egzers z testler t pler ve kard yopulmoner egzers z testler end

EGZERSİZ TESTLERİ TİPLERİ VE KARDİYOPULMONER
EGZERSİZ TESTLERİ ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI
Dr. Füsun Öner Eyüboğlu
Egzersiz testlerinin (ET) çeşitli hastalıkların tanı ve takibindeki yeri giderek önem
kazanmaktadır. ET istirahat halinde belirlenemeyen kardiyopulmoner kapasitesinin ölçümü sonucu
hastanın fonksiyonel özelliklerini yansıtırak tanı ve tedavinin yönlendirilmesinde önemli rol oynar.
Teknik olarak farklı donanım gerektiren ET klinikte farklı konuları aydınlatmak amacıyla
kullanılmaktadır. ET ile organizmanın metabolik durumu, kardiyak, pulmoner , nöromusküler
sistemlerin fonksiyonel kapasitelerinin değerlendilmesi yoluyla farklı patolojilerin aydınlatılabilmesi
söz konusudur.
ET tanısal amacın yanısıra operasyon öncesi, değerlendirme, hastalık morbidite ve mortalite
tahmininde, klinik seyir ve tedavi yanıtını değerlendirme amacıyla kullanılmaktadır. Hasta için ET
lerinden hangisinin uygun olacağı başvurudaki yakınmalara göre belirlenmelidir. Örneğin egzersizle
göğsünde hışıltı ve nefes darlığı tanımlayan bir hastada egzersiz provokasyonu tercih edilirken, nedeni
açıklanamayan efor dispnesi ile gelen hastalarda KPET planlanmalıdır. Yine tedavi etkinliğini
değerlendirmek amacı ile KOAH’lı bir olguda 6DYT takipler sırasında kullanılabilir.
Aşağıdaki tabloda farklı indikasyonları aydınlatmada tercih edilmesi önerilen ET tipleri ve özellikleri
özetlenmiştir.
Tablo-1: Egzersiz testi tipleri ve özellikleri
Yöntem
Merdiven
Çıkma
6 DYT
Shuttle test
Egzersiz
provokasyon
Kardiyak
stres test
KPET
Teknik
Donanım
0
Yoğunluk
~mak/mak
Değerlendirme Standardizasyon Tekrar
Maliyet
Edilebilirlik
Postop risk
0
0
0
Fonk. kapasite
+
Submak/mak Fonk kapasite
++
++
+
++
Maksimal
Fonk kapasite
+++
++
+
+++
Submak.
++
++
++
+++
Submak
Havayolu
duyarlılığı
İskemi aritmi
+++
+++
+++
++++
Maksimal
++
+++
++++
Fonk. kapasite
Birden
çok
sistem
değerlendirilir
ET de kullanılan donanım çok basitten komplike aletlere kadar değişebilmektedir. “Rampa testleri”,
düz yolda yürümeye dayalı teknik donanım gerektirmeyen ” koridor testleri” ve daha ciddi labratuar
donanım gerektiren “bisiklet, yürüme bandı ve kol ergospirometrik testleri” olarak iki grupta
tanımlanabilir.
RAMPA TESTLERİ
Merdiven Çıkma Testi
Egzersiz testlerinin en basit ve ekonomik olanıdır. Operasyon sonrası komplikasyon
olasılığını değerlendirmek amacıyla günümüzde bazı merkezlerde kullanılmaktadır. Kalp akciğer ve
iskelet sistemlerine giderek artan düzeyde strese uygulanması karşısında gelişen fonksiyonel
değişiklikleri kabaca değerlendirme fırsatı verir.
Kullanım alanları; toraks yada üst abdomen cerrahisine gidecek hastalarda operasyon sonrası
gelişebilecek komplikasyon riskini değerlendirmede kullanılır. Yapılan çalışmalarda iki kat merdiven
çıkamayan olgularda operasyon sonrası komplikasyon gelişme riski çıkabilenlere göre belirgin
fazladır.
İki aşamalı test
Günümüzde nadiren kullanılmaktadır.
İskemik kalp hastalığına bağlı dispnede
kullanılmaktadır. Hastanın belirili eğimde bir rampa üzerinde inip çıkması esasına dayanır. Kardiyak
monitörizasyonun yapılmaması, iş gücünün bilinmeyişi, kardiyopulmoner ölçümlerin yapılamaması
kullanım alanının sınırlayıcı sebeplerdir. Bu nedenlerle iskemik kalp hastalığına bağlı dispnede
günümüzde KPET pek çok merkezde tercih edilmektedir.
KORİDOR TESTLERİ
Koridor testleri sırasında hastaların metabolik analizlerinin yapılamaz. Bu testlerle maksimum
kalp hızına ulaşılması da zordur. Bu grup testler kardiyopulmoner kısıtlanmanın nedenini araştırmaya
yönelik değildir. Hastaların takibinde, yürüyüş mesafesini karşılaştırarak tedavi yanıtının
değerlendirilmesinde, yürüyüş sırasında desaturasyon varlığının ve oksijen ihtiyacının
belirlenmesinde, preoperatif mortalite ve prognoz değerlendirmesinde kullanılabilmektedir.
Mekik testi (Shuttle walk test)
Progresif olarak yürüme hızının artırıldığı bir koridor testi yöntemidir. Bir kaset aracılığı ile
hastaya duyurulan sesli uyaranla her ilerleyen her dakikada yürüme hızının giderek artırılması esasına
dayanmaktadır. Test birbirine 10 metre uzaklıkta iki nokta arasında gidiş-geliş turu şeklinde
yapılmaktadır. Giderek hız kazanan bu mekik turlarında hastanın dayanabildiği en son turda metre ya
da tur sayısı olarak sonuç belirtilmektedir. Pik VO2 ile korelasyonu 6 DYT’ne göre daha iyidir. Ancak
uygulanması daha zor bir yöntemdir. Hastaların bu test sırasında EKG monitörizasyonu mümkün
olamadığı için oluşabilecek kardiyak komplikasyonların gözlenmemesi sorun olmaktadır.
6 Dakika Yürüme Testi
Yürüyüş testleri önceleri 12 dakikalık yapılırken 12 dk ve 6 dk yürüyüş (6DYT) sonuçlarının
çok iyi korele olduğu gösterilmiş ve hastayı 12 dk yürütmenin gerekli olmadığı, 6DYT’nin
solunumsal hastalığı olan olguları değerlendirmek için uygun olduğu görüşü bildirilmiştir.
Günümüzde test 6DYT olarak uygulanmaktadır. Yapılan bir çalışmada KOAH’ lı olgularda egzersize
bağlı desaturasyonu değerlendirmek için de 6DYT’nin bisiklet ergometrisine göre daha kullanışlı
olduğu sonucuna varılmıştır. Redelmeier ve ark 6DYT’de tedavi yanıtının iyi olduğunun
söylenebilmesi için yürüyüş mesafesinin tedavi öncesi değerlere göre en az 54m artmasının gerekli
olduğunu belirtmişlerdir. 6DYT’nin 20m, 30m, 50m koridorlarda yapıldığı çalışmalar vardır. Bu
konuda genel görüş 30m düz bir koridorun yeterli olduğu yönündedir. 6DYT, yürüme bandında
(treadmill) uygulanabilmekle beraber koridora göre %14 daha az mesafe yürünebildiği gösterilmiş ve
bu sonuç yürüme bandına uyumun daha kötü olması ile açıklanmıştır.
Tablo-2: 6 DYT kullanım alanları
Tedavi yanıtını değerlendirme
-Medikal: Kalp ve akciğer hastalıkları
-Cerrahi: Transplantasyon, rezeksiyon, hacim küçültme
-Fizyoterapi
Morbidite ve mortalite tayini
-KKY
- PPH
-KOAH
Fonksiyonel kapasiteyi değerlendirmek
-Kalp hast
-Akciğer hst
- Periferik damar hst.
- Kistik fibrozis
- Normal olgular
Egzersiz ile indüklenen bronkospazm testi
Egzersizi takiben 5-10 dakika içinde gelişen ve 20-30 dakika içinde düzelen nefes darlığı
yakınması varlığında egzersiz intoleransını araştırmak amacıyla kullanılır. Hava yolu aşırı duyarlılığı
ve açıklanamayan dispnelerde indikasyonu vardır.1 dakikalık ısınma ve ardından 6 dk ağır egzersizi
takiben İstirahat ve egzersizin 5,15, 30. dakikalarında spirometrik ölçümler yapılır. FEV1 yda FVC
de %15lik değişimlerde pozitif kabul edilir. Yapılan çalışmalarda metakolin duyarlılık testi bronş aşırı
duyarlılığını değerlendirmede daha üstün olduğu bildirilmektedir.
Kardiyak Stres Test-Evrelendirilmiş Egzersiz Testi
Myokard iskemi varlığını göstermek amacı ile yürüme bandında, çeşitli protokoller uyarak
(Bruce, Ellestad, Naughton), giderek artan iş yükü sonucunda gelişecek iskemik EKG değişiklikleri,
ventriküler aritmiler, hasta yakınmaları değerlendirilir.
En sık Bruce protokolü uygulanır.
KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTİ
Yürüme bandı ile yapılan testlerde hastaya uygulanan iş, istirahat ve ısınma döneminden sonra
giderek hız ve eğimin artırılması ile yapılmaktadır. Hastanın uyumuna ve kooperasyonuna göre
seçilebilecek çeşitli hız ve eğim derecelerinde yürüme bandı protokolleri uygulanır. Yürüme bandı,
bisiklet ergometrisine göre laboratuvarda daha büyük bir alana ihtiyaç göstermektedir. Yürüme bandı
ile yapılan KPET’de bisiklet ergometrisine göre % 7-10 daha fazla pik VO2 değeri saptanmaktadır.
Ancak test sırasında hastanın cihazın ön kısmından elleri ile destek alması metabolik değerlerde
yanlışlıklara sebep olabilmektedir. Hastaların testin durdurulması sırasında harekete bağlı olarak denge
ile ilgili sorunu olabilir ya da test sırasında bisiklet ergometrisinden farklı olarak hastanın düşme riski
söz konusu olabilir. Yürüme bandı ile iş yükünü birimlendirmek zordur çünkü iş yükü uygulanması
eğim ve hız olmak üzere iki farklı parametre ile yapılmaktadır.
Bisiklet ergometrisinde ise yine istirahat ve ısınma döneminden sonra pedallara watt cinsinden
giderek artan direnç, mekanik ya da daha uygun olanı elektronik olarak uygulanmakta ve hastanın
maksimum egzersiz performansına ulaşması sağlanmaya çalışılmaktadır.
Bisiklet ergometrisi ile olguya uygulanacak iş yükü olgunun boy, kilo, cinsiyet, istirahatteki tahmini
oksijen tüketimini gözönünde bulunduran standart bir formülle hesaplanabilmektedir. Yapılan bir
çalışmada 20watt, 30watt, 50 watt uygulanması ile maksimum kalp hızına ulaşım, pik oksijen
tüketimi, ATVO2 ve ulaşılan iş yükü açısından anlamlı fark olmadığı da gösterilmiştir. Genel olarak
solunum sistemi hastalığı olan olgularda giderek artan iş yükü (ramp) protokolleri ve endurans testleri
için daha uygun olması, iş yükünün hesaplanabilmesi gibi nedenlerle bisiklet ergometrisi tercih
edilmektedir. Bu grup hastalarda yürüme bandı tercih olarak 2. sırada yer almaktadır. Porszasz ve ark.
tarafından yeni yapılan bir çalışmada koşu bandında uygulanabilecek bir ramp protokolü tanımlanmış
ve bu protokolün solunum sistemi hastalığı olan olgular için uygun olduğu görüşü diğer uzmanlarca da
doğrulanmıştır.
Her iki yöntem sırasında da (VO2, VCO2, HR, VE, IC, TV, Ti, Te, Ti/Ttot, 12 derivasyon EKG)
solunumla ilgili ve kardiyak parametreler monitörize edilebilmekte ve kayıt yapılabilmektedir.
Günümüze dek yapılan çalışmalarda yürüme bandı ve bisiklet ergometrisinin tanımlanan
avantaj ve dezavantajları aşağıda görülmektedir.
Yürüme bandı
Eğim ve hız artar.
Daha tanıdık egzersiz.
Maks.egzersize daha çabuk ulaşır.
Adımlama paterni kişiye göre
değişken.
Hastanın düşme riski var.
Daha fazla kas grubu kullanılır.
Artefakt daha çok.
Kollardan destek alınabilir.
İş yükü hesaplanamaz.
Arter kanı almak daha kolay
Hasta için daha uygun
Bisiklet
Watt cinsinden iş yükü artar.
Yürüyüş ve koşmaya göre az tanıdık.
Egzersiz paterninde değişiklik az.
Düşme riski yok
Daha az kas grubu kullanılır.
Artefakt daha az.
Kollardan destek alma daha az.
İş yükü hesaplanabilir.
Ramp protokolleri ve endurans testler
için daha uygun.
Ventilasyon ve laktat üretimi hafifçe daha
yüksek.
Oksijen tüketimi %7-10 daha düşüktür.
Arter kanı almak daha zor
Kol ergometrisi
Alt ekstremitenin hareket ettirilemediği durumlarda baş vurulan bir protokoldür. Parplejik hastalarda
kullanılabilir. Kardiyo pulmoner sistem fonksiyonlarını tam yansıtmazlar.
KAYNAKLAR
1. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY et al. Principles of Exercise Testing and Interpretation. 3rd ed.
Baltimore MA, USA; 2002.
2. Weisman IM, Zeballos RJ . Clinical Exercise Testing. Clinics in Chest Medicine. Vol 15 (2);
1994.
3. Robert M. Ross, Kenneth C. Beck, Richard Casaburi, Bruce D. Johnson, Darcy D. Marciniuk,
Peter D. Wagner, and Idelle M. Weisman. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise
testing
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167: 1451
4. Weisman IM, Zeballos RJ. Clinical exercise testing. 1st ed. USA 2002.
5. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany, NY:
Delmar; 1996.