Paroksetin ekimoz.qxp

OLGU SUNUMU
Paroksetin Kullanýmý ile Ýliþkili Ekimoz: Bir
Olgu Sunumu
Ecchymosis Associated with The Use of Paroxetine: A Case Report
Rukiye Ay1
1Uzm. Dr., Malatya Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Psikiyatri Kliniði, Malatya
ÖZET
SUMMARY
Paroksetin, antidepresan ve anksiyolitik özellikleri olan
seçici serotonin gerialým inhibitörü (SSGI) grubundan bir
antidepresandýr. Paroksetine baðlý nadir görülen yan etki
kanama eðiliminin artmasýdýr. Paroksetin kullanýmý ile
iliþkili ekimoz, epistaksis, subkonjuctival kanama, alt ve
üst gastrointestinal kanama ile ilgili olgu bildirimleri
mevcuttur. Bu yazýda paroksetin kullanýmý sýrasýnda ekimoz geliþen bir kadýn hasta tartýþýlmýþtýr.
Paroxetine is an antidepressant included in the group of
selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) with antidepressant and anxiolytic properties. A rarely seen
adverse effect of paroxetine is increase of bleeding tendency. There are several reports of ecchymoses, epistaxis,
subconjunctival hemorrhage, lower and upper gastrointestinal bleeding related to paroxetine use. A case of a
female patient who developed ecchymoses during
paroxetine use is discussed in this paper.
Anahtar Sözcükler:Paroksetin, Ekimoz, Depresif bozukluk
Key Words: Paroxetine, Ecchymosis , Depressive Disorder
(Klinik Psikiyatri 2017;20:243-246)
DOI: 10.5505/kpd.2017.09821
Makalenin geliþ tarihi: 10.05.2017, Yayýna kabul tarihi: 12.07.2017
243
Ay R.
GÝRÝÞ
Paroksetin, antidepresan ve anksiyolitik özellikleri
olan SSGI grubundan bir antidepresandýr. Sinaptik
aralýktan serotonin geri alýmýný güçlü þekilde inhibe
etmekte, major depresif bozukluk, obsesif-kompulsif bozukluk, panik bozukluk, post-travmatik stres
bozukluðu gibi bir çok psikiyatrik bozukluðun
tedavisinde kullanýlmaktadýr (1). Paroksetin kullanýmý sýrasýnda en sýk görülen yan etkiler; bulantý,
uyku hali, esneme, aðýz kuruluðu, iþtah azalmasý,
sinirlilik, terleme, konstipasyon ve ejekülasyon
bozukluðudur (2). Paroksetine baðlý nadir görülen
ancak ciddi bir yan etki, kanama eðiliminin artmasýdýr. Paroksetin kullanýmý sýrasýnda ekimoz (3)
epistaksis, subkonjuctival kanama (4), alt (5) ve üst
gastrointestinal kanama (6) ile ilgili olgu bildirimleri mevcuttur.
Bu yazýda paroksetin kullanýmý sýrasýnda ekimoz
geliþen bir kadýn hasta tartýþýlmýþtýr.
Olgu Sunumu
Kýrk dört yaþýnda evli, dört çocuklu ev hanýmý
kadýn hasta. Son iki aydýr var olan isteksizlik mutsuzluk, uykusuzluk, yorgunluk, dikkatini toplayamama ve iþtahsýzlýk yakýnmalarý ile polikliniðimize
baþvurdu. Özgeçmiþinde ruhsal ya da fiziksel
hastalýk, alerji, ilaç kullanýmý öyküsü yoktu.
Soygeçmiþinde ruhsal hastalýk öyküsü yoktu.
Hastaya uygulanan Hamilton Depresyon Ölçeði
(HDÖ): 26 puan olarak sonuçlandý. Hastaya
"depresif bozukluk" tanýsý ile paroksetin 10 mg/gün
tedavisi baþlandý, bir hafta sonra 20 mg/güne çýkmasý önerildi. Üç hafta sonra yapýlan kontrolünde
HDÖ: 17 olarak saptandý klinik yanýt olarak deðerlendirildi. Ýlaca baðlý yan etkiler sorgulandýðýnda
tedavisinin ilk 4 günü olan mide bulantý hissinden
baþka yan etki tariflemedi. Paroksetin 20 mg/gün
kullanýmýnýn 6. haftasýnda bacaklarýnda oluþan
ciltte renk deðiþikliði þikayeti ile baþvurdu. Cildiye
bölümüne danýþýldý. Her iki bacak ön yüzde yaklaþýk 3'er cm çapýnda iki adet, sað bacak arka kýsmýnda yaklaþýk 4 cm çapýnda ekimotik lezyonlarýn
olduðu belirlendi. Hematoloji bölümüne danýþýldý.
Yapýlan kan tahlilleri normal sýnýrlarda bulundu.
Hastanýn özgeçmiþinde ve soygeçmiþinde hematolojik hastalýk öyküsü yoktu. Paroksetin dýþý ilaç
244
kulllanýmý veya travma öyküsü yoktu. Ýstenen kan
tahlillerinde hematolojik hastalýk düþündürecek
özellik olmamasý, anamnezde ilaç kulllanýmý sonrasý baþlamasý ve lezyonun özellikleri itibariyle "ilaç
kullanýmý sonrasý geliþen ekimoz" düþünülerek
paroksetinin kesilmesi önerildi. Hastanýn ruhsal
þikayetlerinin devam etmesi ve SSGI grubu bir
ilaçla ekimoz yan etkisi olmasý nedeniyle ilaç kesimini takiben bupropiyon 150 mg/gün tedavisi baþlandý. Paroksetin kesiminin ardýndan yaklaþýk 3
hafta içinde lezyonlar iyileþti. Hastanýn takiplerinde HDÖ: 12 olarak deðerlendirildi ve 3. ay
kontrolünde hala ilaca baðlý hematolojik bir yan
etki gözlenmedi.
TARTIÞMA
Hastada travma öyküsü, paroksetin dýþý ilaç kullanýmýnýn olmamasý, istenen kan tahlillerinin normal sýnýrlarda saptanmasý, anamnezde paroksetin
kullanýmý sonrasý baþlamasý ve ilaç kesimini takiben
lezyonun ortadan kalkmasý nedeniyle paroksetin
kullanýmýna baðlý olan ekimoz düþünüldü.
Ýlgili literatüre bakýldýðýnda paroksetin kullanýmý
sonrasý geliþen ekimoz vakalarý mevcuttur. 25
yaþýnda kadýn hastada depresif bozukluk tanýsýyla
paroksetin 20 mg/gün baþlanmasýnýn 4. haftasýnda
her iki üst bacakta morarmalar meydana gelmiþ ve
paroksetin kesimini takiben iki hafta içinde
iyileþmiþtir (7). 47 yaþýnda kadýn hastada depresif
bozukluk tanýsý sonrasý paroksetin 20 mg/gün
baþlanmýþ. Tedavi sonrasý 15. günde her iki kol,
bacak ve kalçada yaygýn ekimotik alanlar meydana
gelmiþtir. Travma öyküsü, fiziksel istismar, aspirin
benzeri ilaç kullaným öyküsü ve kanama parametrelerinde bir bozukluk olmamasý nedeniyle
paroksetine baðlý olabileceði düþünülmüþ.
Paroksetin kesilmesini takiben lezyonlar iyileþmiþ
(8).
Bir baþka olgu sunumunda 35 yaþýnda kadýn hastada depresif bozukluk tanýsý ile paroksetin 15
mg/gün baþlanmasýndan 2 hafta sonra kalça ve
bacaklarýnda ekimotik lezyonlar geliþmiþ, travma
öyküsü, paroksetin dýþý ilaç kullanýmý, hematolojik
hastalýk düþündürecek kan testi anomalisi olmamasý nedeniyle paroksetinle iliþkili ekimoz
düþünülerek ilaç kesilmiþ ve ekimotik alanlar
Klinik Psikiyatri 2017;20:243-246
Paroksetin kullanýmý ile Ýliþkili Ekimoz: Bir olgu sunumu
ortadan kalkmýþ. Hastanýn depresif yakýnmalarýnýn
devam etmesi üzerine Sertralin 50 mg/gün tedavisi
baþlanmýþ, Sertralin kullanýmýnýn 20. gününde
bacaklarda ekimotik alanlar oluþmuþ. Ýlaç kesiminden sonra lezyonlar iyileþmiþ (9).
Paroksetin kullanýmýna baðlý ekimoz oluþumunun
mekanizmasý tam olarak bilinmemektedir.
Paroksetin güçlü bir serotonin gerialým
inhibitörüdür. Serotonin güçlü bir vazokonstriktör
etkiye sahiptir. Platelet agregasyonu ve damar
yaralanmasý sonrasý oluþan platelet aktivasyonu
üzerine daha az etkiye sahip olsa da adenozin difosfat, kollagen, tromboksan A2 gibi ayný doðrultuda
etki eden maddelerin güçlerini arttýrýr. Paroksetin
santral sinir sisteminde serotonin miktarýný
artýrýrken, trombositlerdeki serotonin miktarýnda
azalmaya yol açmaktadýr. Trombositlerdeki serotonin azalmasý ile hemostaz bozukluklarýna yol
açmaktadýr (10,11,12). Saðlýklý gönüllülerde iki haftalýk paroksetin 20 mg/gün kullanýmý sonrasý trombositlerdeki serotonin miktari %83 oranýnda
azalmýþ, platelet týkacý oluþumu azalmýþ ve oluþum
süresi uzamýþ olarak bulunmuþtur (12).
mýþ kanama riski saptanmýþ. Cerrahi operasyonlardan önce serotonin üzerine etki etmeyen
(bupropiyon) ya da az etki eden (mirtazapin) bir
antidepresana geçiþ yapýlmasý önerilmiþtir (15).
Ýlgili literatür bize göstermektedir ki paroksetinle
ekimoz ya da kanama riski artmaktadýr.
Paroksetinle tedavi edilen bir hastada ekimoz
gözlendiðinde ilaç kesilmeli ve serotonin geri alýmýna etkisi olmayan bir antidepresana geçilmelidir.
Biz olgumuzda bupropiyon tercih ettik ve kanama
yan etkisi gözlemedik. Klinikte paroksetin
seçilirken hastalarýn daha önceki kanama öyküsü,
non streoid antiinflamatuar, antikoagülan gibi ilaç
kullaným öyküsü dikkatle sorgulanmalýdýr. Yakýn
zamanda cerrahi giriþim planlanan hastalarda
trombositlerde serotonini inhibe eden ilaçlar tercih
edilmemelidir. Paroksetin kullanan hastalar takiplerinde kanama yan etkisi açýsýndan yakýndan izlenmelidir.
Yazýþma adresi: Uzm. Dr. Rukiye Ay, Malatya Eðitim ve
Araþtýrma Hastanesi Psikiyatri kliniði, Malatya,
[email protected]
SSGI kullanýmý sonrasý kanamaya eðilimle ilgili
daha önceki yayýnlarda epinefrin, kollajen, Platelet
faktor 4 (PF4)'ün de dahil olduðu agregasyonu
azaltan deðiþiklikler üzerinde durulmuþtur. 20 mg
paroksetinin oluþturduðu etki incelendiðinde kanama zamaný üzerine etki etmeden serotonin ve bthromboglobulin (b-TG) miktarýnda azalmaya yol
açtýðý saptanmýþ . Bu etkinin dozdan baðýmsýz
olduðu ve 5-HTTLPR SERT polimorfizminin bu
etkilere aracýlýk ediyor olabileceði ileri sürülmüþtür
(13).
Paroksetinle beraber aspirin gibi non-steroid antiinflamatuar, antikoagulan, glukokortikoid, östrojen, progesteron, proton pompa inhibitörü kullanýmý kanama oluþumunu arttýrmaktadýr (14).
Kanama oluþumuyla iliþkili serotoninin rolü dýþýnda ileri sürülen olasý bir diðer mekanizmanýn
paroksetinin sitokrom p450 enzimleri üzerine etkisinin olabileceði ileri sürülmüþtür (15).
Elektif cerrahilerde antidepresan kullanýmýnýn
kanama üzerine etkisini deðerlendirmek amacýyla
yapýlan çalýþmanýn sonucunda SSGI grubunda art-
Klinik Psikiyatri 2017;20:243-246
245
Ay R.
KAYNAKLAR
1. Pae CU, Patkar AA. Paroxetine: current status in psychiatry.
Expert Rev Neurother 2007; 7: 107-20.
2. Nevel RM, Gontkovsky ST, Bryman E. Williams BE.
Paroxetine-The Antidepressant from Hell? Probably Not, But
Caution Required. Psychopharmacol Bull 2016; 46(1):77-104.
3. Cooper TA, Valcour VG, Gibbons RB, O'Brien-Falls K.
Spontaneous ecchymoses due to paroxetine administration. Am
J Med 1998; 104(2):197-8.
4. Sugiyama N, Sasayama D, Amano N. Massive epistaxis and
subconjunctival hemorrhage due to combination of paroxetine
and limaprost alfadex: a case report. Prim Care Companion J
Clin Psychiatry 2007; 9(3):240-1.
5. Fernández-Fernández FJ, Ameneiros-Lago E, MartínezCalvo L, Sesma P. Upper gastrointestinal bleeding associated
with clopidogrel and paroxetine. Med Clin (Barc) 2008;
131(9):357-8.
12. Hergovich N, Aigner M, Eichler HG, Entlicher J, Drucker
C, Jilma B. Paroxetine decreases platelet serotonin storage and
platelet function in human beings. Clin Pharmacol Ther 2000;
68:435-442.
13. Abdelmalik N, Ruhe HG, Barwari K, Van den Dool EJ,
Meijers JC, Middeldorp S. et al. Effect of the selective serotonin
reuptake inhibitor paroxetine on platelet function is modified by
a SLC6A4 serotonin transporter polymorphism. J Thromb
Haemost 2008; Dec;6(12):2168-74.
14. Meijer WE, Heerdink ER, Nolen WA, Herings RM,
Leufkens HG, Egberts AC. Association of risk of abnormal
bleeding with degree of serotonin reuptake inhibition by antidepressants. Arch Intern Med 2004; Nov 22; 164(21):2367-70.
15. Sayadipour A, Mago R, Kepler CK, Chambliss RB, Certa
KM, Vaccaro AR et al. Antidepressants and the risk of abnormal bleeding during spinal surgery: a case-control study. Eur
Spine J 2012; Oct; 21(10):2070-8.
6. Blasco-Fontecilla H, de Leon J. Lower gastrointestinal bleeding and paroxetine use: two case reports. Psychosomatics 2012;
Mar-Apr; 53(2):184-7.
7. Saylan M, Tukel R. Bleeding Attributed to the use of
Paroxetine. Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2005; 15:2.
8. Cooper TA, Valcour VG, Gibbons RB, O'Brien-Falls K.
Spontaneous Ecchymoses due to Paroxetine Administration.
The American Journal of Medicine 1998; 104 (2):197-198.
9. Sahingoz M, Sonmez EO. Ecchymosis Related to Paroxetine
and Sertraline. Eur J Gen Med 2015; 12(4): 356-357.
10. Kocer M , Zincir S, Yukselir C , Ak M. Paroxetine Induced
Thrombocytopenia: A Case Report. Bulletin of Clinical
Psychopharmacology 2012;22(Suppl. 1):123.
11. Yaryura-Tobias JA, Kirschen H, Ninan P, Mosberg HJ.
Fluoxetine and bleeding in obsessive-compulsive disorder. Am J
Psychiatry 1991; Jul;148(7):949.
246
Klinik Psikiyatri 2017;20:243-246