başvuru ve işleyiş - Cumhuriyet Üniversitesi

BİLGİ FORMU
Cumhuriyet Üniversitesine kayıt yaptıran engelli öğrencilerimize destek ve danışmanlık hizmetlerini sağlayabilmek
amacıyla hazırlanan bu bilgi formunda yer alan soruları, gereksinimlerinizin etkin karşılanabilmesi için eksiksiz
doldurmanız gerekmektedir. vereceğiniz kesinlikle bilgiler gizli tutulacaktır.
Adınız-Soyadınız
Numaranız
Doğum Tarihiniz
Cinsiyetiniz:
Medeni Durumunuz:
Fakülteniz / Okulunuz
Bölümünüz/Sınıfınız
Fakülte Danışmanınız
Cep Telefonu No.
E-Posta Adresiniz
Adresiniz
Doktorunuz var mı varsa
adı ve İletişim Bilgileri:
ENGEL DURUMUNUZ İLE İLGİLİ BİLGİLER
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ……….
İşitme kaybı……….
Kayıp Derecesi : Sağ dB ……..Sol dB ……..
Görme kaybı…………………..
Kayıp Derecesi: % …………...
Görme-işitme kaybı..........................
Ortopedik (fiziksel) engel……………………
Protez………….
Tekerlekli Sandalye…….
Diğer…….
Dil ve konuşma bozukluğu…………….
Duygusal davranışsal bozukluk…………..
Öğrenme güçlüğü…………………
Otizm / Asperger sendromu………………………
Kronik hastalık / sağlık sorunu…………………..
Psikolojik problemler………………………
Diğer …………….
*“Diğer” seçeneğini işaretlediyseniz yazdığınız tanının tıp dilinde geçerli bir tanı olması
gerekmektedir.
Engel Durumunuz?
Geçici …………..
Kalıcı………………..…
Hangi alanlarda güçlük
çekiyorsunuz?
Düşünme ………...
Konsantrasyon ……………
İşitme …………
Görme ………….
Konuşma ……….
Konuşulan dili anlama……….
Yürüme
Merdiven kullanma………
…..…….
Elleri kullanma …………
Diğer …………………….
Okuma
Kişisel bakım…………
….…
Yazma……….
Engelinizin üniversitemizdeki eğitim yaşantınızı olumsuz etkilememesi için hangi hizmetlere gereksinim
duymaktasınız?
… Sınav materyallerinin alternatif formatta sunulması
… Ders çalışmam için yardımcı kişi
… İşaret dili çevirmeni
… Derste not tutacak yardımcı
… Kütüphane hizmetleri
… Yardımcı teknoloji (dinleme cihazı, kayıt cihazı, bilgisayar, diz üstü bilgisayar gibi)
… Derslerin kolay ulaşılabilir dersliklerde yürütülmesi
… Ders materyallerinin alternatif formatlarda sunulması (ses kayıtları, Braille, elektronik format)
… Psikolojik danışma, Sağlık Hizmeti
… Kampus oriyantasyon programı
… Diğer
Üniversitemizde bazı destek hizmetlerinden yararlanabilmeniz için tanınıza ilişkin resmi evraklarınızı sunmanız
gerekebilir. Örneğin görme kaybı için görme keskinliği test sonuçları, kronik hastalık için hastalığınızı belirten
doktor raporu, işitme kaybı için işitme testi sonuçları ve duygusal davranışsal bozukluk için DSM IV tanı
ölçütleri raporu vb. Sistem üzerinden gönderdiğiniz form sadece Cumhuriyet Üniversitesi Engelli Birimi
personeline ulaşacaktır.