REHBERLİK SERVİSİNE ÖĞRENCİ YÖNLENDİRME

REHBERLİK SERVİSİNE ÖĞRENCİ YÖNLENDİRME FORMU
Tarih:……/……/201…
Öğrencinin
Adı Soyadı:
Doğum Tarihi:
Öğretmenin
Adı Soyadı:
Sınıfı:
Öğrenciyi Yönlendirme Nedeni
( )Sık tekrar eden devamsızlık
( )Aşırı hareketlilik
( )Sürekli yalnız kalma isteği
( )Konuşmama
( )Akranlarının oldukça üzerinde bilişsel gelişim
gösterme
( )Sürekli başkalarının eşyalarını alma
( )Sık sık altına kaçırma
( )Tik bozukluğu
( )Yoğun gösterilen kardeş kıskançlığı
( )Aşırı bağımlılık, özerk davranamama
( ) Sürekli mutsuz ve üzgün olma
( )Diğer yazınız
(
(
(
(
(
)Kekemelik
)Yoğun öfke ve saldırganlık
)Tırnak yeme
)Annesinden kopamama(yoğun ayrılık anksiyetesi)
)Akranlarının oldukça altında bilişsel gelişim gösterme
(
(
(
(
(
(
)Sürekli yalan söyleme
)Parmak emme
)Yoğun yaşanan disiplin sorunları
)Yoğun okul korkusu
)Aşırı şekilde dikkatsizlik
)Uzun süredir devam eden ağlama krizleri
Öğrenci ile ilgili öğretmen görüşleri
Öğrencinin aile yapısı
EKLER
Anekdot kaydı: Var ( )
Yok ( )
Gözlem formu: Var ( )
Yok ( )
İmza