Hiper tan si yon da Bes len me - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Sağlıkta ve Hastalıkta Beslenme
Sempozyum Dizisi No: 41 • Kasım 2004; s. 85-91
Hipertansiyonda Beslenme
Uzm. Dr. Demet Özgül Yetkin
Son 25 yılda, kontrol altına alınamayan hipertansiyonun taşıdığı risklere
dair bilgilerimiz gittikçe artmıştır. 1960’lı yılların sonlarına doğru gerçekleştirilen bir çalışma, kısmen kontrol edilebilen hipertansiyonun dahi komplikasyon
riskini azalttığını ortaya koyduktan sonra bu konudaki çalışmalar hız kazanmıştır.1
Hipertansiyon tedavisinin kardiyovasküler, serobrovasküler ve renovasküler komplikasyon riskini azaltmadaki rolünü ortaya koyan yayınlanmış büyük
klinik çalışmalara rağmen toplumdaki hipertansiyonun etkin bir biçimde kontrol altına alındığını söylemek mümkün değildir. Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan bir klinik araştırmada, 18-74 yaşları arasındaki hipertansiyonlu
kişilerin %32’sinin hipertansif olduklarını bilmedikleri, bunlardan %53’ünün
tedavi gördüğü, ancak yalnız %27’sinin kan basınçlarının kontrol altında
olduğu görülmüştür. Bu oranın Kanada da %19, İngilterede %6 olduğu bildirilmiştir.2 Ülkemiz için net rakamlar olmasa da durumun pek faklı olmadığı
düşünülmektedir.
Yüksek tansiyonun her 5 kişiden birinde görülebilecek kadar yaygın bir
hastalık olmasına rağmen son 30 yıldaki yaklaşım hipertansif kişiyi belirleyerek tedavi etmek stratejisine dayanmakta idi. Ancak bu yaklaşım yüksek maliyet ve ilaçların potansiyel yan etkileri gibi sakıncalar içermektedir. Ayrıca kan
basıncı yüksekliğinden haberi olmayan pek çok kişinin de tedavisiz kaldığı
düşünülecek olursa, hipertansiyonun primer korunmasının önemi açıktır.
Yapılan pek çok randomize ve kontrollü çalışmada gösterildiği gibi diyet,
egzersiz ve stress azaltımının hipertansiyon üzerine olumlu etkilerinin olduğuna şüphe yoktur. Yine vücut ağırlığı ve BMI ile kan basıncı arasında güçlü bir
pozitif korelasyon mevcuttur, ayrıca Na alımı ile kan basıncı arasındaki ilişki
85
• Demet Özgül Yetkin
de oldukça açıktır. K, omega-3 yağ asidi içeren balık yağı, Ca ve Mg gibi diğer
maddelerin diyetteki içerikleri ile kan basıncı arasında da negatif bir korelasyon mevcuttur.
Hipertansif hastalarda diyet değişikliklerini de içeren yaşam şekli modifikasyonları ile ilgili pek çok randomize ve kontrollü klinik çalışma mevcuttur.
Bunlardan hipertansiyonda prevansiyon çalışması olan (trials of hypertension
prevention) TOHP-1 çalışmasında stresi azaltma ve ek besin maddelerini de
içeren pek çok faktörün kan basıncına etkisi araştırılmış ve kilo kaybının kan
basıncında en anlamlı düşüşü sağladığı yine Na kısıtlamasının kan basıncını
azaltmakta etkili olduğu ancak stresi azaltmanın anlamlı bir etkisinin olmadığı görülmüştür. Yaşlılarda nonfarmakolojik yaklaşım çalışması olan TONE’
da de kilo kaybı ve Na kısıtlamasının bunların teker teker uygulanmasından
daha faydalı olduğu gösterilmiştir.3
Hipertansiyonu durdurmak üzere besinsel yaklaşımlar (dietary approaches to stop hypertension) DASH çalışması hipertansiyon tedavisi ve diyet ilişkisi üzerinde oldukça cesaret verici sonuçlar sunmuştur. Meyve, sebze içeriği
yüksek, düşük yağlı süt ürünleri içeren ve total yağ miktarı ve tuz içeriği azaltılmış olan bir beslenme rejimi ile ortalama amerikan beslenme rejiminin kan
basıncı üzerine etkilerinin kontrollü olarak karşılaştırıldığı bu çalışmada hipertansif hastaların kan basıncında 11,4/5,5 mmHg düşme izlenirken hipertansif
olmayan grubun kan basıncında da 5,5/3,0 mmHg düşüş tesbit edilmiştir.4
KİLO VERME
Vücut kütle indeksi ile hipertansiyon arasında yakın bir ilişki vardır. Trunkal obesitesi olan hipertansiflerde dislipidemi, insülin direnci, kardiyovasküler olay, diabetes mellitus sıklığı artmıştır. Kontrollü çalışmalarda 1 kg zayıflamanın sistolik ve diastolik kan basınçlarında 1,6 mmHg ve 1,3 mmHg düşme
sağlayabildiği gösterilebilmiştir. Az kalori alımıyla, başlangıçta ortaya çıkan
yoğun natriürez sonucunda önemli boyutta kilo azalması ve kan basıncı düşmesi görülür. Daha sonra kan basıncındaki düşmenin sürmesinde iki önemli
etken sorumlu gibi durmaktadır; bunlar, sempatik sinir etkinliğinde azalma
ve sodyum duyarlılığında azalmayla ilişkili olarak insülin duyarlılığının olumlu yönde gelişmesidir. Kilo kontrolünün sağlanmasında anorektik ilaçlar kan
basıncın yükseltebileceği ve pulmoner hipertansiyona neden olabileceği için
kullanılmamalıdır.5
TUZ KISITLAMASI
86
Hipertansiyonda Beslenme •
Tuz ve sodyum kavramları karıştırılmamalıdır. Klorür sodyumun etkisini
arttırmaktadır. Sodyum, çoğunlukla sofra tuzu (NaCl) şeklinde gıdayla alınmaktadır. Sodyum diğer şekillerde alındığında (NaHCO3 gibi) kan basıncını
arttırıcı etkisi fazla değildir.
Diyette tuz kısıtlamasının tansiyonu düşürebildiği 1906 yılında Ambart
tarafından gösterilmişse de tedavi için tuz kısıtlamasına gidilmesi ilk kez
1948 de Kempner tarafından önerilmiştir. 2001 yılında yapılan kan basıncı
üzerine düşük sodyum ve hipertansiyonu durdurmak üzere besinsel yaklaşımlar DASH-Na çalışması günlük olarak alınan yaklaşık 140 mmol NaCl’nin
ortalama 100 mmol indirilmesi ile kan basıncında 2,1 mmHg kadar bir düşme
izlenmiş biraz daha sıkı tuz kontrolü yapılarak günde 65 mmol NaCl alımının
ek olarak 4,6 mmHg kan basıncı düşmesine yol açtığı gösterilmiştir.6
Hatırı sayılır derecedeki çalışmalar rağmen tuz kısıtlamasının hangi mekanizma ile tansiyonu düşürdüğü netlik kazanmamıştır. Arter distensibilitesinde düşme, plazma atriyal natriüretik peptid düzeylerinde azalma, β-adrenerjik yanıt verebilme özelliğinde artma gibi sonuçlar tespit edilmişse de bunların
kan basıncını nasıl etkiledikleri tam olarak bilinmemektedir. Öte yandan uzun
süreli orta derecede tuz kısıtlamasını kalp ve böbreklerin yapı ve işlevlerini
olumlu yönde etkilemekte, sol ventrikül hipertrofisi ve glomerül filtrasyonu
ile proteinüriyi azaltmaktadır.7
Orta derecede tuz kısıtlaması kalsiyum kanal blokerleri hariç tüm antihipertansif ilaçların etkinliğini arttırmaktadır. Kalsiyum kanal blokerlerinin
intrensik natriüretik özelliklerinden dolayı bu etki görülmez. Ayrıca orta
derecede tuz kısıtlaması, anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) lerin ve nondihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokerlerinin antiproteinürik etkisini güçlendirmektedir, ayrıca tuz kısıtlaması ile diüretik kullanan hastalarda oluşan
potasyum kaybıda azaltılmış olur.8
Tuz alımının kısıtlanması ile yalnız kan damarlarındaki düz kaslar gevşemekle kalmayıp, bronşiyal düz kaslarda gevşemektedir. Sodyum kısıtlaması
ayrıca idrarla kalsiyum kayıplarını azaltır ve böbrek taşlarına karşı koruma
sağlar. Bütün bunların dışında, bebekken daha az tuz verilenler 15 yaşına geldiklerinde kan basınçlarının daha düşük bulunması da hipertansiyona karşı
koruma potansiyeli yönünden dikkat çekicidir.
Orta derecede tuz kısıtlaması basitçe, yemekleri pişirirken ve sofrada tuz
eklememek, konserve gibi aşırı tuzlu besinlerden kaçınmak şeklinde özetlenebilir. Diyetle alınan tuzun önemli bir kısmı işlenmiş gıdalardan gelmektedir.
87
• Demet Özgül Yetkin
Ayrıca bazı antiasitler, enjektabl antibiyotikler ve şişelenmiş sularda da bol
miktarda tuz bulunabilmektedir.9
POTASYUM ALIMI
Tablo 1. Yemeklere eklenen tuzun günlük Na alımına etkisi
NaCI (mg/mEq)
Bir çimdik tuz
200/3,5
Hafif tuzlu yemek
800/13,5
Tuzlu yemek
2200/38
Bir avuç tuz
4800/82
Tablo 2. Değişik işlenmiş gıdalardaki Na miktarları
Sodyumu yüksek
MG/Porsiyon
Sodyumu düşük
MG/Porsiyon
Hunt marka domates
660
Taze domates
18
Corn flakes
290
Tahıl ezmesi
0
Rice-O (pirinç)
520
Beyaz pirinç
3
Marka mısır
360
Taze mısır
14
Diyetle taze meyve ve sebzelerden sağlanan yaklaşık günlük 90mmol KCl
hipertansiflerde kan basıncını 4,4/2,4 mmHg kadar düşürmektedir. Potasyum
sitrat veya potasyum bikarbonat kullanılması potasyum klorüre göre daha
fazla kan basıncı azalması sağlar. Framingham çalışmasında potasyumdan
zengin beslenen insanlarda 20 yıllık takipte inme riskinin %22 azaldığı gösterilmiştir. Potasyumun damar endotel hücrelerinde ve makrofajlarda serbest radikal oluşumunun inhibisyonu, vasküler düz kas hücresinin proliferasyonunu
inhibisyonu, trombosit agregasyonu ve arteryel trombozun inhibisyonu, renal
damar direncinde düşme ve glomerüler filtrasyon hızında artmaya yol açtığı
ayrıca Na/K ATPase etkinliğinde artma ile damarların gevşemesine yardımcı
olarak kan basıncı düşürücü etki yaptığı düşünülmektedir.10
Potasyum takviyeleri kan basıncını düşürebilmek açısından yararlı olmasına karşılık, pahalıdır ve normopotasemik hastalarda potansiyel olarak tehlikelidir. Toplum geneli açısından, olası yararları elde emek amacıyla potasyumdan zengin ve sodyumdan fakir doğal gıdaların tüketimini arttırmaktır.
Porsiyon başına en çok potasyum içeren gıdalar meyveler ve fasülyedir.
KALSİYUM ALIMI
88
Hipertansiyonda Beslenme •
Epidemiyolojik çalışmalarda kan basıncı düzeyi ile diyetle alınan kalsiyum
arasındaki ilişki çelişkili sonuçlar göstermiştir. Ancak son dönemlerde yapılan
iki büyük meta-analizde aynı sonuca varılmıştır; genellikle günde 1 gr olarak
uygulanan kalsiyum takviyeleri sistolik kan basıncında hafif bir azalma sağlarken, diyastolik kan basıncını etkilememektedir.
Ancak bu etki hipertansiyondan koruma veya tedavi amacıyla kalsiyum
alımının arttırılmasını gerektirecek özellikte değildir, kalsiyumun fazla miktarda alınması hipertansiyonda zaten mevcut olan hiperkalsüriyi arttırarak
böbrek taşlarına ve üriner sistemde infeksiyona yol açabilir.11
MAGNEZYUM ALIMI
Magnezyum takviyelerinin antihipertansif etkisi, potasyum ve kalsiyumun antihipertansif etkilerine göre daha az araştırılmıştır. Çalışmalar, düşük
magnezyumlu diyet alanlarda hipertansiyon prevalansının fazla olduğunu
göstermektedir. Ancak bu ilişki, kan basıncının düşürülmesi için magnezyum
alımını gerektirecek düzeyde değildir. Kronik diüretik tedavisi alan hipertansiflerin %50’sinin kaslarda magnezyum düzeyi düşüktür. Potasyum verilmesiyle düzelmeyen hipokalemiden de magnezyum eksikliği sorumludur. Bu
hastalarda günde 15 mmol Mg verilmesi kan basıncını düşürebilir ve hipokaleminin düzenlenmesine yardımcı olur.
MAKROBESİNLER (12)
Altı yıldan uzun bir süre boyunca izlenen 11 000’den fazla erkekte, kan
basıncıyla doymuş yağ asitleri, kolesterol ve nişasta arasında pozitif, protein
alımı ve doymamış yağ asitlerinin doymuş yağ asitlerine oranı arasında da
ters yönde bir ilişki bulunmuştur.
Lifli gıdalar; günde 12 gr dan daha az lifle beslenenlerde, hipertansiyon
gelişmesinde relatif risk, günde 24 gr’la beslenenlerden 1,6 kat daha fazla
bulunmuştur. Vejeteryan diyetlerin bir özelliği lif içeriğinin daha çok olmasıdır. Lifli gıdalar daha fazla potasyum ve daha az sodyum içermektedirler.
Diyetteki yağ; klinik kontrollü çalışmalar diyetteki çoklu ve tekli doymamış, ya da doymuş yağ asitlerinin kan basıncı üzerinde anlamlı etkisi olmadığı gösterilmiştir. Ancak dislipideminin koroner arter hastalığı için bağımsız
bir risk faktörü olduğu göz önünde bulundurulursa su tür durumlarda diyet
uygulamanın değeri yadsınmaz.
Balık yağı; en yüksek konsantrasyonlarda soğuk deniz balıklarında bulu-
89
• Demet Özgül Yetkin
nan omega-3 çoklu doymamış yağ asitlerinin (n-3-PUFA) görece yüksek miktarda tüketilmesinin mütevazi miktarda bir antihipertansif etkisinin bulunduğunu gösteren kanıtlar giderek güçlenmektedir. Balık yağı takviyeleri üzerine
yapılmış bir meta-analizde günde 3-6 gr n-3-PUFA alınmasının hipertansif
hastalarda ortalama 4/3 mmHg’lık bir düşme sağlayabildiği gösterilmiştir.13
Yalnızca kan basıncı değil lipidler ve hemostaz üzerine de geçerli olan
ve kardiyovasküler hastalıklara karşı önemli boyutta korunma sağlayan bu
yararlara karşın balık yağını çok uzun süreler tüketme ihtimali düşüktür. Öte
yandan, yalnızca daha fazla balık yenmesi bile koroner arter hastalığı riskini
azaltabilmektedir.
Protein; yüksek miktarda protein alınmasını büyük ölçüde böbreklere fazladan yük yükleyerek yıkıcı etkilere yol açtığı düşünülmekle birlikte, yapılan
çalışmalarda protein alımı ortalamadan %30 oranında yüksek olanlarda kan
basınçları ortalamadan %30 düşük olanlara göre 3/1,5 mmHg daha düşük
bulunmuştur.
Karbonhidratlar; rafine şekerlerin kan basıncını yükselttiği, kompleks
şekerlerin kan basıncını düşürme eğiliminde olduğunu ileri süren çalışmalar
vardır. Ancak bu konuda bulgular kesin değildir. Yine de özellikle karbonhidrattan zengin beslenmenin aşırı kalori alımı açısından anlamı vardır.
Kafein; erişkinlerin %80 kadarının kahve, çay yada kolalı içecekler içinde
aldığı kafein, hem sistolik hem de diyastolik kan basınçlarını birkaç saat süreyle 5-15 mmHg yükseltmektedir. Bu etkinin endojen adenozin antogonize edilmesi ile olduğu düşünülmektedir. Özellikle tekrarlayan alımlarda daha hızlı
olmak üzere kafeinin kan basıncı yükseltici etkisine hızla tolerans gelişmektedir. 12 saatlik bir sürede tolerans hızla kaybolur. Günde iki, üç fincan kahve
içerek alınan kafeinin kan basıncı yükseltici etkisi hipertansif hastalarda farklılık gösterir, bu nedenle kafeinin kan basıncını yükseltici etkisi her hastada
kan basıncı ölçülerek kontrol edilmelidir. Anlamlı kan basıncı yükseltici etki
saptanırsa kafeinsiz içecekler önerilmelidir.14
Diğer faktörler; C vitaminin kan basıncını düşürebileceğini ileri süren çalışmalar olmakla birlikte kesin kanıtlar yoktur. Kontrollü klinik çalışmalarda akapunkturun kan basıncı düşürücü etkisi gösterilememiştir. Ayrıca sarımsak ve
soğanın kan basıncını düşürdüğünü gösteren yeterli veri yoktur.
Alkol kullanımı; etil alkol miktarının günde 28-55 gr dan fazla tüketilmesi
daha yüksek hipertansiyon prevalansıyla ilişkilidir ve merkezi yoldan düzenlenen sempatik etkinleşmeyle akut bir presör etkide bulunduğu gösterilmiştir.
Bu kişilerde alkol hipertansif ilaçların etkisini azaltır ve inme riskini arttırır.
90
Hipertansiyonda Beslenme •
Az miktarda alkol kullanımı hiç içmemeye veya daha fazla alkol kullanmaya
oranla daha düşük koroner arter hastalığı mortalitesi ve morbiditesiyle birliktedir. Alkol tüketimi günlük 60 ml viski, 300 ml şarap ve 720 ml birayla
sınırlandırılmalıdır. Zayıf insanlarda alkolün etkisinin daha çok olacağı ayrıca
kadınlarda da etil alkol emiliminin erkeklere göre daha fazla olması nedeniyle
günlük alkol alım sınırının yarı yarıya indirilmesi gerekmektedir.
İlaçsız tedavilerin daha da büyük bir potansiyel yararları da toplum genelinde kan basıncını az miktarda düşürebilme potansiyelleridir; bu yaklaşım
hipertansiyon gelişmesini önlemese bile geciktirir ve yalnızca hastalık bulunanların tedavi edilmesi şeklindeki yüksek riskli yaklaşıma göre çok daha
büyük bir etki gösterebilir.
KAYNAKLAR
1.
Taguchi JF, Freis ED: Partial reduction of blood pressure and prevention of complications in hypertension. N
Engl J Med 1974; 291: 329-331
2.
Moser M, Hebert PR: Prevention of disease progression, left ventricular hypertrophy and congestive heart
failure in hypertension treatment trials. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1214-1218
3.
The trial of hypertension prevention collaborate research group: the effects on nonpharmacologic interventions
on blood pressure of persons with high normal levels: result of the trials of hypertension prevention, phase-1.
JAMA 1992;1213-1220
4.
Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Volmer WM, for the DASH collaborative research group: A clinical trial of
the effects of dietary patterns on blood pressure . DASH collaborative research group. N Engl J Med 1997; 36:
1117-1124
5.
Schotte DE, Stunkard AJ. The effects of weight reducrion on blood pressure in 301 obese patients. Arch Intern
Med 1990; 150:1701-1704
6.
Sacks FM, Svetkey LP, Volmer WM, Appel LJ. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the
dietary approaches to stop hypertension. N Engl J Med 2001;344:3-10
7.
Weir MR, Dengel DR. salt induce increases in systolic blood pressure affect renal hemodynamics and proteinuria. Hypertension 1995; 25: 1339-1344
8.
Bakris GR, Weir MR. Salt intake and reductions in arterial pressure and proteinuria. Is there a direct link. Am J
Hypertens 1996; 9:200-206
9.
Beslenme ve Diyet Kitabı 1994;sf 300-304
10.
Whelton PG, He J, Cutler JA, effects of oral potassium on blood pressure. JAMA 1997; 277:1624-1632
11.
Allendar PS, Cutler JA. Dietary calcium and blood pressure: a meta analysis of randomized clinical trials. Ann
Intern Med 1996;124; 825-831
12.
Stamler J, Caggiula A. Relationship to blood pressure of combinations of dietary macronutritians. Findinge of
multiple risk factor intevention trial (MRFIT) Circulation 1996; 94: 2417-2423
13.
Morris MC, Sacks FM. Does fish oil lower blood pressure. A metaanalysis of controlled trials. Circulation 1993;
88: 523-525
14.
James Je. Is habitual caffeine use a prevantable cardiovascular risc factor. Lancet 1997; 349:279-2817 Ripsin CM,
Keeanan JM. Oat products and lipid lowering. A meta analysis. JAMA 1992;267:3317-3325
91