tc milli eğitim bakanlığı sağlık işleri dairesi

T.C
MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI
SAĞLIK İŞLERİ DAİRESİ BAŞKANLIĞI
İBNİ SİNA M.T.A.L OKUL SAĞLIĞI ÖĞRENCİ MUAYENE FORMU
OKULU :
ADI \ SOYADI :
CİNSİ :
YAŞI :
BOYU :
AĞIRLIĞI :
KIZ: …………
ERKEK : …………
A - TIBBİ ÖZGEÇMİŞ BİLGİLERİ :
EK ENGEL DURUMU
Görme Engelli
İşitme Engelli
Fiziksel Engelli
Koku Alma Engelli
Diş İle İlgili Engel
Konuşma Bozukluğu
Düzeyi
Açıklama
Geecikmiş Konuşma Yapısal Nedenlere Bağlı Konuşma Bozukluğu
Var
Yok
Hangi
UygulanmışUygulanacak
Organlar Tedaviler Tedaviler
Hangileri
Açıklama
KULLANDIĞI CİHAZLAR
KULLANDIĞI PROTEZLER
BEDENSEL ŞİKAYETLER
Geçirdiği Hastalıklar :
Yapılan Aşılar :
Bedensel Özrü Varmı :
Geçirdiği Kazalar ve Ameliyarlar :
Sürekli Bir Rahatsızlığının Olup Olmadığı :
PSİKOLOJİK SORUNLAR
Devamlı Bir Rahatsızlığı Varmı :
Düzenli Kullandığı İlaçlar Varmı :
Psikiyatriye Hiç Gittimi :
İbni Sina M.T.A.L Rehberlik Servisi
ı Konuşma Bozukluğu