gastrointestinal - Turkish Journal of Pathology
advertisement
TÜRK PATOLOJ‹ DERG‹S‹ • 20 (1-2): 18-22 (2004) 20 (1-2) (The Turkish Journal of Pathology) GASTRO‹NTEST‹NAL STROMAL TÜMÖRÜN ‹NCE ‹⁄NE ASP‹RASYON BULGULARI: ‹K‹ OLGU SUNUMU* Dr. Mine G. GÜLLÜO⁄LU**, Dr. Dilek YILMAZBAYHAN**, Dr. Yersu KAPRAN**, Dr. Koray ACARLI***, Dr. Ferhunde D‹ZDARO⁄LU** ÖZET: Bu çal›flmada, gastrointestinal kanalda en s›k görülen mezenkimal tümörler olan gastrointestinal stromal tümörlerin sitolojik özelliklerini incelemeyi, bu tümörlere tan›sal yaklafl›mda sitolojinin yeri ve sito-histomorfolojik korelasyonun önemini, literatürü de gözden geçirerek vurgulamay› amaçlad›k. Bu iki vakal›k sunumda, biri karaci¤er metastazlar› ile, di¤eri intratorasik bir kitle ile klini¤e baflvuran iki hastada ince i¤ne aspirasyon materyallerindeki sitolojik bulgular ile rezeksiyon materyallerindeki histolojik bulgular karfl›laflt›rmal› olarak sunulmaktad›r. ANAHTAR KEL‹MELER: Gastrointestinal stromal tümör, G‹ST, sitoloji, ince i¤ne aspirasyonu SUMMARY: FINE NEEDLE ASPIRATION FINDINGS OF GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR: REPORT OF TWO CASES. In this report, we aim to discuss the cytomorphological features of gastrointestinal stromal tumors, which are the most common mesenchymal tumors of the gastrointestinal canal. We also point out the role of cytopathology in the diagnostic approach to these tumors and review the literature. We present two patients, one of which admitted to the hospital with metastatic liver masses and the other with an intrathoracic mass. Both cytological findings in the fine needle aspiration materials and histological features in the resection materials were assessed in detail for comparison. KEY WORDS: Gastrointestinal stromal tumor, G‹ST, cytology, fine needle aspiration G‹R‹fi Gastrointestinal stromal tümörler (G‹ST) gastrointestinal kanalda en s›k görülen mezenkimal tümörlerdir (1,2). Bütün sarkomlar›n %5’ini, bütün gastrointestinal neoplazilerin %2’sini oluflturan bu tümörler genellikle orta yafl ve ileri yafltaki kiflilerde, erkeklerde ve kad›nlarda ayn› oranda görülmektedir (2-4). ‹nterstisyel Cajal hücrelerinden köken ald›¤› öne sürülen bu tümörlerin sitolojik özellikleri ilk kez King ve arkadafllar› taraf›ndan 1996’da kal›n barsak yerleflimli bir G‹ST’te tan›mland›ktan sonra küçük serilerde tarif edilmifltir (1,5-13). Bu çal›flmada, iki olgu sunumu ile, bu tümörlere tan›sal yaklafl›mda ihmal edildi¤ini düflündü¤ümüz sitolojinin yeri ve sito-histomorfolojik korelasyonun önemini, literatürü de gözden geçirerek vurgulamay› amaçlad›k. Burada, biri karaci¤er metastazlar› ile, di¤eri ise intratorasik kitle ile klini¤imize baflvuran iki olguda, sito-histomorfolojik özellikler karfl›laflt›rmal› olarak sunulmaktad›r. OLGU SUNUMU Olgu 1 Dört y›l önce mide kaynakl› bir G‹ST nedeniyle opere olan 60 yafl›nda erkek hasta karaci¤erde tek kitle ve bat›n içi multipl tümöral nodüller nedeniyle klini¤imize baflvurdu. Karaci¤erdeki kitleye ultrasonografi eflli¤inde yap›lan ince i¤ne aspirasyon (‹‹A) biyopsi materyalinden (Protokol No:14650-2001) haz›rlanan yayma preparatlarda, aspirat›n orta derecede hücresel oldu¤u ve oval-yu* Bu çal›flman›n bir bölümü XIX. Avrupa Patoloji Kongresi’nde (Ljubljana, 6-11.9.2003) ve Türk Patoloji Derne¤i’nin düzenledi¤i Gastrointestinal Stromal Tümörler kursunda (‹stanbul, 19.12.2003) sunulmufltur. ** ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal› *** ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal› Resim 1: Karaci¤erdeki kitlelere ait ince i¤ne aspirasyon materyalinden haz›rlanan yayma preparatlarda izlenen yuvarlak-oval nüveli, genelde genifl sitoplazmal›, sitoplazma s›n›rlar› seçilemeyen hücrelerden oluflan kalabal›k hücre gruplar›ndan biri (PAP x100). varlak nüveli, genifl sitoplazmal› hücrelerden oluflan üç boyutlu kalabal›k hücre gruplar› içerdi¤i saptand›. Hücre sitoplazma s›n›rlar› belirgin de¤ildi. Yer yer ince fibrovasküler stroma dikkati çekmekteydi. Mitoz ve belirgin nükleer atipi görülmedi (Resim 1). Gerek hastan›n daha önceki primer tümörünün tan›s›, gerekse karfl›laflt›¤›m›z sitomorfolojik özellikler nedeniyle yaymalara immünhistokimyasal olarak uygulad›¤›m›z CD117 ve CD34 ile hücrelerde kuvvetli sitoplazmik immünreaksiyon izlendi. Bu bulgular ile epitelioid tipte malign G‹ST metastaz› tan›s› kondu. Karaci¤erdeki kitle ve bat›n içindeki multipl tümöral nodüller eksize edildi (Protokol No:19417-2001). Kitlelerin histolojik incelemelerinde, orta derecede pleomorfizm gösteren poligonal flekilli hücrelerden meydana geldikleri saptand› (Resim 2a). Hücreler santral yerleflimli yuvarlak-oval nüvelere ve küçük, fazla belirgin olmayan nükleollere sahiptiler. Baz› alanlarda hücrelerde perinükleer halolar dikkati çekmekteydi (Resim 2b). Tümör hücrele- GASTRO‹NTEST‹NAL STROMAL TÜMÖRÜN ‹NCE ‹⁄NE ASP‹RASYON BULGULARI: ‹K‹ OLGU SUNUMU · 19 (The Turkish Journal of Pathology) Resim 3: Sol hemitoraksta diyafragma ile iliflkili, ortas› nekroze-kistik görünümde kitlenin bilgisayarl› tomografi görüntüsü. nekrotik ve kanamal› oldu¤u izlendi (Resim 5b). Histolojik incelemede kitlenin genelde i¤si hücrelerden meydana geldi¤i, yer yer epitelioid hücreler de içerdi¤i dikkati çekti. Hücreler orta derecede pleomorfizm ve hafif hiperkromazi gösteren oval nüvelere sahipti. Jukstanükleer sitoplazmik vakuolizasyon bu tümörde de izlenmekteydi (Re- Resim 2: A-Karaci¤er parenkiminden (solda) belirgin bir s›n›rla ayr›lan tümöral geliflme (H-E, x100). B-Orta derecede pleomorfizm gösteren ve santral yerleflimli yuvarlak-oval nüvelere, genifl sitoplazmalara sahip, yer yer perinükleer halolar içeren tümöral hücreler (H-E x400). rinde CD117, CD34 ve düz kas aktini pozitif, S100 proteini negatif sonuç verdi. Olgu 2 Yetmifl iki yafl›nda kad›n hastada sol akci¤er alt lobda radyolojik olarak diyafragma invazyonu gösterdi¤i saptanan kitleye (Resim 3) transtorasik ‹‹A yap›ld› (Protokol No: 22677-2002). ‹leri derecede sellüler olan aspirattan haz›rlanan yaymalarda nekrotik zeminde dallanmalar gösteren demetler meydana getiren i¤si hücrelerden ve arada daha genifl sitoplazmal›, oval-yuvarlak nüveli hücrelerden oluflan kalabal›k hücre gruplar› izlendi. Bu hücre gruplar›n›n kenar bölgelerinin, i¤si hücrelerin sitoplazmik uzant›lar› nedeniyle düzensiz oldu¤u dikkati çekti. ‹¤si hücrelerin nüveleri puro fleklinde olup, uçlar› künt sonlanmaktayd› (Resim 4a, 4b). Bu bulgular ve uygulanan immünhistokimyasal incelemede vimentin pozitifli¤i ve pansitokeratin negatifli¤i ile mezenkimal tümör ön tan›s› alan hastada daha ayr›nt›l› radyolojik incelemede kitlenin mide kaynakl› bir G‹ST oldu¤u saptand›. Bu incelemeler devam ederken yaymaya uygulad›¤›m›z CD117 pozitif sonuç verdi. Yap›lan distal özofajektomi ve total gastrektomi ile kitle rezeke edildi (Protokol No:24461-2002). On üç cm çap›nda olan kitle kapsüllü görünümde olup, birkaç alanda kapsül y›rt›lmalar› içermekteydi (Resim 5a). Kesitinde santral bölgesinin Resim 4: A, B- Grup kenarlar›na dik uzanan i¤si hücre demetlerinden ve yer yer oval-yuvarlak nüveli genifl sitoplazmal› hücrelerden oluflan hücre topluluklar›. Puro fleklinde, uçlar› künt sonlanan nüvelere sahip i¤si hücreler ve arada daha genifl sitoplazmal›, yuvarlak nüveli epitelioid hücreler. Bütün alanlarda hücre s›n›rlar›n›n belirgin olmamas› dikkat çekici bir özellik (PAP x100; PAP x400). TÜRK PATOLOJ‹ DERG‹S‹ 20 (1-2) Bu morfolojik hücre tipleri sitolojik çal›flmalarda iyi tan›mlanm›fl olup, hücrelerin sitolojik ve histolojik görünümleri aras›nda iyi bir korelasyon vard›r (9,17). ‹¤si hücreler uçlar› künt, puro fleklinde hücreler olup, nükleol içermez ya da belirgin olmayan küçük bir nükleole sahiptir. Daha çok gastrik G‹ST’lerde varl›¤› tan›mlanm›fl olan ve histolojik kesitlerde %5 oran›nda izlenen jukstanükleer sitoplazmik vakuolizasyon sitolojik preparatlarda rastlanan bir bulgu de¤ildir (14,15,18). Epitelioid hücreli tipin sitolojik özellikleri, genifl poligonal eozinofilik sitoplazma, hücrelere köpüksü bir görünüm kazand›ran küçük sitoplazmik vakuolizasyon, santral yerleflimli yuvarlak-oval nukleus varl›¤›d›r (7,9,17). ‹¤si hücreli G‹ST’lerin sitolojik özellikleri genel olarak di¤er mezenkimal tümörler ile ortakt›r (8,9,19). Bu nedenle kesin tan› için immünhistokimyasal olarak CD117 pozitifli¤i araflt›r›lmal›d›r. Daha önce de bahsedildi¤i gibi, epitelioid hücreler, genifl eozinofilik sitoplazmal› hücrelerdir ve sitoplazmalar›nda bulunan küçük vakuoller tümör hücrelerine köpüksü bir görünüm verir. Bu hücrelerin varl›¤› durumunda adenokarsinom ile ay›r›c› tan› gerekebilir. Bu tür ay›r›c› tan› problemleri özellikle karaci¤er metastazlar›n›n sitolojik de¤erlendirmesinde ortaya ç›kabilir (9). Hastan›n klinik hikayesi ve immünhistokimya tan› için önem tafl›r. Epitelioid hücrelerin varl›¤›n›n di¤er bir önemi de, daha agresif Resim 5: A-Kapsüllü görünümde iki lobdan oluflan kitlede yüzeyde kapsül y›rt›lma alanlar› izlenmekte. B- Kitlenin kesitinde ortas›nda genifl nekrotik erime alan› ve kanama görülmekte. sim 6a). Mitoz 4/10 BBA (büyük büyütme alan›) olarak saptand›. Yap›lan immünhistokimyasal incelemede tümör hücrelerinde CD117 (Resim 6b) ve CD34 pozitif sonuç verdi. Bu bulgular ile malign G‹ST tan›s› kondu. Rezeksiyondan alt› ay sonra hastada anastomoz bölgesinde nüks kitle, gö¤üs ön duvar›nda 7x5 boyutlar›nda kitle ve karaci¤erde multipl metastatik kitleler mevcut idi. TARTIfiMA G‹STler, KIT tirozin kinaz reseptörü içermeleri ile di¤er gastrointestinal mezenkimal tümörlerden ayr›lan spesifik bir tümör grubu oluflturmaktad›r. ‹mmünhistokimyasal olarak saptanan CD117 (c-kit) pozitifli¤i, en spesifik ve en pratik diagnostik kriter kabul edilmektedir (1,14,15). En s›k midede (%60-%70), daha az s›kl›kla da ince barsak (%20-%30), kal›n barsak ve özofagusta (%10) görülür (16). Gastrointestinal kanalda ve çevresinde kitle fleklinde prezante olan di¤er i¤si ve epitelioid hücreli tümörlerin G‹ST ile ay›r›c› tan›s›n› yapmak kesin tan› için gereklidir. G‹ST’ler histolojik olarak üç kategoride incelenmektedir: i¤si hücreli tip, epitelioid hücreli tip ve mikst i¤si-epitelioid hücreli tip. ‹¤si hücreli tip %70 oran›nda görülürken, epitelioid hücreli G‹STlere %20, mikst hücreli tipe de %10 oran›nda rastlanmaktad›r (14-16). Resim 6: A-‹¤si ve epitelioid hücrelerden meydana gelen kitlede, hücrelerde jukstanükleer sitoplazmik vakuolizasyon (HE x100). B- Tümör hücrelerinde sitoplazmik CD117 immünreaktivitesi (CD117, Mayer Hematoksilen x400). GASTRO‹NTEST‹NAL STROMAL TÜMÖRÜN ‹NCE ‹⁄NE ASP‹RASYON BULGULARI: ‹K‹ OLGU SUNUMU · 21 (The Turkish Journal of Pathology) TABLO 1: G‹ST’LER‹N MAL‹GN‹TE POTANS‹YEL‹ KR‹TERLER‹(14). Çok düflük risk Düflük risk Orta derecede risk Yüksek risk Tümör çap› Mitoz say›s› <2 cm 2-5 cm <5 cm 5-10 cm >5 cm >10 cm herhangi bir boyut <5/50 BBA <5/50 BBA 6-10/50 BBA <5/50 BBA >5/50 BBA herhangi bir say› >10/50 BBA bir biyolojik davran›fl olas›l›¤›n›n, bu hücrelere sahip tümörlerde daha yüksek olmas›d›r (17). G‹ST’lerde, CD117 immünpozitifli¤i d›fl›nda, %60%70 oran›nda CD34, %30-%40 oran›nda düz kas aktini ve %5 oran›nda da S100 proteini immünpozitifli¤i görülmektedir (14). G‹ST tan›s› için histolojide oldu¤u gibi sitolojide de bir immünhistokimya paneli uygulamak gereklidir. Bu tümörlerde baflta CD117 olmak üzere, CD34, düz kas aktini, desmin ve S100 G‹ST tan›s› için araflt›r›lmas› gereken immunhistokimyasal belirleyicilerdir. Sitolojide immünhistokimyasal inceleme hücre blo¤u kesitlerinde sitospin preparatlar›nda ya da yayma preparatlar üzerinde yap›labilir (7-10,12,13,19, 20). Sadece boyanmam›fl yaymalar de¤il, Papanicolaou boyal› yaymalarda da boya soldurularak immünhistokimya uygulamak mümkündür. Lozano ve arkadafllar› bu tür yaymalarda da antijenitenin korundu¤unu ve bu yöntem ile de oldukça baflar›l› sonuçlar al›nd›¤›n› belirtmektedirler (20). Bizim vakalar›m›zda da Papanicolaou boyan›p morfolojik inceleme yap›ld›ktan sonra boyas› soldurulmufl olan hücrelere uygulanan immünsitokimyasal reaksiyonlarda antijenitenin korundu¤unu gördük. Uzun zamand›r tart›flma konusu olan G‹ST’lerde malign-benign ayr›mda kullan›lan kriterler aras›nda en önemlileri tümör çap› ve mitoz say›s›d›r (Tablo 1). Bununla birlikte, bu kriterlerin malignite potansiyelini belirleme konusunda tam olarak yeterli olmad›¤› vakalarda “belirsiz malignite potansiyeli” ibaresinin kullan›lmas› kabul gören bir yaklafl›md›r. Mukoza invazyonu, tümör nekrozu, hücresellik gibi özellikler prognostik anlam› çeflitli çal›flmalarda ortaya konmufl, pratikte yarar› olan parametrelerdir (14). G‹ST’lerin histolojik malignite kriterlerinin en önemlilerinden biri olan mitoz, sitolojik preparatlarda genelde göze çarpan bir bulgu de¤ildir (7). Bu nedenle sitolojide mitozdan prognostik bir kriter olarak yararlanmak mümkün de¤ildir. Li ve arkadafllar›, genel sitolojide tan›mlanan klasik hücresel malignite özellikleri olan nükleer pleomorfizm, hiperkromazi, düzensiz nükleer s›n›rlar ve nüve/sitoplazma oran› yüksekli¤inin baz› malign G‹ST’lerde görülmesine karfl›n, ço¤u malign tümörde göze çarpan özellikler olmad›¤›n› belirtmektedirler (7). G‹ST’lerin sitolojik malignite kriterleri birkaç küçük seride ortaya konmaya çal›fl›lm›flt›r (6,7,13). Bu serilerde tan›mlanan, malignite yönünde düflündürmesi gereken bulgular, kirli ya da kanamal› bir zemin varl›¤›, gevflek gruplaflmalar, hücrelerin tek tek da¤›lmas›, zeminde ç›plak çekirdekler fleklinde tümör hücrelerine rastlanmas›, multinükleer hücre varl›¤›, epitelioid hücre varl›¤›, gruplar›n kompleks dallanma yap›lar› göstermesi ve kan da- marlar›na rastlanmas›d›r (6,7). Hipersellülarite ise, her ne kadar malign G‹STlerin aspirasyon materyallerinde s›k rastlanan bir özellik olsa da, malign-benign ayr›m›nda sitolojik kriterler aras›nda yer almamaktad›r. Bu kriterler çeflitli küçük serilerde tan›mlanm›fl olmakla beraber, kabul gören kan›, bu tümörlerin malign davran›fl potansiyeli konusunda sitolojik kriterler üzerinden yorum yap›lmamas› yönündedir. ‹nce i¤ne aspirasyonu G‹ST’lere preoperatif tan›sal yaklafl›mda rolü yads›namayacak pratik bir diagnostik yöntemdir. Ultrasonografi ya da bilgisayarl› tomografi rehberli¤inde, gerek primer kitlelere perkütan transabdominal ya da endoskopik, gerekse metastazlara perkütan ‹‹A ile yaklafl›m, kesin tan›ya ulaflmada baflar›l› sonuçlar sa¤lam›flt›r (6-10,13,19). Sonuç olarak, G‹ST’lerin tan›s› sitolojik olarak güvenle konulabilir ve hücre tipi konusunda raporda bilgi verilebilir. Di¤er taraftan, özellikle tümörün malignite potansiyeli ve biyolojik davran›fl› konusunda yorum cerrahi rezeksiyon materyalinin histolojik incelemesinden sonra yap›lmal›, sadece sitolojik bulgulara dayanarak yafl›r› yorumdan kaç›n›lmal›d›r. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Sircar K, Hewlett BR, Huizinga JD, Chorneyko K, Berezin I, Riddell RH. Interstitial cells of Cajal as precursors of gastrointestinal stromal tumors. Am J Surg Pathol 1999; 23: 377-389. Graadt van Roggen JF, van Velthuysen MLF, Hogendoorn PCW. The histopathological differential diagnosis of gastrointestinal stromal tumours. J Clin Pathol 2001; 54: 96-102. DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, Mudan SS, Woodruff JM, Brennan MF. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg 2000; 231: 51-58. Thomas RM, Sobin LH. Gastrointestinal cancer: incidence and prognosis by histologic type. Cancer 1995; 75 (1 Suppl): 154-170. King R, Quinonez GE, Gough JC. Fine needle aspiration biopsy diagnosis of a gastrointestinal stromal tumor utilizing transmission electron microscopy. Acta Cytol 1996; 40: 581-584. Dodd LG, Nelson RC, Mooney EE, Gottfried M. Fine-needle aspiration of gastrointestinal stromal tumors. Am J Clin Pathol 1998; 109: 439-443. Li SQ, O’Leary TJ, Buchner SB, Przygodzki RM, Sobin LH, Erozan YS, Rosenthal DL. Fine needle aspiration of gastrointestinal stromal tumors. Acta Cytol 2001; 45: 9-17. Wieczorek TJ, Faquin WC, Rubin BP, Cibas ES. Cytologic diagnosis of gastrointestinal stromal tumor with emphasis on the differential diagnosis with leiomyosarcoma. Cancer 2001; 93: 2762-87. Lozano MD, Rodriguez J, Algarra SM, Panizo A, Sola JJ, Pardo J. Fine-needle aspiration cytology and immunocytochemistry in the diagnosis of 24 gastrointestinal stromal tumors: a quick, reliable diagnostic method. Diagn Cytopathol 2003; 28: 131-135. Cheuk W, Lee KC, Chan JK. c-kit immunocytochemical staining in the cytologic diagnosis of metastatic gastrointestinal stromal tumor. A report of two cases. Acta Cytol 2000; 44: 679-685. Wong NA, Broadbent MR, Paterson-Brown S, al-Nafussi A. Gastrointestinal stromal tumor in ascitic fluid. A case report. Acta Cytol 2002; 46: 723-727. Seidal T, Edvardsson H. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumor by fine-needle aspiration biopsy: a cytological and immunocytochemical study. Diagn Cytopathol 2000; 23: 397-401. Gu M, Ghafari S, Nguyen PT, Lin F. Cytologic diagnosis of gastrointestinal stromal tumors of the stomach by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy: cytomorphologic and immunohistochemical study of 12 cases. Diagn Cytopathol 2001; 25: 343-350. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, Gorstein F, Lasota J, Longley BJ, Miettinen M, O’Leary TJ, Remotti H, Rubin BP, Shmookler B, Sobin LH, Weiss SW. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Hum Pathol 2002; 33: 459-465. Dei Tos AP. The reappraisal of gastrointestinal stromal tumors: from Stout to the KIT revolution. Virchows Arch 2003; 442: 421-428. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: recent advances in understanding of their biology. Hum Pathol 1999; 30: 1213-1220. TÜRK PATOLOJ‹ DERG‹S‹ 17. Schwartz MR. Gastrointestinal tract. In: Ramzy I, editor. Clinical Cytopathology and Aspiration Biopsy. 2nd ed. NewYork: McGrawHill; 2001. p. 279-300. 18. Suster S. Gastrointestinal stromal tumors. Semin Diagn Pathol 1996; 13: 297-313. 19. Rader AE, Avery A, Wait CL, McGreevey LS, Faigel D, Heinrich MC. 20 (1-2) Fine-needle aspiration biopsy diagnosis of gastrointestinal stromal tumors using morphology, immunocytochemistry, and mutational analysis of c-kit. Cancer 2001; 93: 269-275. 20. Miller K. Immunocytochemical techniques. In: Bancroft JD, Gamble M, editors. Theory and Practice of Histological Techniques. 5th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2002. p. 421-464.