OLAYA MARUZ KALAN KİŞİ:

RETİNA LASER FOTOKOAGULASYONU İÇİN
HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
Döküman No
HD.RB.164
Yayın Tarihi
Aralık-2013
Revizyon No
00
HASTA ADI,SOYADI:
DOĞUM TARİHİ:
TANI:
Revizyon Tarihi
00
Sayfa No
1/2
CİNSİYET:
YATIŞ TARİHİ:
PROTOKOL NO:
Tanı Hakkında Bilgi:
........................................................ Göz Hastalıkları Kliniğine gözünüzdeki rahatsızlığın tedavisi için başvurmuş
bulunmaktasınız. Sağ ……. Sol……. gözünüze …………………………………………………… tanısı
konulmuş olup tedaviye gereksinim duyulmuştur.
Tedavi Yöntemi Hakkında Bilgi:
Mevcut hastalığınızın tedavisi için Sağ…….. Sol………. Gözünüze
LAZER FOTOKOAGÜLASYON
işlemi önerilmektedir.
Lazer fotokoagulasyon işleminin amacı daha önceden belirlenmiş bir retina bölgesinde çevre dokularda minimal
hasar oluşturarak bir terapötik yanık meydana getirmektir. Lazer fotokoagulasyon, retinanın vasküler hastalıkları,
maküler koroidal neovasküler membranlar, retinal yırtıklar ve retinada yırtığa sebep olabilecek periferik
dejenerasyonlar ile bazı intraoküler tümörlerin tedavisinde kullanılmaktadır. İşlem öncesinde gözbebeğinizi
genişletici damlalar gözünüze damlatılacaktır. Topikal anestezik madde uygulamasını ve göz yüzeyine mercek
konulmasını takiben lazer uygulaması uygun kadranlara yapılacaktır. Sadece lokal bir hasar veya ödem varsa,
yalnız o bölgeye lazer uygulaması yapılır. Hasar sadece bir sahayla sınırlı değilse, maküla (keskin görme noktası)
bölgesi hariç tüm retinaya birkaç seans boyunca lazer uygulanabilmektedir. Gerekli olduğu taktirde ek bir
seansta tekrar lazer uygulamasına gerek duyulabilmektedir. İşlem sonrasında inflamasyonun engellenmesi için 34 gün süre ile damla tedavisi önerilmektedir.
Tedavi Başarı Şansı ve Süresi:
Lazer fotokoagulasyon işleminin başarı şansı yüksektir. İşlem süresi kısadır.
Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri:
 İnflamasyon
 Göz içi kanama
 Göz içi basıncında geçici veya kalıcı yükselme
 Ağrı
 Göz içi ve dışı enfeksiyon.
Bu komplikasyonların bazılarının tedavisi mümkündür. Komplikasyonlara bağlı olarak kalıcı görme hasarı
gelişebilir.
Tedavinin Kabul Edilmemesi Durumunda Karşılaşılabilecek Komplikasyonlar:
 Tanınıza göre altta yatan hastalığın ilerlemesi görmenizde azalmaya, gözünüzde ağrıya, göz içi kanamalara
neden olabilir.
 Görmenizi tamamen yitirebilirsiniz.
Hasta Onamı:
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan
müdahalelenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
Sağ (…….) Sol (…….) gözüme uygulanması planlanan LAZER FOTOKOAGULASYON işleminin Dr.
…………………………………………… ve/veya onun gözetimi altında çalışan asistanları tarafından
gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin veriyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu imzalıyorum:
İşlemin Tahmini Süresi:………………………………………
RETİNA LASER FOTOKOAGULASYONU İÇİN
HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
Döküman No
HD.RB.164
Yayın Tarihi
Aralık-2013
Revizyon No
00
Revizyon Tarihi
00
Sayfa No
2/2
Lütfen kendi el yazınızla “hastalığım ve tedavi süreci ile ilgili bana anlatılanları ve okuduklarımı anladım, onay
veriyorum” yazınız.
…………………………………………………………………………………………………………………………….......
HASTANIN ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
VASİ/YAKINI ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
ÇEVİRMENİN ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
TANIK ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi
tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır.
Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak
onaylamıştır.
HEKİMİN ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
YÜRÜRLÜK ONAYI