(114) Yeşim KİRAZLI.qxp
advertisement
Eðitim / Education FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S36-S41 SPASTÝSÝTE - ÝLAÇ TEDAVÝLERÝ VE GÝRÝÞÝMSEL TEDAVÝLER SPASTICITY-MEDIKAL AND INTERVENTIONAL TREATMENTS Yeþim Kirazlý* Bir kiþideki spastisitenin farkedilmesi spastisitenin karakterize edilmesinden daha kolaydýr. Baþarýlý olarak tedavisi ise en zorudur. Bu sorun motor sistemin nörobiyolojisinin büyük oranda bir sýr perdesi arkasýnda gizlenmesinden kaynaklanmaktadýr. Motor sistem tam olarak anlaþýldýðýnda spastisite veya üst motor nöron sendromu olarak çeþitli þekillerde bilinen sendromun kapsamýnda gruplandýrýlan multipl sorunlarýn açýklanmasý, adlandýrýlmasý ve belki de tedavisi mümkün olacaktýr. Tanýmlama Spastisite üst motor nöron sendromunun bir komponenti olarak, germe refleksinin hipereksitabilitesinden kaynaklanan, tonik germe reflekslerinde (kas tonüsü) hýza baðýmlý artýþla karakterize bir motor bozukluktur(Lance, 1980) . Bu tanýmlama 1993 yýlýnda Delwaide PJ tarafýndan þu þekilde güncelleþtirilmiþtir: Spastisite, üst motor nöron sendromunun bir komponenti olarak, primer aferent input'un anormal intraspinal iþlemi nedeniyle geliþen tonik germe reflekslerinde hýza baðýmlý artýþla karakterize bir motor bozukluktur. Klinisyen motor kontrolu artýrmak ve uyku, basý yarasý,aðrý üzerinde spazm etkilerini azaltmak için hi- pertonüsü gidermeye çalýþýr. Üst motor nöron (ÜMN) sendromundaki spastisite ve fleksör spazmlar hiperaktif spinal reflekslere baðlýdýr. ÜMN sendromundaki hipertonüsün bir kýsmý üst ekstremitede fleksiyon ve alt ekstremitede ekstansiyonla ile birlikte olan hemiplejik postürde olduðu gibi inen motor kontroldeki dengesizliðe baðlýdýr. SPASTÝSÝTE TEDAVÝSÝ Spastisite tedavisinin amacý hipertonüsün zararlý etkilerini fonksiyonlarý bozmadan minimale getirmektir. Spasitisite tedavisindeki basamak tedavisi (Þekil I) en az yan etkileri olan konservatif metodlarla baþlar ve daha fazla yan etkileri olan agresif tedavilere doðru ilerler. Spastisiteli hastalarda özürlülüðe yol açan üç ana özellik aþýrý kas aktivitesi, kas güçsüzlüðü ve kaslarda kýsalmadýr. Bu aþýrý kas aktivitesi kaslar boyunca eþit olarak daðýlmamýþtýr ve eklemlerde agonist ve antagonist kaslar arasýnda dengesizlik söz konusudur. Bu nedenle özel kaslardaki aþýrý aktiviteyi hedefleyen lokal tedavi metodlarý uygun olgularda sistemik tedavilere tercih edilir. Yazýþma Adresi / Correspondence Address: Prof.Dr.Yeþim Kirazlý, Ege Üniversitesi Týp Fakültesi FTR Anabilim Dalý Ýzmir e-mail: [email protected] * Ege Üniversitesi Týp Fakültesi FTR Anabilim Dalý Ýzmir 37 SPASTÝSÝTE - ÝLAÇ TEDAVÝLERÝ VE GÝRÝÞÝMSEL TEDAVÝLER, Kirazlý SPASTÝSÝTE TEDAVÝ PÝRAMÝDÝ • Myelotomi •Kordektomi • Nörektomi •Tenotomi •Rizek tomi •Myotomi Ýnt ratekal Seçici posterior rizotomi baklofen Motor nokta Sinir/Subaraknoid bloklar bloklarý Medikal tedavi Noziseptif giriþi engelle Fiziksel modaliteler G erme programý Þekil 1: Spastisite Tedavi Piramidi Hipertonüsün tümüyle elimine edilmesi, yararlý hipertonüsü ortadan kaldýrarak ve volanter hareketi güçsüzleþtirerek fonksiyonlarý daha kötü hale getirebilir. Basamak tedavisi hipertonüs tedavilerini bireyselleþtirerek ve titre ederek fonksiyonu optimal hale getirir. Basamak tedavisi þu þekilde yapýlýr: Ýlk olarak nozisepsiyon elimine edilir. Üriner sistem enfeksiyonu, kabýzlýk, basý yarasý, fraktür, týrnak batmasý ve akut abdomenin hepsi nozisepsiyon kaynaðýdýr ve spastisiteyi artýrabilir. Ýkinci olarak, hasta eðitilir ve yardýmcý araçlar saðlanýr. Hipertonüsün zararlý ve yararlý etkileri açýklanýr. Günlük germe egzerizleri öðretilir. Transfer ve yatakta mobilite sýrasýnda ekstansör ve fleksör spazmlarý nasýl kullanacaðý öðretilir. Spazmlara baðlý ciltte yara oluþumunu engellemek için ayak korumasýnýn nasýl yapýlacaðý öðretilir. Spazmlar çok þiddetli ise bel/göðüs kemerleri gerekebilir. Spastisite tedavisinde yeni strateji farklý düzeylere göre düzenlenmiþ yaklaþýmý içermektedir. Örneðin fokal spastisite durumunda tedavi piramidi basamaklarý birer birer çýkýlmadan botulinum toksin enjeksiyonu ilk seçenek haline gelebilir. ederek ve GABA-B reseptörlerine baðlanarak etkisini gösterir. Spinal orijinli spastisitede daha yararlý olmasýna raðmen serebral lezyonlardan kaynaklanan hipertonüste de kullanýlýr. Kas soðutmasý ile spastisitesi azalan kiþiler baklofenden de yarar görebilir. Yan etkiler hafif olup, sersemlik, bulantý, parestezi þeklindedir. Hastalar subjektif güçsüzlük bildirebilirler ancak izokinetik kuvvet deðiþmemiþtir. Renal yetmezliði olanlarda serum seviyeleri yükselip, toksisiteye neden olabilir. Ýlaç aniden býrakýlýrsa rebound spastisite, hallusinasyon ve geri çekilme nöbetleri görülebilir. Bazý karþýlaþtýrmalý çalýþmalarda diazepamdan üstün bulunmuþtur. Diazepam: GABA-A reseptörleri üzerinde santral etkili olup, beyin ve omurilikte GABA yoluyla oluþan inhibisyonu kolaylaþtýrýr. Sedasyon ve hafýza sorunlarý gibi SSS yan etkileri baklofende olduðundan daha fazladýr. Bu sýnýrlayýcý SSS etkileri mental fonksiyonlarýnda bozukluk olan kafa travmalý ve MS'li hastalarda daha fazla soruna yol açmaktadýr. Baðýmlýlýk ve solunum depresyonu da yan etkileridir. Dantrolen sodyum: Kas fibrilleri eksitasyon-kontraksiyonunda periferik olarak etkilidir. Sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum iyon salýnýmýný bloke ederek kas kontraksiyonunu inhibe eder. Ekstrafuzal kas fibrillerinden ziyade intrafuzal fibriller üzerine etki etmeyi tercih ederek düþük dozlarda klonus ve germe refleks hiperaktivitesini selektif larak azaltýr. Yüksek dozlarda güçsüzlük geliþir. Periferik etki mekanizmasý nedeniyle serebral nedenli spastisitede önerilir. Yeni yapýlmýþ bir çalýþmada inmeli hastalarda tonüste azalma ve fonksiyonlarda geliþme gösterilememiþtir. Günde 200 mg dozunda kas gücünde azalma saptanmýþtýr. Hepatotoksisite nadir görülür an- Farmakolojik girisimler Medikal Tedavi ÜMN sendromu spastisitesinde yaygýn olarak kullanýlan 5 ilaç vardýr: baklofen, diazepam, klonidin,tizanidin ve dantrolen. Serebral spastisitenin medikal tedavisi açýsýndan son yýllardaki týp literatürünü en fazla gabapentin, tizanidin oluþturmaktadýr. Baklofen: Beyin ve omurilikte GABA nörotransmitterini kullanan inhibituar sinapslar üzerinde etki Jeneralize Bölgesel Oral Baklofen pompasi medikasyon Sinir blokaji Fokal BTX enjeksiyonu Þekil 2: ….. FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S36-S41 38 SPASTÝSÝTE - ÝLAÇ TEDAVÝLERÝ VE GÝRÝÞÝMSEL TEDAVÝLER, Kirazlý cak potansiyel olarak öldürücü bir yanetkidir. En sýk 2 aydan daha fazla 300 mg üstü yüksek doz ilaç ilaç kullanan 30 yaþ üstündeki kadýnlarda görülür. Karaciðer fonksiyon testleri izlenmelidir. Klonidin: Bir antihipertansif ilaç olup, antispastisite etkisi gösterilmiþtir. Alfa-2 agonisti olup, SKY'lý hastalarda hipertonüs ve fleksör spazmlarý azaltýr. Spastik parezili hastalarda yürüyüþü düzeltmiþtir. Hem oral hem de transdermal formlarý vardýr. Ýntratekal baklofenle birlikte intratekal olarak verildiðinde spazm ve nöropatik aðrýyý azaltmýþtýr. Bir klinik çalýþmada SKY'lýlarda baklofen klonidinden daha fazla olarak spastisiteyi azaltmýþtýr. Sýnýrlý deneyim inmeli ve CP'li hastalarda da spazmolitik etki göstermektedir. Yan etkiler postüral hipotansiyon, sedasyon ve depresyondur. Tizanidin: Santral alfa 2 adrenoseptör agonisti olup, hem serebral hem de spinal spastisitede kullanýlmaktadýr. Hastalar arasý etkin plazma konsantrasyonlarýndaki geniþ farklýlýklar optimal dozajýn her hasta için 2-4 hafta içinde titre edilmesi gerektiðini düþündürmektedir.Klinik denemelerde 2-36 mg/gün olarak kullanýlmýþtýr. Tizanidin baklofene benzer etkiye sahip olup, tolerabilitesi daha iyidir. Sersemlik hissi her iki ajanla da görüldüðü halde kas güçsüzlüðü tizanidin kullananlarda baklofene göre çok daha düþük orandadýr.Yan etkiler sersemlik hissi, aðýz kuruluðu ve hipotansiyon þeklindedir. Aþaðýdaki medikal tedavi yöntemleri ise daha çok SKY'lý hastalarda denenmiþtir. Gabapentin: Antikonvülsan olarak 1994 yýlýnda kullanýlmaya baþlanan gabapentin MS'lu hastalarda spastisite tedavisinde denenmiþtir. GABA-erjik etkisi vardýr. Hastalar ilk ay 300 mg/gün, sonra ise 400 mg/gün olarak hiçbir yan etki geliþmeden tedavi edilmiþlerdir. Ashworth skalasý 3 düzeyinden 1 düzeyine gelmiþ ve hastalar walker ile birkaç adým atarken 75100 m. yürür hale gelmiþlerdir. Gabapentinin belirgin yan etki olmaksýzýn spastisiteyi etkin olarak azaltacaðý kararýna varýlmýþtýr. Subkutan bupivakain: %0.75 bupivakain saðlayan bir subkutanöz pompa ile spastisite tedavisi denenmiþtir. Mekanizma çok açýk deðildir. Lokal anestetikler sempatetik aðrýdan sorumlu sensoryel yol boyunca anormal nöral impulslarý inhibe ederler. Spontan aktif sinirlerde sodyum kanallarýný seçici olarak bloke ederken, normal sinirlerde iletimi etkilemezler; böylece düþük doz da yeterli olabilir. Lidokain omurilikte monosinaptik ve polisinaptik refleksleri azalFTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S36-S41 týr. Bu elektrofizyolojik özellikler spastisiteye yönelik etkiyi açýklayabilir. Ýntravenöz orfenadrin sitrat: Omurilik yaralanmalý hastalardaki spastik hipertoninin tedavisinde intravenöz olarak 60 mg orfenadrin sitrat plasebo ile karþýlaþtýrýlmýþ ve istatiksel anlamlý etkiler saptanmýþ. Ancak tedaviden sonra 60 dk. süreyle hastalar izlenmiþ. Bu nedenle etki süresi üzerine ileri çalýþmalarýn yapýlmasý gerekliliði vurgulanmýþ. Glisin: Glisin omurilikte en fazla bulunan nörotransmitterdir. Tavþanlarda önce iskemik omurilik yaralanmasý oluþturup, sonra bir kateterle omurilik glisinle yýkanmýþtýr. H refleksi izlenmiþ ve glisinle anlamlý etkiler saptanmýþtýr. Fampridin-SR: Potasyum kanal blokajý etkisi olan bu ilaç omurilik yaralanmalý hastalarda yararlý bulunmuþtur. Mevcut oral ve intratekal sistemik antispastisite tedavileri ile yapýlan çalýþmalarýn yeni yapýlmýþ bir meta-analizi aþaðýdaki sonuçlarý belirlemiþtir: Spastisiteyi (kas germeye yanýtý) azaltan ajanlar non-selektiftir ve genellikle diðer santral sinir sistemi yanýtlarýný deprese ederler. Bu ajanlarýn sistemik verilmesi daha yüksek fonksiyonlar üzerinde çeþitli santral etkilere (sedasyon, hipotansiyon,bradikardi, depresyon,kognitif bozukluk,tolerans,sersemlik hissi gibi) neden olur. Spastisiteyi azaltan çoðu sistemik ajan hasta rahatlýðýný artýrýr; bu da pozitif subjektif hasta deðerlendirmesine yol açar. Bazýsý kontrollu çalýþmalarda pasif fonksiyonu geliþtirmiþtir. Ancak pirasetam hariç hiçbir antispastisite ajanýnýn kontrollu çalýþmalarda aktif fonksiyonu geliþtirdiði gösterilememiþtir; aslýnda bazýsý aktif fonksiyonu bozabilir. Pasif hareket ve hastanýn komforu ön planda olduðu zaman oral ajanlar uygun olabilir. Ancak, hiçbir çalýþma bu durumlarda sistemik ve lokal tedavileri karþýlaþtýrmamýþtýr. Aktif fonksiyon geliþtirilmesi amaç olduðu zaman sistemik tedaviler santral sinir sistemi etkilerinin seçiciliðinin olmamasý nedeniyle zararlý olabilir. Motor nokta ve sinir bloklarý Kastaki hiperaktivitenin lokal tedavisi eðer spastisite sadece birkaç kas grubunu etkiliyorsa mantýklý bir yaklaþým olacaktýr. Botulinum toksin enjeksiyonlarý- SPASTÝSÝTE - ÝLAÇ TEDAVÝLERÝ VE GÝRÝÞÝMSEL TEDAVÝLER, Kirazlý 39 nýn kullanýlmasýndan önce lokal anestetikler(lidokain ve diðerleri) ve alkol ( etanol ve fenol) lokal kas relaksasyonu amacýyla kullanýlmaktaydýlar. Lokal anestetikler kýsa etki süreleri nedeniyle daha çok taný amaçlý kullanýlmaktadýrlar. Lokal spastisitesi olan bir hastada lokal anestetikler ile yapýlan blok, fenol veya botulinum toksini ile yapýlan uzun etkili bir bloðun fonksiyonel olarak yararlý olup olamayacaðý hakkýnda bir fikir verebilir. Fenol perinöral, intramusküler ve genel anestezi altýnda açýk teknikle uygulanabilir. Botulinum toksini ile karþýlaþtýrýldýðýnda daha kýsa sürede etkisini göstermesi, düþük maliyeti , antijenitesinin olmamasý ve böylece tedaviye direnç kazanýlmamasý avantajlarýdýr. Ancak doku destrüksiyonu etkisi, enjeksiyon sýrasýnda aðrý oluþturmasý ve kronik aðrýlý dizestezi ve vasküler reaksiyonlara yol açmasý dezavantajlarýdýr. Þimdiye kadar fenol ve botulinum toksinini karþýlaþtýran ve birbirleri üzerinde avantaj ve dezavantajlarýný araþtýran bir çalýþma yapýlmamýþtý. Bu nedenle yaptýðýmýz randomize, çift kör bir çalýþmada inme sonrasý spastik ayaðýn tedavisinde fenol bloðu ve botulinum toksini(BTX-A) karþýlaþtýrýlmýþtýr. Hastalarýn bir kýsmýna 3 ml %5'lik fenol ile tibial sinir blokajý yapýlýrken, diðer gruptaki hastalara gastroknemius medialis ve lateralis, soleus ve tibialis posterior kaslarýna total 400 M.U BTX-A yapýlmýþtýr. Tedavi öncesi ve 2,4,8,12. haftalarda hastalar deðerlendirilmiþtir. Deðerlendirme kriterleri olarak AROM, PROM (goniometre ile ölçülen), Breys Giyme Skalasý, Ashworth skalasý, Ambülasyon skoru, Spastisite Global deðerlendirme Skalasý ve EMG ile ölçülen Klonus süresi alýnmýþtýr. Her iki grupta da dorsifleksiyon Ashworth skorunda istatiksel anlamlý geliþme saðlanmýþtýr. Ancak her iki grup karþýlaþtýrýldýðýnda 2 ve 4. haftadaki Ashworth skorundaki deðiþiklik BTX-A grubunda daha iyi olarak saptanmýþtýr. 8 ve 12. haftalarda iki grup arasýnda istatiksel anlamlý fark saptanmamýþtýr. Eversiyon için Ashworth skorundaki deðiþiklik ise sadece BTX-A grubunda istatiksel olarak anlamlýydý. Fenol grubunda hastalarýn %30'da dizestezi geliþmiþtir. yaralanmasýnda kullanýlmýþtýr. Eriþkine BTX-A uygulamalarýnýn en sýk yapýldýðý durumlar ve kaslar þunlardýr: Botulinum toksin tedavisinin maliyetinin yüksek olmasý araþtýrýcýlarý BTX-A tedavisinin etkinliðini arttýrýcý ve böylece daha düþük doz BTX-A kullanmayý mümkün kýlan metodlar aramaya yöneltmiþtir. Ayakayak bileði bantlama yönteminin ve elektrik stimülasyonunun tedavinin etkinliðini arttýrdýðý gösterilmiþtir. Postürü optimal hale getirme Kas ve sinir bloklarý eriþkin spastisitesinin tedavisinde inme, multipl skleroz, kafa travmasý, omurilik Giyinmenin kolaylaþmasý Üst ekstremite fleksör spastisite ( biseps, brakioradialis, flex.carpi ulnaris, flex. Digitorum profundus ve süperficialis kaslarý) Alt ekstremite planter fleksör ve invertör spastisite (gastroknemius lat & medialis, soleus ve tibialis posterior kaslarý) Alt ekstremite addüktör spastisite (addüktör magnus / longus ve brevis kaslarý) Botulinum toksininin spastisitede kullanýmýný araþtýran ilk çalýþmalarýn çoðunluðu kontrolsüz çalýþmalardýr, daha yakýn zamanda yapýlan plasebo-kontrollu çalýþmalar bu ajanýn spastisite tedavisindeki deðerini ortaya koymuþtur. Ancak çok dikkatli olarak planlanmýþ kontrollu çalýþmalarýn ayrý ayrý kaslar için doz-yanýt iliþkisini ortaya çýkarma amacýyla yapýlmasý gereklidir. Fiziksel modaliteler, medikal tedavi, motor nokta ve sinir bloklarý ve cerrahi tedavi spastisiteyi azaltarak tedavide baþarýlý olabilir. Klinisyen spastisitenin yararlý ve zararlý etkilerini tartmalý ve zararlý hipertonüsü azaltan ancak volanter hareket ve fonksiyonu koruyan tedavi yöntemlerini seçmelidir. Spastisitede Bt kullaným endikasyonlarý: Semptomlarýn azaltýlmasý Spazm / aðrýnýn azaltýlmasý Fonksiyonel geliþme Ortez uyumunu saðlama Hareket kontrol ve açýklýðýný artýrma Mobiliteyi geliþtirme: hýz, yürüyüþ kalitesi veya tekerlekli sandalye kullanýmý Seksüel aktivite Transferleri geliþtirme Önlem (tedavi) Basý yaralarý ve kontraktür Ýstem dýþý hareketler nedeniyle yaralanma Hasta bakýmýnýn kolaylaþmasý Hijyene yardýmcý(perineal, aksiller ve palmar) FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S36-S41 40 SPASTÝSÝTE - ÝLAÇ TEDAVÝLERÝ VE GÝRÝÞÝMSEL TEDAVÝLER, Kirazlý Diðer tedavi stratejilerini geliþtirme Fizyoterapiye yardýmcý Sistemik tedavi gereksinimini azaltma Ortopedik cerrahiyi engelleme veya erteleme Ortopedik cerrahi sonuçlarýný belirleyebilme imkaný saðlama Kozmetik Daha doðal kol postürü Giysilerin daha iyi uyumu Antispastik ajanlarýn intratekal uygulanýmý Son 15 yýlda bu yeni tedavi modalitesi oral tedavilerle baþarýlý olarak tedavi edilemeyen hastalarda kullanýlmaktadýr. Spastisitede baklofen, midazolam, klonidin ve morfinin intratekal uygulamasý gerçekleþtirilmiþtir. Kronik intratekal uygulama cerrahi giriþim gerektirir; karýn duvarýna pompa subkutan olarak implante edilir; subaraknoid aralýða kateter konur. Ayrýca abdominal ve lomber alanlarda yabancý materyalin kronik olarak bulundurulmasý gerkmektedir. Ýlaç doðrudan spinal sývýya verilir; böylece oral kullanýmda olduðundan daha düþük dozda omurilikte daha yüksek konsantrasyonlar saðlanýr. Oral alýnýma göre santral sinir sistemi etkileri minimaldir. Önce spinal orijinli, daha sonra da serebral orijinli spastisitede uygulanmýþtýr. Ýntratekal baklofen uygulanýmý (ITB) Oral antispastik ilaçlarla olduðu gibi ITB ile yapýlan plasebo kontrollu çift-kör çalýþmalar kas tonüsü deðerlendirmesine odaklanmýþtýr ve aktif fonksiyon sistematik olarak araþtýrýlmamýþtýr. Ayrýca çoðu çalýþma kýsa süreleri kapsamaktadýr. Volanter hareket üzerine etkinin araþtýrýldýðý kontrollu protokoller geliþtirilmelidir. ITB sfinkter fonksiyonlarý üzerine etkisi: Urge inkontinans ve inhibe edilemeyen mesane kontraksiyonlarý azalýr. Bu durum iþeme sonrasý düþük rezidüel volümü olan hastalarda yararlý olabilir. Sfinkter dissinerjisi de azalabilir. 40 merkezi içeren bir klinik araþtýrmada ITB'nin mesane kontrolu üzerindeki etkisi açýsýndan karýþýk sonuçlar elde edilmiþtir. Üretral basýnçta azalmaya raðmen, ITB rezidüel volümde progresif artýþa neden olur. ITB ile tedavi edilen spastik hastalarda arefleks mesane ve retansiyon geliþimi de bildirilmiþtir. Kateterize edilmeyen hastalarda kronik retansiyon olasýlýðý göz önünde tutulmalýdýr. Bu FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S36-S41 hastalarda, ITB uygulamadan önce iþeme sonrasý rezidüel volümler kontrol edilmelidir. Ayrýca konstipasyon da ITB sonrasý sýk rastlanan bir problemdir. Ýnsan hatasý veya mekanik yetmezliðe baðlý geri çekilme ve aþýrý dozla ilgili koma ve solunum depresyonu ile sonuçlanan bazý olgular sunulmuþtur. SONUÇ Kas güçsüzlüðü, yumuþak doku kontraktürü ve kas aþýrý aktivitesi santral paralizili hastalarda özürlülük oluþturan üç ana faktördür. Spastisite bu hastalarý etkileyen kas aþýrý aktivitesinin sadece bir komponentidir. Kas aktivitesinin tedavisi ile birlikte mutlaka kas kýsalmasý ve güçsüzlüðün de tedavisi yapýlmalýdýr. Kas aktivitesinin tedavisi lokal (IM veya perinöral enjeksiyonlar) ve sistemik (antispastik ajanlarýn oral veya intratekal kullanýmý) olarak yapýlýr. Klinisyen, hasta ve ailesi açýsýndan tedavinin amaçlarýný planlamak önemlidir. KAYNAKLAR 1. Chae J, Hart R: Comparison of discomfort associated with surface and percutaneous intramuscular electrical stimulation for persons with chronic hemiplegia Am J Phys Med Rehabil 1998 77(6):516-22 2. Chiara T, Carlos J, Martin D : Cold effect on oxygen uptake, perceived exertion and spasticity in patients with multiple sclerosis Arch Phys Med Rehabil 1998 79(5): 523-8 3. Dunevski A, Perel AB: Gabapentin for relief of spasticity associated with multiple sclerosis Am J Phys Med Rehabil 1998 77(5):451-4 4. Goodman BS, Jann BB, Haddox JD: Subcutaneous bupivacaine for treatment of spasticity Orthopedics 1995 18(2): 151-9 5. Hesse S, Reiter F, Konrad M: BTX-A and short-term electrical stimulation in the treatment of upper limb flexor spasticity after stroke Clin Rehabil 1998 12(5): 381-8 6. Kirazlý Y, On AY, Kýsmalý B, Akþit R: Comparison of phenol block and botulinus toxin type A in the treatment of spastic foot after stroke: a randomized, double-blind trial Am J Phys Med Rehabil 1998 77(6):5105 7. Little JW, Massagli TL:Spasticity and associated abnormalities of muscle tone. Rehabilitation Medicine (Ed:DeLisa JA, Gans BM)'da. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1998:997-1009 8. Nance P, Sheremata A et all: Relationship of the antispasticity effect of tizanidine to plasma concentration in patients with multiple sclerosis Arch Neurol 1997 54: 731-6 SPASTÝSÝTE - ÝLAÇ TEDAVÝLERÝ VE GÝRÝÞÝMSEL TEDAVÝLER, Kirazlý 41 9. On AY, Kirazlý Y, Kýsmalý B, Akþit R: Mechanisms of action of phenol block and botulinus toxin type A in relieving spasticity. Am J Phys Med Rehabil 1999 78(4):344-349 14. Sonde L, C Gip et all: Stimulation with low frequency TENS stimulation increases motor function of the post-stroke paretic arm Scand J Rehabil Med 1998 Jun; 30(2):95-8 10. Pease WS: Therapeutic electrical stimulation for spasticity Am J Phys Med Rehabil 1998 77(4):351-5 15. Spasticity Study Group : Spasticity Muscle & Nerve Suppl. 6 / 1997 11. Potisk KP,Gregoric M, Vodovnik L. Effects of TENS on spasticity in patients with hemiplegia Scand J Rehabil Med 1995 27(3):169-74 16. Wang RY, Tsai MW: Effects of surface spinal cord stimulation on spasticity Am J Phys Med Rehabil 1998 77(4):282-7 12. Reiter F, Danni M: Low dose botulinum toxin with ankle taping for the treatment of spastic foot after stroke Arch Phys Med Rehabil 1998 79(5): 532-5 17. Weingarden HP, Zeilig G, heruti R et all: Hybrid FES orthosis system for the upper limb Am J Phys Med Rehabil 1998 77(4):276-81 13. Simpson RK, Gondo M, Robertson CS: The influence of glycine on spinal cord injury-induced spasticity J Neurol 1995 242(10): 712-3 18. Proceedings of the 3rd European Botulinum Toxin Symposium. Botulinum toxin in the future. European Journal of Neurology 1997 4(2):1-88 FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S36-S41
