069-72nozokomiyal v gastrointes - Hastane İnfeksiyonları Dergisi

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 69-72
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Nozokomiyal Viral ‹nfeksiyonlar:
Nozokomiyal Viral
Gastrointestinal Sistem ‹nfeksiyonlar›
Dr. Necdet KUYUCU*
infeksiyonlar›n aktivasyonuna yol açabilir, hastane çal›flanlar› veya ziyaretçiler toplumsal patojenlerin hastaneye girmesine ve yay›lmas›na neden olabilir veya besinlerle tafl›nan hastal›klar
yine hastanede salg›nlara neden olabilir (1).
* Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi,
Çocuk ‹nfeksiyon Hastal›klar› Bilim Dal›, Mersin.
NGE insidans› geçmifl y›llara göre vaka tan›m›
ve sürveyans sistemlerindeki düzelme, sensitiv
tan› metotlar›n›n kullan›lmas› gibi nedenlerle
gerçek anlamda günümüzde artm›flt›r. 1980-1984
y›llar›nda insidans› 1.3/10.000 taburcu edilen
hasta iken, 1985-1991 y›llar›nda 10.5/10.000 taburcu edilen hasta olarak bildirilmektedir (1).
Ayr›ca, hastaneler baz›nda yürütülen prospektif
sürveyans çal›flmalar›nda NGE insidans›n›n
CDC’s “National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)” sistemde bildirilene göre daha
yüksek oldu¤u bildirilmektedir. 1985-1986 y›llar›nda eriflkin ve çocuk servislerinin dahil edildi¤i bir çal›flmada; eriflkinlerde 7.7/100 hastane yat›fl›, çocuklarda 2.3/100 hastane yat›fl› oldu¤u rapor edilmekte ve en s›k karfl›lafl›lan nozokomiyal
infeksiyon oldu¤u bildirilmektedir (3). NGE insidans›ndaki art›fl yan›nda farkl› hastane bölümleri aras›nda da infeksiyon riskinin farkl› oldu¤u
bildirilmektedir (1). Taburcu edilen hastaya göre; dahiliye servislerinde 15.1/10.000, cerrahi
servislerinde 11.9/10.000 ve çocuk servislerinde
11.3/10.000 olarak rapor edilmekte ve alt dallar
olarak da yan›k/travma, genel cerrahi, yo¤un bak›m ve onkoloji servislerinde insidans›n daha
yüksek oldu¤u bildirilmektedir.
ozokomiyal gastrointestinal sistem (G‹S) infeksiyonlar› önemli morbidite ve mortalite
nedenidir ve hastaneler için maliyeti yüksektir
(1). Nozokomiyal gastroenterit (NGE) hastanede
yatan hastalarda kusma veya ateflin (> 38°C) efllik etti¤i veya etmedi¤i ve noninfeksiyöz nedenlerin muhtemel olmad›¤› 12 saatten daha uzun
süre sulu gaita ç›karma ile karakterize akut bafllang›çl› ishal veya tan›mlanabilir baflka bir nedeni olmadan bulant›, kusma, kar›n a¤r›s› veya bafl
a¤r›s› gibi semptom veya bulgulara gaita kültürü,
gaitada veya kanda antijen-antikor testleri, gaitan›n rutin veya elektron mikroskobik incelemesi veya toksin ölçümleri ile elde edilebilen objektif enterik infeksiyon kan›tlar›ndan birisinin
efllik etmesi olarak tan›mlanmaktad›r (2). NGE
tan›s› için hastada hastane yat›flta toplumsal kazan›lm›fl bir gastroenteritin bulgular›n›n olmamas› veya inkübasyon periyodunda olmamas›
gerekir. Bu amaçla genellikle hastaneye yat›fltan
üç gün sonra bafllayan gastroenterit NGE olarak
kabul edilir. Bununla birlikte bu tan›m bazen
yanl›fl yorumlamalara da yol açabilir, çünkü baz›
infeksiyon ajanlar›n›n inkübasyon periyodu üç
günden uzundur. Ayr›ca, immünsüpresyon latent
N
Geçmifl y›llarda NGE ile ilgili insidans çal›flmalar›nda özellikle bakteriyel etkenler araflt›r›l69
Nozokomiyal Viral ‹nfeksiyonlar:
Kuyucu N.
makta ve bunlarla iliflkili sonuçlar bildirilmekteydi, çünkü 1980 öncesinde viral ajanlara yönelik tan› testleri genellikle kullan›lm›yordu. Oysa
günümüzde NGE’lere baflta rotavirüs olmak
üzere özellikle virüslerin sebep oldu¤u bilinmektedir (4,5).
Virüsler nozokomiyal infeksiyonlar›n önemli
etkenlerindendir. Ancak özel durumlar hariç, yeterli sürveyans yap›lmad›¤›ndan mevcut veriler
genellikle gerçe¤i yans›tmamaktad›r. Genel olarak tüm nozokomiyal infeksiyonlar›n %5’inden
virüslerin sorumlu oldu¤u bildirilmekle birlikte
bunun do¤ru olmad›¤› ifade edilmektedir (6).
Çocuk ve yafll› hastalar›n kald›¤› servisler özellikle nozokomiyal infeksiyonlara e¤ilimlidir ve
virüslerin nozokomiyal yay›l›mlar› toplumsal salg›nlarla paralellik gösterir (7).
Nozokomiyal G‹S infeksiyonlar›n›n geliflmesi
için birtak›m risk faktörleri vard›r. Bu risk faktörleri: aklorhidri, antiasit/H2 reseptör blokerleri
kullan›m›, antibiyotik kullan›m›, G‹S cerrahisi,
enteral feding ve nazogastrik entübasyon gibi fiziksel nedenler; immünyetmezlik gibi immünolojik nedenler; yenido¤an dönemi ve ileri yafl gibi faktörler; yo¤un bak›m ünitesi (YBÜ), alt bezi
kullan›lmas›, odada kalan hasta say›s›, hastanede kal›nan gün say›s› ve hastaya düflen personel
say›s› gibi çevresel nedenlerdir (1).
NGE’ye yol açan virüsler s›kl›kla fekal-oral
yolla bulafl›r. Di¤er bulafl yollar› daha az s›kl›kla
infeksiyonun geliflmesinden sorumludur. Hastalar›n yaklafl›k 1/3’ünde ise bulafl yolu saptanamaz
(1). Asemptomatik hastane personeli hastalar kadar önemli kaynaklard›r. Hasta ve t›bbi personelin yetersiz el y›kamas›, aletlerin iyi sterilize ve
dezenfekte edilmemesi nozokomiyal gastrointestinal infeksiyonlar›n gelifliminde önemli rol
oynar ve salg›nlara neden olabilir (8).
Nozokomiyal G‹S infeksiyonlar›na sebep olan
virüsler; rotavirüs, küçük yuvarlak-yap›l› virüsler
(norwalk virüs, calicivirüsler, astrovirüsler), adenovirüsler, enterovirüsler, hepatit A virüsü ve di¤er virüsler (koronavirüs, torovirüs) olarak s›ralanabilir.
ROTAV‹RÜS
Rotavirüsler özellikle befl yafl›n alt›ndaki çocuklarda, yafll›larda ve immünyetmezli¤i olan
hastalarda nozokomiyal infeksiyonlar›n önemli
bir nedenidir. Hastanede çocuk odalar›ndaki
salg›nlarda, çocuklar›n %33-70’inin gaitalar› ile
70
Nozokomiyal Viral Gastrointestinal Sistem ‹nfeksiyonlar›
rotavirüs yayd›klar› ve gaitas›nda rotavirüs yayan
çocuklar›n %8-28’inin klinik semptomlara sahip
oldu¤u gösterilmifltir (9). Rotavirüs çocuk hastalarda nozokomiyal kazan›lan gastroenteritli tüm
vakalar›n yaklafl›k %50’sinden sorumludur (7).
Yap›lan çal›flmalarda, virüsün bir oda veya servis
içinde yay›labildi¤i, bir oda ya da servisten di¤erine yay›lmad›¤› gösterilmifltir (10).
Rotavirüs infeksiyonlar› genellikle 48-72 saatlik inkübasyon periyodundan sonra aniden bafllayan atefl, kar›n a¤r›s› ve kusma gibi semptomlar› ishalin takip etmesi ile karakterize klinik tabloya yol açar. ‹shal sulu bir ishaldir ve s›kl›kla
kan ya da mukus yoktur. Farengeal eritem, irritabilite ve üst solunum yolu infeksiyon bulgular›
ishale efllik edebilir. Atefl ve kusma genellikle iki
gün, ishal alt›-dokuz gün sürebilir. Virüs gaitada
hastal›¤›n üçüncü-sekizinci günlerinde ekskrete
edilir. ‹nfeksiyon herhangi bir yaflta klinik olarak
fark edilmeden geçirilirse de, 6-24 ayl›k çocuklar
özellikle semptomatiktir (1,7).
Rotavirüs özellikle cans›z yüzeyler üzerinde
10 günden uzun süre çevre flartlar›na dirençlidir.
Bu nedenle ortak kullan›lan kontamine oyuncaklar çocuk servislerinde salg›nlara neden olabilen
bir araçt›r. Virüs asit ve alkalilere, donmaya ve
erimeye, eter, kloroform ve klorheksidin gibi s›k
kullan›lan antiseptiklere dirençli; %95’lik etanol,
gluteraldehid ve povidon-iyod gibi dezenfektanlara duyarl›d›r (1).
Rotavirüsün laboratuvar tan›s› feçeste bol
miktarda viral partikül ç›kar›ld›¤›ndan (1012 mikroorganizma/g feçes) mevcut tekniklerle oldukça
kolayd›r. Ticari olarak elde edilebilen ELISA kitleri, özellikle hastal›¤›n erken dönemlerinde virüs izolasyonuna ve elektron mikroskobik incelemeye efl de¤er duyarl›l›kta virüsü saptayabilmektedir. Lateks aglutinasyon testi ELISA testinden daha az duyarl›d›r. Poliakrilamine jel elektroforezi farkl› rotavirüs sufllar›n›n ay›rt edilmesinde kullan›lan duyarl› bir testtir. RT-PCR ile
VP7 ve VP4 genlerinin tip spesifik bölgelerine
yönelik veya genel oligonükleotid primerler kullanarak virüsün G ve P tiplerinin tiplendirilmesi
ve tespiti mümkündür (1,7,11).
KÜÇÜK YUVARLAK YAPILI V‹RÜSLER
(NORWALK ve ‹L‹fiK‹L‹ AJANLAR)
Il›man iklimlerde k›fl aylar›nda genellikle salg›nlar halinde çocuklarda (1-10 yafl) ve eriflkinlerde akut bulant› ve kusma (k›fl›n kusma hasta-
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 1
Nozokomiyal Viral ‹nfeksiyonlar:
Kuyucu N.
Nozokomiyal Viral Gastrointestinal Sistem ‹nfeksiyonlar›
l›¤›) ile karakterize bir tabloya sebep olan ajanlar›n daha sonra yap›lan çal›flmalarda 20-35 nm
çap›nda küçük yuvarlak yap›l› virüsler oldu¤u
anlafl›lm›fl ve bulundu¤u yerin ad›yla (Norwalk,
Ohio) tan›mlanm›flt›r (12). Birçok virüsün yer ald›¤› bu yap›daki virüsler genel olarak dört s›n›fta grupland›r›lm›flt›r. Nozokomiyal infeksiyonlardan ilk üç grupta bulunan ajanlar sorumludur:
1. Norwalk-like virüs (Norwalk, Hawaii, Snow
Mountain ve Taunton ajanlar›),
2. Calcivirüsler (son zamanlarda yap›lan genetik analizlerde Norwalk ajan›n›n bir calcivirüs
oldu¤u gösterilmifltir),
3. Astrovirüsler (1).
Bu virüslerle geliflen nozokomiyal gastrointestinal infeksiyonlar›n tipik klini¤i ani bafllayan ve
genellikle 24 saatte sonlanan bulant›, kusma ve
sulu ishaldir. ‹nfeksiyonun inkübasyon periyodu
24-48 saattir. Virüs semptomlar›n kaybolmas›ndan 24 saat sonras›na kadar gaita ile ekskrete edilir (13). Bu virüslerle geliflen salg›nlar genellikle
kontamine içme suyu, deniz ürünleri ve haz›r salatalar›n tüketilmesi ile geliflir. Virüslerin hava yolu ile yay›ld›¤›n› gösteren kan›tlar da vard›r (14).
Bu gruptaki virüsler genellikle immün elektron mikroskop veya çift serum örne¤inde serolojik olarak identifiye edilebilir. ELISA veya PCR
ile tespit edilebilirlerse de, bu yöntemler yayg›n
olarak kullan›lmamaktad›r (1).
ADENOV‹RÜSLER
Gastroenteritle iliflkili adenovirüsler, enterik
adenovirüsler olarak adland›r›l›r ve infeksiyonlardan serogrup 40 ve 41 sorumludur. Bu virüsler
elektron mikroskopta kolayca tan›mlanabilir olmalar›na ra¤men, s›kl›kla kültürde üretilemezler.
‹ki yafl alt›ndaki çocuklarda gastroenteritin en s›k
nedeni rotavirüsler olmakla birlikte, dört yafl›na
kadar çocuklar›n %50’si adenovirüslerle daha önce geçirilmifl bir infeksiyon ile iliflkili serum antikorlar›na sahip oldu¤u bildirilmektedir (15). Rotavirüs infeksiyonlar›ndan farkl› olarak adenovirüs infeksiyonlar›nda mevsimsel bir de¤iflim
yoktur. Virüslerin yay›l›m› genellikle insandan
insana olmakta ve geçirilmifl infeksiyonlar uzun
süreli koruyuculuk sa¤lad›¤›ndan eriflkinlerde
yay›l›m olmamaktad›r (1).
Toplumsal kazan›lm›fl infeksiyon 8-10 günlük
inkübasyon periyodundan sonra sulu ishal fleklinde ortaya ç›kar ve yaklafl›k sekiz günde sonla-
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 1
n›rken, hastaneden kazan›lm›fl infeksiyonlarda
ishal s›kl›kla 24-48 saatte sonlanmaktad›r. Kusma ve atefl hastalar›n yar›s›nda infeksiyonun
bafllang›c›nda görülür. Hastalar›n %27’sinde solunum sistemi ile ilgili semptomlar›n olabilece¤i
bildirilmektedir, ancak infekte çocuklar›n
%46’s›nda infeksiyon asemptomatik olarak seyretmektedir (16). ‹ki yafl›n alt›ndaki çocuklarda
NGE’lerin %6.2’sinden adenovirüslerin sorumlu
oldu¤u ve nozokomiyal ishallerin üçüncü s›radaki nedeni oldu¤u bildirilmektedir (1).
Enterik adenovirüslerin tan›s› klasik olarak
elektron mikroskobu ile yap›lmaktad›r, ancak
immün elektron mikroskop, DNA hibridizasyon
ve ticari olarak elde edilebilen EIA gibi yeni tekniklerle yeterli duyarl›l›k ve özgüllükte tan› konulabilmektedir (1).
ENTEROV‹RÜSLER
Koksakivirüs A ve B, ekovirüsler, poliovirüsler ve enterovirüs 68 ve 71 bu grupta fekal-oral
yolla bulaflarak nozokomiyal infeksiyonlara neden olabilir. Enterovirüsler birçok klinik hastal›k
formlar›ndan sorumlu olmakla birlikte hem toplumda hem de hastanelerde genellikle asemptomatik infeksiyonlara yol açar. Ancak nonpolio
enterovirüslerin nozokomiyal salg›nlar› özellikle
yenido¤an ünitelerinde ve bebek odalar›nda
a¤›r ve çeflitli problemlere yol açan tablolara neden olabilir. Yenido¤anlarda, bulafl infekte anneden do¤um esnas›nda olmakta ve menenjitli,
ensefalitli veya miyokarditli bu indeks vaka tüm
üniteye infeksiyonu yayabilmektedir (1).
Enterovirüs infeksiyonlar›nda farenks, beyin
omurilik s›v›s› (BOS) veya feçesten virüs izole
edilebilir ve nötralizasyon testleri ile virüs tipi
belirlenebilir. Son zamanlarda moleküler genetik teknolojilerle türe spesifik tan› koyabilmek
mümkündür (1).
HEPAT‹T A V‹RÜSÜ
Hepatit A virüsü (HAV)’nün nozokomiyal bulafl› kalabal›k servislerde ya da mental-motor geliflimsel problemleri olan çocuklar›n kald›¤› bölümlerde hijyen kurallar›na uyulmamas› sonucu
geliflir. Normal servislerde ise asemptomatik infekte çocuklar kaynakt›r. HAV’›n klinik etkisi
asemptomatik infeksiyondan, nonspesifik ateflli
hastal›k ya da sar›l›kla seyreden klasik akut hepatit tablosuna kadar de¤iflir. Serolojik olarak
HAV spesifik IgM antikorlar›n›n veya serokonversiyonun gösterilmesi ile tan› konulur (7).
71
Nozokomiyal Viral ‹nfeksiyonlar:
Kuyucu N.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
72
Farr MB. Nosocomial gastrointestinal tract infections. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology
and Infection Control. 3rd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Company, 2004:351-83.
Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes
JM. CDC definitions for nosocomial gastroenteritis. Am J Infect Control 1998;16:128-40.
Guerrant RL, Hughes JM, Lima NL, et al. Diarrhea
in developed and developing countries: Magnitude, special settings and etiologies. Rev Infect Dis
1990;12(Suppl):41-50.
Le Roux P, Marshall B, Toutain F, et al. Nosocomial viral infections in a pediatric service: Example
of rotaviral gastroenteritis and respiratory
syncytial viral bronchiolitis. Arch Pediatr
2004;11:908-15.
Rodriguez-Baez N, O’Brien R, Qiu SQ, Bass DM.
Astrovirus, adenovirus, and rotavirus in hospitalized children: Prevalence and association with
gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2002;35:64-8.
Valenti WM, Menegus MA, Hall CP, Pincus PH, Douglas RG. Nosocomial viral infection. 1. Epidemiology and significance. Infect Control 1980;1:33-7.
Aitken C, Jeffries DJ. Nosocomial spread of viral
disease. Clin Microbol Rev 2001;14:528-46.
Araujo A, Fang Guodong F, Gurrant RL. Nosocomial gastrointestinal infections. Curr Opin Infect
Dis 1991;4:549-53.
Brady MT, Pacini DL, Budde CT, Connell MJ. Diagnostic studies of nosocomial diarrhoea in children: Assessing their use and value. Am J Infect
Control 1989;17:77-82.
Nozokomiyal Viral Gastrointestinal Sistem ‹nfeksiyonlar›
10. Steele AD, Mnisi YN, Williams MM, Bos P, Aspinall S. Electrophoretic typing of nosocomial rotavirus infection in a general paediatric unit showing the continual introduction of community
strains. J Med Virol 1993;40:126-32.
11. Gouvea V, Glass RI, Woods P, et al. Polymerase
chain reaction amplification and typing of rotavirus nucleic acid from stool specimens. J Clin Microbiol 1990;18:276-82.
12. Adler JL, Zickl R. Winter vomiting disease. J Infect
Dis 1969;119:668-73.
13. Griffin MR, Surowiec JJ, McCloskey DI. Foodborne
Norwalk virus. Am J Epidemiol 1982;115:178-84.
14. Sawyer LA, Murphy JJ, Kaplan JE. 25 to 30 nm particle associated with a hospital of acute gastroenteritis with evidence for airborne transmission.
Am J Epidemiol 1998;127:1261-71.
15. Shinozak T, Araki K, Ushijima H, et al. Antibody
response to enterik adenovirus types 40 and 41 in
sera of people of various age groups. J Clin Microbiol 1987;25:1679-82.
16. Van R, Wun CC, O’Ryan ML, et al. Outbreak of human enterik adenovirus types 40 and 41 in Houston day care centers. J Pediatr 1992;120:516-21.
YAZIfiMA ADRES‹
Prof. Dr. Necdet KUYUCU
Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi
Çocuk ‹nfeksiyon Hastal›klar› Bilim Dal›
MERS‹N
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 1