Göğüs ağrısı ve siyanoz - İstanbul Tıp Fakültesi

GÖĞÜS AĞRISI
Prof. Dr. Mustafa ÖZCAN
İst. Tıp Fak. Kardiyoloji AD
Göğüs Ağrısı: KAH Predominant Semptomu
• Kronik (stabil) angina
• Akut koroner sendrom (AKS)
ST-Yükselmeli MI
ST-Yükselmesiz AKS
(Unstabil angina ve ST-Yükselmesiz MI)
• Prinzmetal (variant) angina
• Asemptomatik (sessiz) miyokard iskemisi/MI
• Konjestif kalp yetersizliği
• Kardiyak aritmi
• Ani ölüm
Göğüs Ağrısı
1. Kalitesi
2. Lokalizasyonu
3. Süresi
4. Ağrıyı provoke
eden faktörler
5. Ağrıyı rahatlatan
faktörler
Anginal Ağrı ‘Kalitesi’
• Sıkıştırma
• Basınç hissi
• Sıkı tutma, kavrama
• Boğucu
• Ağırlık hissi
• ‘Ağrı’ değil ‘rahatsızlık hissi’
“Angina Eşdeğeri”
• Dispne (göğüs ortasında)
• Yorgunluk
• Gaz, geğirme, bulantı, “hazımsızlık”
• Başdönmesi
• Terleme
Anginal Ağrı ‘Lokalizasyonu’
• Retrosternal
• Boyun, çene, epigastrium, veya kollara
yayılım sık
• Mandibula yukarısında,
epigastrium altında, veya
sol yan göğüs duvarında küçük bir bölgeye
lokalize ağrı nadiren anginadır
• Levine belirtisi: Ağrının iskemik orijinli
olduğunun güçlü bir belirtisi
Anginal Ağrı ‘Süresi’
• İstirahat veya nitroglycerin kullanımı ile
dakikalar içinde rahatlar
• Kısa, geçici rahatsızlık, veya
saatler süren sıkıcı, sıkıntılı ağrı nadiren
anginadır
Saatlerce Süren Göğüs Ağrısı
• Akut miyokard infarktüsü
• Perikardit
• Aort diseksiyonu
• Kas iskelet hastalığı
• Herpes zoster
• Anksiyete
Angina Pectoris
Provoke Eden
Rahatlatan Faktörler
• Egzersiz
• İstirahat
• Emosyonel stress
• Sublingual
nitroglycerin
(30 saniye ile birkaç
dakika içinde)
• Soğuk
• Sigara
‘Atipik’ Göğüs Ağrısı
• Plöretik ağrı (solunum veya öksürükle ortaya çıkan
keskin, bıçak saplanır biçimde ağrı)
• Batın orta ve alt bölümünde lokalize rahatsızlık
• Parmak ucu ile, sıklıkla sol ventrikül apeksi üzerinde
lokalize edilebilen bir ağrı
• Göğüs duvarı ve kolların hareketi veya palpasyonu
ile ortaya çıkan ağrı
• Saatlerce süren devamlı ağrı
• Birkaç saniye veya daha az süren ağrı atakları
• Alt ekstremitelere yayılan ağrı
Prinzmetal (variant) Angina
• Karakteristik olarak istirahatte oluşur
• Egzersizle de ortaya çıkabilir
Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Fonksiyonel Sınıflaması
I.
Fizik aktivite kısıtlanma yok, olağan günlük
aktivitede angina yok
II.
Hafif kısıtlanma, olağan günlük aktivitede angina
III.
Belirgin kısıtlanma, olağan günlük aktivitenin daha
azı ile angina
IV.
Ciddi kısıtlanma, istirahatte bile göğüs ağrısı
Göğüs Ağrısı Sık Nedenleri
Sistem
Kardiyak
Angina
Unstable angina
Sendrom
Akut MI
Perikardit
Göğüs Ağrısı Sık Nedenleri
Sistem
Kardiyak
Vasküler
Angina
Unstable angina
Aort diseksiyonu
Pulmoner emboli
Sendrom
Akut MI
Perikardit
Pulmoner hipertansiyon
Göğüs Ağrısı Sık Nedenleri
Sistem
Kardiyak
Sendrom
Akut MI
Perikardit
Pulmoner hipertansiyon
Angina
Unstable angina
Vasküler
Aort diseksiyonu
Pulmoner emboli
Pulmoner
Plörit ve/veya pnömoni Pnömotoraks
Trakeobronşit
Gastrointestinal Özefageal reflü, spazm, peptik ülser,
safra kesesi hast, pankreatit
Kas iskelet
Kostrokondrit, servikal disk hast.
İnfeksiyöz
Herpes zoster
Psikolojik
Panik hast.
FİZİK MUAYENE
Familyal Hiperkolesterolemi
Tendinöz Xanthoma
• Familyal
hiperkolesterolemi
Birlikte Bulunabilen Diğer Hastalıklar
• Valvüler kalp hastalığı
• Hipertrofik kardiyomiyopati
• Koronor dışı aterosklerotik hastalık bulgusu karotis üfürümü, nabız yokluğu, veya abdominal
anevrizma • Kan basıncı yüksekliği
• Xanthoma, retinal eksüdalar
• Ağrıya neden olan hassas bölgelerin göğüs
duvarında palpasyonu
• Sürtünme sesi: Perikard veya plevra hastalığı
Fizik Muayene
• Sıklıkla normal
• Ağrı esnasında yararlı olabilir
(geçici LV disfonksiyonu!):
3. ses
Akciğer bazallerinde raller
• Mitral yetersizliği üfürümü
• 4. ses
• 2. ses paradoks çiftleşmesi
PATOFİZYOLOJİ
Angina Pectoris
Sunu ve istem, kalp için herşey
Sunu
Koroner damar açıklığı
Diyastolik Basınç ve Zaman
Koroner Vasküler Rezistans
Antman EM, Braunwald E. In: Braunwald E, et al, eds.
A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2002.
İstem
MVO2
Kalp hızı
Preload
Afterload
Kontraktilite
Miyokard Sunu ve İstem Dengesizliği:
İskemi
İstem sunuyu aşarsa problemler oluşur
Sunu
 Koroner damar açıklığı
 Diyastolik Basınç/Zaman
 Koroner Vasküler Rezistans
İstem
MVO2




Kalp hızı
Preload
Afterload
Kontraktilite
1. Adams KL. AACN Clin Issues. 2004;15:534-545.
2. Morton PG, et al. In: Morton PG, et al, eds. Critical Care Nursing: A Holistic Approach. 2005.
NON-İNVAZİF TESTLER
Metabolik Anormallikler
• Dislipidemi
• Karbonhidrat intoleransı
• İnsülin direnci
• Kronik böbrek hastalığı
Biyokimyasal Testler
• Kan şekeri
• BUN, kreatinin
• Total kolesterol
• LDL kolesterol
• HDL kolesterol
• Trigliserid
• hs CRP
Stabil Angina: EKG
• Hastaların yarısında normal
• Non-spesifik ST-T değişiklikleri
• LV hipertrofi ve dilatasyonu
• Anormal Q dalgaları: Geçirilmiş MI
• Sol dal bloğu ve left anterior fasiküler blok
• Çeşitli aritmiler, özellikle ventriküler erken atım
(VEA)
Non-invazif Stress Test
• Egzersiz EKG
• Nükleer kardiyolojik testler
Egzersiz miyokard perfüzyon sintigrafisi
Farmakolojik nükleer stress test
(egzersiz yapamayan hastalar!)
• Stress ekokardiyografi
Egzersiz, veya
Farmakolojik
Stabil Angina: X-Ray
• Genellikle normal
• Kardiyomegali varsa ciddi KAH ile birlikte:
Geçirilmiş MI
Hipertansiyon
Kapak hastalığı, veya
Kardiyomiyopati
• Multi-slice koroner CT anjiyo
Koroner Anjiyografi
• KAH kesin tanısı ve anatomik ciddiyeti
• Ventrikülografi: LV fonksiyonu
• LV diyastol sonu basıncı
AKUT KORONER
SENDROMLAR
Akut Koroner Sendromlar: Epidemiyoloji
1.57 Milyon
ACS Hastane çıkışı*
STEMI
~0.33 Milyon
Her Yıl
*Primary and secondary diagnoses.
†About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.
UA/NSTEMI†
~1.24
Milyon
Her Yıl
Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171.
Rüptüre Eğilimli Plakların
Karakteristikleri
Fibröz cap
Media
Lipid
core
Lümen
area of
detail
“Vulnerable” plak
– T lymphocyte
Lümen
Lipid
core
– Macrophage
foam cell (tissue factor)
– “Activated” intimal SMC (HLA-DR+)
“Stable” plak
Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
– Normal medial SMC
ACS: Trombüs Oluşumu
Subendothelial adhesion moleküllerinin
kan ile teması
Makrofajlardan
Tissue factor
(thromboplastin)
salınımı
Primer haemostasis
Platelet adhesion
Platelet activation
Sekonder haemostasis
Platelet aggregation
Coagulation cascade
Fibrin lifleri aktive trombositler
etrafında bir ağ örgüsü oluşturur
Trombüs
Unstable Angina: Klinik
• İstirahat anginası: Son bir hafta içinde, istirahatte
ortaya çıkan ve genellikle > 20' süren angina
• Yeni başlayan angina: Son 2 ay içinde başlayan ve en
az Class III ciddiyetinde angina
• Progressif: Sıklığı artan, daha uzun süren veya daha
düşük eşikte ortaya çıkan angina (2 ay içinde en az 1
Class artan veya en az Class III ciddiyetinde olan)
• Akut miyokard infarktüsü sonrası 2 hafta içinde
göğüs ağrısı
Akut Göğüs Ağrısı: EKG
• 10' içinde alınmalı
• İskemi ile uyumlu ST-T dalga değişiklikleri
varsa, ileri tetkik yapmadan hastanın evine
gönderilmesi ‘klinik’ ve ‘yasal’ olarak
sakıncalı!
Akut Göğüs Ağrısı: EKG
• İstirahatte, semptomatik atak esnasında
gelişen ve semptom düzelince geçen, yeni
persisten veya geçici ST segment değişiklikleri
(≥0.05 mV):
Akut iskemi ve ciddi KAH
• Normal EKG:
Akut koroner sendrom olasılığını ekarte
ettirmez (%1 ila 6’sında akut MI)
V7 – V9 derivasyonları mutlaka çekilmeli
Miyokard Hasarı ‘Belirteçleri’
• Troponin T ve I
• Creatine kinase MB (CK-MB)
• Bu testler anormal ise:
akut koroner sendrom olasılığı yüksek,
ancak yalancı pozitiflik sık
Göğüste Rahatsızlık ve
Bol Terleme
Ciddi hastalık belirtisi
• En sık miyokard infarktüsü
• Akut pulmoner emboli
• Aort diseksiyonu
SİYANOZ
Siyanoz
• Kanda
oksijenlenmemiş hemoglobinin, veya
anormal hemoglobin pigmentlerinin
artması sonucu, deri ve mukoza
membranlarının mavi-mor renk alması
Siyanoz
• Hem semptom
• Hem de fizik bulgu
Deri Rengi
• Derinin normal pembeliğini veren deri altı
kapillerlerinde bulunan oksihemoglobindir
• Oksijenini kaybetmiş olan
indirgenmiş (redüklenmiş) hemoglobin ise
mor renk verir
İndirgenmiş Hemoglobin
• Normalde indirgenmiş hemoglobin
100 ml kanda 3 gramdır
• Belirgin siyanoz için indirgenmiş hemoglobinin
100 ml kanda en az 5 gram olması gerekir
Polisitemi
• Siyanoz daha kolay oluşur
• Eritrositlerle dolu akciğer kapillerlerinde
oksijenlenme yeterince olmaz
Anemi
• Siyanoz olmayabilir
• 5 gramın altında hemoglobini olan anemik
bir hastada, tüm hemoglobin indirgenmiş
olsa bile miktarı 5 gramı geçmediği için
siyanoz görülmeyecektir
Siyanoz
• Gün ışığında değerlendirilmeli
• Deri ve mukoza pigmentasyonundan
ayrılmalı
• Koyu renk ırklarda dudak rengi siyanozu
andırır (melanin pigmenti birikimi)
• Bir lamla deriye veya mukozaya
bastırıldığında melanine ait renk
kaybolmaz, siyanoz kaybolur
Siyanozlar
1. Santral siyanoz
2. Periferik siyanoz
Santral Siyanoz
• Sistemik venöz kanın arteryel dolaşıma
shuntı veya karışımı sonucu meydana gelen
arteryel oksijen desatürasyonu
• Shunt/karışımın büyüklüğü ve pulmoner kan
akımı miktarı desatürasyon ciddiyetini belirler
• Arteryel oksijen satürasyonunun 85%’in
altına düşmesi ile oluşur
• Koyu tenli kişilerde satürasyon <75%
olmadıkça syanoz seçilemeyebilir
Santral Siyanoz
• Akciğer hastalıklarında
(oksijenasyon yetersizliği nedeniyle)
• Sağdan-sola şantlarda
Syanotik Yenidoğan, veya "blue baby"
• Persisten Truncus
Arteriosus
• Büyük Arterlerin
Transpozisyonu
• Triküspit Atrezisi
• Fallot Tetralojisi
• Total Pulmoner Venöz
Dönüş Anomalisi
Santral Siyanoz
• En iyi ağız mukozası ve
dilde görülür
• Ekstremiteler soğuk
değildir ve ısıtmakla
siyanoz kaybolmaz
• Arteriyovenöz oksijen
farkı normaldir
Santral Siyanoz ve Çomak Parmak
• Ciddi kardiyopulmoner patolojilerde görülür
Syanoz ve Çomak Parmak:
Fallot Tetralojisi
Santral Siyanoz: Patofizyoloji
• Hipoksemi renal erythropoietin üretimini
artırır
• Kemik iliğinde eritrosit üretimi artar
(sekonder eritrositoz), oksijen taşıma
kapasitesi artar
• Hematokrit yükselir ve hiperviskosite gelişir
Santral Siyanoz: Klinik Tabloları
• Hipervizkosite sendromu: Baş ağrısı, baş
dönmesi, şuur bulanıklığı, görme bozukluğu,
parestezi, kulak çınlaması, miyalji
• Hematolojik: Eritrositoz, kanamaya eğilim,
paradoks serebral emboli
• Santral sinir sistemi: Serebral hemoraji
• Renal: Proteinüri, hiperürisemi, renal yetersizlik
• Artritik: Gut artriti, hipertrofik osteoartropati
Periferik Siyanoz
• Arter kanında oksijenlenme yeterlidir, fakat;
kapillerlerde kan dolaşımının
yavaşlaması sonucu
periferik kandan oksijenin fazla alınması
ile ortaya çıkar
Periferik Siyanoz
• Kalp debisinde azalma
(kalp yetersizliği,
hipovolemi)
• Mitral darlığı
• Şok
• Raynoud fenomeni
• Arteryel obstrüksiyon
• Venöz obstrüksiyon
• Vazokonstriksiyon
• Kriyoglobulinemi gibi
vazomotor damar
hastalıklarında soğuğa
maruz kalma
• Akrosiyanoz
Periferik Siyanoz
• En sık olarak,
Düşük kalp debisi veya,
Soğuk hava veya suya maruz kalma ile
deride vazokonstriksiyon sonucu
Periferik Siyanoz
• Uç kısımlarda (parmaklar, burun) belirgindir
• Arteryel oksijen satürasyonu normaldir
• Arteriyovenöz oksijen farkı artmıştır
• Ekstremiteler soğuktur, ısıtılınca siyanoz
kaybolur
• Ağız mukozası ve dilde siyanoz yoktur
Santral
• En iyi ağız mukozası
ve dilde görülür
Periferik
Santral
• En iyi ağız mukozası
ve dilde görülür
Periferik
• Ağız mukozası ve dilde
siyanoz yoktur. Uç
kısımlarda (parmaklar,
burun) siyanoz
belirgindir
Santral
• En iyi ağız mukozası
ve dilde görülür
• Ekstremiteler soğuk
değildir ve ısıtmakla
siyanoz kaybolmaz
Periferik
• Ağız mukozası ve dilde
siyanoz yoktur. Uç
kısımlarda (parmaklar,
burun) siyanoz
belirgindir
Santral
• En iyi ağız mukozası
ve dilde görülür
• Ekstremiteler soğuk
değildir ve ısıtmakla
siyanoz kaybolmaz
Periferik
• Ağız mukozası ve dilde
siyanoz yoktur. Uç
kısımlarda (parmaklar,
burun) siyanoz
belirgindir
• Ekstremiteler soğuktur,
ısıtılınca siyanoz
kaybolur
Santral
• En iyi ağız mukozası
ve dilde görülür
• Ekstremiteler soğuk
değildir ve ısıtmakla
siyanoz kaybolmaz
• Arteryel oksijen
satürasyonu düşüktür
Periferik
• Ağız mukozası ve dilde
siyanoz yoktur. Uç
kısımlarda (parmaklar,
burun) siyanoz
belirgindir
• Ekstremiteler soğuktur,
ısıtılınca siyanoz
kaybolur
Santral
• En iyi ağız mukozası
ve dilde görülür
• Ekstremiteler soğuk
değildir ve ısıtmakla
siyanoz kaybolmaz
• Arteryel oksijen
satürasyonu düşüktür
Periferik
• Ağız mukozası ve dilde
siyanoz yoktur. Uç
kısımlarda (parmaklar,
burun) siyanoz
belirgindir
• Ekstremiteler soğuktur,
ısıtılınca siyanoz
kaybolur
• Arteryel oksijen
satürasyonu normaldir
Santral
• En iyi ağız mukozası
ve dilde görülür
• Ekstremiteler soğuk
değildir ve ısıtmakla
siyanoz kaybolmaz
Periferik
• Ağız mukozası ve dilde
siyanoz yoktur. Uç
kısımlarda (parmaklar,
burun) siyanoz
belirgindir
• Arteryel oksijen
satürasyonu düşüktür
• Ekstremiteler soğuktur,
ısıtılınca siyanoz
kaybolur
• Arteriyovenöz oksijen
farkı normaldir
• Arteryel oksijen
satürasyonu normaldir
Santral
• En iyi ağız mukozası
ve dilde görülür
• Ekstremiteler soğuk
değildir ve ısıtmakla
siyanoz kaybolmaz
Periferik
• Ağız mukozası ve dilde
siyanoz yoktur. Uç
kısımlarda (parmaklar,
burun) siyanoz
belirgindir
• Arteryel oksijen
satürasyonu düşüktür
• Ekstremiteler soğuktur,
ısıtılınca siyanoz
kaybolur
• Arteriyovenöz oksijen
farkı normaldir
• Arteryel oksijen
satürasyonu normaldir
• Arteriyovenöz oksijen
farkı artmıştır
Santral
• En iyi ağız mukozası
ve dilde görülür
• Ekstremiteler soğuk
değildir ve ısıtmakla
siyanoz kaybolmaz
Periferik
• Ağız mukozası ve dilde
siyanoz yoktur. Uç
kısımlarda (parmaklar,
burun) siyanoz
belirgindir
• Arteryel oksijen
satürasyonu düşüktür
• Ekstremiteler soğuktur,
ısıtılınca siyanoz
kaybolur
• Arteriyovenöz oksijen
farkı normaldir
• Arteryel oksijen
satürasyonu normaldir
• Birlikte çomak parmak
görülebilir
• Arteriyovenöz oksijen
farkı artmıştır
Lokalize Siyanoz
• Bir ekstremitede periferik
siyanoz:
Lokalize arteryel veya
venöz obstrüksiyondan
şüphelenilmeli
• Ellerde lokalize siyanoz:
Raynaud fenomeni
Egzersiz & Siyanoz
• Santral siyanozlu hastalarda siyanoz
egzersizde artar
• Periferik siyanoz egzersizle sadece hafifçe
artar veya değişmez
Konjenital Siyanoz
• Bebeklik çağında başlayan siyanoz:
Sağdan sola şantlı konjenital kardiyak
malformasyon
Herediter methemoglobinemi diğer
nadir neden (kalp hastalığı yokluğunda
siyanoz aile öyküsü)
Eisenmenger Sendromu
• Geniş soldan sağa
shunt sonucu;
pulmoner arter
basıncının sistemik
basınç düzeylerine
yaklaşması ve, shunt
akım yönünün
bidireksiyonal veya
sağdan sola olduğu
pulmoner vasküler
obstrüktif hastalık
Diferansiye Siyanoz
• Patent duktus arteriyozusta pulmoner hipertansiyon
geliştiği zaman, duktus yoluyla aortaya gelen venöz
kan alt ekstremitelerde siyanoza neden olur
Eisenmenger Sendromu:
Differantial Syanoz