mail order form

DENİZ REKLAM TANITIM VE DIŞ TİCARET A.Ş
Gürsel Mah. Kağıthane Cad. No:8/5 Çağlayan 34403 İstanbul
Tel: +90 212 222 83 30
Fax: +90 212 221 69 46
MAIL ORDER FORMU
Firmanın Adı Ünvanı
:______________________________________________________
Kredi Kartı Sahibi Adı Soyadı
:______________________________________________________
Kredi Kartı Numarası
:______________________________________________________
Kredi Kartı Son Kullanma Tarihi
:___________________________
Kredi Kartı Güvenlik Kodu*
:___ ___ ___
Güvenlik Kodu* : Sizin güvenliğiniz için kartınızın arka yüzünde bulunan imza panelindeki numaraların son üç rakamıdır, lütfen yazınız
Kredi Kartının Bağlı Olduğu Banka
:______________________________________________________
Kredi Kartı Tipi ve Türü
:______________________________________________________
Açıklama
:______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Ödenecek Tutar (YTL) (Rakam ile) :_______________________
Ödenecek Tutar (YTL) (Yazı ile)
:______________________________________________________
Yukarıdaki alınan sipariş tutarı kadar meblağı DENİZ REKLAM VE TANITIM DIŞ TİCARET A.Ş.
almaya yetkilidir.
Tarih
: ___ / ___ / ________
İmza
:
Kaşe
: