Akut Astim TedavIsI - Prof. Dr. Ahmet Akçay
advertisement
Akut Astim TedavIsI Ahmet AKÇAY * ÖZET Astim atagi nefes sikismasi, öksürük, hisilti ve gögüs sikismasi gibi bulgularin bir veya birkaçinin bulunmasi ve ilerleyid bir sekilde artmasi durumuna denir. Astim ataginin erken taninmasi ve tedavisi için hastanin egitilmesi çok iyi bir yöntemdir. Astimin ciddiyeti degerlendirilmelidir. Akut astim ataginin tedavisinde B2-agonistler araci tüp yardimiyla (ölçülü doz inaler formu) veya nebulizatör yardimiyla (nebulizer formu) uygulanir. Ciddi astim ataginda antikolinerjikler ilave edilebilir. Astim ataginda sistemik kortikosteroidlerin erken baslanmasihastaneye yatis oranlarini azaltir. Metilksantinler tavsiye edilmez. Astim ataginin tedavisi evde ve acil servis veya hastanede yapilabilir. Anahtar kelimeler: Astim, atak, tedavi, çocuk Çocuk Solunum Dergisi Özel Sayi 2005; 11-19 ABSTRACT Management of Acute Asthma Exacerbationsof asthma (asthma attaek) are episodesof a progressiveincreasein shortness ofbreath, cough, wheezing, or chest tightness, or a combination of these symptoms. Educatian patients to recoginize and treat exacerbation early is the best strategy. Severity of asthma exacerbations must be assessed.Management of an asthma exacerbation involves the use of inhaled beta2agonists delivered bya metered-dose inhaler with a spacer,or a nebulizer, supplemented by anticholinergics in more severe exacerbations. The use of systemic corticosteroids early in an asthma attack may decrease the rate of hospitalization. Methylxanthines are not recommended. Magnesium sulfate may be of benefit in children failing bronchodilatorand corticosteroid therapy. Management of acute asthma can be considered in two setting: the home and emergency department or the hospita/. :G Key words: Asthma; attaek, management, children Pediatric Respiratory Journal Special Issue 2005; 11-19 Astim atagi nefes sikismasi, öksürük, hisilti ve gögüs sikismasi gibi bulgularin bir veya birkaçinin bulunmasi, ilerleyici bir sekilde artmasi durumuna denir. Öncelikle astim ataginin ciddiyeti degerlendirilmelidir (Tablo 1)1. Ciddi astim atagina giren çocuklarin ölüm tehlikesi olabilir. Astim nedeniyle ölüm riski yüksek çocuklar (Tablo 2) daha dikkatli bir sekilde degerlendirilmelidir1. TEDAvI Tedavide amaç hipoksinin ve havayolu obstruksiyonunun hizla düzeltilmesidir. Akut astim ataginda uygulanan ilaçlarin etkileri ve doz- lari Milli Astim Egitim ve Önleme Programi (National Asthma Education and Prevention Program, "NAEPP") önerilerine göre Tablo 3'de verilmistir2. Oksijen tedavisi Oksijen tedavisi orta ve ciddi astim ataginda hipoksiyi azaltmak için uygulanir. Hipoksemisi olan hastalarda ve 1. saniye zorlu ekspirasyon akimi (FEVI) veya ekspirasyon zirve akim (PEF) degeri % 50'nin altinda oldugu zaman uygulanmalidir. Oksijen satürasyonu :?:%90 (süt çocuklarinda >% 95) olacak sekilde nemli oksijen verilmesi gerekir3. * Pamukkale Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Uzm Dr. (Istanbul Üniversitesi Istanbul Tip Fakültesi, Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Çocuk Alerjisi ve Çocuk Gögüs Hastaliklari Bilim Dallari, Istanbul) 11 Çocuk Solunum Dergisi Özel Sayi 2005; 11-19 Tablo ataginin 1. Astim agirlik derecesIne Akçay A. göre siniflandinlmasi. Solunum arresti Hafif Orta Yürürken Konusurken Dinlenirken Dalgm, konfüze Konusma Cümlelerle Birkaç sözcükle Sözcüklerle Paradoksal Uyaniklik Huzursuz Genellikle Genellikle Normal veya hafif artmis Artmis Artillls Bulgular Dispne Solunum hizi Agir Uyanik haldeki çocuklarda normal solunum hizlari Yardimci solunum kullanimi kaslarin Hisilti Kalp hizi Yas Normal hiz <2 ay <60/ dak. 2-12 ay <50/ dak. 1-5 yas <40/ dak. 6-8 yas <30/ dak. Yok veya hafif Orta derecede Genellikle var Hafif, genellikle ekspiryumda Ekspiryum boyunca Inspiryum ve ekspiryumda Hisilti yok Normal veya hafif artmis Artmis Artmis Bradikardi Paradokal torakoabdominal hareket Çocuklarda normal kalp hizlari Pulsus paradoksus PEF (baslangiç bronkodilatör tedavi sonrasi) PaO2 PaCO2 SaO2 Intravenöz <10 mmHg Yas Normal hiz 2-12 ay <160 1-2 yas <120 2-8 yas <110 10-25 mmHg >25 mmHg >% 80 % 60-80 <% 60 Normal >60 <60 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg >% 95 % 91-95 <% 90 sivi tedavIsI Büyük çocuklarda fazla hidrasyona gerek yoktur. Küçük çocuklarda ve süt çocuklarinda gerekebilir. Yüksek miktarlarda sivinin oral veya intravenöz (IV) verilmesinin astim atagi tedavisinde rolü yoktur. Ancak, süt çocuklari ve küçük çocuklarda artan solunum hizi ve azalmis 12 c oral alim nedeniyle dehidratasyon gelisen çocuklarda iv sivi tedavisi çocugun dehidratasyon derecesine göre düzenlenmelidir3. Kisa etkili Inhale B2-agonIst1er B2-agonist1er epinefrin (adrenalin), izoproteronoL, albuterol (salbutomol) ve terbutalinden ~. , ,1, Çocuk Solunum AkçayA Dergisi Özel Sayi 2005; 11-19 Tablo 2. Astim ataginda ölüme yol açan risk faktörleri. gulanmasi tavsiye edilmezI. .. . . Akut astimda iv B2-agonistlerin kullanimi tartismalidir9. Geçmiste ani ciddi astim atagimn hikayesi Astim nedeniyle entübasyon Son i yilda astim nedeniyle yatis hikayesi Son i yilda astim nedeniyle . .. .. .. . hikayesinin olmasi 2 ay ve daha fazla hastanede 3 ve daha fazla acile Kortikosteroidler basvurma Son i ayda astim nedeniyle hastaneye yatma acil servise basvurma veya Inhale B2 agonistin i ay veya i kutu kullanma hikayesi Kronik olarak oral kortikosteroid kullanma hikayesinin olmasi Zor düzelen havayolu obstrüksiyonu veya onun ciddiyeti Kortikosteroidler hastaligin inflamatuar komponentlerini azaltarak etki eder. Etkisi 2-4 saat kadar erken olabilmekle birlikte 6-12 saate ka- Düsük sosyoekonomik Yasadisi ilaç kullanimi dar uzayabilir. Inhale B2-agonistlere yeterli cevap alinamayan veya orta-ciddi astim atagiyla basvuran hastalara sistemik kortikosteroid verilirIO,ll. Kortikosteroidler astim ataginin hizli düzelmesini saglarI2. Ciddi psikiyatrik Astim ilaçlarini hastalik durum veya kullanilmasinda ve sehirde yasama psikososyal uyumsuzluk problemler hikayesi olusur. Bronkodilatasyon gibi faydali etkilerinin yanisira kardiyak yan etkileri (tasikardi, periferik vazodilatasyon ve aritmi gibi) ve sistemik yan etkileri (hipokalemi, hiperglisemi ve tremor gibi) görülebilir. Bu yan etkiler doz ve uygulama sekline baglidir. Bu ilaçlarin daima inhalasyon yoluyla verilmesi tavsiye edilir. B2-agonistlerin yan etkileri inhalasyon yolu ile verildiginde daha azdir ve solunum yollarina daha yüksek konsantrasyonda ulasirlar4. Inhale B2-agonistler havayolu obstrüksiyonunu düzelterek rahatlatma saglarlar. Inhale B2 agonistlerin etkisi 5 dakikadan daha kisa sürede baslar ve tekrarlayan uygulamalarda bronkodilatasyonda artma saglanirS. Bu ilaçlar B2-agonistler aralikli veya devamli olarak verilebilir6. B2-agonistlerin devamli uygulanmasi çocuklarda ve ciddi ataktaki yetiskinlerde çok etkili 01abilir6. Egitimli personel gözetiminde verildiginde B2 agonistlerin araci tüplerle (spacer) verilen ölçülü doz inhaler (ÖDI) formu ile nebulizasyon cihazi ile verilen formu arasinda etkinlik açisindan fark bulunmamistir7,S. Nebulizasyon tedavisi inhalasyon ile yapilan tedaviye uyumun daha zor olmasi, atagin ciddiyeti ve huzursuzluktan dolayi tercih edilir. - Sistemik B2-agonist1er Epinefrinin subkutan uygulanmasinin nebulizasyon tedavisine bir üstünlügü yoktur. Subkutan epinefrin B2 resöptörlerine daha az spesifiktir ve yan etkileri daha fazladir. Bu nedenle inhale B2-agonist uygulanabiliyorsa epinefrin uy- Prednizonun oral uygulanmasi iv metilprednizolon uygulanmasina esit etkinlikte bulunmusturI3,I4 ve oral yol tercih edilmelidir. Kortikosteroid tabletler ezilerek tatli bir besinle karistirilarak verilmelidir. Kusmasi olan orta-ciddi vakalarda iv metilprednizolon 1 mg/kg (maksimum 60 mg/ doz) 6 saatte bir iv verilir. Akut astim tedavisinde tek doz im deksamatozon (1.7 mg/kg) 5 gün oral metilprednizolon (2 mg/kg/ gün) ile esit etkinlikte bulunmusturlS. Son yapilan çalismalarda inhale steroidlerin (orta dozda) akut astim ataginda faydali olabilecegi bildirilmistirI6. Akut astim ataginda IKS sistemik kortikosteroidlere ilave olarak kullanilabilir fakat tek basina kullanilamazI6. Akut astimin tedavisinden sonra taburcu olurken genellikle oral kortikosteroid verilmekle birlikte IKS kullaniminda etkileyici sonuçlar vardirI7,IS. Etkili olan dozun ve sikligin tespiti için yeni arastirmalara ihtiyaç vardir. Antikolinerjik Tedavi (Iprotropium bromid) Muskarinik reseptörleri bloke edip, brons düz kasinin vagal tonusunu azaltarak bronkodilatasyon yapar. Mukus sekresyonunu azaltir. Tek basina kullanilmaz, B2-agonistlerle birlikte kullanilir. Etkisi B2-agonistlere göre geç baslar. Hafif astim ataginda faydali etkileri belli degildir ve tavsiye edilmeyebilir. Iprotropium bromidin 13 Akçay A. Çocuk Solunum Dergisi Özel Sayi 2005; 11-19 ~"' Tablo 3. Akut astim ataginda kullanilan TEDAvI ilaçlar ve dozlari. Küçük çocuk* Büyük çocuk** Ek bilgiler Albuterol (salbutomol) Nebulizer solusyon 0.15 mg/kg (minimum doz 2.5 mg) her 20 dakika arayla 3 doz ve daha sonra her 1-4 saatte 0.15-0.3 mg/kg (maks: 10 mg) veya 0.5 mg/kg/saat (maks 15 mg) devamli olarak nebulizasyon Her 20 dakikada bir 3 kez 2.5-5 mg, daha sonra gerekli olunca her 1-4 saat için 2.5-10 mg veya 10-15 mg/saat devamli olarak Minumum 4 ml'ye sulandirilir ve 6-8 L/ dak akimla uygulanir ÖDI Her 20 dakikada bir 3 kez 4-8 puf, daha sonra gerektiginde her 1-4 saatte bir verilir 4 saate kadar 20 dakikada bir 4-8 puf, daha sonra gerektiginde her 14 saatte bir verilir Kisa etkili B2-agonistler Iv I 20 mg/kg 1 mg/kg/dak hizinda (1 ml/kg/saat) 20 dakiakada SF içinde Sistemik B2-agonistler 0.01 mg/kg (maksimum 0.3-1.5 mg) her 20 dakikada bir 3 doz subkutan Sistemik epinefrin 1/1000 (1mg/ml) 0.01 mg/kg (maksimum 0.3-1.5 mg) her 20 dakikada bir 3 doz subkutan Hipertansiyon, ates kusma ve halüsinasyon yapabilir Antikolinerjikler Ipratropium bromid Nebülizer solusyon 20 dakikada bir 3 kez 250 mcg, daha sonra 2-4 saatte bir verilebilir ÖDI Ihtiyaç halinde 4-8 puf 30 dakikada bir 3 kez 500 mcg, daha sonra 2-4 saatte bir verilebilir Ihtiyaç halinde Albuterolle karistirilarak verilebilir 4-8 puf Kortikosteroidler Metilprednizolon Prednizolon Prednizon -, Ilk 48 saatte 6 saatte bir 1 mg/kg verilir daha sonra 1-2 mg/kg/ gün (maksimum 60 mg/ gün) 2 dozda en iyi beklenen PEF degerinin %70'i oluncaya kadar 3-10 gün verilir Ilk 48 saatte 120-180 mg/gün 3-4 dozda verilir daha sonra 60-80 mg/ gün 2 dozda en iyi beklenen PEF degerinin %70'i oluncaya kadar 3-10 gün verilir * 12yasindanküçük çocuklar ** 12 yasindan büyük çocuklar özellikle ciddi astim ataginda faydali19,20 ve faydali olmadigina yönelik literatürlerin21 olmasina ragmen B2-agonist1erle birlikte veya sonrasinda verilebilir. Doz ve uygulama sekli Tablo 3' de verilmistir. MetilksantInler ITeofilinl AmInofilin) Akut astim ataginda iv teofilin kullanimi çok az çalismada22 etkili bulunmasina ragmen çalismalarin çogunda B2~agonist tedavisine ek bir fayda getirmedigi görillmüstür23,24. Inhale B2agonist uygulanamazsa teofilin uygulanabilir. Teofilin kullanan bir hasta asbrn atagi ile bas14 vurdugunda teofilin verilmeden önce serum teoHlin düzeyine bakilmalidir1. Magnesyum sülfat Eki mekanizmasi açik degildir. Brons düz kasi hücrelerine kalsiyum iyon alimini azaltarak bronkodilatasyona neden olur. Ayrica mast hücre degranülasyonunu azaltarak histamin, tromboksanlar ve lökotrien gibi inflamatuar mediatörlerin salinimini azaltir25, Motor sinir uçlarindan asetilkolin salinimini inhibe eder ve kas liflerin membranlarinin uyarilmasini inhibe eder26, Magnesyum sülfat bronkodilatör ve kor- Çocuk Solunum Dergisi Özel Sayi 2005; 11-19 Tablo 4. Astim ataginin Akçay A. ev tedavisI. Akut astim ataginin ciddiyeti degerlendirilmelidir PEF ölçülmeli: <50 olmasi ciddi krizi gösterir. Semptom ve bulgulari not edilmelidir. Öksürük derecesi, solunum$ikintisi, hisilti ve gögüs sikismasina göre hastaligin ciddiyeti ---' degerlendirilmelidir. Baslangiç tedavisi Inhale kisa etkili B2 agonist 2-4 puf 3 kez 20 dak aralarla uygulanmali veya i kez B2 agonist nebulizasyonu uygulanmalidir. Iyi yanit Hafif atak PEF:>%80 Hisilti ve nefes sikismasi yok B2 agonist tedavi ile elde edilen cevap 4 saat devam ediyor. B2 agonist Zayif yanit Orta atak PEF: 60-80 Hisilti ve nefes sikismasi devam ediyor B2-agonist tedavisi sonrasi 3 saatten daha kisa sürede semptomlar tekrarliyor. Devamli B2 agonist Oral steoid ilave et inhale antikolinerjik ilave et 24-48 saat her 3-4 saatte bir devam edilebilir inhale steroid kullanan hastalar steroidi 7-10 gün süreyle 2 katina çikmalidir DoktorunuzIa temasa geçiniz Acilen bilgilenme için doktorunuzIa temasa geçin tikosteroid tedavisine yetersiz cevabi olan hastalarda faydali olabilmesine ragmen, çift kör plasebo kontrollü çalismalarda onun etkisini destekleyen27,28,29 ve reddeden çalismalar30 vardir. En önemli yan etkisi, ilacin infüzyonu sirasinda tasikardi görülmesidir; tedavinin durdurulmasiyla aniden düzelir28. Magnesyum sülfat 50 mg/kg (2.5 mg/kg/ dakika hizinda 20 dakikada ve maksimum 2 gr) 1 ml/kg serum fizyolojik içinde sulandirilarak verilmesi önerilir28. Ancak, magnesyum sülfatin indikasyonlari, kontraindikasyonlari uygun dozu için çalismalara ihtiyaç vardir27. Antibiyotik tedavisi Komorbid durumlar dismda akut astim ataginda antibiotikler tavsiye edilmez. Bakteriyel, kla- Yetersizyanit Ciddi atak PEF: <50 Bariz hisilti ve nefes sikismasi var B2 agoniste devam Oral steoid ilave et inhale antikolinerjik ilave et Sikinti ciddi ve tedaviye cevapsizsa doktorunuzIa konusun ve acil servise basvurun (Ambulans gerekebilir). midya veya mikoplasma infeksiyonlari astim atagina nadiren neden olurlar ve bu nedenle antibiotikler atesli, pürülan balgamli, pnömoni ve sinüziti olan hastalar için saklanmalidir31. Mukolitikler Mukolitik ajanlar (asetil sistein, potasyum iod) öksürügü kötülestirebilir veya havayolu obstruksiyonunu artirabilirl,3. Anksiyolitik ve hipnotik ilaçlar Sedasyon tavsiye edilmez. Solunum depresyonu yapici etkilerinden dolayi anksiyolitik ve hipnotik ilaçlar ciddi astim hastalarinda kontraindikedirl,3. , 15 Çocuk Solunum Akçay A. Dergisi Özel Sayi 2005; 11-19 Tablo 5. Akut aslim ataginin hastanedeki tedavisi. Baslangiç degerlendirme Hikaye, fizik muayene (oskultasyon, yardimci kasiarin kullanilmasi, kalp ve solunum hizi, PEF veya PEVl, oksijen saturasyonu, kan gazlari ve gerekli görüldügünde diger testler. . Baslangiç tedavisi Inhale hizli etkili B2-agonist: Genellikle nebulizasyonla, 1 saat içinde 20 dakika arayla 3 doz uygulanir Oksijen: ~ % 90 02 saturasyonu saglanacak sekilde verilir Sistemik kortikostemid: Eger hizli cevap yoksa, eger yakin zamanda kortikostemid a1nussa ve ciddi ataksa verilir Sedasyon: Atak snasmda sedasyon yapici tedavi kontraendikedir Hizli degerlendirme PEF veya PEVl, 02 saturasyon, Fizik muayene, Orta atak (PEF: 60-80) Fizik muayenede orta derecede semptomlar ve yardimci kaslarm kullanimi vardir Inh~le B2-agonistler her 60 dakikada 1 liihale antikolinerjikleri düsün Sistemik kortikosteroidler Düzelme varsa tedaviye 1-3 saat devam et Iyi yanit Son tedaviye 60 dakika süren cevap Fizikmuayene: Normal PEF:>70 Sikmti yok 02 saturasyonu: >%90 Eve taburcu Inhale B2 agoniste devam Oral kortikosteroide devam . Hasta egitirni -Ilaçlarin kullanimi -Yakin izlem - Eger PEF >60 ise oral! inhale ilaçlara devam edilir Not: Yüksek doz B2-agonist/er 16 Ciddi atak (PEF: <60) Fizik muayene: Istirahatte ciddi semptomlar, gögüs çekilmeleri Hikaye: yüksek riskli hasta . Baslangiç tedavisine yanit yok Inhale B2 agonist ve inhale antikolinerjik her 60 dakikada bir Sistemik kortikostemid Subcut;:in, IM veya iv B2 agonist düsün IV metilksantinleri düsün Iv Magnezyum düsün 1-2 saat içinde yetersiz yanit Hikaye: Yüksek riskli hasta Fizik muayene: Hafif-orta derecede semptomlar PEF: <70 Oksijen saturasyonu düzelmemis - Hastane servisine yatis Inhale B2 agonist :!:iz:i,haleantikolinerjik .sternik (oral veya IV) kortikosteroid . Oksijen IV metilksantinleri düsün VI veya PEF, oksijen saturasyonu ve .biz, teofilin düzeyi monitorizasyonu .~ Eve taburcu gerekli olan diger testler ve kortikosteroidler Düzelme yok 1 saat içinde kötü yanit Hikaye: Yüksek riskli hasta Fizik muayene: Semptomlar ciddi, dalgm, konfüzyon PEF:<30 PC02: >45 P02: >60 mmHG Yogun bakima yatis Saatlik veya devamli inhale B2 agonist + i!iliale antikolinerjik IV kortikosteroid SC, IM, iv B2-agonist düsün . Oksijen IV metilksantin düsün Intubasyon ve mekanik ventilasyon Yogun bakima yatis Eger 6-12 saat içinde düzelme olmazsa tercih edilir. Eger B2-agonist mevcut degilse metilksantinler düsünülebilir. Çocuk Solunum Dergisi Özel Sayi 2005; 11-19 AkçayA. melidir. Entubasyon Apne ve komali hastalar derhal entübe edilmelidir. Düzelmeyen veya artan hiperkapni ve mental durumda depresyon gelisen hastalar ventilatör destegi için entübe edilmelidir. Astimli hastanin entübasyonu zor oldugu için deneyimli kisiler tarafindan yapilmalidir3. Mekanik ventilasyon Barotravma riskinden dolayi yüksek basinçlardan kaçinilmalidir ve yeterli oksijenizasyon saglanmalidir32. Hipotansiyon siklikla görülebildiginden iv sivi destegi yapilir. Bronkodilatör tedaviye ventile edilen hastada bile devam edilmelidir33. Akut astim ataginin tedavisi atagin ciddiyeti ve kosullara göre evde, ambulansta ve acil servis veya hastanede olmak üzere üç sekilde yapilir. ~ ~ . . AKUT ASTiM ATAGININ EVDE TEDAVISI Akut astim ataginin erken tedavisin önemi hastaya ve aileye vurgulanmalidir. Evde tedavinin baslanmasi tedavi gecikmesini, krizin daha da kötüye gitmesini önler. Ev tedavisin basarisi hastaya ve aileye baglidir. Evde astim tedavisini daha önceden astim tedavi plani verilmis ailelere uygulanabilir9. Evde akut astimin tedavisi Tablo 4'te özetlenmistirl. AKUT ASTiM ATAGININ TEDAVIsI AMBULANSTA Astim semptom ve bulgulari olan hastalara inhale kisa etkili bronkodilatör ve oksijen destegi yapilmalidir. Inhale bronkodilatörlerin hastane öncesi uygulanmasi havayolu obstrüksiyonunu azaltir ve semptomlari rahatlatir34. Ileri yasam destegi ünitesinde B2-agonist uygulanmasi için nebulizör ve/veya araci tüple birlikte inhaler B2 agonist bulundurulmalidir. Eger bu ilaçlar yoksa ciddi atakta subkutan epinefrin verilmelidir35. Ambulans servisleri çocuk ve yetiskinler için hastane öncesi tedavi protokolleri gelistir- AKUT ASTiM ATAGI~~~CIL HASTANEDE TEDA VIS! SERVIs VE Krize kadar görülen özet bulgular ve devamli kullandigi ilaçlar ve kriz zamaninda kullandigi ilaçlar ve çocugun durumu hizlica ögrenilmelidir. Etkili baslangiç tedavisi (oksijen destegiyle birlikte kisa etkili B2-agonist nebulizasyonu) doktor muayenehanesinde uygulanabilir. Bununla birlikte ciddi atakta yogun bir takip gerektigi için çogu ciddi ataktaki hasta hastanenin acil bölümüne gönderilmelidir36. Hastenede FEVl ve PEF ölçümleri yapilmalidir ve bronkodilatör tedaviden 15-20 dakika sonra tekrarlanmalidir. Daha sonra FEVl veya PEF ölçümleri taburcu oluncaya kadar günde bir kez yapilmalidir. Ilk ölçülen deger % 30'un altinda ise, bronkodilatör tedavi sonrasi % 10'dan az düzelme görülüyorsa, ölçümler 24 saat için çok dalgalanma gösteriyorsa dikkatli olunmalidir. Böyle hastalar hayati tehlikesi olan riskli hastalardir. , Oksimetre ve arteriyel kan gazina rutin olarak bakmak gerekmez. Baslangiç bronkodilatör tedaviye yanit vermeyen, ventilatör destegi ihtimali olanlarda düsünülebilir. Ciddi solunum sikintisi olan veya FEVl veya PEF degeri % 50' nin altinda olan hastalarda oksimetre ile arteriyel oksijen saturasyonu degerlendirilmelidir37. Hipoventilasyondan süphelenilen, ciddi solunum sikintisi olan, veya FEVl veya PEF degeri %30 ve altinda olan hastalarda arteriyel karbondioksid degerini (PCO2) degerlendirmek için arteryel kan gazi bakilmalidir3. düzenli Diüretik alan, birlikte kardiyovasküler hastaligi olan hastalarda serum elektrolitleri bakilmalidir. Çünkü sik B2 agonist uygulanmasi serum K, magnesyum ve fosfat düzeyini azaltir. Ates ve pürülan balgamli hastalaraa hemogram bakilabilir. Astim ataginda kortikosteroid uygulmasindan 1-2 saat sonra hafif lökosit yükselmesi görülebilir. Her hastaya akciger filmi gerekmez. Akciger filmi pnömotoraks, pnömomediastinum ve aspirasyondan süphelenildiginde düsünülmelidir. Akut astimin acil servis ve hastanedeki tedavisi Tablo S'te özetlenmistirl. 17 Çocuk Solunum Dergisi Özel Sayi200S; KAYNAKLAR 1. Updated from the NHLBI!WHO Workshop Report: Global strategy for Asthma Management and Prevention issued January, 1995, and revised 2002. NIH Publication No. 02-3659. 2. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Update on Selected Topies-2002. J Allergy Clin Immunol 2002; 110(5 Suppl): 141-219. . 3. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. NIH Publieation No. 974053. October 1997. 4. Partridge MR. Asthma: Clinical Features, Diagnosis, and Treatment. In Clinieal Respiratory Medicine Albert RK, Spiro SG, Jett JR, editors: second edition, 2004: 475-99. 5. Lipworth BJ, Clark RA, Dhillon DP, Brown RA, McDevitt DG. Bgta-adrenoceptor responses to high doses of inhaled salbutamol in patients with bronchial asthma. Br J Clin Pharmacol1988; 26: 527-33. 6. Rudnitsky GS, Eberlein RS, Schoffstall JM, Mazur JE, Spivey WHo Comparison of intermittent and continuously nebulized albuterol for treatment of asthma in an urban emergency department. Ann Emerg Med 1993; 22: 1842-6. 7. CoIacone Ai Afilalo M, Wolkove N, Kreisman H. A companson of albuteroI administered by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet nebulizer in i acute astlima. Chest 1993; 104: 835-41. 8. Kerem Ei Levison H, Schuh S, et al. Efficacy of albuterol aClministered by nebulizer versus spacer device in children with acute asthma. J Pediatr 1993; 123: 313-7. 9. Moss MH, Gem JR, Lemanske RF: Asthma in infancy and childhood. In Middleton E Jr, Reed CE, EIlis EF et al, editors: Allergy: priciples and practiee, ed 4, St Louis 1993, Mosby, P 1239. 10. Scarfone RJ, Fuchs SM, Nager AL, Shane SA. Controlled trial of oral prednisone in the emergency department treatment of children with acute asthma. Pediatries 1993; 2: 513-8. 11. Connett GI, Warde C, Wooler E, Lenney W. Prednisolone and salbutamol in the hospital treatment of acute asthma. Arch Dis Child 1994; 70: 170-3. 12. Connett GJ, Warde C, Wooler E, Lenney W. Prednisolone and salbutamol in the hospital treatment of acute asthma. Arch Dis Child 1994; 70: 170-3. 13. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, Vaughan DA, Ali NJ, Robinson AA. Need for intravenous hydrocortisone in addition to oral prednisolone in patients admitted to hospital with severe asthma without ventilatory failure. Lancet 1986; 1(8474): 181-4. 14. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, Glovsky MM, Sharma OP. Are intravenous cortieosteroids required in status asthmatieus? JAMA 1988; 260: 527-9. 15. Gries DM, Moffitt DR, Pulos E, Carter ER. A single dose of intramuscularly administered dexamethasone acetate is as effective as oral prednisone to treat asthma exacerbations in young children. J Pediatr 2000; 136(3): 276-8. 16. Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH, Diner B, 18 AkçayA. 11-19 Camargo CA Jr. Cortieosteroid therapy for acute asthma. Respir Med 2004; 98(4): 275-84. 17. Camargo Jr CA, Clark S. Emergency department management of acute asthma between 1996-2001: potential impact of the 1997 NAEEPP guidelines (abstract). J Allergy Clin Immunol2002; 109 (suppl): 156. 18. Rowe BH, Bota GW, Pollack CV, Emond SD, Camargo Jr CA. Management of acute asthma among adults presenting to Canadian versus US Emergency Departments (abstract). Ann Emerg Med 1998; 32: 23. 19. Schuh S, Johnson DW, Callahan S, Canny G, Levison H. Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromide added to frequent high-dose albuterol therapy in severe childhood asthma. J Pediatr 1995; 126: 639-45. 20. Kelly HW, Murphy S. Beta-adrenergic agonists for acute, severe asthma. Ann Pharmacother 1992; 26: 81-91. 21. Karpel JP, Schacter EN, Fanta C, et aL.A comparison of ipratropium and albuterol vs. albuterol alone for the treatment of acute asthma. Chest 1996; 110: 611-6. 22. Ream RS, Loftis LL, Albers GM, Becker BA, Lynch RE, Mink RB. Effieacy of IV theophylline in children with severe status asthmatieus. Chest. 2001 May; 119(5):1480-8. 23. Littenberg B: Aminophylline treatment in severe, acute asrthma: a meta-analysis. JAMA 1988; 259: 1678. 24. Strauss RE, Wertheim DL, Bonagura VR, Valacer DJ. Aminophylline therapy do es not improve outcome and increases adverse effects in children hospitalized with acute asthmatie exacerbations. Pediatries. 1994; 93(2): 205-10. 25. Skobcloff EM. An ion for the lungs. Acad Emerg Med 1996; 3: 1082-5. 26. McLean RM. Magnesium and its therapeutie uses: a review. Am J Med 1994; 96: 63-76. 27. Cheuk DK, Chau TC, Lee SL. A meta-analysis on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma. Arch Dis Child. 2005; 90(1): 74-7. 28. Santana JC, Barreto SS, Piva JP, Garcia Pc. [Randomized clinieal trial of intravenous magnesium sulfate versus salbutamol in early management of severe acute asthma in children] J Pediatr (Rio J). 2001; 77(4): 279-87. 29. Silverman RA, Osbom H, Runge J, Gallagher EJ, Chiang W, Feldman i, Gaeta T, Freeman K, Levin B, Mancherje N, Scharf S. Acute Asthma/Magnesium Study Group. IV magnesium sulfate in the treatment of acute severe asthma: a multicenter randomized controlled trial. Chest 2002; 122(2): 489-97. 30. Scarfone RJ, Loiselle JM, Joffe MD, Mull CC, Stiller S, Thompson K, Gracely EJ. A randomized trial of magnesium in the emergency department treatment of children with asthma. Ann Emerg Med 2000; 36(6): 572-8. 31. National Asthma ~ucation and Prevention Program. Use of antibiotics to treat asthma exacerbations. J Allergy Clin hmmmol iOD2; 110(5 Suppl): 180-3. 32. Tuxen DV. Permissive hypercapnic ventilation. Am J Respir Crit careMed 1994; 150: 870-4. Çocuk Solunum Akçay A. Dergisi Özel Sayi 2005; 11-19 --33. Dhand R, Tobin MJ. Bronchodilator delivery' with metered-dose inhalers in mechanical1y-ventilated patients. Eur Respir J 1996; 9: 585-95. 34. Fergusson RJ, Stewart CM, Wathen CG, Moffat R, Crompton GK. Effectiveness of nebulised salbutamol administered in ambulances to patents with acute seyere asthma. Thorax 1995; 50: 81-2. 35. Smith PR, Heurich AE, Leffler CT, Henis MM, Lyons HA. A comparative study of subcutaneously administered terbutaline and epinephrine in the treatment of acute bronchial asthma. Chest 1977; 71: 129-34. 36. Brenner BE. Bronchial asthma in adults: presentation to the emergency department. Part i: Pathogenesis, clinical manifestations, diagnostic evaluation, and differential diagnosis. Am J Emerg Med 1983; 1: 50-70. 37. Geelhoed GC, Landau LI, Le Souef PN. Evaluation of SaO as a predictor of outcome in 280 children 2 presenting with acute asthma. Ann Emerg Med 1994; 23: 1236-41. \. 19