KURS MÜRACAAT FORMU K U R S İ Y E R İ N

KURS MÜRACAAT FORMU
(Bu bölüm kursiyer tarafından doldurulacaktır)
KURSİYERİN
T.C. KİMLİK NO
ADI SOYADI
DOĞUM YERİ
DOĞUM TARİHİ (Gün, Ay, Yıl)
CİNSİYETİ
…../…../………
Erkek
Kadın
Engel durumu yoktur.
Dil ve Konuşma güçlüğü bulunmaktadır.
Duygusal ve Davranış bozukluğu (Sosyal ve Duygusal
uyum güçlüğü) bulunmaktadır.
Eğitilebilir (Hafif düzey) zihinsel öğrenme düzeyi
bulunmaktadır.
ÖZÜR DURUMU
Görme yetersizliği bulunmaktadır.
İşitme yetersizliği bulunmaktadır.
Ortopedik yetersizliği bulunmaktadır.
Otistik yetersizliği bulunmaktadır.
Özel Öğrenme güçlüğü bulunmaktadır.
EĞİTİM DURUMU
CEP TELEFONO
0
Okur - Yazar
Lise
İlkokul
Ön Lisans
İlköğretim / OrtaOkul
Lisans
5
……………………………………………………………
……………………………………………………………
İKAMET ADRESİ
………………….. / …………………..
ÇALIŞTIĞI İŞYERİ
Kurumunuzda açılacak olan ……………………………………………….........……………………
kursuna katılmak istiyorum.
…../…../20….
Adı Soyadı :……………………………
İmzası :……………………………
Not: Formun tüm alanları eksiksiz doldurulacaktır.
Adres
Telefon
e-posta
Facebook
: Yeni Sanayi Sitesi Sosyal Tesisleri BUCAK / BURDUR
: 0.248.325 13 82
Faks
Web
: [email protected]
: bucakmesem
: 0.248.325 62 55
: bucakmem.meb.k12.tr