hd_f04_rv02_erıskın_hasta_ılk_degerlendırme_for..

ERİŞKİN YATAN HASTA İLK
DEĞERLENDİRME FORMU
HASTANIN
■ Adı, Soyadı:
■ Cinsiyeti: ⎕ K
⎕E
■ Doğum Tarihi: ……………/……………/……………
■ Sosyal Güvencesi:
■ Yaş:
⎕ Ücretli Hasta
■ Kilo:
■ Hasta ID No:
■ Kan Grubu:
■ Bölüm:
■ Oda No:
■ Servise Kabul tarihi:
■ Saati:
⎕ Devlet Sevkli
⎕ Kurum İndirimli
■ Boy:
■ Medeni Hali:
■ Eğitimi:
■ İletişim Engeli:
⎕ Özel Sigorta
⎕SGK
⎕ Evli
⎕ Bekar
⎕ Yok
⎕ Var
■Mesleği:
⎕ Yok ⎕ Var:________________
■ Tercüman Gereksinimi
■Gerektiğinde İletişim Kurulabilecek Kişi ve Telefonu:
■ Birime Geldiği Yer:
■ Birime Geliş Şekli:
■ Bilinç Durumu:
⎕ Ev
⎕ Yoğun bakım
⎕ Yürüyerek ⎕ Tekerlekli Sandalye
⎕ Açık
⎕ Bulanık/Konfüze
■ Yaşam Bulguları:
► Vücut Isısı:____ºC
► Nabız:____dk
► Ağrı
⎕ Yok
⎕ Var
⎕Acil
⎕ Sedye
⎕ Kapalı
⎕ Diğer:_______________
⎕ Diğer:_______________
⎕ Diğer:________________
►Solunum:____dk
► Kan Basıncı:______mmHg
►SPO2 : ______
⎕ Yeri- Niteliği:____________
⎕ Ağrı puanı*________
* : Hastanın ağrısı protokol doğrultusunda uygun skala kullanılarak puanlanır.
■ ÖN TANI/TANI:
■ HASTANIN - HİKÂYESİ:
■ Geçirdiği Hastalıklar:
⎕ Yok
⎕ Var (belirtiniz):
■ Geçirdiği Ameliyatlar:
⎕Yok
⎕ Var (Ameliyat-Tarih belirtiniz):
■ Kan transfüzyonu uygulandı mı?
⎕ Hayır
■ Bilinen Alerjiler:
⎕ Yok
⎕ Var (belirtiniz):
■ Bilinen Alışkanlıklar:
⎕ Sigara:_____________
⎕ Yok
⎕ Var (Süre ve sıklıkla beraber belirtiniz):
⎕ Madde: _______________
⎕ Alkol :________________
■ Soy geçmiş - Özellik:
■ Sürekli Kullandığı İlaç:
İlacın Adı
⎕ Yok
⎕ Evet
⎕ Diğer :__________________
⎕ Var (belirtiniz):
⎕ Yok
Dozu
Kullanım
Şekli
Son Kullanım
Saati
İlacın Adı
1
4
2
5
3
6
Dozu
Kullanım Şekli Son Kullanım Saati
■ İlaçları yanında mı: ⎕ Hayır
⎕ Evet ►Evet ise:
⎕ Hemşire tarafından teslim alındı Hastanın Dışarıdan Getirdiği İlaçların Teslim Ve İade Formu’na kayıt edildi.
⎕ Hekime bilgi verildi
■ İlaçlarını almayı unuttuğu oluyor mu? ⎕ Hayır
■ Beslenme Şekli:
■ Bitkisel Tedavi Alıyor mu?
⎕ Oral
⎕ Hayır
⎕ Evet(nedeni):_______________________________________________
⎕ İ.V.
⎕ Diğer (belirtiniz):____________________
⎕ Evet (belirtiniz): ___________________________________________
■ Hastalığı nedeniyle özel bir diyet alması gerekiyor mu?
■ Oral yolla beslenmesine engel bir durum var mı?
■ Son 6 ayda istem dışı kilo kaybı var mı?
⎕Evet
⎕Evet
⎕ Evet (_____ kg)
birine '' Evet'' cevabı veriliyorsa hastanın Diyetisyen tarafından değerlendirilmesi gerekir.
HD_F04_RV02
1/2
⎕ Hayır
⎕ Hayır
⎕ Hayır*Yukarıdaki soruların herhangi
26.11.2015
ERİŞKİN YATAN HASTA İLK
DEĞERLENDİRME FORMU
SİSTEM SORGULAMASI*
⦁ Kardiyovasküler
⦁ Solunum
⦁ Üriner
⦁ Nöroloji
⦁ Cilt
⦁ Gastrointestinal
⦁ Kas iskelet sistemi
⎕Sorun Yok
⎕Sorun Yok
⎕ Sorun Yok
⎕ Sorun Yok
⎕ Sorun Yok
⎕ Sorun Yok
⎕ Sorun Yok
⎕Var:________________
⎕ Var:_______________
⎕ Var:_______________
⎕ Var:_______________
⎕ Var:________________
⎕Var:_________________
⎕ Var:_________________
⦁ Ağız/Dil
⎕ Sorun Yok ⎕ Var:________________
⦁ Görme
⎕ Sorun Yok ⎕ Var:______________
⦁ Uyku Düzeni
⎕ Sorun Yok ⎕ Var:________________
⦁ İşitme/Konuşma
⎕ Sorun Yok ⎕ Var:_______________
⦁ Protezleri
⎕ Yok
⎕ Var:________________
⦁ Diğer
: _____________________________________________________
* Sistem Sorgulanmasına ilişkin bir ya da daha fazla sorun saptanmış ise doktora haber veriniz.
Dr.______________________________________________________________________________________________haber verildi.
Mensturasyon* ⎕ Yok
⎕ Var
*: Menarj sonrası kadın hastalarda değerlendirilir.
⦁ Sıklık:___________
⦁ Son Adet Tarihi : ________________
GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ ve FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME *
AKTİVİTE
Yapabiliyor Yardım ile
Yapabiliyor
Yapamıyor
AKTİVİTE
Yapabiliyor
Yardım ile
Yapabiliyor
Yapamıyor
Yeme /içme
⎕
⎕
⎕
Yataktan Kalkma &
Yatağına Dönme
⎕
⎕
⎕
Kişisel Hijyen
⎕
⎕
⎕
Tuvalet İhtiyacını
Karşılama
⎕
⎕
⎕
Dengeli Yürüme
⎕
⎕
⎕
Diğer:_____________________________________________________________
*:65 yaş üstü hastada sistem sorgulama rehberi kullanılarak detaylı değerlendirilmelidir.
DÜŞME RİSKİ DEĞERLENDİRMESİ
⎕ Risk yok
⎕ Yüksek Risk
■ Kısıtlama İhtiyacı
■ Hasta Kimlik bandı
DEKÜBİT RİSKİ DEĞERLENDİRMESİ
⎕ 65 Yaş ↑
⎕Var
⎕Var
⎕ Risk Yok ⎕ Düşük Risk ⎕ Orta Risk
⎕Yüksek Risk
⎕Yok
⎕Yok:_______________
■ İhmal- istismar düşündürecek bulgu
■ Bakım ve Tedaviyi Etkileyecek Dini/Kültürel Değerler
⎕ Saptanamadı
⎕ Saptanamadı
⎕ Saptandı
⎕ Saptandı
■ Bakım ve Tedavi Sürecini Etkileyecek Ekonomik Güçlüğü
⎕Saptanamadı
⎕ Saptandı
( Sorun saptanmış ise doktora haber veriniz )
( Güçlüğü Var ise hasta hizmetleri birimine yönlendiriniz)
HASTA TABURCULUK PLANI
■ Hastalığı Hakkında Bilgisi:
■ Mevcut Yaşam Koşulları:
⎕Var
⎕ Yok
⎕ Kısmen Var
⎕ Yalnız Yaşıyor
⎕ Aile İle
⎕Akrabaları ile
⎕ Arkadaşları ile
⎕ Bakım evi
■ Taburculuktan sonra Gideceği Yer: ___________________
Basamak sayısı:________
⎕ Bilinmiyor
■ Öngörülen Taburcu Desteği:
⎕ Kişisel Bakım
⎕ Ev Bakıcısı ⎕ Ulaşım
⎕ Oksijen
⎕ Diğer______________________________
■Yardımcı Araç- Gereç gereksinimi
⎕ Yok
⎕ Var:_______________________________________
■ Temel Güvenlik Önlemleri Alındı* ⎕
Servis Oryantasyonu Sağlandı* ⎕
■ Hasta ve yakınlarının hakları ve sorumlulukları kitapçığı verildi, hasta bilgilendirildi
⎕
*: Servis Tanıtım Rehberi Doğrultusunda yapılacaktır.
BİLGİ VEREN KİŞİ
⎕ Hasta
⎕ Hasta Yakını
⎕ Diğer (belirtiniz):_______________
Adı, Soyadı:
HD_F04_RV02
FORMU DOLDURAN HEMŞİRE
Tarih:
Saat:
Adı, Soyadı:
İmza:
2/2
26.11.2015