HİPERTANSİYON

HİPERTANSİYON
Dolaşım Dilimi-2
Prof. Dr. M. Taner GÖREN
Kardiyoloji Anabilim Dalı
Hipertansiyon
Hipertansiyon kelimesi, yanda
görülen dolaım şemasında kırmızı
İle gösterilen, dolaşımın arteriyel
kısmında kan basınıcının
Yüksek olmasını ifade eder.
Hipertansiyon Nedir?
Tanım:
Arteriyel kan basıncının 140/90 mmHg
veya daha yüksek seyretmesi halidir.
Hipertansiyon: Epidemiyoloji
• Tüm Dünyada 1 milyar insanı etkiliyor.
• 2025’e kadar 1.5 milyar insanı etkileyecek.
• 2008’de 25 yaş üstü erişkinlerde HT sıklığı: % 40
(DSÖ istatistiği)
• Yaş >60: Sıklık >% 50
• Asemptomatik oluşu tanıyı geciktiriyor.
Türkiye’de Hipertansiyon
• Hipertansiyon sıklığı erişkin erkeklerde
% 36, kadınlarda ise % 49’dur.
• Ülkemizde 5.2 milyon erkekte ve 6.6
milyon kadında hipertansiyon bulunduğu
tahmin edilmektedir.
TEKHARF Çalışması, 2009 verileri.
Prof. Dr. Altan Onat
TEKHARF: Türk Erişkinlerinde Kalp HAstalığı ve Risk Faktörleri
Hipertansiyon: Neden Önemlidir?
• Hipertansiyon atardamarların zamanla daralmasına ve tıkanmasına neden
olan aterosklerozun major risk faktörüdür.
• Hipertansiyon zamanla sol ventrikül duvarının kalınlaşmasına(hipertrofi),
kalp kasının esnekliğinin azalmasına ve sonuçta diyastolik kalp
yetersizliğine neden olur. Bu tabloya hipertansif kalp hastalığı adı verilir.
Hipertansiyon: Aort anevrizması
Abdominal
aort
anevrizması
• Hipertansiyon aort anevrizmasının önemli risk faktörüdür.
Hipertansiyon: Aort disseksiyonu
Hipertansiyon, kardiyovasküler sistemin en ölümcül hastalıklarından olan
Aorta disseksiyonunun önemli risk faktörüdür.
Hipertansiyon Neden Önemlidir?
Hipertansiyon, aşağıdaki hastalıkların en sık ve
düzeltilebilir risk faktörüdür:
• Miyokard infarktüsü
• İnme
• Kalp yetersizliği
• Atriyal fibrilasyon
• Aort disseksiyonu
• Periferik arter hastalığı
Hipertansiyon Neden Önemlidir?
Ayrıca hipertansiyon kronik
böbrek yetersizliğinin önde
gelen nedenlerindendir.
Hipertansiyona bağlı böbrek yetersizliği:
Hipertansif nefroskleroz
Dünya Sağlık Örgütü İstatistikleri: 2009 Raporu
• Yüksek kan basıncı, Dünyadaki tüm ölümlerin
% 13’ünden sorumlu, önde gelen risk faktörü
• Tüm dünyada:
- İnmeye bağlı ölümlerin % 51’i
- İskemik kalp hastalığına bağlı ölümlerin % 45’i
yüksek sistolik arteriyel basınca atfedilmektedir.
• Herhangi bir yaşta, düşük ve orta gelirli
ülkelerde yüksek kan basıncından ölüm riski,
zengin ülkelere göre 2 kat daha fazladır.
Ölümlere yol açan 19 önde gelen faktörün ülkelerin
gelir düzeylerine göre dağılımı: 2004
Hipertansiyon
tüm Dünyada
ölüme yol
açan faktörlerin
başında gelmektedir.
Health Statistics and Informatics
KAH Major Risk Faktörleri
Yaş
Hipertansion
Diabetes
Mellitus
Sigara
Modifiye edilemeyenler
Modifiye edilebilenler
KAH
Dislipidemi
Erkek
cinsiyet
KAH aile
hikayesi
Hipertansiyon koroner arter hastalığının
major risk faktörüdür.
Wood D et al. Eur Heart 1998;19:1434-1503
Sistolik ve Diyastolik KB’nın KAH’na Bağlı Ölümlere Etkisi:
MRFIT Çalışması (N=316.099)*
48.3
10.000 kişi-yılı için KKH’a
bağlı ölüm oranı
38.1
16.9
25.3
24.9
12.8
11.8
12.6
8.8
90-99
Diyastolik KB
(mmHg)
25.2
13.9
10.3
100+
43.8
25.5
23.8
20.6
80.6
37.4
31.0
11.8
8.5
80-89
9.2
75-79
70-74
<70
<120
160+
140-159
120-139 Sistolik KB
(mmHg)
*35-57 yaşındaki erkekler ortalama 12 yıl izlenmiştir
Neaton et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64. MRFIT: Multiple Risc Factor Intervention Trial
KB’da Her 20/10 mm Hg Artış
KV Hastalık Riskini İkiye Katlar*
8
7
6
5
KV
hastalık 4
3
riski
2
1
0
115/75
135/85
155/95
SKB/DKB (mm Hg)
175/105
* Başlangıç KB 115/75 mmHg olan 40-70 yaş arası bireyler.
KV, kardiyovasküler; SKB, sistolic kan basıncı; DKB, diyastolik kan basıncı
1. Lewington S et al, Cardiovascular Issues in Ageing Pilots. Lancet. 2002; 60:1903-1913
2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment
15of High Blood
Pressure.
Hipertansiyon Kılavuzları: JNC 7
• Sistolik kan basıncı, 50 yaş üstü insanlarda
KAH için diyastolik kan basıncından daha
önemli risk faktörüdür.
• Kan basıncında, her 20/10 mmHg artış, KAH
riskini ikiye katlar.
• JNC7: Joint National Committee 7. rapor
Antihipertansif Tedavinin Etkisi
0
Serebrovasküler
Hastalık
Koroner Kalp
Hastalığı
16%
10
%
Azalma
20
30
40
48%
50
60
MacMahon SW et al. Prog Cardiovasc Dis. 1986;29(suppl 1):99–118.
Kan Basıncı Değişkenliği ve Belirleyicileri
• Çevresel faktörler
- Sigara
- Alkol
- Hareket azlığı(fiziksel inaktivite)
- Aşırı kalori tüketimi: Obezite
- Aşırı tuz tüketimi: > 6 g/gün
- Aşırı stres
Kan Basıncı Değişkenliği ve Belirleyicileri
• Genetik faktörler
- Hipertansiyonda kalıtım oranı % 20-55
- HT aile hikayesi pozitif olan bireylerde 55
yaşından önce HT gelişme olasılığı 3.8 kat
fazla.
- Poligenik özellikte.
- Mendeliyan karakterde geçişe sahip
monogenik HT sendromları nadirdir.
Hipertansiyon: Mekanizma
Atım hacmi
Kalp debisi
Kalp hızı
Arteriyel basınç
Vasküler yapı
Periferik direnç
Vasküler fonksiyon
Hipertansiyon
Mean Arterial Pressure
(Ortalama Arter Basıncı)
Normal Sınırlar: 70-110 mmHg
Pdias: Diyastolik kan basınca; Psys: Sistolik kan basıncı
KB 140/90 mmHg için OAB(MAP) hesabı:
OAB= 90+([140-90]/3)= 90+16=106 mmHg
Hipertansiyon: Mekanizma
1. OTONOM SİNİR SİSTEMİ
• Basınç, volüm, kemoreseptör sinyalleri
• Endojen katekolaminler: Norepinefrin,
epinefrin, dopamin
• α1, α2, β1, β2 reseptörleri
• Sempatik aktivite artışı
- Obezite
- Obstrüktif uyku-apne sendromu
• Feokromositoma: Artmış katekolamin üretimine
bağlı hipertansiyonun en belirgin örneği.
Hipertansiyon: Mekanizmalar
Renin Aniyotensin Sistemi Fizyolojisi
Baroreseptör
Reflekslerin
Aktivasyonu
 Renal Sempatik
Sinir Aktivitesi
 KAN BASINCI
KAN VOLÜMÜ
Beta-adrenerjik
Stimülasyon
 RENİN
SEKRESYONU
 Renal Arter
Basıncı
Renal
Baroreseptör
 Plazma
Ang I
 Plazma
Ang II
Sistemik
Vazokonstriksiyon
 Aldosteron
Sekresyonu
Ang, angiotensin.
Reid IA. Adv Physiol Edu. 1998;20:S236-S245.
 KAN BASINCI
KAN VOLÜMÜ
Hipertansiyon: Mekanizma
2. RENİN-ANJİYOTENSİN-ALDOSTERON SİSTEMİ
• Jukstaglomeruler aparat: Renin salgısı
- Na ve su geri emilimi
- Na ve su tutulumu
- Damar duvarına etki
- Miyokarda etki
- Sempatik sistemin uyarılması
- Aldosteron, vazopressin, endotelin salınması
Hipertansiyon: RAAS
Hipertansiyon: Mekanizma
3. VASKÜLER MEKANİZMALAR
• Endotelyal disfonksiyon
- Vazodilator madde salınımı azalır
- Vazokonstriktör madde salınımı artar
• Vasküler inflamasyon
- CRP yüksekliği
• Oksidatif stres
• Vasküler "remodeling"(yeniden yapılanma)
Vasküler Biyoloji ve Hipertansiyon
• Kan damarı: Vücudun en geniş organı
- Alanı bir tenis sahasının 6 katı
Hipertansiyon: Vasküler Sistem
Vasküler Biyoloji ve Hipertansiyon
• Damarı gevşeten(vazorelaksan) maddeler:
- Nitrik oksit (NO)
- Prostasiklin(PGI2)
- Endotel kaynaklı hiperpolarizan faktör
• Damarı büzen(vazokonstriktör) maddeler:
- Anjiyotensin II
- Endotelin
- Tromboksan A2
- PGH2
Vasküler Biyoloji ve Hipertansiyon
Hipertansiyon: Vasküler "remodeling"
Hipertansiyon Tipleri
• Primer (esansiyel) hipertansiyon
- Hipertansif hastaların % 90-95’i
- Bu hastalarda giderilebilir bir neden
saptanamaz.
• Sekonder hipertansiyon
- Hipertansif hastaların % 5-10’u
- Bu hastalarda hipertansiyonun
saptanabilir bir nedeni vardır.
Hipertansiyon Tipleri
• Orta yaşta (30-50 yaş) en sık kan basıncı tipi:
- Yüksek diyastolik basınç: Klasik esansiyel
hipertansiyon (HT)
- Sistolik basınç normal: izole diyastolik
hipertansiyon
- Sistolik basınç yüksek: kombine
sistolik-diyastolik HT
Hipertansiyon Tipleri
• İzole diyastolik HT:
- Erkeklerde daha sık
- Birlikte kilo artışı sık
- Tedavi edilmezse sıklıkla kombine HT’a ilerler.
- Temel bozukluk: Yüksek sistemik vasküler
rezistansa karşılık normal kalp debisi
• Malign HT:
- DKB> 140 mmHg+Retinal hemoraji, eksüda
ve/veya papilla ödemi
Hipertansiyon Tipleri
• İzole sistolik HT:
- Sistolik> 140, diyastolik<90 mmHg
- 60 yaşın üzerindekilerde en sık şekil
- Mekanizma: arter duvarının esnekliğini kaybetmesi
- Kadınlarda sık
- Diyastolik kalp yetersizliği için major risk faktörü
Hipertansiyon: Yaşla ilişkisi
50 yaşından sonra sistolik hipertansiyon ön plana geçer; diyastolik
kan basıncı düşme eğilimi gösterir. Bunun nedeni aort duvarının yaş
ilerledikçe esnekliğini kaybetmesidir.
Hipertansiyon tanısı: Semptomlar
• Asemptomatik kronik hastalık
- Sessiz katil
• Baş ağrısı: En çok belirtilen semptom
- Daha çok ense ağrısı şeklinde.
- HT mu baş ağrısı yapıyor? Baş ağrısı mı KB’nı
yükseltiyor?
- Diğer semptomlar:
- Eforla çabuk yorulma
- Çarpıntı
- Erektil disfonksiyon
- Burun kanaması
Hipertansiyon: Yaklaşım
Hastaya yaklaşım: 5 adım
1. Doğru tanı koymak
2. Etyolojiyi saptamak
3. Diğer risk faktörlerini saptamak
4. Hedef organ hasarını belirlemek
5. Uygun tedaviyi düzenlemek
Hipertansiyon: Klinik
Hastaya yaklaşım aşamaları:
1.
2.
3.
4.
Tekrarlayan KB ölçümleri
Ayrıntılı anamnez
Ayrıntılı fizik muayene
Uygun laboratuvar incelemeleri
Hipertansiyon: Klinik
Anamnez özellikleri:
• Hipertansiyonun süresi
• Kullandığı ilaçlar: Etki, yan etki
• Aile hikayesi: HT, KV hastalık, DM
• Diyet ve psikososyal hikayesi
• Diğer risk faktörleri hikayesi
• Sekonder hipertansiyon ipuçlarının aranması
• Hedef organ bozukluğu sorgulaması
- Geçici iskemik atak, angina, Mİ , KKY, libido,
kesik topallama
• Diğer hastalıklar; KB yükseltici ilaç kullanımı
Hipertansiyon Tanısı: Fizik muayene
•
•
•
•
•
•
•
•
Genel durum: Boy ve kilo
Nabız sayısı
Boyun muayenesi: Tiroid
Solunum sistemi
Dolaşım sistemi: Kalp ve damarlar
Batın muayenesi
Genitoüriner sistem
Nörolojik muayene
Hipertansiyon: Klinik
Laboratuvar incelemeleri:
• Renal: İdrar tahlili, BUN ve/veya kreatinin,
mikroalbüminüri
• Endokrin: Na, K, Ca, TSH
• Metabolik: Açlık kan şekeri, total kolesterol,
HDL-K, LDL-K, trigliserid
• Diğer: Hemogram, EKG, teleröntgenogram
• İleri incelemeler: USG, MR, BT, invazif
anjiografi
Sekonder hipertansiyon: Nedenler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Renal parenkimal hastalık: En sık neden
Renovasküler hipertansiyon
Uyku-apne sendromu
İlaçlar
Aort koarktasyonu
Primer aldosteronizm
Kronik steroid tedavisi ve Cushing sendromu
Tiroid hastalığı
Feokromositoma
Hipertansiyon Tanısı: Kan basıncı ölçümü
• Ofis ölçümü
• Doğru ölçüm
• Evde kan basıncı ölçümü
- Koldan ölçen dijital cihaz
• Ambülatuar kan basıncı ölçümü
- Beyaz gömlek tansiyonu
- İlaçlara direnç olasılığı
- Maskeli HT
- Noktürnal HT
Hipertansiyon Sınıflandırması:
JNC 7; 2003
SİSTOLİK (mmHg)
Normal
DİYASTOLİK (mmHg)
<120
ve
<80
Prehipertansiyon
120-139
veya
80-89
Evre I
140-159
veya
90-99
Evre II
≥ 160
veya
≥ 100
JNC: Joint National Committee
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
Ofis KB düzeyleri sınıflaması(mmHg)*
Hipertansiyon:
SKB >140 mmHg ± DKB >90 mmHg
Kategori
Sistolik
Diyastolik
Optimal
<120
ve
<80
Normal
120–129
ve/veya
80–84
Yüksek normal
130–139
ve/veya
85–89
Evre 1 hipertansiyon
140–159
ve/veya
90–99
Evre 2 hipertansiyon
160–179
ve/veya
100–109
Evre 3 hipertansiyon
≥180
ve/veya
≥110
Izole sistolik hipertansiyon
≥140
ve
<90
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
Ofis ve ofis dışı KB ölçümlerinde hipertansiyon tanımları
Kategori
Sistolik KB
(mmHg)
Diyastolik KB
(mmHg)
Ofis KB
≥140
ve
≥90
Gündüz (veya uyanık)
≥135
ve/veya
≥85
Gece (veya uykuda))
≥120
ve/veya
≥70
24 saat
≥130
ve/veya
≥80
Evde KB
≥135
ve/veya
≥85
Ambulatuar KB
KB, kan basıncı
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by
Hipertansiyon: Subklinik organ hasarı
• Sol ventrikül hipertrofisi: EKG, EKO
• Karotis intima-media kalınlığı > 0.9 mm
• Hafif kreatinin yüksekliği:
E: 1.3-1.5 mg/dL
K: 1.2-1.4 mg/dL
• Düşük GFR
- Kreatinin klirens<60 ml/dak
• Mikroalbüminüri:
- 30-300 mg
- Spot idrarda albümin/kreatinin oranı:
E: ≥ 22 mg/g; K: ≥ 31 mg/g
Hipertansiyon: Kesin organ hastalığı
• Koroner arter hastalığı: MI, angina
• Serebrovasküler hastalık: İnme
- % 80 iskemik(tromboz, emboli); % 20 hemorajik
• Hipertansif kalp hastalığı: Kardiyak fibroz
• Kronik böbrek hastalığı: En sık 2. neden
(1. neden DM)
- Hipertansif nefroskleroz; proteinüri: >300 mg/24s
• Aort anevrizması; aort disseksiyonu
• Periferik arter hastalığı
• İleri retinopati
KB’nın Düşürülmesi
Ortalama Azalma Yüzdesi
İnme sıklığı
% 35–40
Miyokard infarktüsü
% 20–25
Kalp yetersizliği
% 50
Hipertansiyon: Tanı
TANI
BAŞLANGIÇ
İLERİ
Kronik Böbrek Hastalığı
İdrar t., kreatinin, bö. USG
İzotopik renografi, biyopsi
Renovasküler Hastalık
Böbrek USG
MR veya CT anjiyo
Koarktasyon
Bacak tansiyonu
EKO, MR
Primer Aldosteronizm
Plazma renin, ser. Aldost.
Sürrenal ven örneklemesi
Cushing Sendromu
1 mg Deksametazon testi
Sürrenal CT
Feokromositoma
Plazma serbest metanefrin
24 saatlik idrarda total
katekolamin
Sürrenal CT, MR
Hipertansiyon: Retinopati
Hipertansiyon: KV* risk faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertansiyon
Yaş: E>55 yıl; K>65 yıl
Sigara
Dislipidemi: Yüksek LDL, düşük HDL
Soyda erken KV hastalık öyküsü(E<55; K<65)
Obezite: VKİ ≥ 30 kg/m2
Diabetes mellitus
Mikroalbüminüri
Hareket azlığı(fiziksel inaktivite)
*KV: Kardiyovasküler
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
Total KV risk kategorilerinin belirlenmesi
Diğer risk faktörleri,
asemptomatik organ hasarı
veya hastalığı
Kan basıncı(mmHg)
Yüksek normal
SKB 130−139
veya DKB 85−89
Evre 1 HT SKB
140−159 veya
DKB 90−99
Evre 2 HT
SKB 160−179
veya DKB 100−109
Evree 3 HT
SKB ≥180
veya DKB ≥110
Düşük risk
Orta risk
Yüksek risk
Düşük risk
Orta risk
Orta-yüsek risk
Yüksek risk
≥3 RF
Düşük-orta risk
Orta-yüksek risk
Yüksek risk
yüksek risk
OH, evre 3 KBH veya diabetes
Orta-yüksek risk
Yüksek risk
Yüksek risk
Yüksek-çok
yüksek risk
Semptomatik KVH, evre ≥4 KBH
veya diabetes + OH/RFleri
Çok yüksek risk
Çok yüksek risk
Çok yüksek risk
Çok yüksek risk
Diğer RF yok
1−2 RF
KBH, kronik böbrek hastalığı; KV, kardiyovasküler; KVH, kardiyovasküler hastalık; DKB, diyastolik kan basıncı;
HT, hipertansiyon; OH, organ hasarı; RF, risk faktörü; SKB, sistolik kan basıncı
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by
Hipertansiyon: Yaşam tarzı değişiklikleri
Değişiklik
Kilonun azaltılması(VKİ 18.5-24.9)
Doymuş yağ ve total yağ miktarı azaltılmış
günlük taze besinler; taze sebze ve
meyveden zengin beslenme
KB azalması
5-20 mmHg/10 kg
8-14 mmHg
Diyette sodyum kısıtlaması(2.4 g Na veya
6 g NaCl)
2-8 mmHg
Fizik aktivite (haftada en az 6 gün 30
dakika yürüme)
4-9 mmHg
Alkol alımının kısıtlanması
2-4 mmHg
JNC 8: İlaç Tedavisi için Eşik Değerler
ve Hedefler
• Yaş > 60
– Sistolic:
• Eşik > 150 mmHg
• Hedef < 150 mmHg
–Kanıt derecesi: A
– Diyastolik:
• Eşik > 90 mmHg
• Hedef < 90 mmHg
–Kanıt derecesi: A
JNC 8: İlaç Tedavisi için Eşik
Değerler ve Hedefler
• Yaş < 60
– Sistolik:
• Eşik > 140 mmHg
• Hedef < 140 mmHg
– Kanıt derecesi*: E
– Diyastolik:
• Eşik > 90 mmHg
• Hedef < 90 mmHg
– Kanıt derecesi:
A, 40-59 y için
E, 18-39 yaş için
:*Kanıt Derecesi
A: Güçlü
B: Orta
C: Zayıf
D: Aksine kanıt var
E: Uzman görüşü
(‘’Expert opiinion’’)