar ( eritromisin, klindamisin,doksisiklin, nafsilin, seftriakson) böbrek yetmezliğinde doz ayarlamadan kullanılabilir. Bazı antibiyotikler böbrek yetmezliğinde kreatinin klirensine göre dozları ayarlanarak kullanılabilir ( penisilinler, sefalosporinler, aminoglikozidler, glikopeptidler).Bazıları ise kontrendikedir( tetrasiklin ).Karaciğer patolojisi olan hastalarda makrolidler, klindamisin, kloramfenikol, doksisiklin dikkatle kullanılmalıdır. 4. Antibiyotikle ilgili faktörler Antibiyotik seçiminde ilk dikkat edilecek konu seçilen antibiyotiğin kanıtlanmış veya olası bakteri için invitro etkin olmasıdır. Diğer bir konu ise klinik çalışmalarda seçilen antibiyotiğin bu enfeksiyon için etkinliği kanıtlanmış olmalıdır. Antibiyotiğin farmakokinetik özellikleri iyi bilinmelidir. Farmaokinetik ilacın absorbsiyonu, vücut kompartmanlarına dağılımı ve eliminasyonunu içerir. Kısaca invitro ideal koşullarda test ettiğimiz antibiyotiğin invivo koşullarda ne derece etkin olabileceğini tahmin etmemiz için farmakokinetik özelliklerini dikkate almamız gerekir.Diğer önemli bir konu ise antibiyotiklerin farmakodinamik özellikleridir. Etki mekanizması ve toksisite konularını içerir. Antibiyotiklerin bazıları bakteriyostatiktir, başka bir deyişle bakterinin çoğalmasını inhibe ederler ( klindamisin, kloramfenikol gibi). Bazıları ise bakterisidaldir. Bakterileri öldürürler. Bakterisidal etki antibiyotiklerde farklı özellikler gösterir. Konsantrasyona bağlı bakterisidal etki gösteren antibiyotiklerin dozları arttırılınca bakterisidal etkileri artar. Aminoglikozidler ve kinolonlar bu özellikleri nedeniyle günde tek doz kullanılabilirler. Süreye bağlı bakterisidal etki gösteren antibiyotiklerde, MBC üzerindeki düzeyin sürdürülmesi bakterisidal etki için gereklidir. Dozu arttırmanın bir yararı yoktur. Betalaktam antibiyotikler ve glikopeptidler böyledir.Postantibiyotik etki ( PAE) ilaç düzeyi MBC altına düştükten sonra da bir süre etkinliğin korunmasıdır. Kinolon ve aminoglikozidler 1-6 saat süre PAE etki gösterebilirler.İlaç konsantrasyonu arttıkça PAE artar. Karbapenemler de gram negatif bakterilere 2 saat süre PAE göstermektedir.Antibakteriyel ilaçlar mikroorganizma miktarının az olduğu erken dönemlerde etkilidir.Betalaktam ilaçlar bakterilerin hızlı daha üreme evresinde daha etkilidir.Oysa kinolonlar stasyoner evrede de etkilidir. Antibiyotik yan etkileri çok farklı organlarda görülebilir ( böbrek, karaciğer, kemik iliği, santral sinir sistemi gastrointestinal sistem) Bazı antibiyotiklerin birlikte kullanılan ilaçlarla etkileşerek toksisiteleri artar ve emilimleri bozulabilir. ANTİBİYOTİKLER Dr. Aydoğan LERMİ Kemoterapi: mikrop ve parazitlerin konakçıya zarar vermeden öldürülmesi amacıyla yapılan tedavidir. Antibiyotik: Doğadan- küflerden elde edilen antimikrobik ilaçlara antibiyotik(ör:penisilin), laboratuvarda sentetik olarak elde edilen antimikrobik ilaçlara antibakteriyel (ör: sülfonamidler), doğal olanların laboratuvarda güçlendirilmesine semisentetik antibiyotik denir ancak antibiyotik kelimesi rutinde hepsini kapsayacak anlamda kullanılır. Antibiyotikler 5 mekanizma ile mikropları öldürürler 1234- Bakteri hücre duvarının sentezini bozarak, Sitoplazmik membran permeabilitesini arttırarak, Bakteri ribozomlarındaki protein sentezini bozarak, Nükleik asit sentezini bozarak, 5- Bakteri metabolizmasını bozarak. Antimikrobik spekturum: fazla sayıda bakteri ve mikroba karşı etkili olan antibiyotiklere geniş spektrumlu antibiyotikler denir. ETKİ MEKANİZMALARINA GÖRE ANTİBİYOTİKLER: HÜCRE DUVARI SENTEZİNİ BOZAN VE LİTİK ENZİMLERİ AKTİVE EDEN ANTİBİYOTİKLER. Bu ilaçlar genellikle bakterisid etkilidir. • BETA LAKTAMLAR o o o o PENİSİLİNLER, SEFALOSPORİNLER, MONOBAKTAMLAR (AZTREONAM) KARBAPENEMLER İMİPENEM, ERTAPENEM, MEROPENEM, • • • • • SİKLOSERİN, RİSTOSETİN, BASİTRAZİN, TEİKOPLANİN, VANKOMİSİN. SİTOPLAZMA PERMEABİLİTESİNİ (DETERJAN ETKİSİ) BOZARAK Bunlar Bu katyonik deterjanlardır. ETKİ ilaçlar EDENLER sitoplazmada bulunan amino asid ve nukleotidler gibi önemli bileşiklerin hücre dışına çıkmalarına neden olur ve bakterisid etki gösterirler. • POLİMİKSİNLER, • GRAMİSİDİN, • NİSTATİN, • AMFOTERİSİN B • KETOKONAZOL VE DİĞER İMİDAZOL GURUBU ANTİFUNGALLER, • FLUKONAZOL VE DİĞER TRİZOL ANTİFUNGALLER, • HEKZAKLOROFEN, • KATYONİK DETERJANLAR, RİBOZOMLARDA PROTEİN ANTİBİYOTİKLER SENTEZİNİ BOZARAK ETKİ EDEN Bakterilerilerin 70 S ribozomu insanlardaki 80 S ribozomuna göre antibiyotiklere daha duyarlıdır. Bakteri 70S ribozomunda 23 S, 16 S ve 5 S alt üniteleri ve 70 S protein sentezi sırasında 30 S ve 50 S alt birimlerine ayrılır. 30 S alt ünitesine bağlananlar: Aminoglikozidler, tetrasiklin. Bu gruptaki ilaçlar memeli hücrelerinin mitokondrilerinde bulunan 55S ribozomları aracılığıyla meydana gelen protein sentezini de inhibe eder (en etkilisi kloramfenikoldür) ancak sitoplazmada bulunan 80S ribozomlarındaki protein sentezine etkili değildir. • TETRASİKLİNLER 50S – 30 S • AMİNOGLİKOZİDLER, ( aminoglikozidler bakteriyostatiktir), 30 S • MAKROLİDLER, 50S • KLORAMFENİKOL,50S • LİNKOZAMİDLER, 50S • FUSUDİK ASİT,50S dışında hepsi BAKTERİ DNA VE RNA SINI BOZARAK ETKİ EDENLER Antineoplastikler (mitomisin, aktinomisin, daunorubisin, doksorubisin) . Aktinomisinler ve rifamisinler: DNA’ya bağımlı RNA polimeraz enzimini inhibe ederek mRNA sentezini (transkripsiyon) önler. Kinolonlar (nalidiksik asid, fluorokinolonlar): DNA giraz enzimini inhibe ederek, bakterinin ölümüne neden olurlar. Mitomisinler: DNA zincirini alkilleyerek DNA moleküllerinin birbirinden ayrılmasını önler. Böylece DNA replikasyonu durur. • Kinolonlar- DNA giraz ı inhibe ederler • Rifampisin- DNA ya bağlı RNA polimerazı inhibe eder • Trimetoprim/ Sulfa- tetrahidrofolat yapımını inhibe ederler • FLOROKİNOLONLAR, • RİFAMİSİNLER, • NALİDİKSİK ASİD, • METRONİDAZOL, • AKTİNOMİSİNLER, • MİTOMİSİNLER, • BLEOMİSİN, • ASİKLOVİR ( antiviral), BAKTERİYEL ANTİMETABOLİTLER • • • • • • SÜLFONAMİDLER, SÜLFONLAR, PAS, İZONİYAZİD (İNH) ETAMBUTOL, TRİMETOPRİM, PENİSİLİNLER: I. DAR SPEKTRUMLU PENİSİLİNLER a. DEPO PENİSİLİNLER, i. PEN-G (BENZİL PENİSİLİN) ii. PROKAİN PEN- G, iii. TAKVİYELİ PROKAİN PEN –G iv. KLEMİZOL PEN-G v. BENZATİN PEN-G b. FENOKSİ PENİSİLİNLER ( ASİDE DAYANIKLI) i. PEN V(FENOKSİMETİL PENİDİLİN), ii. FENETİSİLİN ( FENOKSİETİL PENİSİLİN), iii. PROPİSİLİN ( FENOKSİPROPİL PENİSİLİN), c. BETALAKTAMAZLARA ( PENİSİLİNAZA (ANTİSTAFİLOKOKAL) PENİSİLİNLER i. METİSİLİN, ii. NAFSİLİN, iii. İZOKSAZOLİL PENİSİLİNLER 1. 2. 3. 4. OKSASİLİN, KLOLSASİLİN, DİKLOKSASİLİN, FLUKLOKSASİLİN, II. GENİŞCE SPEKTURUMLU PENİSİLİNLER a. AMİNOPENİSİLİNLER i. AMOKSİSİLİN, ii. AMPİSİLİN VE ESTERLERİ: 1. BAKAMPİSİLİN, 2. PİVAMPİSİLİN, 3. TALAMPİSİLİN, ) DAYANIKLI iii. HETASİLİN, iv. SİKLASİLİN, v. EPİSİLİN, III. GENİŞ SPEKTURUMLU ANTİPSEUDOMONAL) PENİSİLİNLER a. KARBOKSİPENİSİLİNLER i. TİKARSİLİN, ii. KARBENİSİLİN VE ESTERLERİ 1. KARİNDASİLİN 2. KARFENİSETİN, b. ASİLÜREİDO PENİSİLİNLER i. MEZLOSİLİN, ii. AZLOSİLİN, iii. PİPERASİLİN, c. DİĞER PENİSİLİNLER i. AMİDİNOPENİSİLİNLER 1. AMİDİNOSİLİN (MESLİNAM), ii. TEMOSİLİN SEFALOSPORİNLERİN SINIFLANDIRILMASI I. KUŞAK SEFALOSPORİNLER a. ORAL I. KUŞAKLAR i. SEFALEKSİN, ii. SEFAGLİSİN, iii. SEFADROKSİL, b. PARENTERAL I. KUŞAKLAR i. SEFALOTİN, ii. SEFAZOLİN iii. SEFASETRİL ( c. HEM ORAL HEM PARENTERAL OLAN I. KUŞAK i. SEFRADİN II. KUŞAK SEFALOSPORİNLER a. ORAL II. KUŞAKLAR i. SEFAKLOR, ii. SEFTİBUTEN, b. PARENTERAL II. KUŞAKLAR i. SEFAMANDOL, ii. SEFOKSİTİN, iii. SEFOTETAN, iv. SEFONİSİD, v. SEFMETAZOL, c. HEM ORAL HEM PARENTERAL II. KUŞAKLAR i. SEFUROKSİM, ii. SEFETAMET III. KUŞAK SEFALOSPORİNLER a. ANTİPSEUDOMONAL III. KUŞAKLAR i. SEFOPERAZON, ii. SEFTİZİDİM, iii. SEFSULODİN, b. ORAL III. KUŞAK i. SEFPODOKSİM, c. ORAL PARENTERAL III. KUŞAK i. SEFİKSİM d. DİĞERLERİ i. SEFOTAKSİM, ii. SEFTRİAKSON, iii. SEFTİZOKSİM, iv. MOKSOLAKTAM, SEFALOSPORİNLERİN ANTİBAKTERİYEL ETKİLERİNE GÖRE SINIFLANMASI A- ANTİ STAFİLOKOKAL SEFALOSPORİNLER a. SEFAZOLİN, b. SEFALOTİN, B- ANTİ HEMOPHİLUS SEFALOSPORİNLER a. SEFUROKSİM b. SEFAKLOR, C- ANTİPSEUDOMONAL SEFALOSPORİNLER a. SEFTAZİDİM, b. SEFOPERAZON, D- ANTİ ENTERİK GRAM NEGATİF SEFALOSPORİNLER a. SEFOTAKSİM, b. SEFTRİAKSON, c. SEFTİZOKSİM, d. SEFOPERAZON, E- ANTİ ANAEROB ETKİLİ SEFALOSPORİNLER a. SEFOKSİTİN KİNOLONLARIN SINIFLANDIRILMASI I. KUŞAK KİNOLONLAR a. NALİDİKSİK ASİT, b. OKSOLİNİK ASİT, c. SİNOKSASİN II. KUŞAK KİNOLONLAR a. PİPEDİMİK ASİT b. FLUMEKİN, III. KUŞAK KİNOLONLAR a. FLOROKİNOLONLAR i. CİPROFLOKSASİN, ii. OFLOKSASİN, iii. ENOKSASİN, iv. NORFLOKSASİN, v. PEFLOKSASİN, vi. LOMEFLOKSASİN, vii. FLEROKSASİN, viii. TEMAFLOSKASİN, ix. AMİFLOKSASİN, x. SPARFLOKSASİN. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİNE GÖRE ANTİBİYOTİKLER A- AKCİĞER DOKUSUNA İYİ GEÇENLER a. PENİSİLİN G b. AMPİSİLİN, c. TETRASİKLİN, d. ERİTROMİSİN, e. SPİRAMİSİN, f. FLOROKİNOLONLAR, B- KEMİK DOKUYA İYİ GEÇENLER a. METİSİLİN, b. SEFAZOLİN, c. KLİNDAMİSİN, d. LİNKOMİSİN C- HÜCRE İÇİNE GİRİŞİ İYİ OLAN ANTİBİYOTİKLER a. b. c. d. e. f. TETRASİKLİNLER MAKROLİDLER, ETAMBUTOL, KLORAMFENİKOL, RİFAMPİSİN, FLOROKİNOLONLAR, g. KLİNDAMİSİN, h. TRİMETOPRİM D- BARSAKTAN EMİLMEYEN VE PARÇALANMAYAN ANTİBİYOTİKLER MİDE SIVISINDA a. AMİNOGLİKOZİDLER i. KANAMİDİN, ii. NEOMİSİN, iii. PROMOMİSİN, b. KOLİSTİN c. POLİMİKSİN B d. VANKOMİSİN E- KAN BEYİN BARİYERİNİ GEÇEN ANTİBİYOTİKLER a. KOLAY GEÇENLER i. KOLRAMFENİKOL ii. KO TRİMATOKSAZOL, iii. 3. KUŞAK SEFALOSPORİNLER iv. FLOROKİNOLONLAR b. YÜKSEK DOZDA GEÇENLER i. PENİSİLİNLER ii. AMPİSİLİN iii. GENTAMİSİN c. TÜBERKÜLOZ MENENJİT TEDAVİSİNDE KULLANILANLAR i. RİFAMPİSİN ii. İZONİAZİD, iii. STREPTOMİSİN F- İDRARLA AKTİF ŞEKİLDE ATILAN ANTİBİYOTİKLER a. AMPİSİLİNLER, b. SEFALOSPORİNLER, c. AMİNOGLİKOZİDLER, d. KOLİSTİN e. POLİMİKSİN B f. KO TRİMAKSAZOL, g. KİNOLONLAR G- SAFRADA AKTİF ŞEKİLDE ATILANLAR a. b. c. d. e. AMPİSİLİN, MAKROLİDLER, LİNKOMİSİN, TETRASİKLİN TİAMFENİKOL ANTİBİYOTİK KOMBİNASYONLARI NEZAMAN GEREKLİDİR: 1. Febril nötropenik hastaların ampirik tedavisinde potansiyel ölümcül patojenleri (gram + ve gram-) kapsamak için kombine antibiyoterapi yapılır. 2. Polimikrobiyal enfeksiyonların antibiyoterapi yapılır. tedavisinde kombine 3. Ciddi ve tedavisi zor enfeksiyonların tedavisinde sinerjizm elde etmek için ( enterokok enfeksiyonları için Penisilin + Genta gibi) kombine antibiyoterapi yapılır. 4. Tüberküloz tedavisinde direnç gelişimini önlemek için kombine antibiyoterapi yapılır. I. BAKTERİSİD BİRBİRLERİNİN –SİNERJİSTİK ) a. b. c. d. e. f. ANTİBİYOTİK KOMBİNASYONLARI ( ETKİSİNİ ARTTIRIRLAR ADDİTİF BETALAKTAMAZLAR AMİNOGLİKOZİDLER POLİPEPTİT ANTİBİYOTİKLER VANKOMİSİN RİFAMPİSİN FLOROKİNOLONLAR II. BAKTERİYOSTATİK ANTİBİYOTİK KOMBİNASYONLARI ( KENDİ ARALARINDA ADDİTİF ETKİLİ ANCAK SİNERJİSTİK ETKİ ETMEZLER, I. GURUBU ANTAGONİZE EDERLER) a. b. c. d. e. f. g. MAKROLİDLER, FUSİDİK ASİT, TETRASİKLİN, KLORAMFENİKOL, LİİNKOMİSİN KLİNDAMİSİN SÜLFONAMİD. BAKTERİSİDAL ANTİBİYOTİKLER • • • • BETALAKTAMLAR AMİNOGLİKOZİDLER KİNOLONLAR, GLİKOPEPTİTLER • RİFAMPİSİN, • METRONİDAZOL BAKTERİOSTATİK ANTİBİYOTİKLER • • • • • • TETRASİKLİN MAKROLİDLER, KLORAMFENİKOL, KLİNDAMİSİN, SULFONAMİDLER, TRİMETOPRİM Bakterisidal antibiyotikler immün sistemin deprese olduğu ( Nötropenik ) veya iyi çalışmadığı ( menenjit, bektertiyel endokarditler, vb. ) durumlarda kullanılır. Antimikrobik ilaçların,bakteriostatik etki gücünün kantitatif göstergesi minimum inhibitör konsantrasyonudur (MIC). Bakterisid etki gücünün göstergesi ise minimum bakterisital konsantrasyonudur (MBC), bu bakterilerin % 99.9 dan fazlasını öldüren minimum ilaç konsantrasyonudur. ZAMANA BAĞLI BAKTERİSİDAL ETKİ: Bazı antibiyotiklerin bakterisidal etkisi zamana bağlıdır. Minimal inhibitör konsantrasyonun üzerindeki dozlar bakterisidal etkiyi arttırmaz. Bu antibiyotikler mümkün olan en düşük dozda ( MIC ın üzerinde ) devamlı infüzyonla verilerek hem yan etkileri azaltılır hemde maksimum bakterisidal etki elde edilir. Devamlı infüzyon yerine sık aralıklarla da verilebilir. • BETA LAKTAMLAR • VANKOMİSİN DOZA BAĞLI BAKTERİSİDAL ETKİ: Bazı antibiyotiklerin bakterisidal etkisi doza bağlı olarak artar. Bu antibiyotikler büyük dozlarda uzun aralıklarda verilir. Uzun aralıklar toksisiteyi azaltırken yüksek dozlar maksimum bakterisidal etkiyi sağlar. (Günde tek doz aminoglikozid uygulaması gibi ). • AMİNOGLİKOZİDLER, • KLORAMFENİKOL, • KİNOLONLAR, POST ANTİBİYOTİK ETKİ: Bazı antibiyotikler düşük doz uygulamayı takiben bakteri üremesini uzun süre duraklatırlar ve fagositozu kolaylaştırırlar. Aminoglikozidler, Vankomisin, Karbapenemler (imipenem; meropenem) ve Kinolonların post antibiyotik etkileri vardır. AMİNOGLİKOZİDLER KULLANILMALIDIR: NEDEN GÜNDE TEK DOZ 1- Aminoglikozidler doza bağlı bakterisidal aktiviteye sahiptir, bu nedenle yüksek dozlarda bakterisidal etkileri artar. 2- Aminoglikozidlerin post antibiyotik etkileri vardır, MIC altına düşen dozlarda bile bakterisidal etkileri devam eder. 3- Aminoglikozidlerin ilk karşılaşma etkileri vardır, aminoglikozidlerle karşılaşan bakterilerde ( özellikle Pseudomonas spp.) ilacın alımı saatler içinde giderek azalır. Uzun aralıklarla uygulama bu etkiyi azaltır. 4- Aminoglikozidlere bağlı toksisite zamana bağlıdır. 5- Renal tübüllerde ve iç kulaktaki aminoglikozid biriklimi kısa aralıklı düşük doz uygulamalarla artarken uzun aralıklı yüksek doz uygulamalarla azalır. Aminoglikozidlerin günde tek doz uygulaması bakterisidal etkiyi arttırırken toksisitteyi azaltır. INTRASELLULER BAKTERİLERE ETKİLİ ANTİBİYOTİKLER: • • • • • • • TETRASIKLINLER KLORAMFENİKOL TRİMETOPRİM / SÜLFOMETAKSAZOL KİNOLONLAR MAKROLİDLER KLİNDAMİSİN RİFAMPİSİN BÖBREK YOLUYLA ATILAN ANTİBİYOTİKLER: (karaciğer yetmezliğinde doz ayarlamaya gerek yok ) • SEFOPERAZON • KLORAMFENİKOL • KLİNDAMİSİN • DOKSİSİKLİN • ERİTROMİSİN • METRONİDAZOL • NAFSİLİN • RİFAMPİSİN • SULFAMETAKSAZOL KARACİĞER YOLUYLA ATILAN ANTİBİYOTİKLER: (Böbrek yetmezliğinde doz ayarlamaya gerek yok) • AMİNOGLİKOZİDLER • AZTREONAM • SEFALOSPORİNLER (sefoperazon hariç) • İMİPENEM • KİNOLONLAR • PENİSİLİN • TRİMETOPRİM • TETRASİKLİNLER ( doksisilin hariç ) • VANKOMİSİN BEYİN OMURİLİK SIVISINA İYİ ENFEKSİYONLARINDA TERCİH ANTİBİYOTİKLER: GEÇEN VE MSS EDİLEBİLECEK • PENİSİLİNLER • 3. JENERASYON SEFALOSPORİNLER • KLORAMFENİKOL • RİFAMPİSİN • TRİMETOPRİM / SULFAMETAKSAZOL genellikle BOS a iyi geçer ve MSS enfeksiyonlarında kullanılırlar. o 2. Jenerasyon sefalosporinler, klindamisin, ve aminoglikozidler BOS a iyi geçmezler. ANTİBİYOTİK DİRENCİ (REZİSTANS) NEDİR?: Antibiyotiklerin hepsi tüm mikroorganizmalara karşı etkili değildir. Bazı mikropların bazı antibiyotiklere karşı doğal dirençleri vardır. Antibiyotik direnci ya kalıtsaldır yada daha sonradan kazanılan bir özelliktir. Birçok direnç mekanizması var: 1- Mikrop üzerinde antibiyotiğin etki edeceği bölüm yoktur ör: mikoplazma – üreoplazma – klamidia gibi mikropların hücre duvarları yok, bu nedenle hücre duvarının yapımını engelleyen antibiyotikler bu mikroplara karşı etkisiz. Yada diğer deyişle bu mikroplar penisilin – sefalosporinlere dirençlidir. 2- Antibiyotik mikroorganizmanın içine giremez ör: penisilinler Gram Negatif bakterilerin içine giremez ve gram negatiflere etkisizdir. Yada diğer deyişle gram negatifler penisilinlere dirençlidir. 3- Mikrop antibiyotiği inaktif hale getirir. Ör: stafilokokların çoğu Betalaktamaz enzimi içerir bu enzim betalaktam yapıdaki antibiyotikleri etkisiz hale getirir. Penisilin ve Sefaloporinlere karşı dirençli dir. 4- Mikroorganizmalar antibiyotiğin hedefini değiştirir. Ör: penisilin in bağlanması gereken protein PBP üzerindeki bir değişiklik sonucu penisilin bağlanıp etki edemez ve bakteri penisiline direnç kazanmış olur. 5- Bakteri metabolik yollarını değiştirebilir, antibiyotik bir metabolik yolu bloke ederken bakteri alternatif bir yol geliştirebilir ve direnç kazanır. 6- Mikrop içeri giren antibiyotiği dışarı atarak da direnç kazanabilir. Buna efflux denir Antibiyotik dirençleri ya bakteri kromozonunda var olan bir özelliktir ( genetik direnç ), ya kromozomda bir mutasyon sonucu ortaya çıkar yada plazmid denilen kromozom parçacıkları yoluyla dışarıdan edinilir, Rezistan plazmidi (R-faktör) Temel olarak iki tip antibiyotik direnci vardır. INTRENSEK : bakterinin genetik yapısında var olan ve o bakterinin tüm izolatlarında görülen direnç. EDİNİLMİŞ : daha önce hassas olan bir bakterinin mutasyonla veya dışardan DNA ( plazmid ) alarak antibiyotiklere direnç kazanması dır. HAMİLELİKTE KULLANILMAYAN ANTİBİYOTİKLER: • • • • • • SULFONAMİDLER AMİNOGLİKOZİDLER KİNOLONLAR KLARİTROMİSİN ERİTROMİSİN TETRASİKLİN ANTİBİYOTİKLERİN SIK GÖRÜLEN YAN ETKİLERİ: 1- FOTOSENSİTİVİTE YAPAN ANTİBİYOTİKLER: TETRASİKLİNLER SULFONAMİDLER KİNOLONLAR AZİTROMİSİN 2- OTOTOKSİK ANTİBİYOTİKLER: AMİNOGLİKOZİDLER ERİTROMİSİN KLARİTROMİSİN AZİTROMİSİN VANKOMİSİN MİNOSİKLİN ( %20 ) 3- DİSULFİRAM BENZERİ ETKİ YAPAN ANTİBİYOTİKLER: METRONİDAZOL KLORAMFENİKOL BETALAKTAMLAR Metiltiazol (MTT) yan zincirli olan betalaktamlar: SEFAMANDOL SEFOTETAN SEFMETAZOL SEFOPERAZON MOKSOLAKTAM MTT yan zinciri aynı zamanda hipoprotrombinemiye neden olarak kanamaya meyli arttırırlar. Bu etki K vitamini enjeksiyonuyla tedavi edilir. 4- NEFROTOKSİK ANTİBİYOTİKLER: AMİNOGLİKOZİDLER: proksimal tubuler asidoz METİSİLİN ( VE DİĞER PENİSİLİNLER ): akut insterstisyel nefrit ve akut hemorajik sistit yaparlar. SULFONAMİDLER obstruktif nefropati yapabilirler. TETRASİKLİNLER Fanconi sendromu yaparlar: glukozuri ve hiperfosfaturi ile seyreden reversible proksimal tubuler asidoz. 5- EPİLEPSİYE MEYLİ ARTTIRAN ANTİBİYOTİKLER: IMIPENEM: özellikle yaşlı, böbrek fonksiyonları bozuk veya kardiyovasküler şikayetleri olan ve özgeçmişinde epileptik atak hikayesi olan hastalarda epileptik atak eşiğini düşürür. Bu hastalarda doz 0.5 grm/ 6 saat i geçmemelidir. Meropenemde bu etki daha azdır. IV AKÖZ PENİSİLİN yüksek dozlarda tüm penisilinler ve beta laktam antibiyotikler MSS irritasyonu yaparlar. KİNOLONLAR tüm kinolonlar GABA inhibitörüdür ve epileptik atakları başlatabilirler. METRONİDAZOL nadiren epileptik ataklara yol açar. Metronidazol ayrıca aseptik menenjit benzeri tablo yapabilir. 6- ANTİBİYOTİKLERLE İLGİLİ İLAÇ – İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ : · Makrolidler en sık ilaç etkileşimlerine sebep olan antibiyotiklerdir. · Non sedatif antihistaminiklerle ( terfenadin astemizol gibi) verilirlerse Q-T uzamasına, ventriküler aritmilere ve torsades de point lere yol açabilir. · Serbest teofılin düzeyini arttırır. · Serbest Digoksin düzeyini arttırır. . Oral antikoagulanları düzeyini arttırır. · Ergotaminlerle beraber verilirse akut ergo toksikasyonuna yol açar (şiddetli periferal vazospazm ve dizestezi ). · Benzodiazepinlerin etkisini arttırır. 7- ANTBİYOTİK ALIMINI TAKİBEN DÖKÜNTÜ: 1- Infeksiyöz mononükleoziste ampisilin alımını takiben %65-100 döküntü olur. 2- Kronik lenfositik lösemide (KLL) aminopenisilin bakampisilin ) alımını takiben %90 döküntü olur. 3- Allopürinol alan hastaya amoksisilin veya bakampisilin verilirse %20 döküntü gelişir. 8- ANTİBİYOTİKLERİN RENKLİ YAN ETKİLERİ: A- SARILIK BEBEKTE: Sulfonamidler plasentan ve sütten geçerek bebekte bilürübini albüminden ayırarak kernikterusa yol açar. Süt veren annelerde, yeni doğanlarda ve term e yakın hamilelerde kullanılmaz. ERİŞKİNDE SARILIK: aşağıdaki antibiyotikler erişkinde sarılık yaparlar. OKSASİLİN TETRASİKLİN AMOKSİSİLİN / KLAVULONİK ASİT kolestatik hepatit ERİTROMİSİN intrahepatik kolestatik hepatit SEFTRİAKSON psedokolestaz ( safra çamuru oluşturarak) NOVOBİYOSİN deriyi ve skleraları boyar hiperbilürübinemi yapmaz. B -GRAY BABY : Kloramfenikol alımını takiben 3-4 gün içinde ortaya çıkan gri – siyanotik görünüm. Immatür hepatik ve renal fonksiyonlara bağlı olarak ortaya çıkan konjuge olmamış yüksek serum kloramfenikol miktarına bağlıdır, mortalitesi yüksektir %40. C- RED MAN SENDROMU : Teikoplanin veya Vankomisinin hızlı infüzyonuna bağlı olarak ortaya çıkan histamin deşarjına bağlıdır, infüzyon yavaşlatılarak veya histamin verilerek tedavi edilir. D- SİYAH TİROİD: Tetrasiklin uzun süre verilirse tiroidde siyahlaşmaya yol açar. Minosiklin deride ve özellikle skar dokularında, mukozalarda ve yeni kemik gelişiminin olduğu alanlarda hiperpigmentasyona yol açar. E- KAHVE RENGİ İDRAR: Çok nadiren Metronidazol metabolitleri idrarda koyu kahverengi görünüme yol açar. F- DİŞLERDE RENKLENME : Tetrasiklin dişlerde kahverengi renk bozukluklarına, Ciprofloksazin ise prematür bebeklerde dişlerde yeşil renklenmeye yol açar. G- RENK KÖRLÜĞÜ: Etambutol yüksek dozlarda optik nörite yol açar, klinikte görme bulanıklığı, santral skotom, ve renk körlüğü görülür. PRATİK CERRAHİ REHBERİ OPERASYON PROFİLAKSİ MUHTEMEL ANTİBİYOTİK (* Penisilin BAKTERİ allerjisi varsa) DOZ ( PI = SÜRE preindüksiyon) Sefazolin 1 gr IV PI daha sonra 8 saatte bir 500 KARDİAK CERRAHİ (pacemaker yerleştirilmesi dahil) S. Aureus S. Epidermidis Sefazolin Difteroidler Gram – enterik *Vanko + Genta basiller mg IV. Vankomisin 1 gm IV PI daha sonra X 48 12 saatte bir 1 saat gm IV. Gentamisin 2 mg/kg IV PI tek doz. Sefazolin 1 gr NON KARDİAK S. Aureus S. Epidermidis VASKULER Difteroidler CERRAHİ Gram – enterik IV PI daha sonra 8 saatte bir 500 Sefazolin mg IV. Vankomisin 1 gm * Vankomisin IV PI daha sonra 12 saatte bir 1 basiller X 24 saat gm IV. Sefazolin 1 gr IV PI daha sonra 8 saatte bir 500 ORTOPEDİK CERRAHİ S. Aureus Sefazolin mg IV. Vankomisin 1 gm S. epidermidis * Vankomisin IV PI daha sonra X 48 12 saatte bir 1 saat gm IV. BEYİN CERRAHİSİ S. Aureus Sefazolin Sefazolin 1 gr IV PI tek doz. S. Epidermidis * Vankomisin Vankomisin 1 gr IV PI tek doz. Sefazolin 1 gr IV PI daha sonra 8 saatte bir 1 Sefazolin + Oral metronidazol BAŞ BOYUN anaeroblar CERRAHİSİ S. Aureus * Streptokoklar klindamisin + gentamisin gr IV. Metronidazol 500 mg IV PI daha sonra 12 saatte bir 500 mg IV. Klindamisin 600 X 48 mg IV PI daha sonra 8 saatte bir 600 mg IV. Gentamisin 2 mg / kg IV PI tek doz. Oral TORAKS CERRAHİSİ (PULMONER VE OSEFAGİAL) anaeroblar S. Aureus Streptokoklar Gram negatif enterik Sefazolin 1 gr Sefazolin * Vankomisin + Gentamisin basiller IV PI tek doz Vankomisin 1 gr IV PI tek doz. Gentamisin 2 mg / kg IV PI tek doz . GASTRO DUEDONAL Sefazolin 1 gr CERRAHI (kanama, ülser, Orofaringeal flora Sefazolin IV PI tek doz. Vankomisin 1 gr H2 reseptör blokeri Gram negatif enterik * Vankomisin IV PI tek doz. Gentamisin 2 mg kullanımı, basiller + Gentamisin kanama) / kg IV PI tek doz. BİLİER GİRİŞİMLER (tüm açık ve laparoskopik cerrahi girişimler ve kronik entübe bilier sistem girişimleri) Gram negatif enterik basiller S. Aureus E. Fecalis Sefazolin Sefazolin 1 gr IV PI tek doz. Vankomisin 1 gr IV PI tek doz. * Vankomisin Gentamisin 2 mg + Gentamisin / kg IV PI tek Clostridiumlar doz. saat Neomisin 1 gr PO ve Eritromisin 1 gr PO KOLOREKTAL GİRİŞİMLER (kolonun ve / veya rektumun açıldığı tüm cerrahi girişimler) Oral neomisin + operasyondan 1 gün önce saat Enterik aerob eritromisin 13.00 14.00 ve ve anaeroblar VEYA 23.00 de . Sefazolin + Sefazolin 1 gr metronidazol IV PI tek doz. Metronidazol 500 mg IV PI tek doz. Sefazolin 1 ger Cefazolin + APPENDEKTOMİ (basit veya komplike appendisit) metronidazol IV PI tek doz. Metronidazol 500 mg IV PI Enterik aerob doz. * vankomisin ve anaeroblar Vankomisin + IV PI tek metronidazol Gentamisin + gentamisin / kg IV PI doz. tek 1 gr doz. 2 mg tek Ampisilin 2 gr IV Umblikal kord klampe edildikten sonra tek doz. Vankomisin 1 gr IV Umblikal kord Enterik aerob SEZERYAN Ampisilin klampe edildikten sonra ve anaeroblar tek doz. * Vankomisin E. fecalis Gentamisin 2 mg + gentamisin Grup B /kg IV Umblikal + streptokoklar kord klampe metronidazol edildikten sonra tek doz . Metronidazol 500 mg IV Umblikal kord klampe edildikten sonra tek doz. Sefazolin 1 gr IV PI tek doz. Enterik aerob ve anaeroblar HİSTEREKTOMİ E. fecalis Grup B streptokoklar Sefazolin Vankomisin 1 gr * Vankomisin IV PI tek doz. + gentamisin Gentamisin 2 mg / kg IV PI tek doz. Sefazolin 1 ger IV PI tek doz AÇIK VEYA KAPALI BATIN TRAVMASI OPERASYONU Sefazolin + Metronidazol 500 metronidazol mg IV PI tek Enterik aerob doz * vankomisin ve anaeroblar Vankomisin 1 gr + gentamisin IV PI tek doz + Gentamisin 2 mg metronidazol / kg IV PI tek doz AMPİRİK KLAVUZU ANTİBİYOTERAPİ TOPLUMDAN KAZANILMIŞ PNEMONİLER DE ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: PATOJEN: Streptococcus pneumonia, H. influenza Staf. aureus Klebsiella pneumonia Anaerob ağız patojenleri Legionella spp. Mycoplazma pnemonia Clamidia pneumonia AMPİRİK TEDAVİ: SEFTRİAKSON SEFOTAKSİM OFLOKSAZİN ERİTROMİSİN- Atipik pnemonilerde AZİTROMİSİN- Atipik pnemonilerde DOKSİSİKLİN- Atipik pnemonilerde NOZOKOMİAL PNEMONİLERDE ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: PATOJ E N: Klebsiella Enterobakter Serratia Acinetobakter Pseudomonas aeruginosa Staf. aureus AMPİRİK TEDAVİ: III. JENERASYON SEFALOSPORİNLER PİPERASİLİN IMIPENEM ( + bir aminoglikpzidle beraber ) MENENJİTLERDE AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: PATOJEN: Pnemokok Menengokok, H. influenza Listeria monositogenes ( immun supressif, yaşlı ve yenidoğanlarda) AMPİRİK TEDAVİ: SEFTRİAKSON Ampisilin) + VANKOMİSİN (Listeria şüphesi varsa SEPSISTE AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: PATOJEN : GRAM NEGATİF BASİLLER S. aureus Stafilokoklar. AMPİRİK TEDAVİ: III. JENERASYON SEFALOSPORİNLER SEFOTAKSİM VEYASEFTİZOKSİM) veya IMIPENEM + GENTA ( SEFTRİAKSON, INTRA ABDOMİNAL ENFEKSİYONLARDA ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: AMPİRİK PATOJEN : E. coli Proteus, B.fragilis AMPİRİK TEDAVİ: AMPİSİLİN + SULBAKTAM veya SEFTRİAKSON + METRONİDAZOL veya OFLOKSAZİN + METRONİDAZOL veya TİKARSİLİN + KLAVULONİK ASİT veya PİPERASİLİN + TAZOBAKTAM veya IMIPENEM FEBRİL NÖTROPENİDE AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: PATOJEN : Gram negatif basiller Pseudomonas aeruginosa, S.aureus AMPİRİK TEDAVİ: PİPERASİLİN veya SEFTAZİDİM veya SEFEPİM + AMİNIGLİKOZİD +/- VANKOMİSİN UROSEPSİS 1-KOMPLİKE OLMAYAN ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: PATOJEN: E. coli Proteus Klebsiella Enterokoklar URİNER ENFEKSİYONLARDA AMPİRİK AMPİRİK TEDAVİ: AMPİSİLİN + SULBAKTAM veya OFLOKSAZİN veya AMPİSİLİN + GENTAMİSİN 2-KOMPLİKE ÜRİNER ENFEKSİYONLARDA AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: PATOJEN: Pseudomonas aeruginosa Serratia AMPİRİK TEDAVİ: III. JENERASYON SEFALOSPORİNLER + GENTAMİSİN veya PİPERASİLİN + GENTAMİSİN DERİ VE YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARINDA AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: NORMAL HASTADA PATOJENLER: GRUP A STREPTOKOKLAR S.aureus AMPİRİK TEDAVİ: SEFAZOLİN HAYVAN ISIRIKLARINDA PATOJENLER: Pastorella multicoda, S. aureus Streptokoklar AMPİRİK TEDAVİ : AMPİSİLİN + SULBAKTAM DİYABETİK AYAK ENFEKSİYONLARINDA ( POLİMİKROBİAL ) PATOJENLER: Gram negatif basiller B. fragilis S. aureus AMPİRİK TEDAVİ: AMPİSİLİN + SULBAKTAM veya OFLOKSAZİN + METRONİDAZOL ENDOKARDİTLER DE AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: DOĞAL KAPAK ENDOKARDİTİNDE PATOJENLER: Viridans streptokoklar Enterokoklar AMPİRİK TEDAVİ: AMPİSİLİN + GENTA YAPAY KAPAK ENDOKARDİTİNDE PATOJENLER: S. aureus S. epidermidis Gram negatif basiller Enterokoklar AMPİRİK TEDAVİ : VANKOMİSİN + GENTA TRİMETOPRİM SÜLFAMETOXAZOL KO TRİMAKSAZOL Bakteriyostatik bir antibiyotikdir. Tetrahidrofolat yapımını engelleyerek bakterinin DNA, RNA ve protein sentezini inhibe ederler. bakterinin gelişimi ve üremesi durur, savunma hücreleri tarafından parçalanması kolaylaşır. Sulfonamidler: Dihidrofolat sentetaz inhibitörüdür. Trimetoprim: Dihidrofolat redüktaz inhibitörüdür. SPEKTRUM: E. coli Proteus mirabilis. Salmonella, Shigella, H. influenza, Brahmanella catarrhalis, Xantomonas maltophilia, S. aureus, Pneumocystis cariini, Listeria monocytogenes Nocardia. Aşağıdaki bakterilere etkisizdir: Pseudomonas aeruginosa, Anaeroblar, Enterokoklar. KLİNİK KULLANIM: Üriner enfeksiyonlar , pyelonefrit, Prostatit, Sinüzit, otit, bronşit, PCP prfılaksi ve tedavisinde, Penisiline allerjik hastalarda Listeria menenjitinde, Nokardioz, AİDS li hastalarda Isospora belli enteriti tedavisinde ko trimaksazol etkilidir. METRONİDAZOL METRONİDAZOL Bakterinin nükleik asit sentezini inhibe ederek etki eden bakteriyostatik antibiyotiktir. SPEKTRUM: Anaeroblar: B. fragilis, Fusobakterium, Clostridia, Gardnerella vaginalis. Bazı parazitler: Trikomonas, Giardia lamblia, Entemoeba histiolitika. Aşağıdaki bakterilere etkisizdir: Gram negatif aerob basiller, Streptokok, Stafılokok. KLİNİK KULLANIM: Anaerob enfeksiyonlar, Bakteriel vajinozis, B. difficile psedomembranöz koliti, Amibik KC absesi, Trikomonas vajiniti, Giardiazis. TETRASİKLİNLER Tetrasiklinler 30s e bağlanıp protein sentezini inhibe ederek etki eden bakteriyostatik antibiyotiklerdir. TETRASİKLİN DOKSİSİKLİN MİNOSİKLİN SPEKTRUM: Mycoplazma, Legionella, Klamidia, Riketsia, S. aureus, Borrelia, Vibrio, Bazı anaeroblar. Spiroketler Aşağıdaki bakterilere etkisizdir Grup A streptokoklar, Enterokoklar, Klebsiella. P.aeruginosa. KLİNİK KULLANIM: Atipik pnemoniler, Penisilin allerjik hstaların sifiliz tedavisinde, Lyme, Klamidial enfeksiyonlar, Bruselloz, Turist antibiyotiğidir. Malarya, leptospira, turist ishali ve tifo profılaksisinde kullanılır. KLİNDAMİSİN KLİNDAMİSİN 50s e bağlanıp protein sentezini inhibe edearek etki eden antibiyotiktir. SPEKTRUM S. aureus S. pneumonia Grup A streptokoklar Anaeroblar ( B. Fragilis dahil ) Toksoplazma, Pneumocystis cariini, Babesia, Malarya. Aşağıdaki bakterilere etkisizdir Enterokoklar Aerobik Gram negatif basiller. KLİNİK KULLANIM: Anaerob enfeksiyonlar. Deri yumuşak doku enfeksiyonları. Polimikrobial enfeksiyonlar ( betalaktam, kinolon veya genta ile kombine olarak ). SSS toksoplazmozunda, Primetaminle kombine olarak. Pnemocystis cariini pnemonisinde primakinle kombine olarak. Babesioziste kininle kombine olarak. KLİNDAMİSİNİN YAN ETKİLERİ: Döküntü Diare, psedomembranöz enterokolit. Karaciğer enzimlerinde artış.
