Sinharib Citgez
advertisement
Alt Üriner Sistem Anatomi ve Fizyolojisi SİNHARİB ÇİTGEZ Alt üriner sistem anatomisi • Mesane – Mesane boynu • Üretra • Eksternal üretral sfinkter • Pelvik taban kasları ve destek dokuları 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 2 Mesane 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 3 Üretra • Kontinans mekanizmasında önemli rolü olan fibromüsküler bir yapıdır. – Kadın üretra; 4-5 cm • Sadece miksiyonda ve anormal durumlarda açılır. • Mukoza; ÇKDE prok, ÇKYE distal • Sfinkterik aktivite 3 yapı ile – Vasküler elemanlar – Düz kas – Çizgili kas 9.12.15 Pasif Aktif İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 4 1. Üretranın yapısal destekleri: Hamak hipotezi Normal Subüretral destek eks. Sistosel PUL PCA ve LA Subüretral destek De Lancey, Am J Obstet Gynecol 1994 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 5 2. Üretral koaptasyon Normal Anormal 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 6 3. Üretra innervasyonu Pelvik Sinir (parasempatik) ACh +M3 - β3 Hipogastrik Sinir (Sempatik) NE Pudendal Sinir (Somatik) ACh 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD +α1 +N 7 Pelvik organların desteği • Pelvik organlar, pubik kemikler, kaslar ve bağ dokusu ile yaptıkları bağlar ile destek alırlar. • Santral ve periferik sinirlerle kontrol edilirler. 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 8 Pelvik taban • Periton • Pelvik organlar ve endopelvik fasya – – – – Kardinal ve uterosakral ligament Puboservikal fasya, rektovaginal fasya Puboüretral ligament ATFP • Levator ani kasları – Pubococsygeus kas – İliococygeus kas – Puborektal kas • Ürogenital diyafram – Derin transvers perineal kas ve fasya – Eksternal üretral sfinkter kas ve fasya • Yüzeyel genital kaslar ve perine – Bulbospongiosus, ischiocavernosus, superfisyal transvers perineal kas, eksternal anal sfinkter kas 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 9 Düz kas sfinkteri • Proksimal üretra ve mesane boynundaki düz kaslardan oluşan iç sfinkterdir • Fizyolojik, anatomik değil – Mesane dolumu sırasında tonus giderek artar • İstemli kontrol yok 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 10 Çizgili kas sfinkteri • Kadında üretra 1/3 orta, erkekte membranöz üretra – Pelvik tabanın çizgili kas liflerinden oluşur • Histolojik olarak 2 grup – Yavaş kasılan lifler (%35); sürekli tonus için – Hızlı kasılan lifler (%65); stres durumlarında • İstemli kontrol 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 11 İşeme Döngüsü • Depolama (Mesane dolumu/İdrar depolanması) • Boşaltım (Mesanenin boşalması/İşeme) AÜS İşlevsel Anatomisi • Detrusor • Mesane çıkımı (Mesane tabanı, düz kas sfinkteri, çizgili kas sfinkteri) 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 12 AÜS İşlevsel Anatomisi Embriolojik Histolojik ÇKS DKS 9.12.15 Yoshimura, Campbell-Walsh Urology, 2007 13 AÜS İşlevi • İdrarı depolamak ve normal basınçla ve geride idrar kalmayacak şekilde peryodik olarak boşaltmak 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 14 Depolama dönemi • Düşük intravezikal basınçta ve uygun his ile idrarın artan miktarına uyum • İstemsiz detrusor kasılmalarının olmaması • İstirahatte ve karıniçi basınç artışlarında kapalı mesane çıkımı 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 15 Boşaltım dönemi • Yeterli güç ve sürede detrusorun tümüyle kasılması • Düz ve çizgili kas sfinkteri seviyesinde bu kasılmaya eşlik eden direnç azalması • Mesane çıkımında anatomik veya işlevsel tıkanıklık olmaması 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 16 İşeme döngüsü Mesane boynu açık Mesane Boynu kapalı Eksternal sfinkter kapalı Eksternal sfinkter açık Eksternal sfinkter kasılı Eksternal sfinkter EMG İşeme komutu nnnnnn nnn Mesane çıkımı Mesane İdrar akımı 17 İşeme eylemi? – Mesanenin diğer organlardan farklı karmaşık bir innervasyona sahip olması gereklidir. – Beyin ve spinal kordda bulunan, mesane ve mesane çıkımındaki düz kas aktivitelerini koordine eden nöral devreler kompleksi 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 18 İşeme döngüsü – Nöral kontrol – MSS, periferik – AÜS biomekanik özellikleri – Mesane duvarı – Üretra 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 19 AÜS Nöral Kontrolü (Periferik, Efferent) • Otonomik • Pelvik parasempatik sinirler • Detrusoru uyarır, mesane çıkımını gevşetir • Torakolumbar sempatik sinirler • Detrusor inhibisyonu, mesane tabanı ve çıkımını uyarır • Somatik • Pudental sinirler • 9.12.15 EÜS ve pelvik tabanı uyarır Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 20 AÜS Nöral kontrolü (Periferik, Efferent) Lomber spinal kord Mesane Sempatik Parasempatik Sakral spinal kord (SSK) EÜS İC BC Pudental Kolinerjik preganglionik nöronlar 3 ve 4. sakral segment ön boynuz SSK intermediolateral bölümünde 21 AÜS Nöral Kontrolü (Periferik, Afferent) • Pelvik s. • A-delta myelinli aksonlar (düz kas) • C lifleri (mukoza) • Hipogastrik s. • Pudental s. 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 22 AÜS Periferik Nöral kontrolü (Afferent I) • Pelvik s. – A-delta myelinli aksonlar (düz kas) • Sağlıklı mesanede uyarıları iletir • 5-15 mmHg eşik değer – C lifleri • Myelinsiz • Normalde sessiz 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 23 AÜS Periferik Nöral kontrolü (Afferent II) – C lifleri (mukoza) • Kimyasal veya soğuk irritasyonla uyarılır • Zararlı ve inflamasyona yol açan uyarılar • KX ve RX’e duyarlı olduğu gösterilmiştir • C liflerinin uyarılabilirliğini arttıran birçok medyatör – Taşikinin, NO, ATP, PG ve Nörotropik GF’e duyarlı • İntravezikal ATP – Afferent sinirlerin uyarı şiddetini artırıyor 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 24 AÜS Periferik Nöral kontrolü (Afferent III) Ouslander, N Engl J Med, 2004 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 25 İşemenin refleks kontrolü SSS Mesane Boşaltma Şalter Depolama Üretral sfinkter Depolama ve işeme refleksi mekanizmaları 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 27 AÜS İşeme refleksleri-Dolum *somatik,*sempatik Afferent Düşük seviyede Efferent ÇKS kasılır* mesane afferent DKS kasılır* uyarısı Detrusor inhibe* (pelvik sinir) Ganglionik inhibisyon* Santral Spinal refleksler Sakral parasempatik çıkış inaktivitesi 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 28 AÜS İşeme refleksleri-Boşaltım Afferent Efferent Yoğun seviyede ÇKS inhibe mesane afferent Semp çıkış inaktif uyarısı Parasemp çıkış aktive (Pelvik sinir) • Mesane • Üretra 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 29 İşeme refleksleriyle ilişkili spinal ve supraspinal yollar 1 T 11-L2 2 S 2-4 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 30 Spinal kord • S2-S4 – Sakral parasempatik sinirler – Parasempatik motor lifler – Parasempatik duyu lifler – Onuf çekirdeği – EÜS motor innervasyonu 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 31 Beyin sapı • Pons – Barrington çekirdeği (pontin işeme merkezi) – M bölgesi (medial yerleşim) – İşemenin ana kontrol merkezi – Serebellum, bazal ganglionlar, talamus, hipotalamus ve serebral korteks ile sinaptik bağlantılar 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 32 Bazal ganglionlar, talamus, serebral korteks • Bazal ganlionlar – Korteks öncesi regulasyon merkezi – Kaudat ve kırmızı nukleuslar, putamen, globus pallidus, substansiya nigra hücreleri – Ponstaki işeme merkezine inhibitör etki • Talamus – Duyu liflerinin kortekse ulaşmadan önce düzenlendiği durak • Serebral korteks – Frontal lob superomedial kısmı ve korpus kallozumun ön kısmı – Bazal gang, talamus ve PMC ile yoğun bağlantısı mevcut 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 33 AÜS Nöral kontrolünde rol oynayan mekanizmalar • Kolinerjik mekanizma • Adrenerjik mekanizma • Alfa adrenerjik reseptörler • Beta adrenerjik reseptörler • Non-adrenerjik Non-kolinerjik mekanizma • Purinerjik mekanizma, Nitrik Oksit (NO), Takikininler, Prostaglandinler, Endotelinler, Pratiroid hormon ile ilişkili peptit (PTHrp), Seks steroidleri, Serotonin, Vaniloid Reseptörler 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 34 Kolinerjik mekanizma • Pelvik sinirler yoluyla parasempatik uyarım • Esas etki; mesanede kasılma • M2, M3 – Ach; ana nörotransmitter • Non-kolinerjik non-adrenerjik mekanizma • Purinerjik mekanizma (P2X, P2Y) 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 35 AÜS Periferik Nöral Kontrolü Adrenerjik Nörotransmiter Reseptör Ach (preganglionik) Nikotinik NA (postganglionik) ª1a, ª1b, ª1d ß2, ß3 Kolinerjik Ach Muskarinik (M2, M3) ATP Purinerjik (P2X) Ouslander, N Engl J Med, 2004 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 36 Adrenerjik mekanizma • Depolama fazı kolaylaştırma; – Pelvik ganglionlarda parasempatik blokaj • Alfa reseptörler ile – Mesanedeki Beta reseptörleri uyarma – Mesane tabanı ve proksimal üretrada çıkış rezistansını arttırma • Alfa reseptörleri uyararak 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 37 AÜS Periferik Nöral Kontrolü Adrenerjik Nörotransmiter Reseptör Ach (preganglionik) Nikotinik NE (postganglionik) ª1a, ª1b, ª1d ß2, ß3 Kolinerjik Ach Muskarinik (M2, M3) ATP Purinerjik (P2X) Ouslander, N Engl J Med, 2004 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 38 Mesanenin afferent aktivitesi ve Ürotelyum • Pasif bariyer? • Mesane aktivitesi üzerinde lokal kimyasal ve mekanik uyarılara yanıt verebilen ve afferent sinirlere kimyasal sinyaller gönderebilen duyusal çeşitli moleküller sentezleyebilmektedir. 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 39 Ürotelyum • Nöron gibi davranır • Nörotransmitter salgılar • Gerilmeye karşı tepki • Büyüme faktörleri tarafından regüle edilir 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 40 Ürotelyum Muskarinik, vaniloid (TRPV1), • Reseptörler purinerjik (P2X3), nörokinin (NK1,2), serotonin (5-HT-R) prostaglandin (PGE2), adrenerjik • Bu reseptörler afferent sinyallere yol açar 9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD 41 Ürotelyum • Bu reseptörlerin çeşitli ajanlarla modulasyonu mesane afferent aktivitesini etkileyerek çeşitli klinik durumların tedavisinde kullanılabilir. • KX ve RX; • Vaniloid reseptörleri (TRPV1) etkiler • Botulinum toksin A; • Ürotelyumdan ATP salgılanması • Muskarinik (M2, M3) reseptör fonksiyon blokajı 9.12.15 42 • AÜS depolama ve boşaltım görevi, beyin ve spinal kordda bulunan kompleks kontrol sistem ve mesane ile üretral kasların temel biyomekanikleri ile kontrol edilir. • Periferik nöral kontrol çeşitli nörotansmitterler tarafından düzenlenir. 9.12.15 43 • AÜS nörofizyolojisinde bilinmeyenler daha fazladır. • Çalışmalar devam ediyor. • İşeme fizyolojisinin anlaşılması, aüs disfonksiyonunu yönetimde rasyonel bir temel sağlar. • Ürotelyum ?? 9.12.15 44 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD 45