Dr. ŞENOL ÇOMOĞLU_TEZ
advertisement
T.C Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Đnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Şef: Doç.Dr.Paşa Göktaş DĐRENÇLĐ GRAM POZĐTĐF BAKTERĐLERDE LĐNEZOLĐD’ĐN ĐN VĐTRO AKTĐVĐTESĐNĐN E- TEST YÖNTEMĐYLE BELĐRLENMESĐ (UZMANLIK TEZĐ) Dr. ŞENOL ÇOMOĞLU ĐSTANBUL-2008 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimini aldığım Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi Sayın Prof.Dr. Yusuf ÖZERTÜRK’e, Uzmanlık eğitimi süresince, geniş bilgi ve tecrübesinden yararlandığım Klinik Şefimiz Sayın Doç.Dr. Paşa GÖKTAŞ’a, Rotasyonlarım sırasında ilgili ve nazik yaklaşımlarıyla klinik tecrübelerini esirgemeyen, değişik bir bakış açısı kazanmamı sağlayan 3.Dahiliye Klinik Şefi Sayın Dr. Refik DEMĐRTUNÇ’a ve Çocuk Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Doç.Dr. Ömer CERAN’a, Eğitimim süresince bilgi ve tecrübeleri ile bize yön veren Klinik Şef Yardımcıları Dr.Seyfi Çelik ÖZYÜREK ve Dr.Emin KARAGÜL’e, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum kliniğimiz uzmanlarından Dr. Nurgül SUBAŞI CERAN’a ve diğer uzmanlara, asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve çalışanlarına, Çalışmalarım sırasında gösterdikleri yakın ilgi ve yardımlarından dolayı Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı çalışanlarına ve eşim Özcan ÇOMOĞLU na içtenlikle teşekkür ederim. Dr.ŞENOL ÇOMOĞLU 2008 ĐÇĐNDEKĐLER Sayfa No: GĐRĐŞ VE AMAÇ 1 GENEL BĐLGĐLER 3 GEREÇ VE YÖNTEM 37 BULGULAR 39 TARTIŞMA VE SONUÇ 43 ÖZET 54 SUMMARY 55 KAYNAKLAR 56 GĐRĐŞ ve AMAÇ Antibiyotik çağının başladığı 1940’lı yıllardan itibaren infeksiyon hastalıklarının seyri büyük bir değişim geçirmiştir. Başlangıçta infeksiyon hastalıklarının hayatımızda sorun olmaktan çıkacağı umutları 1980’lerin ortalarına kadar devam etmiş, bu tarihten sonra her dönem farklı bir direnç özelliği ortaya çıkmıştır. Önceleri Gram negatif bakterilerde gözlenen çoklu antibiyotik dirençleri ve tedavi sorunları daha sonraki yıllarda Gram pozitif bakteri infeksiyonlarının tedavisinde de gözlenmiştir. Gram pozitif bakterilerle oluşan infeksiyonların sıklığı giderek artmakta, özellikle hastanede yatan hastalarda gelişen infeksiyonları tedavi etmek güçleşmektedir. Tedavide sorun yaşanan gram pozitif mikroorganizmaların başında stafilokoklar ve enterokoklar gelmektedir. Bu mikroorganizmalarda çok sayıda farklı antibiyotik gruplarına karşı görülen yüksek direnç oranları tedavi seçeneklerini büyük ölçüde azaltmaktadır. Stafilokoklar arasında, özellikle infeksiyonların en sıklıkta etkeni durumunda olan S.aureus’ta gelişen metisilin direnci mikroorganizmayı tüm β-laktamlara karşı dirençli kılmakta ve tedavi seçeneklerini sınırlandırmaktadır. Metisilin direnç oranları giderek artış göstermiş, bazı merkezlerde %75’e ulaşmıştır. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus ( MRSA) suşlarıyla ortaya çıkan infeksiyonlarda çoklu antibiyotik direncinin getirdiği tedavi güçlüğünün yanısıra bu suşların nazokomiyal epidemilere yol açabilmesi, MRSA infeksiyonlarını tüm dünyada ciddi bir sağlık sorunu haline getirmiştir. Bu epidemiler, büyük mali yükü de beraberinde getirmektedir. Deri ve mukozaların normal florasında bulunan ve geçmiş yıllarda bakteriyel kültürlerden izole edildiğinde çoğunlukla kontaminant olarak değerlendirilen koagülaz negatif stafilokok (KNS)’lar günümüzde invaziv metodların gelişmesi ile birlikte intravasküler kateter, şant ve prostetik kapak infeksiyonları gibi yabancı cisim infeksiyonlarından en sık izole edilen mikroorganizmalar arasında yer almıştır. 1 ABD’de 2002 yılında ilk vankomine dirençli Staphylococcus aureus (VRSA) suşu izole edilmiş olup bunu yenileri izlemiştir. Ciddi infeksiyonlarda vankomisinin sık kullanımı vankomisine duyarlılığın azalmasına ve direnç ortaya çıkmasına neden olmuştur. Enterokoklarda ise direnç sorunu stafilokoklardan daha ileri boyutta olup glikopeptid direnci daha yaygındır. Glikopeptid direnci son yıllarda önemli oranda artmıştır. Hastanemizde de glikopeptid dirençli enterokok taşıyıcılığı olan veya bu tür suşla infekte olan hasta sayısında artış gözlenmektedir. Sonuçta değişen direnç paternleri, vankomisine alternatif tedavi seçeneklerinin ortaya konmasını gerektirmektedir. Vankomisin MRSA, VRE ve diğer dirençli Gram pozitif organizmalar için giderek iyi bir seçim olma özelliğini kaybetmekte, yeni antibiyotiklere ihtiyaç duyulmaktadır. Dirençli Gram pozitif mikroorganizmaları tedavi etmek amacıyla geliştirilen son antibiyotikler arasında oksazolidinonlar bulunmaktadır. Oksazolidinonlar 1987’de bulunan yeni bir sentetik antimikrobiyal olup ilk grubu ise linezoliddir. Çalışmamızın amacı, kan kültürlerinden ve çeşitli klinik örnekten izole edilen hastalık etkeni stafilokoklar ve enterokoklarda yurdumuzda 2005 yılında kullanıma girmiş olan linezolidin invitro aktivitesini ve minimal inhibitör konsantrasyonunu (MĐK) belirlemektir. MĐK değeri E-test yöntemiyle belirlenmiş, ayrıca diğer antibiyotiklere olan duyarlılık Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemiyle incelenmiştir. Linezolid aktivitesinin metisilin dirençli ve duyarlı kökenler arasında farklı olup olmadığı belirlenmeye çalışılmıştır. 2 GENEL BĐLGĐLER STAFĐLOKOKLAR Stafilokoklar, nazokomiyal ve toplumdan edinilmiş infeksiyonların önemli etkenlerindendir. Özellikle sepsis ve bakteriyemilerde sık saptanan patojenler arasında yer almaktadır (1,2). Nozokomiyal infeksiyonlarda, 1970’li yıllarda Gram negatif mikroorganizmalar sık karşılaşılan etkenler iken 1980’li yılların sonundan itibaren Gram pozitif patojenlerin görülme sıklığında artış olmuştur ( 1). Bunun nedeni yoğun bakım ünitelerinde izlenen hasta sayılarının ve invazif işlemlerin artması, protez materyallerinin, geniş spektrumlu antibiyotiklerin ve immünosupresif ajanların yaygın kullanımı bağlanmaktadır ( 1,2). Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde nazokomiyal kan dolaşımı infeksiyonlarında en sık saptanan ilk üç patojenden ikisi S. Aureus ve koagülaz negatif stafilokoklardır ( 3). Mikrobiyolojik Özellikleri Doğada yaygın olarak bulunan stafilokoklar, ilk kez 1881 yılında Ogston tarafından tanımlanmıştır (4). Stafilokoklar ağız, intestinal sistem, genitoüriner sistem ve üst solunum yollarının normal florasında bulunan etkenlerdir (5). Genelde burunda kolonize olan S.aureus, perine, aksilla ve vajende de kolonize olabilmektedir (5,6). Stafilokoklar, mikroskobik olarak Gram pozitif 0,5-1,5 µm çapında, yuvarlak, çoğu zaman düzensiz kümeler, bazen de dörtlü ve kısa zincirler şeklinde görülen, hareketsiz, sporsuz, fakültatif anaerob mikroorganizmalardır (4,7). Makroskobik olarak hem aerob hem de anaerob ortamda, kanlı agarda ve diğer selektif olmayan besiyerlerinde hızla ürerler. Çoğu kanlı agarda hemoliz yapar ve 24 saat içinde yuvarlak, düzgün 1-3 mm çapında hafif konveks koloniler oluştururlar. S. aureus kolonileri daha büyüktür ve çoğunlukla parlak sarı renkte pigment oluştururlar (5,6). S. epidermidis kolonileri ise daha küçüktür ve genellikle pigment oluşturmazlar. ‘Slime’ oluşturan bazı türleri besiyerinin yüzeyine yapışırlar (5,6,8). 3 Stafilokolar, Micrococcaceae ailesinin üyesidir. Patojen stafilokoların patojen olmayan diğer Micrococcaceae genusundan ayrımı bazı testlerle yapılmaktadır. Aşağıda özetlenen üç test insanda patojen olan stafilokolarda pozitiftir (4). - Glukozdan anaerob ortamda asit oluşumu - 200 mg/mL lizostafine duyarlı olmaları - 0.4 mg/mL eritromisin varlığında gliserolden asit oluşumu. Klinik olarak en önemli etkenler, S.aureus, S.epidermidis ve S.saprophyticus’tur (5,9,10). Stafilokolardan sadece S.aureus koagülaz enzimi salgılar ve bu özellik tür ayrımında önemli rol oynar. Diğer stafilokoklar koagülaz üretmedikleri için koagülaz negatif stafilokoklar olarak adlandırılırlar. Koagülaz enzimi plazmada bulunan protrombini aktive ederek trombin ve fibrin oluşumuna yol açar. Bu özellikten faydalanılarak insan veya tavşan plazması ile tüpte veya lam üzerinde yapılan koagülaz testleri geliştirilmiştir. Tüpte uygulanan test halen S.aureus’un belirlenmesi için en güvenilir testtir (8,10). Klinik önemi olan üç ana türün sınıflandırılmasında koagülaz enzimi oluşturma özelliğinin yanında mannitol fermentasyonu ile asit oluşumu, DNaz, novobiosine dirençlilik, aerop ortamda üreme ve hemoliz oluşturma gibi biyokimyasal testler de yapılmaktadır (4,6). METĐSĐLĐNE DĐRENÇLĐ STAPHYLOCOCCUS AUREUS Mikrobiyoloji MRSA, Staphylococcus cinsi içinde yer alan gram pozitif koktur. Stafilokoklar sporsuz, hareketsiz, 0.5-1.7 µ çapında genellikle üzüm salkımı şeklinde görülen bakterilerdir. Fakültatif anaerop bakterilerdir ve yüksek tuz içeren ortamlarda ve basit besiyerlerinde üreyebilirler. Katı besiyerinde 18-24 saat içinde altın sarısı pigmentli,1-3 mm çaplı S koloni oluşturur. Bazı kökenlerin kolonilerinde varolan krem renginden altın sarısına kadar değişebilen pigmentasyon karotenoidlere bağlıdır. Stafilokoklar koyun, insan veya at kanlı agarda beta-hemoliz oluşturabilir ve hemoliz uzun süreli inkubasyonlarda daha belirgin hale gelebilir. Katalaz pozitiftir, oksidaz 4 negatiftir. Lizositafine ve furazolidona duyarlıdır, basitrasine ise dirençlidir. Anaerop ortamda glikozdan ve eritromisin varlığında gliserolden asit oluşturabilir. S. aureus ise koagulaz pozitif, mannitol fermentasyonu ve deoksiribonükleaz testi pozitiftir, novobiyosine duyarlı ve anaerop ortamda üreyebime özelliğine sahiptir (11-12). S. aureus’un hücre duvarının %50’si sitokin salınımını uyaran, kompleman aktivasyonuna yol açan peptidoglikan tabakadan oluşmaktadır. Teikoik asit stafilokokların hücre duvarında yer alır ve konağa adherensi sağlar. Birçok S. aureus kökeninde bakteriyi fagositozdan koruyan bir mikrokapsül bulunmaktadır. Protein A, elastin, kollajen ve fibronektin bağlayan proteinler ve clumping faktör, stafilokoksik yüzey proteinleridir. Bu proteinler konak dokulara kolonize olmasında önemli bir faktördür. S. aureus, konak hücre morfolojisini veya fonksiyonunu etkileyen çok sayıda ekstrasellüler toksin üretebilir. Bunlardan bir kısmı enzimatik aktivite gösterirken, bir kısmı süperantijen özellikleri nedeniyle sitokin salınımını indükler. Ayrıca bu toksinler, yoğun inflamatuar yanıt olan bölgelerde bile üremelerini sağlayabilir. Alfa-toksin, beta-toksin, gama ve delta toksin, lökosidin, epidermolitik (eksfolyatin) toksinler, enterotoksin, toksik şok sendromu toksini S. aureus’ta bulunan toksinlerdir. Stafilokoklar lipaz, hyalüronidaz (yayılma faktörü), stafilokinaz, penisilinaz, katalaz, koagulaz ve deoksiribonükleaz gibi birçok enzim salarak komşu dokulara yayılımı kolaylaştırırlar (11,12). Stafilokokların genomu yaklaşık 2800 baz çiftli sirküler bir kromozom ile profajlar, plazmidler ve transpozonlardan oluşur. Bakterilerin virulansından ve antibiyotik direncinden sorumlu olan bu genler kromozomal ve ekstrakromozomal olarak yer alabilirler. Bu genlerin en sık aktarılma yolu, transdüksiyondur. Hücre duvarı yüzeyinde bulunan özgül faj reseptörleri nedeniyle S. aureus özgül fajlarla lizise duyarlılıklarına göre gruplara ayrılabilmektedir (12). Epidemiyoloji S. aureus’un doğal konağı insanlardır. Đnsanların bu bakteri ile karşılaşması doğumdan hemen sonra gerçekleşmektedir. Yeni doğan döneminde kaynağı insan olan S. aureus kökenleri göbek çevresi, perianal bölge, deri bazen de gastrointestinal sistemde kolonize olur. Yaşamın daha ileri döneminde kolonizasyon bölgesi, burundur. Burun taşıyıcılığında kolonize olan mikroorganizma sayısı 10² ve 10³ kadar 5 olabilir. Sağlıklı insanda S. aureus kolonizasyon oranı %10-20’den %30-50’lere değişmektedir. Sağlıklı olmalarına karşı hastane personelinde bu oranın arttığı gözlenmiştir (13,14). S. aureus ile ilgili en önemli sorun metisilin direncidir. Bu nedenle hastanelerde metisilin dirençli S. aureus kolonizasyonu önem kazamaktadır. Bu şekilde burun mukozasında veya deride kolonize olan S. aureus, daha derin dokulara veya kana geçmesine yol açan küçük bir travma sonrası yayılır ve bakterinin virulans faktörleri ve konak savunması arasındaki karşılıklı ilişkiye bağlı olarak infeksiyon ortaya çıkar (13,14). MRSA kökenleri herhangi bir hastaneye kolonize hastalar veya sağlık çalışanları tarafından girmekte ve hastalar arasında genellikle sağlık personelinin elleri aracılığıyla yayılmaktadır. Bu yayılımın klinik önemi, MRSA kökenleri ile kolonize olan kişilerde S. aureus infeksiyon riskinin duyarlı kökenlerle oluşan kolonizasyonlara göre daha yüksek olmasıdır. Bu nedenle hastanelerde MRSA kolonizasyonu ve yayılımını önlemek, özellikle risk altındaki hastalarda kolonizasyonu ortadan kaldırmak amacıyla topikal ilaçların kullanılması infeksiyon insidansını azaltmaktadır. Bu amaçla topikal olarak mupirosin kullanılmaktadır. S. aureus infeksiyonlarını önlemek için en etkili yol, el yıkama ve infeksiyon kontrol prensiplerine uymaktır (14,15). Nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak MRSA, cerrahi alan infeksiyonu ve pnömoniye yol açmaktadır. Seftazidim gibi bazı antibiyotiklerin kullanımı MRSA kolonizasyonunu artırmaktadır (16). ABD’de 1996-2000 yıllarında yoğun bakımdaki MRSA oranın %46.5 olduğu gösterilmiştir. Başta yoğun bakım olmak üzere bazı bölümler MRSA infeksiyonu ve kolonizasyonu açısından daha yüksek risk taşımaktadır (17,18) Toplum kaynaklı MRSA sıklığında da son yıllarda artış görülmektedir (17,18,19). Sağlık kuruluşları ile doğrudan veya dolaylı teması kesinlikle olmayan ve MRSA izole edilen kişiler toplum kökenli rezervuar olarak kabul edilir. Toplum kökenli bir MRSA infeksiyonu saptandığında, genellikle olgunun son 12 ay içinde hastanede yattığı veya hastanede yatan biri ile yakın teması olduğu, son 3 ay içinde antibiyotik tedavisi alması, uzun dönem bakım ünitelerinde kalması veya kronik hastalık öyküsü olması gibi diğer risk faktörlerinden biri bulunduğu tespit edilmiştir (17). 6 Đnvaziv stafilokok infeksiyonları icin bazı populasyon daha fazla risk altındadır. Bu hastalar periton diyaliz hastaları, HIV’li hastalar, IV ilaç kullanıcıları, diabetliler ve alkol bağımlılarıdır (11). Patogenez S. aureus, burun mukozasına teikoik asit komponentleri aracılığıyla bağlanır. Bu bağlantıda, nazofarengeal mukozadaki müsin de önemli bir role sahiptir. S. aureus’un travmatize ve bütünlüğü bozulmuş deriye, yabancı cisimlere ve endoteliyal hücrelere adhezyonunda ise bakterinin mikrobiyal yüzey proteinlerini tanıyan yapışkan matriks molekülleri ile konak dokularındaki fibrinojen, fibronektin, laminin, trombospondin, vitronektin, elastin, kemik sialoproteinleri, kollajen ve laminin yapıları arasındaki ilişki rol oynamaktadır. Adhezyon sonrası konak dokularının invazyonu ise bakterilerin epiteliyal veya mukozal yüzeylere penetrasyonu ile başlar. S. aureus mukozalara veya epiteliyal tabakaya penetre olduğu zaman polimorfonükleer lökositler ve monosit-makrofaj sistemi tarafından fagosite edilerek öldürülmeye çalışılır. Bu hücrelerin bakterinin vücuda girdiği ve çoğaldığı yere hareketleri ise mikroorganizma tarafından üretilen sinyaller aracılığıyla gerçekleşir. Bu sinyallerin en önemlileri peptidoglikan tabaka, teikoik asit ve protein A gibi S. aureus’un hücre duvar komponentleri ve ekstrasellüler ürünleridir. Konağa ait en önemli uyarıcılar ise yine bakteriyel komponentler tarafından tetiklenen kompleman sisteminin aktivasyonudur (11-12). S. aureus’ un Neden Olduğu Đnfeksiyonlar -Toksinleri ile oluşan infeksiyonlar; Besin zehirlenmesi, haşlanmış deri sendromu, toksik şok sendromu -Deri / mukoza ve yumuşak doku infeksiyonları ; Folikülit, impetigo, hidradenitis süpürativa, mastit, yara infeksiyonları, yaygın piyodermi -Bakteriyemi ve endokardit -Pnömoni -Kemik / eklem infeksiyonları ; Osteomiyelit, septik artrit, septik bursit (8,11). 7 S. aureus’da Antibiyotik Direnci S. aureus’un en iyi bilinen özelliklerinden birisi klinik kullanıma yeni giren antibiyotiklere kısa sürede etkin direnç mekanizmaları geliştirebilmesidir. Đlk olarak sülfanomidlere direnç göstermiştir, en son olarak da glikopeptidlere direnç gelişimi gözlenmiştir (20). 1930’lu yıllarda klinik kullanıma giren sulfanomidlere bir süre sonra direnç gelişmiştir. 1940’larda stafilokoklara karşı çok etkili olan benzilpenisilinler, penisilinaz üreten bakterilerin selektif seçilmesi üzerine etkinliğini kaybetmiştir. 1961 yılında ise 1959 yılında kullanıma giren metisiline dirençli ilk S. aureus suşları bildirilmiştir. 1970’lerde yaygın kullanılan antibiyotiklere (klindamisin, kloramfenikol, tetrasiklin, makrolidler, rifampin, aminoglikozidler ve trimetoprim-sulfametaksazol) direnç gelişimi ve 1980’lerde kinolon direnci saptanması izlemiştir (20-21). Beta-laktam antibiyotikler, peptidoglikan sentezini, spesifik olarak karboksipeptidaz ve özellikle de transpeptidazları inhibe ederek durdururlar. Bu enzimlere penisilin bağlayan protein (PBP) adı verilir, çünkü inhibisyon beta-laktam antibiyotiklerin bu enzimlere fikse olması sonucu gelişir. S. aureus’un dört tane PBP’si vardır; PBP1, PBP2, PBP3 ve PBP 4 (11,20). 1-Penisilin Direnci: Đlk kez Kirby ve arkadaşları tarafından 1944 yılında S. aureus’ta beta-laktamaz olan penisilinaz enzimi yapımına bağlı pensilin direnci bildirilmiştir. Günümüzde penisilinaz üreten S. aureus suşları %80-90 düzeyindedir. Beta-laktamaz geni büyük bir plasmid içinde bulunan aktarılabilen elementin bir parçasıdır. Bu elementin içinde gentamisin ve eritromisin gibi başka antimikrobiyal direnç genleri de taşınabilir (20,22). Beta-laktamazlar, öncül olarak sitoplazmada yapılan ve sitoplazmik membrandan geçiş sırasında sinyal peptidlerin ayrılması sonucu matür beta-laktamazlara dönüşen enzimlerdir. Gram pozitif bakterilerde dış membran olmadığından beta-laktamazlar dış ortama diffüzyon ile çıkarlar (11,20). 8 Beta-laktam antibiyotiğin beta-laktamaz enzimi ile parçalanması bir enzimsubsrat kompleksi olan Michaelis kompleksinin oluşmasıyla başlar. Beta-laktam halkasındaki karbon atomunun, serindeki hidroksil grubunun nükleofilik etkisiyle asilasyonu sonucu tetrahedrik bir yapı oluşur, enzim serbest kalır ve beta-laktam halka parçalanır (20,23). 2-Metisilin Direnci 1961 yılında ilk metisilin dirençli suş bildirilmiştir. Oksasilinin minimal inhibitör konsantrasyonu (MĐK)’nun 4 µgr/mL üzerinde olması halinde metisilin direncinden söz edilir (24,25). Metisilin direncinden sorumlu mekanizmalar başta; mecA geni varlığına bağlı PBP2a yapımı olmak üzere PBP’lerin beta-laktam antibiyotiklere afinitelerinde azalma ve beta-laktamazların aşırı yapımıdır (26). mecA geni, tüm MRSA suşlarında bulunan bir mobil genetik elemanın parçasıdır. Katayama ve arkadaşları mecA’nın stafilokokkal kaset(cassette) kromozomu (chromosome) mec (SCCmec) olarak tanımlanan bir genomik adacığın parçası olduğunu göstermişlerdir (23,27). Günümüzde tanımlanmış dört farklı SCCmec elemanı vardır; tip I, II, III ve IV. SCCmec tip II ve III MRSA suşlarının özelliği çoklu ilaç direncine neden olmaları ve özellikle hastane ortamında bulunmalarıdır. Dünyada MRSA epidemilerine neden olan klon çeşidi sınırlı sayıdadır. Bu da mec elemanının geçişinin horizontal olduğunu düşündürmektedir. Toplumdan kazanılmış MRSA infeksiyonlarının analizi sonucu suşların hepsinde SCCmec elemanı tip IV saptanmıştır (28). mecA geninin kodladığı PBP2a, diğer PBP’lerden beta-laktam antibiyotiklere ileri derecede azalmış afiniteleriyle ayrılırlar. PBP2a varlığında metisilin, nafsilin ve oksasilin gibi semisentetik penisilinazlara dirençli beta-laktamlara ve tüm sefalosporinlere direnç kazanılır. mecA geninin ürünü olan PBP2a hücre membranına bağlı ve transpeptidasyon reaksiyonunu katalize eden bir enzimdir. Beta-laktam antibiyotiklerin varlığında diğer PBP’ler inhibe olurken, PBP2a fonksiyon görmeye devam ederek bakterinin yaşamını idame ettirir (11,20). PBP2a sentezi mecI ve mecR1 proteinleri ve varsa blaZ sisteminin regülatörsinyal verici proteinleri aracılığıyla düzenlenir. Metisilin direncinin düzenlenmesinden sorumlu diğer gen serisi fem (factors essential for resistance to methicillin-metisilin 9 direnci için gerekli olan faktörler) genleridir. Homojen fenotipteki metisilin direnci chr olarak adlandırılan genetik lokustaki mutasyonlara bağlıdır (11,20). Metisilin direncini etkileyen dış faktörler: Tuz konsantrasyonu, pH, ortamda bulunan maddeler, ozmolarite ve ortam sıcaklığı metisilin direncini etkileyen eksternal faktörlerdendir (20). 3- Vankomisin Direnci Clinical and Laboratory Standards Instıtue (CLSI), vankomisin duyarlılığını <2 µg/mL, direncini >16 µg/mL olarak belirlemiştir (24). Đlk kez 1997 yılında Japonya’dan, vankomisine ve teikoplanine orta düzeyde (vankomisin MĐK değeri 8 µg/ml) dirençli S .aureus (VISA) suşu bildirilmiştir (27). Daha sonra tüm dünyadan birçok VISA suşu bildirimleri yapılmıştır (28). ABD’den 2002 yılında bildirilen iki vankomisin dirençli S. aureus (VRSA) suşu, hem tam vankomisin direnci taşıması (vankomisin MĐK değeri ≥ 32 µg /mL) hem de farklı yayılım mekanizması nedeniyle VISA’dan farklıdır. VISA suşlarındaki kromozomal dirençten faecalis’teki vanA farklı operonun olarak VRSA konjugal suşlarında transferi sonucu direnç Enterococcus gelişmiştir (28,29). Vankomisine azalmış duyarlılığı olan S. aureus suşları giderek artmaktadır. VISA suşları standart disk diffüzyon methoduyla ve otomatize sistemlerle tespit edilemez. CLSI broth mikrodilüsyon, agar dilüsyon ve E-test yöntemi ile VISA suşlarının tespit edilebileceğini kabul etmektedir. CLSI, VISA için vankomisin MĐK değerlerini 8-16 mg/L olarak tanımlamıştır (24). Vankomisin için MĐK değeri ≥4 mg/L olan izolatlar doğrulama için halk sağlığı laboratuarlarına gönderilmesi tavsiye edilmektedir (24). S. aureus’ta günümüzde bilinen iki vankomisin direnç mekanizması vardır; peptidoglikan biyosentezindeki değişiklik ve vanA operonunun konjugal transferidir. Peptidoglikan biyosentezindeki değişiklik: VISA suşlarında görülen bu direnç mekanizmasıyla orta düzeyde (vankomisin için MĐK değeri: 8-16 µg /mL) vankomisin direnci gelişir. Orta düzeydeki vankomisin direncinin nedeni peptidoglikan biyosentezindeki değişikliktir. Bu suşlardaki hücre duvarı daha kalın ve irregülerdir. Peptidoglikan peptidoglikan çapraz bağ sayısı daha az olduğundan serbest D-ala-Dala rezidülerinin sayısı daha fazladır. Çapraz bağ sayısının azalmasının nedeni pentapeptid köprüdeki D-glutamatın amidasyonu için gerekli L-glutamin miktarındaki 10 azalmadır. Sonuç olarak vankomisini yakalayıp ona bağlanabilecek daha fazla D-alaD-ala rezidüsü olduğundan vankomisine orta düzeyde direnç oluşur. Rezidülere bağlanan vankomisin, diğer vankomisin moleküllerinin sitoplazmik membrandaki hedeflerine ulaşmalarını engelleyerek direnç arttırır (20,25). vanA operonunun konjugal transferi: Bu VRSA izolatlarındaki vankomisin MĐK ≥ 128 µg /mL’dir. Bu izolatlardaki direncin nedeni terminal peptiddeki D-ala-D-ala’nın yerini D-ala-D-Lac’ın alması ve vankomisinin bu rezidülere bağlanamamasıdır (20,25). 4- Kinolon Direnci Kinolon direncinden sorumlu mekanizmalar kinolonların hedefi olan topoizomeraz IV veya DNA girazdaki spontan kromozomal mutasyonlar veya çokluilaç effluks pompasının (norA ) indüksiyonudur (20,25). a) Kinolonun etkilediği kromozomlarda oluşan mutasyonlar : Yüksek bakteri yoğunluğu, dirençli subpopulasyon varlığı ve infeksiyon bölgesindeki suboptimal kinolon konsantrasyonu varlığının birlikteliği, kinolon dirençli mutantların seçilmesi için uygun bir ortam yarattığı gösterilmiştir (20,30). Kinolonların hedefi DNA ‘supercoiling’i açan DNA giraz ve konkatenate DNA’yı açan topoizomeraz IV’tür. Enzim-DNA kompleksinin QRDR (quinolone resistancedetermining region- kinolon direncini belirleyen bölge) kritik bölgelerindeki aminoasit değişikleri kinolonların bu hedeflere afinitesini düşürür. Topoizomeraz IV’teki GrlA alt ünitesi ile girazdaki GyrA alt ünitesi direnç mutasyonunun en sık görüldüğü bölgelerdir. Stafilokokların primer hedefi topoizomeraz IV olduğundan, bu bölgedeki mutasyonlar daha önemlidir (20,30). b) Çoklu ilaç effluks pompasının induksiyonu : S. aureus’taki bir diğer kinolon direnç mekanizması NorA çoklu ilaç effluks pompasının indüksiyonudur. Bu pompanın artmış ekspresyonu sonucu düşük düzeyde kinolon direnci gelişir. Moksifloksasin gibi yeni kinolonların siprofloksasin dirençli stafilokoklara invitro etkinliğinin yeterli olduğu ve dirençli suşları seçme oranının daha düşük olduğu bildirilmistir (20,30). 11 5-Makrolid-linkozamid-streptogramin B antibiyotiklere direnç Bu gruptaki antibiyotikler bakteri ribozomuna baglanarak; protein sentezini bloke ederler. Bu antibiyotiklere direnç üç mekanizmayla olusur; bakteri ilaç hedefinin modifikasyonu, ilacın kendisinin modifikasyonu-inaktivasyonu, ilacın intrasellüler birikiminin azalması (20,30). Ribozom modifikasyonu ve ilaç effluks pompasının induksiyonu en sık görülen direnç mekanizmalarıdır. Ribozom modifikasyonu erm geniyle ilişkilidir, ilacın afinitesinde azalmaya yol açar (20). S. aureus ve KNS’ler msrA genine sahiptir, bu makrolid ve streptogramin B direncinden sorumludur (20). Stafilokoklara Etkili Antibiyotikler 1- Sefalosporinler Bu gruptaki antibiyotikler etki spektrumları ve kronolojik özellikleri dikkate alınarak dört kuşak altında toplanırlar. Etki mekanizmalarını bakteri hücre duvarı sentezinde rol oynayan PBP’lere bağlanarak inhibisyon yoluyla gösterirler. Ayrıca doza bağımlı olmaksızın hücre duvarı sentezini bozarak bakterisidal etki gösterirler. Sefalosporinler stafiokokların beta-laktamazından etkilenmezler. Sefalosporin direnci sıklıkla MRSA’da olduğu gibi PBP’lerde değişik sonucu gelişir. MRSA’lar sefalosporinler de dahil tüm beta-laktamlara dirençlidirler (11,31). 2- Fosfomisin Beta-laktamlardan daha erken dönemde hücre duvar sentezini inhibe eder ve beta-laktamlarla çapraz direnç yoktur. Tedavi sırasında direnç geliştiği için stafilokokların tedavisinde tek başına kullanılmazlar. Direnç, fosfomisinin bakterilere penetrasyonunu sağlayan ve glikoz-6-fosfatla indüklenen transport sisteminin kapanması ile ortaya çıkar (32). 12 3-Aminoglikozidler Aminoglikozidler bakteri ribozomunun 30 S subunitine bağlanarak protein sentezini bozarlar. Yaygın klinik kullanım alanı bulan aminoglikozidlere direnç, genellikle antibiyotiğin enzimatik yolla inaktivasyonuna bağlıdır. Stafilokoklarda, küçük plazmid ve transpozonlarda bulunan genler aracılığıyla aminoglikozid modifiye edici enzim sentez edilir. En yaygın direnç geni, aac(6’)-aph(2") genidir. Genellikle aminoglikozidlerle monoterapi sırasında gelişen ve antibiyotiğin bakteri hücre duvarından transportunun engellenmesiyle ortaya çıkan direnç önemlidir (32). 4-Rifampisin DNA’ya bağlı RNA polimerazın beta subünitini bloke ederek transkripsiyonu inhibe eden, semi-sentetik bakterisidal bir antibiyotiktir. Đnvitro olarak 0.03 µg/L ve altında MĐK değeriyle en güçlü antistafilokokal ilaçlardan biridir. Rifampisine direnç RNA polimerazın beta subunitini kodlayan rpoB genindeki kromozomal mutasyonla oluşur ve ilaca azalmış afiniteye neden olur. Rifampisin stafilokoklarda diğer antibiyotiklerle birlikte kullanılır (32). 5-Tetrasiklin Tetrasiklinler, ribozomun 30S subunitine bağlanarak aminoaçil-tRNA’yı bloke ederek protein sentezini inhibe ederler. Stafilokoklar için bakteriyostatik ilaçlardır. Stafilokoklarda tet(K), tet(L), tet(M) olmak üzere üç direnç geni bulunmaktadır. tet(M) geni minosiklin ve doksisikline kromozomal direnci kodladığı için klinik açıdan önemlidir. Direnç gelişimini azaltmak için stafilokok infeksiyonlarında tek başına kullanılmamalıdır. Günümüzde minosiklin Japonya’da ağır MRSA infeksiyonlarında yaygın olarak kullanılmaktadır (32). 6-Florokinolonlar Nalidiksik asit derivesi olan florokinolonlar özellikle topoizomeraz I’ı, DNA girazı ve topoizomeraz IV’ü hedefler. Gram pozitif bakterilerde topoizomeraz IV florokinolonların öncelikli hedefidir. Florokinolonlara direnç, DNA giraz ve topoizomeraz IV subunit A ve subunit B’nin kodladığı genlerdeki bir dizi mutasyon sonucu gelişir.(32) 13 7- Glikopeptidler Hem vankomisin ve hem teikoplanin bakterilerin hücre duvarını oluşturan peptidlerin terminal D-ala-D-ala dizisine bağlanarak transglikozilasyon reaksiyonunu ve peptidoglikan oluşumunu inhibe eder. Çoğalmakta olan bakteriler üzerine bakterisidal etkilidir. Gram negatif bakterilerin lipid membranından penetre olamadıkları için bu mikroorganizmalar üzerinde etkili değillerdir, sadece gram pozitif bakterilere etkilidirler (8). Glikopeptidler primer olarak metisiline duyarlı ve dirençli tüm stafilokoklara, sreptokoklara, enterokoklara, pnömokoklara in vitro olarak çok etkilidir. Corynebacterium jeikeium dahil difteroid basillere, L. Monocytogenes’e, Clostridium türlerine, anaerop gram pozitif koklara invitro olarak etkili olmakla birlikte C. difficile dışında kullanımı ile ilgili yeterli klinik deneyim yoktur. Glikopeptidler Leuconostoc, Pediococcus türlerine, laktobasillere etkili değildir (18,31). Glikopeptidler, gastrointestinal sistemden emilemezler. Bu nedenle oral formları yoktur. Ancak her iki molekül de C. difficile’ye bağlı psödomembranöz enterokolit tedavisinde oral yoldan kullanılabilir. Standart dozlarda akciğer, karaciğer, safra, kalp, böbrekler, sinoviyal sıvı, eklemler, kemik, periton sıvısında terapötik düzeylere ulaşırlar. Her ikisinin beyin omurilik sıvısına geçisi iyi değildir. Her iki ilaç da böbreklerden atılır ve doz ayarlaması gereklidir (18,31). En önemli kullanım alanı, metisilin dirençli stafilokokların etken olduğu ciddi infeksiyonlardır. Beta-laktam allerjisi olan hastalarda görülen Gram pozitif bakteri infeksiyonlarının tedavisinde kullanılır. Ortopedik ve kardiyak implant cerrahisi, stafilokok infeksiyonlarının sık görüldüğü girişimler olduğu için bu olgularda gelişen infeksiyonların ampirik tedavisinde yer alır. Glikopeptidler, metisiline direnç oranlarının yüksek olduğu hastanelerde ortopedik ve kardiyak implant olgularında proflaktik olarak, yine kateter infeksiyonları, febril nötropeni ve psödomembranöz enterokolit olgularının tedavisinde kullanılır (18,31). 14 8 –Streptograminler Makrolid-linkozamid-streptogramin ailesinin üyesidir. Streptograminler moleküler yapılarına göre A ve B olmak üzere başlıca iki gruba ayrılırlar. Dalfopristin A grubunda, kinupristin B grubunda yer alır (18,31). Bu iki suda çözünen streptogramin %30 kinupristin- %70 dalfopristin şeklinde IV preparatları mevcuttur. Bakteriyel ribozomun 50S subünitesine bağlanarak protein sentezini sinerjistik olarak inhibe eder. Kinupristin-dalfopristin Gram pozitif mikroorganizmalara etklidir (18,31). Vankomisine dirençli Enterecoccus feacium, MRSA, MSSA, KNS, A grubu beta hemolitik streptokoklar, viridans grubu streptokoklar, S. agalactiae, Corynebacterium jeikeium, penisiline dirençli pnömokoklar, M. catarrhalis, M. pneumoniae, L. pnemoniae ve C. pneumoniae ve anaerob mikroorganizmaların birçoğuna kinupristin-dalfopristin etkilidir. E. faecalis, P. aeruginosa ve Acinetobabter spp. ise dirençlidir. Kimyasal olarak birbirinden farklı olup, aynı etki mekanızmasına sahiptirler. Bu antibiyotikler ribozomun 50S subunitinin 23S birimine bağlanan ve peptidil transferazı bloke eden protein sentez inhibitörleridir (18,31). 9- Oksazolidinonlar Linezolid Linezolid; Food and Drug Adminstration(FDA) tarafından kullanım onayı alan ilk oksazolidinon grubu antibiyotiktir. Ayrıca eperzolid, ranbezolid ve AZD 2563 adında üç yeni oksazolidinon grubu antibiyotik üzerindeki çalışmalar devam etmektedir (33). Etki mekanizması ve direnç Ribozom 50S subunitinin 23S subunitinde bulunan peptidil transferaza bağlanarak, 70S oluşumunu engeller ve protein sentezinin başlamasını inhibe eder. Böylece ribozomal protein sentezinin başlangıç kompleksini durdurmuş olur (33). Linezolidlere karşı bilinen bir direnç mekanizması yoktur. Spesifik nokta mutasyonları ile direnç gelişmektedir. Mutasyonlar, çoğunlukla 23S rRNA’da bulunan 2576 pozisyonundaki değişmeler sonucu, linezolidin bağlanmasının azalması yoluyla olmaktadır(33). Linezolidin 50S alt birimindeki bağlanma noktası, kloramfenikol ve 15 linkomisinin bağlanma noktası ile çok yakındır. Bu nedenle bu ilaçlarla yarışmaya girer. Kloramfenikol ve linkomisinden farklı olarak, peptid bağı oluşumunu inhibe etmez. Bu nedenle bu ilaçlarla çapraz direnç göstermez.(34) Diğer protein sentez inhibitörlerinden farklı bir şekilde etki ettiklerinden çapraz direnç bulunmamaktadır (33). Linezolid ile ilgili ilk duyarlılık raporu 2002 yılında yayınlanmıştır. Bu raporda; Gram-pozitif mikro-organizmalar için linezolid direnci %0,05 olarak bulunmuştur. Direnç sebebi olarak; 23S rRNA’daki domain beş içindeki tek G2576U gen mutasyonu gösterilmiştir. Direnç gelişimi daha önce uzun süre linezolid kullanımıyla ilişkilendirilmiştir. Stafilokoklarda linezolid direnci çok enderdir ve mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır. Son zamanlarda in-vitro olarak linezolidlere dirençli enterokok suşları izole edilmiştir. Buna ribozomun 23S alt birimindeki mutasyonların neden olduğu gösterilmiştir.(33). Road ve ark vankomisin dirençli enterokok (VRE)’lardaki linezolid direncini 23S rRNA genindeki domain beş içindeki tek G2576 gen mutasyonu ile ilişkilendirmişlerdir (35). VRE enfeksiyonlu beş hastada tedavi sırasında linezolid direnç gelişimi görülmüştür. Bu hastaların hepsinde de uzun süreli linezolid kullanımı söz konusu olup, dördü transplant hastasıdır. Yine sürekli ayaktan periton diyalizi uygulanmakta olan bir hastada, MRSA’ya bağlı peritonit tedavisi sırasında linezolid direnci gelişmiştir. Prostetik cihaz yerleştirilmiş olan hastalar ile uzun süreli linezolid tedavisi alan hastalarda linezolid direnci saptanmıştır. Direnç gelişimi en sık E.faaecium’da bildirilmiştir. Bugüne kadar linezolide dirençli tek bir S. Aureus klinik izolatı tanımlanmıştır (36,37). Streptococcus pneumoniae suşlarında linezolid direnci olmadığı düşünülmekteydi, ancak Ferrel ve ark makrolide direçli 7746 S. Pneumoniae suşunun ikisinde direnç bulmuştur. Direnç, ribozomal mutasyonlar ile ilişkilendirilmiştir (38). Tünger ve ark yaptıkları çalişmada, kan kültürü ve rektal sürüntüden elde ettikleri metisiline dirençli S. Aureus (MRSA) ve metisiline direçli koagülaz-negatif stafilokok (MRKNS) suşlarında (MIC:1.0 mg/lt) linezolid direnci saptamamışlardır. Aynı çalışmada VRE’lerde direnç %10 bulunmuştur (MIC:2.0mg/lt) (39). Baysallar ve ark Türkiye genelinde yaptıkları başka bir çalışmada ise; kan, solunum yolları sıvıları, BOS ve rektal sürüntüden izole edilen MRSA’larda direnç görülmezken 16 enterokoklarda dirençli suş oranı %7 olarak bulunmuştur (40). Etki profili Diğer protein sentez inhibitörleri gibi bakteriyostatik etkilidir. Đn vitro stafilokoklar ve enterokoklar için bakteriyostatiktir. Streptokoklar, pno-ömokoklar dahil olmak üzere bakterisidal etkili olmakla birlikte, bu etki diğer bakterisidal ajanlardan daha düşük düzeydedir (34). Gram-pozitif etkinliği: Metisiline duyarlı S.aureus (MSSA), MRSA, metisilineduyarlı koagülaz-negatif stafilokoklar (MSKNS), (MRKNS), çoğul ilaç direnci olan S. pneumoniae’lar, vankomisin duyarlı ve dirençli Enterococcus fecalis ve Enterococcus faecium, A ve B grubu streptokoklar dahil olmak üzere Gram pozitiflere karşı güçlü bir etkinliği vardır. Streptococcus pyogenes, Bacillus türleri, Corynebacterium türleri, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis ve Rhodococcus türlerinin dahil olduğu diğer Gram pozitiflere karşı yeterli etki gösterir. Tüm stafilokok türlerine olan etkisi vankomisine eşittir(33,40). Enterokoklar stafilokoklar üzerine bakteriyositatik, streptokoklar üzerine bakterisidal ve etki göstermektedir. Bu bakteriler için MIC-90 (mg/L) değerleri şöyledir; MSSA, MRSA, Enteococcus türleri ve MRKNS için 2-4, MSKNS için 1-2, penisilin duyarlı ve dirençli S. Pneumoniae için 0,5-2, anaeroplar için 2’dir (33). Gram-negatif etki profili: Linezolidlerin Gram-negatif patojenlere karşı sınırlı etkisi vardır. Moraxella catarhalis, Haemophilus influenzae, Legionella türleri Neisseria gonorrhoeae ve Bordatella pertussis’e karşı in-vitro olarak etkin kabul edilir. Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ve Proteus türlerinin dahil olduğu Enterobactericeae ailesine karşı etkisizdir( 33) Anaerob etki profili: Gram-pozitif anaerop olarak Clostridium difficile ve Clostridium perfiringens’e karşı olan etkisi vankomisine benzerdir. Ayrıca Provitella türleri, Fusobacterium türleri, Bacteroides türlerinin dahil olduğu Gram-negatif anaeroblara karşı iyi etki gösterir/11c). Oksazolidinonların, çoğul ilaç direnci olan M.tuberculosis suşlarının tedavisinde etkin olabileceği düşünülürken M. intracellulare’ye olan etkisinin M.avium’a olandan fazla olduğu bulunmuştur (33). 17 Çeşitli antimikrobiyal ajanlarla kombine kullanıldığında sinerjik,aditif etki gösterir. Stafilokoklar ve streptokoklarda virülans faktörlerin oluşumunu inhibe etmektedir. S. aureus’ta koagülaz ve hemolizin oluşumunu, streptokoklarda streptolizin O ve DNaz oluşumunu inhibe eder. Yine aynı dozlarda bu iki bakterinin nötrofiller tarafından fagositozunu arttırmaktadır. Ancak bu in vitro çalışmaların, in vivo çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir (34). Farmakokinetik Linezolidin vücuda dağılımı ve dokulara geçişi çok iyidir. Özellikle kemik ve yumuşak doku, akciğer, sinoviyal sıvı, hematom ve beyin-omurilik sıvısı(BOS)’na iyi geçmektedir. Ağızdan alım sonrası tam ve hızlı olarak emilmektedir. Bir veya iki saat içerisinde pik serum düzeyine ulaşır ve %100 biyoyararlanıma sahiptir. Proteine bağlanma oranı %31 iken dağılım hacmi 0,64 L/kg’dır. Yarılanma ömrü, dört-altı saattir.Đlacın %30’u değişmeden atılır. Linezolid temel olarak morfolin halkasının oksidasyonuyla metabolize olur. Halka açılınca iki inaktif karboksilik asit metaboliti oluşur. Bu metabolitler böbrek yoluyla atılmaktadır. Bu yüzden hemodiyaliz hastalarına diyaliz sonrası verilmelidir (33). Klinik kullanım (FDA) linezolidlerin sadece Gram-pozitif infeksiyonların tedavisinde kullanılması için onay vermiştir. Linezolid, ampirik tedavi olarak tercih edilmemeli ve sadece diğer tüm ilaçlara dirençli Gram pozitif infeksiyonların tedavisinde kullanılmalıdır (33,40). FDA onaylı olan kullanım endikasyonalrı şunlardır; MRSA’nun neden olduğu komplike yumuşak doku infeksiyonları, MRSA’un neden olduğu nazokomiyal pnömoni, penisiline dirençli S.pneumoniae’nin neden olduğu toplumdan kazanılmış pnömoni ve eşlik eden bakteriyemiler ve VRE bakteriyemileridir. Linezolidle ilgili yapılan çalışmalarda Gram-pozitif bakterilerin neden olduğu kemik-eklem yumuşak doku infeksiyonları (osteomyelit, septik artrit, prostetik kemik replasmanları vb), alt ve üst solunum yolu infeksiyonları, yabancı cisim ve kateter infeksiyonları, karın içi infeksiyonlar, endokardit, menenjit, endoftalmit, üriner sistem infeksiyonları, kanser hastalarında çoğul ilaç direnci olan Gram-pozitif bakterilerinde dahil olduğu bakteriyemiler ve hasta kaynaklı olsun olmasın bakteriyemilerin tedavisinde etkin olduğu bulunmuştur (33). 18 Bazı yazarlar endokardit gibi ciddi MRSA infeksiyonlarının tedavisinde Linezolid+gentamisin kombinasyonunun başarıyla kullanılabileceğini belirtmektedir (33). Nathani ve ark MRSA’nun neden olduğu bir doğal kapak endokarditini i.v. girişim yapamadıkları için oral linezolid ile tedavi etmişlerdir. Ayrıca Nocardia türlerinin neden olduğu intrakraniyal infeksiyonlar da linezolidle başarıyla tedavi edilmiştir (41). Nötropenik, kanserli hastalarda en sık karşılaşılan etkenler, çoklu direçli Grampozitif bakterilerdir. Bu grup hastalarda karşılaşılan penisilin, metisilin ve vankomisine dirençli gram-pozitif bakteri infeksiyonlarında linezolid yeni bir seçenek olarak görülmektedir (33). Martinelli ve arkadaşları tarafından düzenlenen nötropeni ateşi gösterilmiş ya da şüphesi olan toplam 605 hastada linezolid ve vankomisin karşılaştırılmış, bu hasta grubunda linezolidin vankomisin kadar etkili ve güveni olduğu gösterilmiştir. Ayrıca nötropeni ateşi olan 46 çocuk hastada linezolid etkinlik ve güvenilirlik açısından incelenmiş, nötropenik ateşte ampirik antibiyotik tedavinin bir parçası olarak etkin ve güvenilir bulunmuştur. Uzun süreli linezolid kullanımında karşılaşılan en önemli sorun miyelosüpresyon yan etkisidir. Ancak nötropenik hastalarda Smith ve arkadaşlarının 103 nötropenik hastada yaptıkları çok merkezli bir çalışmada linezolidin ortalama kullanım süresi 14 gün olmuş ve ciddi bir miyelosüpresyonla karşılaşılmamıştır (34). Dozaj ve uygulanım Erişkinlerde; toplum veya hastane kaynaklı pnömonilerde ve komplike yumuşak doku infeksiyonlarında 10-14 gün boyunca 2x600 mg, VRE infeksiyonlarında 14-28 gün boyunca 2x 600 mg, çocuklarda 10 mg/kg/saat olarak uygulanır (33). Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluklarında doz ayarlaması gerekmez. Biyoyararlanımı %100 olması nedeniyle hem oral hem de parenteral kullanılabilme özelliğine sahiptir (31). Tabletleri; 600 mg’lık Zyvox-Linospan-Lizomed-Lizbid, i.v. formları 100 veya 300 mL lik şişelerde 2 mg/mL linospon,linox 30-120 dk infüzyon şeklinde uygulanır. Oral süspansiyonları ise 20 mg/mL şeklindedir (33). Gebelerde kullanımı ile ilgili yeterli insan çalışması yoktur ve kullanılmaması gerekir. Laktasyonda kullanımı ise kar-zarar dengesine göre belirlenmelidir (33). 19 Yan etki profili Linezolid iyi tolore edilir ve hastaların %32,7’sinde ilaç dozundan bağımsız olarak yan etkiler görülür. Tedavinin devamıyla bu etkiler azalma gösterir. En sık görülen yan etkiler; mide bulantısı (%5,4), diyare (%5,2), dilde renk değişikliği (%2,5), oral kandidoz (%2,3), baş ağrısı (%2,3), trombositopeni (%2,4), geriye dönüşümlü miyelopati, optik ve periferik nöropati ve bradikardidir. Uzun süreli tedavi gören hastalarda görülen optik nöropati, tedavi sonrası geri dönüşümlü iken, periferik nöropati kalıcıdır (33). Đki haftadan uzun süre linezolid alan hastalarda tedavi kesilmesini gerektirecek düzeyde kemik iliği baskılanması görülebilir. Meydana gelen anemi, lökopeni ve trombositopeni geri dönüşümlüdür ancak baskılanma mekanizması bilinmemektedir (33). Linezolid tedavisi öncesinde herhangi bir nedenle kanamaya eğilimi olan hastaların trombosit düzeyleri tedavi boyunca izlenmelidir. Tedavi sırasında haftalık kan sayımı ile izlenmesi gerekenler; iki haftadan daha uzun süre linezolid tedavisi alanlar, eş zamanlı kemik iliğini baskılayıcı ilaç alanlar ve eşzamanlı başka bir antibiyotik alan hastalardır. Literatürde Linezolid kullanımına bağlı sideroblastik anemi ve tekrarlayıcı bulantı kusmalar sonucunda laktik asidoz olguları bildirilmiştir. Bazı hastalarda diyare ve psödomembranöz enterokolit görülmüştür (33). Đlaç etkileşimleri Linezolidle birlikte alınınca oluşan yan etkiler ve ilaç isimleri şöyledir; Dopamin, epinefrin, psödoefedrin içeren dekonjestanlar veya tiramin içeren gıdalarla alınınca hipertansif krize neden olabilir. Amfoterisin B, seftriakson, klorpromazin, diazepam, eritromisin, fenitoin, trimetoprim sülfometoksazol ile birlikte alınınca şiddetli geçimsizlik meydana gelir. Seratonerjik ilaçlar alınınca (örn: seratonin geri alım blokerleri ve trisiklik antidepresanlar) seratonin sendromu riski artar. Rifampin ile alınınca linezolid serum konsantrasyonu düşer (33). 20 ENTEROKOKLAR Günümüzde “enterokoklar” olarak adlandırılan grup, eskiden “fekal orjinli streptokoklar” olarak gruplandırılmıştır. Streptococus faecalis adı ilk kez bir asır önce tanımlanmıştır. Enterokok ismi, ilk kez 1899 yılında Thiercelin tarafından Fransa’da yayımlanan bir makalede kullanılmıştır. Bundan yaklaşık 10 yıl sonra fermentasyon özellikleri daha tanımlanmıştır. Lancefield farklı tarafından olan Streptococcus faecium 1930’larda yapılan türü sınıflandırmada enterokoklar, D grubu streptokoklar arasında yer almış, Sherman ilk kez 1937 ve 1938 yılında enterokok grubu bakterileri tanımlamıştır (42). 1984 yılında da DNA-DNA ve DNA-rRNA sonucunda, S. faecalis ve S. faecium’un Enterococcus sonra hibridizasyon deneyleri streptokoklardan ayrılarak cinsine aktarılmasını önermişlerdir. Bu cins içindeki bakteriler daha E. faecalis, E. faecium, E. durans, E. avium, E. casseliflavus, E. malodoratus, E. hirae, E. gallinorum, E. mundtii, E. raffinosus, E. solitarius ve E. pseudoavium gibi çeşitli türlere ayrılmıştır. Ayrıca son on yıl içinde E. haemoperoxidus, E. villorum, E. phoeniculicola, E. canis, E. moraviensis, E. columbae ve E. cecorum gibi yeni türler de enterokok cinsi içinde tanımlanmıştır (43). Mikrobiyolojik Özellikler Üreme ve Biyokimyasal Özellikler Enterokoklar tek tek veya çift olarak kısa zincirler halinde bulunan Gram pozitif koklardır. Morfolojik olarak streptokoklardan anaerob bakterilerdir. Kanlı jelöz agarda ayrılmaları zordur. Fakültatif koloniler büyükçe, gri renkli, parlak, buğulu görünümdedir. Katalaz negatiftir, fakat bazı kökenlerinde ‘pseudo catalase’ yapımı vardır. 1045° C arasında üreyebilir, % 6.5’luk NaCl’lü ortamda üremeyi sürdürebilir, 60° C’de 30 dakika canlı kalabilir ve eskulini hidrolize edebilir. Glikozdan gaz oluşturmamaları Leuconostoc cinsinden ayırmada önemlidir. Ayrıca pH 9.6’da, % 40 safra tuzu içeren besiyerinde de üreyebilirler. Alfa, beta veya gama hemoliz yapabilirler (42,44,45,46). E. flavescens, E. casseliflavus ve E. gallinorum gibi bazı kökenler hareketlidir. E. cecorum, E. columbae ve E. saccharolyticus dışında kalan tüm kökenler L- 21 pyrolidonyl beta enterokokları, naphthylamid vankomisin (PYR) maddesini hidrolize ederler. Bu özellik direnci nedeni ile karışabilecek Leuconostoc ve pediococcus türlerinden, A grubu dışı streptokoklarından ayırt etmede önemlidir. Tüm kökenlerde lösinaminopeptidaz (LAP) üretimi vardır (43). Enterokokların çoğu grup D antiserumu, bazıları grup Q antiserumu ile reaksiyon verir. E. faecalis, E. faecium’un tersine % 0.04 tellürit içeren ortamda ürer ve tetrazoliumu, formazona indirger. E. faecium Lys-Ala 2-3 tipinde bir peptidoglikana sahiptir (47,48). Gram pozitif, katalaz negatif koklardan olan Lactococcus spp., Leuconostoc spp., Pediococcus spp. ve Aerococcus spp. 6.5’luk NaCl’lü antijeninin safralı eskülinli besiyerinde ve besiyerinde üreyebilir, eskülini varlığı hidrolize ederler. Grup % D bütün enterokoklar için spesifik değildir ve Pediococcus spp., Leuconostoc spp, S.bovis, S.equinis gibi diğer bazı Gram pozitif bakterilerde de bulunabilir. Lactococcus spp. ve Aerococcus spp. türlerinde PYR pozitiftir, ancak bunların D grup antijeni yoktur. Buna karşılık Pediococcus spp. ve Leuconostoc spp. türlerinde PYR negatiftir ve vankomisine dirençlidirler. (43,47). Enterokoklar mannitol, sorbitol, sorboz içeren sıvı besiyerlerinde asit oluşturmalarına ve arginini hidrolize etmelerine göre beş gruba ayrılırlar (49). Tablo 1. Fenotipik özelliklerine göre enterokok türlerinin sınıflaması . Grup I Grup II Grup III Grup IV Grup V E. avium E. faecalis E.durans E.asini E.canis E. malodoratus E. faecium E.hirae E.cecorum E.columbae E. raffinosus E. casseliflavus E.ratti E.sulfurens E.moraviensis E. pseudoavium E. mundtii E.dispar E.phoeniculicola E.casseliflavus* E. palens E. haemoperoxidus E.faecalis* E. gilvus E. gallinorum E.faecium* E. saccharolyticus * Aynı türler farklı E.faecalis* E. villorum özelliklerine göre farklı gruplara dahil edilmiştir. 22 Epidemiyoloji Enterokoklar, insan ve hayvanların gastrointestinal sistemlerinin üyeleridir. Doğada; toprak, su, bitki, kuşlar böcekler ve memelilerde yaygın olarak bulunurlar. Đnsanlarda, esas olarak gastrointestinal florada bulunmaları nedeni ile gerek hastane gerekse hastane dışı ortamda endojen kaynaklı infeksiyonlara yol açmaktadırlar. E.faecalis diğer enterokok türlerine göre dışkıda daha yüksek oranda bulunur (50). Enterokoklar, çevre koşullarına dayanıklı olduklarından her çeşit ortamda canlılıklarını sürdürebilirler. Hastane ortamında bulunan steteskop, kapı tokmağı, yatak, yaşayabilmektedir. komidin Dirençli gibi cansız maddeler üzerinde uzun süre enterokokların yayılımına elektronik termometreler de yardım edebilir. Bu nedenle enterokoklar, gerek cansız maddeler aracılığı ile, gerekse sağlık personeli ile hastadan hastaya taşınarak hastane infeksiyonu olarak salgınlarına yol açabilmektedir (51). Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar, hastaya ve hatta hastaneler arası enterokokların hastadan yayılabilmesinde bu bakterilerin normal barsak florasında bulunmasının temel risk faktörü olduğunu göstermiştir. Nozokomiyal infeksiyonlara neden olan enterokok türleri, sağlık personelinin ellerinden ve hastane ile bakım evlerindeki çevresel kaynaklardan izole edilmiştir (52,53). 1984 yılı Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) verilerine göre, enterokokların hastane infeksiyonlarında % 10.4 oran ile üçüncü sıklıkta sorumlu olduğu görülmektedir (54). Enterokoklarda beta-laktam antibiyotiklere ve aminoglikozidlere 1980’li yıllarda direncin ortaya çıkması üzerine vankomisin uzun yıllar tek uygun antibiyotik olarak kullanılmıştır. tarafından VRE’ler Đngiltere’den, ilk kez Leclerg ve 1988 yılında arkadaşları Uttley ve arkadaşları tarafından da Fransa’dan bildirilmiş. Bunu diğer Avrupa ülkeleri ve ABD’den bildirilen olgular ve VRE epidemileri izlemiştir. National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) 23 tarafından yayımlanan rapora göre 1989-1993 yılları arasında nozokomiyal VRE infeksiyonları %0.3’ten %7.9’a yükselmiştir. Yoğun bakım ünitelerinde ise bu oran %0.4’ten 34 kat artarak %13.6’ya ulaşmıştır. Đngiltere’de yapılan 1971-1985 yılları arasındaki kan kültür izolatları arasında görülme sıklığı %3 iken, 19861995 yılları arasında bu oran %12’ye yükselmiştir. 2000 yılında ise hem yoğun bakım ünitelerinde hem de normal servislerde nozokomiyal infeksiyon etkeni olan VRE %25’in üzerine çıkmıştır (54). Aynı bildirime göre enterokoklar, erişkin infeksiyonlarında ikinci, bakteriyemilerinde hastaların idrar yolu ve yara de üçüncü sıklıkta izole edilen bakterilerdir (50). Enterokoklar ve VRE ile oluşan hastane kaynaklı infeksiyonlarda risk faktörleri şu şekildedir (55,56,57). 1- Demografik risk faktörleri: • Hastanede veya yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) yatış süresi, • VRE ile kolonize ya da infekte hastanın yakınında bulunulması ve VRE ile kolonize hastaya bakım veren bir hemşireden bakım alınması, • Hastane içinde bir servisten diğerine transfer edilmesi, • VRE ile kontamine olmuş tıbbi aletlere maruz kalınması, 2-) Altta yatan hastalığın ağırlığı ile ilgili risk faktörleri: • Yüksek APACHE II skoru, • Böbrek yetmezliği, • Yakın zamanda ameliyat geçirme, • C.difficile’e bağlı kolit, • Hepatobilier hastalık, • Đmmunsupresyon veya organ alıcısı olmak, • Enteral beslenme, 24 3-)Antimikrobiklerle ilgili risk faktörleri: • Antibiyotik tedavisinin süresi ve miktarı • Kullanılan antibiyotikler Vankomisin, 3.kuşak sefalosporin, anti-anaerob antibiyotik, kinolon, aztreonam • Operasyon öncesi barsak hazırlığı Patojenite ve virulans faktörleri Enterokoklar, düşük virulanslı bakterilerdir. Buna rağmen toplum kaynaklı ve özellikle hastane kaynaklı infeksiyonlarda önemli etkenlerdir. Pek çok antibiyotiğe karşı intrensek olarak dirençli olmaları, diğer antibiyotiklere de kolaylıkla direnç geliştirebilmeleri ve patojenlerden daha çevreye adaptasyonlarının iyi olması nedeni ile diğer avantajlı hale gelmektedir.Enterokokların bilinen virulans faktörleri: sitolizin, lipoteikoik asit,feromonlar ve agregasyon maddesidir.(43,58) Ayrıca enterokoklarda jelatinaz, ekstraselüler süperoksit, ekstraselüler yüzey proteini gibi virulans faktörleri de saptanmıştır. Enterokok Đnfeksiyonları Son yıllarda enterokokların neden olduğu infeksiyonlar oldukça artmış olup, özellikle hastane infeksiyonlarına neden olan etkenler arasında ön sıralarda yer almaktadır. Tüm enterokok infeksiyonlarının % 80-90’nından E. faecalis, %515’inden ise E. faecium sorumludur. E.gallinorum, E.casseliflavus, E. avium ve E. raffinosus gibi diğer enterokok türleri klinik örneklerin %5’inden izole edilmiştir (44). Enterokoklar, üriner sistem ve yara infeksiyonlarının yanı sıra endokardit, salpenjit, endometrit, peritonit, safra yolu infeksiyonları, karın içi abseleri, bakteriyemi bazen menenjit gibi ciddi infeksiyonlara neden olabilirler (59). 25 Enterokoklarda antibiyotik direnci Enterokoklarda antibiyotik direnci intrensek ya da kazanılmış olabilir. Plazmidler, transpozonlar ve kromozomlar üzerindeki direnç genlerine bağlı olan kazanılmış direnç ve mevcut direnç genlerinin, farklı tür ve cinsteki bakterilere aktarılabilmesi söz konusudur. Bu bakterilerin neden olduğu infeksiyonların tedavisi, klinikte karşılaşılan en önemli sorunlardan biridir (60,61). Enterokokların çeşitli antibakteriyellere direnç mekanizmaları iki grupta incelenebilir. 1. Đntrensek (kromozomal) Direnç 2. Ekstrensek (kazanılmış) Direnç Đntrensek Direnç Đntrensek direnç(doğal) özellikleri türe özgüdür, enterokok türlerinin tümünde bulunan kromozomal direnci ifade eder. Enterokok türleri penisilinlere, sefalosporinlere, linkozomidlere, trimetoprim-sulfometaksazol (TMP-SMX)’e ve aminoglikozidlere (düşük düzeyde), kinupristin-dalfopristin’e karşı kalıtsal olarak dirençlidirler (47,61). Beta-Laktam Antibiyotiklere Đntrensek Direnç Enterokoklardaki intrensek penisilin direnci beta-laktam antibiyotiklere düşük bağlanma afinitesi gösteren PBP 5 enziminin varlığına bağlıdır. E.faecalis için penisilin MĐK değeri diğer streptokoklardan 10-100 kat daha yüksektir. E. faecium suşları, E. faecalis suşlarına oranla penisiline daha dirençlidir. Yarı sentetik ve penisilinaza dirençli beta-laktam grubu antibakteriyel ilaçlara da direnç, oldukça yüksek bulunmuştur (44). Enterokoklar, beta-laktam antibiyotiklere karşı karakteristik olarak tolerans gösterirler. Yani tedavi dozunda MBK/MĐK (minimal bakterisid konsantrasyon/ minimal inhibitör konsantrasyon ) oranı 32’nin üzerindedir. Dolayısıyla beta-laktam antibiyotikler enterokoklara karşı bakterisidal değil, bakteriyostatik etkilidir (60). Aminoglikozid Antibiyotiklere Đntrensek Direnç Enterokoklar düşük düzeyde aminoglikozid direnci gösterirler. Bu tip dirençte iki mekanizma söz konusudur. Birinci mekanizma tüm enterokok türlerinde 26 bulunur ve bakteri duvarının bu grupta bulunan antibakteriyel ilaçlara karşı geçirgenliğinin az olmasından faecium’da bulunur. E.faecium kaynaklanır. Đkinci aac6’-li geni mekanizma tarafından sadece kodlanan E. 6’ asetiltransferaz (AAC-6’) enzimine sahiptir. Bu enzim aminoglikozid yapısındaki bir amino grubunun asetil CoA’ya bağımlı olarak asetilasyonuna yol açar. Böylece sitoplazmaya geçen ilaç inaktive edilir. Enzim kanamisin, netilmisin, sisomisin, isepamisin ve tobramisini modifiye eder. Ancak gentamisine etkisi yoktur (62). Aminoglikozid grubu antibakteriyel ilaçlar, beta-laktam antibiyotik ya da vankomisin gibi hücre duvarı sentezini engelleyen antibiyotikler ile kombine edilecek olursa, zedelenen hücre duvarından bu gruptaki antibakteriyeller daha kolay geçeceğinden MĐK değerleri önemli ölçüde düşecektir. Enterokoklara karşı, beta-laktam veya glikopeptid grubu antibakteriyel ilaçlar ile aminoglikozid grubu ilaçların kombinasyonunun sinerjistik mekanizması bu şekilde açıklanmaktadır (60). Enterokoklar linkozomid grubu antibiyotiklere de düşük düzeyde intrensek olarak dirençlidir (61,62). Enterokokların eksojen folat kullanma yetenekleri bulunmaktadır. Bu nedenle trimetoprim-sulfametaksazole de intrensek olarak dirençlidirler. Bu antibiyotik in vitro olarak etkin görünmesine rağmen in vivo etkin değildir. Bu nedenle antibiyotik duyarlılık deneylerinde TPM-SMX kullanılmamalıdır (62,63). Kazanılmış Direnç Kazanılmış direnç, genellikle bir DNA mutasyonu ya da yeni bir DNA segmentinin transferi sonucunda gelişir. Enterokoklarda yeni DNA segmenti transferinden en sık sorumlu olan mekanizma, konjugasyondur (61). Beta-laktam Antibiyotiklere Karşı Kazanılmış Direnç Enterokokların iki ayrı direnç mekanizması ile beta-laktam antibiyotiklere direnç kazandığı saptanmıştır. Bunlardan biri, E. faecium suşlarında görülen, kromozomal olan ve penisilin afinitesinin azalması sonucu PBP 5’in miktarının artması ile ortaya çıkan dirençtir (64). Đkinci direnç mekanizması ise beta-laktamaz üretimidir. Beta-laktamaz oluşturan suş ilk olarak 1981 yılında ABD’de tanımlanmıştır (62,64). Bu, 1983 27 yılında Murray ve arkadaşları tarafından bir makalede yayımlanmıştır (65). ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda beta-laktamaz yapımı saptanmamıştır (66). Enterokoklardaki beta-laktamazların çoğu, yüksek düzeyde gentamisin direnç genini de taşıyan bir plazmid üzerinde kodlanmıştır. Enterokoklardaki beta-laktamazlar penisilin, ampisilin, piperasilin hidrolize penisiliaza eder; dirençli ve diğer üreidopenisilinleri penisilinleri, sefalosporinleri, imipenemi etkilemez. Beta-laktamaz oluşturan suşlar rutin duyarlılık deneyleri ile güvenli olarak saptanamaz. Bu amaçla nitrosefin deneyleri önerilir. Beta-laktamaz üreten enterokokların saptanamadığı bölgelerde, rutin beta-laktamaz deneylerinin yapılması tartışmalı bir konudur (64). Glikopeptid Antibiyotiklere Karşı Direnç Glikopeptid antibiyotikler, hücre duvarı sentezinde peptidoglikan polimerlerini oluşturacak öncül maddelerden olan D-ala-D-ala terminal ucuna bağlanır ve hücre duvarı sentezini bozarlar. VRE ise ligaz enzimi ile D-ala-D-ala ucunun yapısını değiştirir ve D-ala-D-ala-laktat veya D-ala-D-ala-serin meydana getirir. Böylece bu uca vankomisin bağlanma yeteneği çok azalır ve hücre duvarı sentezi devam eder. Direncin sınıflandırılması, önceleri izolatların MĐK değerlerine göre yapılmaktaydı. Günümüzde ise sınıflandırma spesifik ligaz genlerinin varlığına göre yapılmaktadır. VanA, VanB, ve VanD tipi direnç; D-ala-D-alalaktat, VanC ve VanE tipi direnç ise D-ala-D-ala-serin üretimi ile ilişkilidir (60,61). Enterokoklarda glikopeptid antibiyotiklere direnç, ilk kez 1988 yılında saptanmıştır(67). Ülkemizde ilk VRE olgusu 1998 yılında Antalya’dan Tümer ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Daha sonra Öngen ve arkadaşları, Başustaoğlu ve arkadaşları ve çeşitli hastanelerden birçok araştırıcı tarafından olgular ve epidemiler bildirilmiştir (68,69). Enterokoklarda bugüne kadar glikopeptidler için tanımlanmış altı direnç fenotipi mevcuttur. VanA, VanB, VanC, VanD, VanE, VanG fenotipidir. 28 VanA tipi direnç: Vankomisin ve teikoplanine yüksek düzeyde direncin ( Vankomisin için ≥64 µg/ml, teikoplanin için ≥16 µg/ml ) olduğu direnç tipidir. VanA tipi direncin oluşması için gerekli genler Tn 1546 transpozonu üzerinde, ilgili elemanlar ise Tn 5482 transpozonu üzerinde yer alır. VanA geni ilk olarak E. faecium’da tespit edilmiştir. Bu genlerin açığa çıkması sonucunda D-ala-D-ala yerine D-ala-D-ala-lactat ile sonlanan anormal peptidoglikan öncü maddesi sentez edilir. Normal peptidlerin yerine bu uca vankomisin düşük düzeyde bağlanabilir.. Ancak E. faecalis, E. durans, E. gallinorum, E. avium, E. mundtii, E. casseliflavus, E. raffinosus gibi diğer enterokok türlerinde de saptanmıştır (61). VanA tipi direnç, en sık karşılaşılan dirençtir. Vankomisin tarafından yüksek, teikoplanin tarafından ise zayıf indüklenebilir özellikte, yüksek düzeyde bir dirençtir. Đndüklenebilir VanA direncinde, yalnızca vankomisin varlığında oluşan PBP’lerin artışı sonucunda beta-laktam antibiyotiklere karşı bir duyarlılık meydana gelir. Bu da vankomisin dirençli enterokokların tadavisinde vankomisin beta-laktam kombinasyonunun başarısını açıklamaktadır (60). VanB tipi direnç: Enterokoklarda VanB tipi glikopeptid direnci VanA ligaza yapısal olarak benzerlik gösteren VanB ligazı ile oluşur. Kromozomal yerleşimlidir, ancak transpozon (Tn 1547, Tn 5382) veya plazmid üzerinde de olabilir ve transfer edilebilir. Genetik olarak VanA ve VanB benzer olmakla birlikte aralarında bazı farklılıklar bulunmaktadır. Bu tip direnç vankomisine direnç gösterir (MĐK 4 - >1024 µg/ml), teikoplanine duyarlıdır değişik düzeyde (MĐK 0.5-2 µg/ml). Vankomisin tarafından indüklenebilen bir dirençtir. Teikoplanin ise indükleyemez. Ancak vankomisin ile indüklenen kökenler teikoplanine de direnç gösterebilirler. VanB sadece E. faecium ve E.faecalis’te saptanmıştır (44,61). VanC tipi direnç: Bu grupta vankomisine düşük düzeyde direnç sözkonusudur. Bu tip direncin E. gallinorum, E. casseliflavus ve E.flavescens suşlarında varlığı bildirilmiştir. Bu suşlarda hemen her zaman vanC geni bulunmasına rağmen vankomisin için MĐK değeri genellikle 2-32 µg/ml arasındadır 29 (intermediate). VanC tipi dirence sahip olan suşlar teikoplanine duyarlıdır. Yapısal olarak indüklenemez ve transfer edilemezler (44,60). VanD tipi direnç: Sadece E.faecium’da bildirilmiştir. VanD geni izolatları yapısal olarak hem vankomisine (MĐK 64-128 µg/ml) hem de teikoplanine (MĐK 4-64 µg/ml) dirençlidir. VanD geni kromozomaldir ve konjugasyon ile transfer edilemez (44,60). VanE tipi direnç: E. faecalis BM4405 izolatında tanımlanmıştır. Düşük düzeyde vankomisin direnci (MĐK 16µg/ml) vardır. Teikoplanine duyarlıdır (MĐK 0.5 µg/ml). VanE geni kromozom üzerine lokalizedir ve transfer edilemediği bilinmektedir. (44,60) VanG tipi direnç: Bu direnç tipi ilk olarak E. faecalis WCH9 suşunda tanımlanmıştır. Tipik olarak µg/ml), teikoplanine ise vankomisine düşük düzeyde dirençli (MĐK 12-16 duyarlıdır (MĐK 0.5 µg/ml). Dirençten VanG geni sorumludur ve ayrıntılı genetik analizi ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. Enterokoklarda glikopeptid direncinin en korkulan yanı laboratuvar veya klinik koşullarda bu dirençten sorumlu genlerin diğer Gram pozitif bakterilere aktarılabilme olasılığıdır (60,61). Diğer Antibiyotikler Direnç genlerinin bir enterokoktan diğerine transferi ilk olarak 1964 yılında gösterilmiştir (kloramfenikol direnci). Yapılan çeşitli çalışmalarda, enterokokların %20-42’sinin kloramfenikole dirençli olduğu ve dirençten en sık sorumlu mekanizmanın kloramfenikol asetiltransferaz üretimi olduğu bildirilmiştir (61). Eritromisin direnci enterokoklarda görülen diğer bir direnç türüdür ve genellikle ermB geni ile ilişkilidir. Bu gen, ribozomal RNA’nın metilasyonundan sorumludur. Metilasyon nedeni ile eritromisin ribozomlara bağlanamaz. Aynı mekanizma, klindamisine yüksek düzeyde dirençten de sorumludur (61). Tetrasiklin direnci, enterokoklarda konjugasyon yoluyla kazanılan direncin en tipik örnekleridir (61). Ayrıca rifampin, kinopristin-dalfopristin ve linezolide karşı da direnç gelişebilir (55). 30 Vankomisine Bağımlı Enterokoklar (VBE) Vankomisin çoğunlukla VanB tedavisi tipi altındaki dirence hastalardan sahip alınan enterokokların primer ürediği kültürlerde bildirilmiştir. Bu izolatların subkültürleri yapıldığında bu tür enterokoklar üreyememekte, ancak vankomisin diski çevresinde veya vankomisin içeren besiyerinde üreyebildikleri belirtilmektedir. VBE’lerden E.faecalis, E. faecium kan, idrar ve dışkıdan izole edilmiştir. Đzole edilen hastalarda vankomisin veya geniş spektrumlu bir antibiyotik tedavisi ve daha önceden izole edilmiş bir VRE öyküsü vardır. VBE’lerin pulsedfield gel elektroforezi ile VRE’ye benzer DNA paternine sahip olduğu gösterilmiştir. VanA ve VanB tarafından sentezlenen D-ala-D-ala-lac, vankomisin indüksiyonu sonucunda üretilmektedir. Başka bir deyişle, vankomisin eksikliğinde hücre duvarı sentezi için gerekli maddeleri üretememektedir (60). Vankomisine Dirençli Enterokok Saptama Yöntemleri: VRE sayısındaki artış nedeni ile bu bakterinin insanlardan ve hayvanlardan erken izolasyonunu sağlamak için vankomisin içeren besiyerlerine ihtiyaç olduğu fark edilmiştir. VRE kolonizasyonunu tespit etmek için kullanılan standart bir yöntem olmamasına karşın, gerek enterokokosel-vankomisin broth, gerekse brainheart infüzyon (BHI)-vankomisin agar, VRE’nin fekal örneklerden hızlı ve selektif izolasyonunu sağlayan yöntemler olarak göze çarpmaktadır. Enterokokosel sıvı besiyeri ve brain heart infüzyon agar ticari olarak bulunabilen besiyerleridir. Bu besiyerlerinin içerisine (6 µg/ml) vankomisin katılabilmektedir (44). Düşük düzeyde dirençli VanB veya VanC tipi izolatların özellikle VanC genotipi taşıyan E.gallinorum ve E.casseliflavus gibi türlerde disk difüzyon testi direnç düzeyini (8-32 µg/ml) saptayamaz ancak vankomisin agar ‘screening’ test uygun olabilir. Ancak VanA veya VanB içeren suşların VanC içerenlerden tedavi, infeksiyon kontrol ve sürveyans çalışmaları için ayrılması gerekir. Vankomisin agar “screening” testinin yetersiz olduğu durumlarda tür düzeyinde tanımlama gerekir. Agar yüzeyinde üreme olması E.faecalis ve E.faecium türlerindeki VanA veya VanB tipi direnci gösterir. VanA ve VanC tipi direncin birlikte olması 31 E.gallinorum türünde gösterilmiştir. Ek olarak MĐK düzeyinin saptanması direnç tipinin ayırımında yararlı oluşturmaz, oysa VanA olur. VanC tipi ve VanB direnç >16 µg/ml düzeyinde MĐK tipi direnç >32 µg/ml MĐK oluşturur. VanC izolatlarında ampisilin ve aminoglikozidlere dirence sık rastlanmaz (44). CLSI önerilerine göre disk difüzyon yöntemi ile orta duyarlı olarak değerlendirilen bir enterokok izolatta mutlaka MĐK çalışması yapılmalı ve bu izolat tür düzeyinde identifiye edilmelidir. Disk difüzyon veya MĐK değerlendirilmesinde mutlaka 24 saatlik inkübasyon tamamlanmalıdır. Özellikle VanB ve VanC tipi dirençli organizmaların saptanmasında otomotize sistemler yetersiz kalmaktadır. Agar “screening” yöntemi en kullanışlı ve kolay metod olarak görülmektedir. Agar “screening” yönteminin sensitivitesi (%96-99) ve spesifitesi (%100) yüksektir . Ancak E.gallinorum ve. E flavescens’te duyarlılık veya VanC tipi direncin saptanması sorunludur. Bu türler intrensek olarak VanC geni taşırlar ve vankomisin MĐK değeri 2-32 µg/mL değerlerindedir. Bu genin varlığının tedavideki başarısızlıkla ilişkili olup olmadığı tartışmalıdır (44). Ciddi sonuçları enterokok ne olursa infeksiyonlarında olsun gentamisin hücre veya duvarına etkili antibiyotiklerin streptomisine yüksek düzeyde aminoglikozid direnci (YDAD) mutlaka rapor edilmelidir. Çünkü bu ajanların dirençli olması durumunda sinerjistik etkiden söz edilemez. Enterokoklarda aztreonam, sefalosporinler, klindamisin, metisilin veya oksasilin, trimetoprim-sülfametoksazol ve standart konsantrasyonda aminoglikozidler test edilmemesi gereken antibiyotiklerdir (44). 32 ENTEROKOK ĐNFEKSĐYONLARINDA TEDAVĐ Enterokok göstermeleri infeksiyonlarının ve bu tedavisi, ilginç bakterilerin antibiyotik duyarlılıklarının duyarlılık mikrobiyoloji özellikleri laboratuvarınca doğru olarak tespit edilememesi nedeniyle, oldukça zor ve karmaşıktır (55). Penisilin G, ampisilin, vankomisin ve teikoplanin gibi hücre duvarına etkili ilaçlar, klinik olarak erişilebilir konsantrasyonlarda enterokokların çoğuna bakteriyostatik etkilidir. Enterokok infeksiyonlarında bakterisidal etki klasik olarak bu hücre duvarına etkili ajanlardan biri ile streptomisin veya gentamisin kombine kullanımı ile elde edilir (55). Đmmun yumuşak sistemi doku baskılanmamış infeksiyonu konakta oluşan gibi derin yerleşimli üriner ve sistem, peritonit, intravasküler olmayan infeksiyonlarda bakterisid etki gerektirmeyen tek antibiyotik ile tedavi yeterlidir. Bu infeksiyonlarda penisilin, ampisilin veya amoksisilin’den herhangi biri kullanılabilir. Önerilen tedavi süresi 7-14 gündür. Üreidopenisilinler ise karışık infeksiyonların tedavisinde daha geniş bir spektrum elde etmek için kullanılabilir. Penisiline allerjik hastalarda veya yüksek düzeyde penisilin direnci içeren türlerde (E. faecium) glikopeptid antibiyotikler kullanılabilir. Nitrofurantoin, enterokok suşlarının çoğunda etkili olduğundan (%90-96) üriner sistem infeksiyonlarında kullanılabilir. Fosfomisin de in vitro enterokoklara oldukça etkili olduğundan, üriner infeksiyonların tedavisinde kullanılabilir (55,59). Kinolonlar da nitrofurontoin gibi üriner sistem infeksiyonlarında tek başına kullanılabilir. Ancak üriner sistem infeksiyonu dışında başka infeksiyon varsa kullanılmamalıdır. Levafloksasin, gatifloksasin ve moksifloksasin; siprofloksasine ve ofloksasine göre enterokoklara karşı in vitro daha etkilidirler. Ancak kinolonların çoğul dirençli enterokok infeksiyonlarının tedavisinde etkinliği sınırlıdır (55). Dirençli kullanımından suşların gelişimine neden olacağından tek başına rifampin kaçınılmalıdır (62). Enterokoklarla gelişen endokardit ve menenjit gibi diğer ciddi sistemik infeksiyonların tedavisi sorun yaratmaktadır. Enterokokkal endokarditli hastaların çoğunda tek başına penisilin tedavisi başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Bu tür infeksiyonların tedavisi, enterokokların duyarlı oldukları hücre duvarına etkili bir 33 antibiyotik ile yüksek düzeyde direnç göstermedikleri bir aminoglikozid antibiyotiği içeren bakterisidal bir kombinasyonlar ile sağlanır(55). Endokarditin tedavisinin geçicidir hastalarda eşlik gerekliliği ve kendi veya etmediği konusunda kendini enterokok fikir birliği sınırlar. monoterapiye bakteriyemilerinde, yoktur. Ancak yanıt Böyle enterokok kombinasyon olguların çoğu bakteriyemili ciddi alınamayanlarda, kombine tedavi uygulanabilir (55). Beta-laktamaz üreten enterokok infeksiyonlarında, imipenem ve beta-laktamaz ampisilin-sulbaktam, amoksisilin- inhibitörleri ile penisilinlerin kombine olduğu klavulanik asit ve piperasilin-tazobaktam gibi ilaçlar kullanılabilir. Vankomisin ve teikoplanin gibi hücre duvarına etkili ilaçlar da beta-laktamaz üreten suşların etken olduğu infeksiyonların tedavisinde yer alabilir (70,55). Yüksek düzeyli penisilin dirençli suşlarda penisilin-aminoglikozid kombinasyonu ile sinerjistik etkileşim elde edilebilmesi için serum penisilin konsantrasyonunun, MĐK değerinin iki katı olması gerekmektedir. Bu nedenle kombinasyon tedavisi ile bakteriyostatik veya bakterisidal etkileşim elde edilmesi, penisilin direncinin derecesi ile ilişkilidir. Bakterisidal etkileşim MĐK<50 µg/ml olduğunda sağlanabilir. Ancak yüksek düzeyli aminoglikozid direncinin de birlikte olması, bakterisidal tedaviyi, penisilinlerin MĐK değerine bakılmaksızın olanaksız hale getirir ( 70). Yüksek düzey penisilin direncine (MIC ≥16-32 µg/ml ) sahip E. faecium infeksiyonlarında vankomisin verilmelidir. Çoğu vankomisin dirençli enterokoklar (özellikle E. faecalis ) penisilin veya ampisiline duyarlıdır (MIC:0.5-2µg/ml ). Bu tür VRE infeksiyonlarının tedavisinde ampisilin veya penisilin kullanılabilir. Hem penisiline hem (genellikle E. de vankomisine faecium ) tedavisi yüksek oldukça düzeyde büyük dirençli sorundur. enterokokların Vankomisin ve penisilin veya ampisilin kombinasyonunun bu mikroorganizmaların bazılarına in vitro koşullarda bakteriostatik etki ettiği bildirilmiştir (55). Aminoglikozidlere yüksek düzeyli bakterisidal tedavi gerektiren dirence sahip infeksiyonlarda, en suşların iyi tedavi neden olduğu seçeneğinin ne olduğu henüz bilinmemektedir. Endokarditlerde daha uzun süreli (8-12 hafta) 34 yüksek doz ampisilinin veya penisilinin, tek başına sürekli infüzyonu yararlı olabilir (55,70). VRE izole edilen hastalarda tedaviye başlamadan önce, kolonizasyon - infeksiyon ayırımı yapılmalıdır. Lokal veya sistemik infeksiyon bulgusu olmayan hastada yüzeyel alanlardan, değiştirilen intravasküler kateterlerden, intraperitoneal ve safra direnlerinden ve piyüri olmadan idrardan VRE izole edildiğinde, kolonizasyon gerek olarak yoktur. Vankomisine değerlendirilmelidir ve antibakteriyel dirençli E.faecalis infeksiyonları, penisilin tedaviye allerjisi olmayan hastalarda, 8-12 g/gün ampisilin dozları ile etkin olarak tedavi edilebilir (70). Vankomisine dirençli E.faecium ise penisilin ve ampisiline daha dirençlidir. Ampisilin için MĐK değeri ≤64 µg/ml ise yüksek dozlarda ampisilin tedavide etkili olabilir. MĐK değeri 100 µg/ml’nin üzerinde olan E.faecium suşlarında ise yeterli serum seviyesi sağlanamaz. Ampisilinin, sulbaktam ile kombinasyonu E.faecium’a karşı daha etkili bulunmuştur (70). Teikoplanin, VanB tipi direnç taşıyan VRE suşlarının çoğuna etkilidir. Eğer yüksek düzey aminoglikozid direnci yoksa bir aminoglikozid ile birlikte kullanılarak bakterisidal etki elde edilebilir. Ancak teikoplanin tedavisi sırasında direnç gelişebileceği de bildirilmiştir. VanB tipi VRE’lerin etken olduğu endokarditlerin tedavisinde teikoplanin ve diğer bir aktif ajan (örn: aminoglikozid) kombinasyonu başarılı bulunmuştur (55). Yeni geliştirilen antibiyotiklerden bazıları (kinopristin-dalfopristin, linezolid, everninomisin, LY3328 (yeni bir glikopeptid türevi) çoğul dirençli enterokokların tedavisi için çok olmasa da umut vericidir. En fazla klinik veri kinopristindalfopristin (streptogramin B-streptogramin A ) için vardır. Bu antibakteriyel, E.faecalis için etkili değil, E. faecium üzerine ise bakteriyostatik etkilidir (70,71). Linezolid, oksazolidinon sınıfından sentetik bir antibiyotiktir. Vankomisine dirençli E.faecalis ve E.faecium’a karşı bakteriyostatik etki göstermektedir. Klinik kullanımdaki antibiyotikleri etkileyen direnç mekanizmaları oksazolidinonları etkilememektedir. Ancak linezolid tedavisi sırasında dirençli enterokok suşlarının geliştiğini bildiren yayınlar vardır (70,71). 35 Kloramfenikol, çoklu ilaç direnci gösteren E.faecium’a karşı in vitro aktivitesini korumaktadır. Ancak bazı VRE suşlarında kloramfenikole karşı da direnç gösterilmiştir. Kloramfenikol enterokoklara karşı bakteriyostatik etkilidir (55). Yeni kinolonlar, özellikle klinafloksasin kinolonlara göre daha ve sitafloksasin VRE’lere karşı, eski etkilidir. VRE ile oluşturulan deneysel endokarditlerde klinafloksasin tek başına veya penisilinle birlikte etkili bulunmuştur (70). Đndüklenebilir VanA direncinde yalnızca vankomisin varlığında oluşan PBP’lerin artışı sonucunda, beta-laktam antibiyotiklere karşı duyarlılık meydana gelir. Bu durumda vankomisin dirençli enterokokların tedavisinde beta-laktam ve vankomisin kombinasyonu başarılı olabilir. Đmipenem, ampisilin ve teikoplanin’in üçlü kombinasyonunun E.faecium endokarditinde bakterisidal olup, sinerji sağladığı gösterilmiştir . Tüm bu çalışmalara rağmen etkili ve güvenilir bir tedavi henüz bulunamamıştır (72,62) 36 GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamız HNH Đnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği’nde yapılmıştır. Çeşitli klinik örneklerden izole edilen 30 MRSA, 30 MSSA, 20 MRKNS ve 20 VRE olmak üzere toplam 100 suş çalışılmıştır. VRE’lerin 15’i kan kültürlerinden, 5’i gaita sürüntüsünden izole edilmiştir. Bu suşların izole edildikleri örnekler tablo 2 ve şekil 1 de gösterilmiştir. Đzole edilen suşlar identifikasyonları yapıldıktan sonra çalışma yapılıncaya kadar stok besiyerine pasajlanmış ve -70 º C’de saklanmıştır. BAKTERĐ ĐDENTĐFĐKASYONU Stafilokoklar: Hemokültürde üremiş olan suşlar kanlı agar besiyerine pasajlandı ve saf kültürleri elde edildi. Gram yöntemiyle boyandı. Suşların koloni morfolojisi, hemolizi değerlendirildikten sonra katalaz reaksiyonuna bakıldı. Katalaz pozitif suşlara koagülaz testi uygulandı. Koagülaz testi: 1/5 oranında serum fizyolojik ile sulandırılmış EDTA’lı tavşan plazmasından tüplere 1 ml aktarıldı. Đçine 24 saatlik kanlı agar plaktan stafilokok kolonisi aktarılarak plazma içinde ezilip emülsifiye edildi. 37º C’lik ortamda inkübe edilerek 2, 4, 8 ve 24. saatlerde pıhtı oluşup oluşmadığı kontrol edildi. Pıhtının oluşması olumlu, oluşmaması olumsuz sonuç olarak kabul edildi. Koagülaz pozitif suşlar S.aureus, negatif suşlar KNS olarak değerlendirildi. Tüm stafilokok suşlarına metisilin direnci bakıldı. Bunun için %2’lik NaCl ilave edilmiş Müller- Hinton agar kullanıldı. Đncelenecek stafilokokların 24 saatlik kültüründen, buyyon içerisinde Mc Farland 0.5 bulanıklığındaki süspansiyonundan hazırlandı. Bu süspansiyondan besiyerine ekim yapıldı. Metisilin direncini belirlemek için standart 1µg’lık oxacilin diskleri kullanıldı. 35ºC’de 24 saatlik inkübasyondan sonra inhibisyon zonları ölçülerek CLSI kriterlerine göre değerlendirildi. Oxacilin zon çapı S. aureus için ≥13 olanlar hassas, 11-12 olanlar az hassas,10 ≤ olanlar dirençli, MRKNS için ≥18 olanlar hassas, ≤17 olanlar dirençli kabul edildi. Ayrıca tüm suşlar CLSI’te belirtilen antibiyotiklere karşı Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemiyle duyarlılıkları belirlendi. 37 Enterokoklar: Kültür örneğinden elde edilen bakterilere katalaz testi negatif ise %6.5’lik NaCl’de üreme ve PYR testi uygulandı. %6.5’lik NaCl’de üreyen ve PYR testi pozitif olan suşlar enterokok olarak değerlendirildi. %6.5’lik NaCl deneyi: Test için 2-3 koloni bakteri %6.5 NaCl içeren brain heart infüzyon buyyon içersine ekildi. Buyyonda üreme sonucu bulanıklık oluşması pozitif olarak değerlendirildi. PYR Testi: Bu test için PYR Oxoid kiti kullanıldı. Test, prospektüsüne uygun çalışıldı. PYR emdirilmiş filtre kağıdı üzerine 1-2 koloni bakteri koyuldu, üzerine buffer solüsyonu damlatılarak 5 dakika beklendi. Daha sonra üzerine %0.015 p-dimetyl-aminocinnamaldehit içeren ayıraçtan 1-2 damla dökü ldü. PYR’nin hidrolizi ile oluşan beta –naphthylamine ile ayıracın reaksiyona girmesi sonucu , filtre kağıdı üzerinde pembe renk oluşturan suşlar Enterokok olarak değerlendirildi. Vankomisin direncini saptamak için BHI agar ( oxoid )’a 6mg/l vancomisin yoğunluğu olacak şekilde vankomisin tozu ilave edildi. Enterokok suşları bu besiyerine azaltma yöntemiyle ekildi. Đnkübasyon sonunda üreme olan suşlar VRE olarak değerlendirildi.Gaitadan VRE’lerin izolasyonu için Bile-Esculin agar kullanıldı. Burada üreme olan suşlar 6 µg/ ml vankomisin içeren brain-heart infüzyon agar (VRE agar) ‘a pasajlanarak vankomisin direnci saptandı. Suşların antibiyotik duyarlılığı için Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi kullanıldı. Vankomisin, penisilin, ampisilin,sefazolin, eritromisin, levofloksasin , linezolid diskleri kullanıldı. Kontrol suşu olarak stafilokoklar için ATCC 25923, enterokoklar için ATCC 29212 suşu kullanıldı. E –Testi: AB Biodisk ile linezolid için MĐK değerleri saptandı. MRSA için %2 katyon içeren mueller-hinton agar (MHA) besiyeri; diğer mikroorganizmalar için MHA kullanıldı. Mikroorganizmaların süspansiyonları hazırlanıp MHA üzerine yayıldıktan sonra üzerine E-test stripleri yerleştirildi. 24 saatlik inkübasyon süresi sonunda elips şeklindeki inhibisyon alanının stripi kestiği konsantrasyon MĐK değeri olarak belirlendi. 38 BULGULAR BULGULAR Çalışmamızda disk difüzyon yöntemiyle MRSA suşlarında direnç oranları eritromisine %100, klindamisine %57, füsidik aside %27, SXT’ye %30, siprofloksasine %93, levofloksasine %90, gentamisine %100 olarak saptanmıştır. MRSA’larda penisilin, ampisilin ve sefazoline duyarlı suş saptanmamıştır. MSSA suşlarında ise eritromisine %30, klindamisine %7, füsidik aside %14, SXT’ye %17, siprofloksasine %10, levofloksasine %10, gentamisine %17 oranında direnç saptanmıştır. MSSA’larda da penisilin ve ampisilin direnci %100 iken, SAM direnci %20 ve sefazolin direnci %7 saptanmıştır. MRKNS suşlarındaki direnç oranları ise; eritromisine %60, klindamisine %40, füsidik aside %50, SXT’ye %60, siprofloksasine %90, levofloksasine %70, gentamisine %50 olarak saptanmıştır. (Tablo 3 ve Şekil 2). Linezolid sonuçları: MRSA’larda linezolid MĐK’ları 0.018-2 µg/ml arasında MSSA’larda 0.25-1.5 µg/ml MRKNS’lerde 0.19-1 µgm/l aralığında VRE’lerde de 0.38 – 2 µg/ml aralığında saptanmıştır (Tablo 4 ve Şekil 3). 39 Tablo.2 : Mikroorganizmaların izole edildiği materyal Mikroorganizma Mikroorganizmanın Đzole Edildiği Materyal Serum BOS Abse Trakeal Aspirat Periton mayii Eklem mayii Katater Gaita Toplam Sayı MRSA 24 3 1 1 1 0 0 0 30 MSSA 22 0 3 1 2 1 1 0 30 MRKNS 19 1 0 0 0 0 0 0 20 VRE 15 0 0 0 0 0 0 5 20 35 30 25 20 15 10 5 0, 5 0, 38 0, 25 0, 19 0, 12 5 0, 09 4 0, 06 4 0, 04 7 To 0,0 pl 1 am 8 Sa yı 1 0, 75 1, 5 2 0 MRSA MSSA MRKNS VRE Şekil.1: Mikroorganizmaların izole edildiği materyal oranları 40 Tablo.3: Mikroorganizmalarda farklı antibiyotiklere direnç oranları 120 100 80 60 40 20 TM Fu si d ik As it PSi SX pr of T lo k Le s vo asin f lo ks Er asin it r om is Kl in in da m i G en s i n ta m is P e in ni si Am A m lin pi si pi lin -S silin ul ba kt Se am fa zo lin 0 MRSA MSSA MRKNS VRE Şekil. 2: Antibiyotik direnç oranları 41 Tablo.4: Mikroorganizmalarda ki Linezolid MĐK değerleri Mikroorganizma MĐK Değerleri (µg/ml) 2 1 6 1 3 1 0,75 0,5 0,38 0,25 0,19 2 10 2 3 9 7 5 2 6 6 10 3 4 4 1 3 3 1 1 - 1 1 - 0,125 0,094 0,064 0,047 0,018 2 1 - - - 1 - 1 - Toplam Sayı 30 30 20 20 35 30 25 20 15 10 5 MRSA 0, 5 0, 38 0, 25 0, 19 0, 12 5 0, 09 4 0, 06 4 0, 04 7 To 0 , 0 pl am 18 Sa yı 1 0, 75 1, 5 0 2 MRSA MSSA MRKNS VRE 1,5 MSSA MRKNS VRE Şekil.3: Mikroorganizmalardaki Linezolid MĐK değerleri 42 TARTIŞMA S.aureus, toplumdan edinilmiş ve nozokomiyal infeksiyonlarda önemli bir etkendir. KNS’lar deri ve müköz membranların florasında bulunmakla birlikte son yıllarda özellikle hastanede yatan hastalarda infeksiyon etkeni olarak izole edilmektedir. Çoğul dirençli Gram pozitif bakteri infeksiyonlarının görülme sıklığı giderek artmakta ve özellikle hastane ortamında gelişen infeksiyonların tedavisini zorlaştırmaktadır. Stafilokoklarda beta laktam antibiyotiklere direnci sağlayan, MecA geninin taşınmasıdır. Bakteri mec A geni taşıyorsa beta laktam antibiyotiklere zayıf afinite gösteren anormal bir protein sentezler ve tüm beta laktamlara intrensek dirençli hale gelir (73). Ayrıca mec A genini taşımadığı halde metisiline azalmış duyarlılık gösteren S. aureus suşları da tanımlanmıştır (74). MRSA’lar hastanelerde yatan hastalarda, toplumdaki hastalara göre daha yüksek orandadır. Metisilin direnci denince akla S. aureus gelmesine rağmen son yıllarda KNS türlerinde de metisilin direncine rastlanmaktadır. Metisiline MRSA’larda duyarlı tedavi suşlarda tedavide seçenekleri β-laktam azalmaktadır. antibiyotikler Bu suşlarda kullanılırken; β-laktam dışı antibiyotiklere de direnç oranlarında artış gözlenmektedir. MRSA ,nfeksiyonlarının morbidite ve mortalitesinin yüksek olması başta MRSA olmak üzere çoğul antibiyotik dirençli stafilokokların prevalansını izlemeye neden olmuştur. Her ülkede konuyla ilgili çalışma programları düzenlenmiştir. 1997-1999 yılları arasında onyedi farklı ülkeye ait S.aureus suşlarında metisilin direncinin % 1,8 ile % 73,8 arasında değiştiği bildirilmiştir. Metisilin direnç oranı Đsviçre de % 1,8 ile en düşük, Hong-Kong’da % 73,8 oranı ile en yüksektir. Aynı yıllarda Türkiyedeki metisilin direnç oranı % 37,5 saptanmıştır (74). Aslında Türkiye’de 1996-1999 yılları arasında metsiline direnç ortalaması % 47,5 olarak hesaplanmış, bu oran 2003 yılına kadar korunmuştur. 2003-2004 yıllarında ise hastanede yatan hastalarda metisilin direncinin artarak % 52’ye çıktığı gösterilmiştir.Aynı dönemde Avrupa’da 26 ülkede yapılan başka bir çalışmada 43 (EARS) S.aureus suşlarındaki direnç oranı % 0.5 ile Đrlanda’da en düşük, %44,4 ile Yunanistan’da en yüksektir (74). Burada Türkiye’deki MRSA prevelansının pek çok Avrupa ülkesine göre çok yüksek olduğu gözlenmektedir. Metisilin direnç oranı tek merkezli çalışmalarda farklı oranlarda bildirilmeye devam etmektedir. Metisilin direnç oranları yıllar içinde giderek yükselmiş bazı merkezlerde %70’e ulaşmıştır (75). Ekşi ve ark.’larının yaptığı çalışmada S.aureus’larda direnç oranı %61 olarak saptanmıştır (76). Doğan ve ark.’larının çalışmasında da çeşitli örneklerden elde edilen izolatlarda S.aureus oranı %16 olup, metisiline direnç oranının da %67 olduğu bildirilmiştir (77). Sipahi’nin çalışmasında kan kültürlerinden izole edilen Saureus’larda metisilin direnç oranları yıllara göre değişerek 2001-2005 yılları arasında, %55-%76 arasında saptanmıştır (78). Türkiye’de KNS’larda 2003-2004 yıllarında metisilin direnç oranı % 50 olup S.aureus suşlarına benzer olduğu bildirilmiştir.Ayrıca son yıllarda MRSA sıklığının toplumdan edinilmiş infeksiyonlarda da arttığı saptanmış, 2003-2004 yıllarında Đstanbulda % 20, Denizlide % 14, Düzcede % 32 oranında bulunmuştur (74). Stafilokoklardaki metisilin direnci nedeniyle bu tür etkenle infekte ciddi olgularda glikopeptid antibiyotikler en etkili ve güvenilir seçenektir. Glikopeptid antibiyotiklerin başında vankomisin gelmektedir. Vankomisin, hemodializ hastalarında kateter infeksiyonlarının ampirik tedavisinde, periton dializi alan hastalarda gram pozitif infeksiyonlarda veya MRSA’ya bağlı nozokomiyal infeksiyon gelişen (mediastinit) kardiyovasküler cerrahi hastalarında proflaktik olarak yaygın şakilde kullanılmaktadır. Bu yaygın kullanıma bağlı olarak direnç problemi ortaya çıkmaya başlamıştır.Stafilokok infeksiyonlarında vankomisin direnci nadir denebilecek sayıda görülmesine rağmen artık inkar edilemez bir gerçektir. Vankomisin 30 yıldan bu yana kullanılmaktadır. Fakat 1985 yılından bu yana vankomisine dirençli suşlar bildirilmeye başlanmıştır. Başlangıçta vankomisine duyarlılığı azalmış S.aureus’lar saptanırken, 2002 yılından beri vankomisine yüksek düzeyde dirençli ( MIK> 32 µg/ml ) S.aureus suşları bildirilmiştir (73,74). Glikopeptidlere azalmış duyarlılığı olan S.aureus suşları (MĐK 8-16 µg/ml ) ilk önce Japonya’dan daha sonra ABD, Avrupa ve Kore’den bildirilmiştir. Bu suşlar uzun süreli vankomisin kullanan ve iyileşmeyen hastalarda ortaya çıkmıştır. CLSI 2007 yılı kriterlerinde S.aureus’daki vankomisin duyarlılık sınırları 2-4µg/ml olarak 44 değiştirilmiştir (24). Eski değerler azalmış duyarlılık olarak kabul edilmiştir. HeteroVISA’lar vankomisin MIK’u 5-9 µg/ml olan subpopulasyondur (31). Bir diğer glikopeptid preparatı olan teikoplanin, vankomisine göre kullanım kolaylığı ve yan etkilerinin daha az oluşu gibi avantajlara sahiptir. Bu nedenle vankomisin yerine ilk seçenek olarak kullanılmaya başlanmıştır. Stafilokoklarda teikoplanin direnci hastane infeksiyonu etkeni olan KNS’larda vankomisin direncinden önce bildirilmiştir. KNS’lardaki glikopeptidlere azalmış duyarlılık invitro olarak glikopeptidlere maruz kalan suşlarda ortaya çıkar. Teikoplanin direnci vankomisine göre daha kolay gelişir ve MĐK’ları daha yüksektir. Vankomisine duyarlı, ancak teikoplanine azalmış duyarlılık gösteren suşlara artan sıklıkta rastlandığı bildirilmektedir (78,79). Ülkemizde pek çok merkez tarafından yürütülen çalışmada şimdiye kadar S.aureus suşlarında glikopeptid direnci bildirilmemiştir (79,80). Türkyede ilk kez Gülay ve arkadaşları tarafından vankomisin direnci araştırılan 50 MRSA ve 50 MSSA suşunda %6 oranında vankomisine orta düzeyde duyarlılık saptanmıştır( beş suşta MĐK değeri >8 µg/ml bulunmuş ) (79). Sancak ve ark.ları tarafından Hacettepe Üniversitesinde yapılan çalışmada 256 MRSA suşunda VISA saptanmamış ancak yapılan popülasyon analizinde 46 suş hetero-VISA olarak değerlendirilmiştir (79). Derbentlinin çalışmasında stafilokoklarda vankomisin direnci saptanmamış, fakat MRSA suşlarının %0.3’ünde vankomisine, %0.8’inde teikoplanine azalmış duyarlılık saptanmıştır. MRKNS suşlarında bu oranlar %0.4 ve %1.3 olarak bildrilmiştir (74). Avrupa ülkelerinde 1997-1999 yıllarında yapılan çalışmada S.aureus suşlarının %0.3’ü için MĐK>4µg/ml, %0.1’i için teikoplanin MĐK>16µg/ml bulunmuş, bu oranların KNS suşlarında sırasıyla %2.3 ve %0.4 olduğu bildirilmiştir. Aynı dönemde VRSA saptanmamıştır (74). Çalışmamızda MRSA ve MRKNS’lerde vankomisine dirençli suş saptanmamıştır. Burada görüldüğü gibi glikopeptid direnci ülkemiz için şimdilik yaygın bir sorun gibi görülmemektedir. Ancak özellikle MRSA’ya bağlı hafif ve orta şiddetli infeksiyonu olup ayaktan tedavi edilen hastalarda glikopeptid dışı antibiyotiklerle alternatif tedavi seçenekleri aramak akıllıcadır. Böyle durumlarda füsidik asit, SXT, klindamisin, eritromisin, kinolonlar gibi diğer antibiyotik gruplarına olan duyarlılıklar önem kazanmaktadır. 45 Füsidik asit 1962 yılından beri kullanımda olup, 1998 yılından beri de ülkemizde oral formu bulunmaktadır. Özellikle β-laktam antibiyotiklere dirençli stafilokok suşlarında görülen füsidik asit etkinliği bu antibiyotiğe ilgiyi artırmıştır. Yalnızca oral formu bulunması nedeniyle özellikle MRSA infeksiyonlarının ayaktan tedavisinde kullanım alanı bulmuştur. Çalışmamızda MRSA’larda füsidik asit duyarlılığı %73, MSSA’larda %86, MRKNS’larda %50 olarak saptanmıştır. Ülkemizden füsidik asitle ilgili yapılan çalışmalar incelendiğinde; Şengöz ve ark.ları tarafından yapılan çalışmada MRSA’larda direnç oranı %9, MSSA’larda %1, MRKNS’larda %33, MSKNS’larda %21 bulunmuştur (81). Doğan tarafından yapılan çalışmada kan örneklerinden izole edilen MSKNS’larda füsidik asit direnci %11, MRKNS’larda %39 bulunmuştur (77). Memikoğlu’nun çalışmasında çeşitli klinik örneklerden izole edilen MRSA suşlarında disk difüzyon yöntemiyle saptanan füsidik asit direnci %3.4 oranında bildirilmiştir (82). Kanan tarafından agar dilüsyon yöntemiyle yapılan çalışmada, MSSA suşlarında duyarlılık oranları %73, MRSA suşlarında %100, MSKNS’larda %85, MRKNS’lerde ise %90 bulunmuştur (83). Atmaca ve arkadaşlarının 103 S.aureus suşunda yaptığı çalışmada duyarlılık oranları hem MRSA’larda hem MSSA’larda %75 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda MRKNS’larda füsidik asit direnci diğer çalışmalara oranla yüksek bulunmakla birlikte MRSA ve MSSA’lardaki duyarlılık oranları diğer çalışmalarla paralellik göstermektedir. Füsidik asite direnç gelişim oranı, hastanın yaşadığı bölge, antibiyotik kullanım süresine göre değişmekte olup, tedavi sırasında direnç gelişimi %0-46 arasında değiştiği bildirilmiştir. Bu bulgular füsidik asidin metisiline dirençli stafilokokların neden olduğu infeksiyonların tedavisinde alternatif bir antibiyotik olduğunu düşündürmektedir. Dirençli stafilokoklarda kullanılan β-laktam dışı bir başka antibiyotik SXT’dir. Çalışmamızda MRSA’larda SXT duyarlılığı %70, MSSA’larda %83, MRKNS’lerde ise %40 oranında saptanmıştır. Rice tarafından yapılan çalışmada toplumdan kazanılmış MRSA’larda SXT duyarlılığı %100 bulunmuştur (84). Şengöz’ün çalışmasında MRSA suşlarında SXT duyarlılığı %91, MSSA suşlarında %95, MSKNS %64, MRKNS’lerde ise %62 bulunmuştur (81). Gülhan tarafından bildirilen Diyarbakırda yapılan çalışmada MRSA’larda SXT duyarlılığı %92, MRKNS’larda %20 bulunmuştur (85). Gönlügür tarafından Sivasta yapılan çalışmada MRSA’larda SXT direnç oranı %10.2 46 olarak bildirilmiştir. Hindistandan bildirilen bir çalışmada ise MRSA suşlarında SXT direnci ,% 63.2 olarak saptanmıştır (86). Farklı çalışmalarda görüldüğü gibi stafilokoklarda SXT duyarlılığı merkezden merkeze farklılık göstermekte olup MRSA’ların neden olduğu infeksiyonların tedavisinde SXT kullanımı ve direnç gelişimi ile ilgili bilgiler net değildir. SXT direncinde, direnç oranlarının çalışılan bölgeye göre değişiklik gösterdiği anlaşılmaktadır. Bu nedenle SXT, infeksiyonun geliştiği coğrafi bölgeye bağlı alternatif olarak kullanılabilecek bir antibiyotiktir. Stafilokok infeksiyonlarında bölgesel farklılıklar olabileceği için antibiyogram sonuçlarına göre kullanılabilecek bir antibiyotiktir. Bizim çalışma bölgemizde özellikle MSSA infeksiyonlarında ampirik başlanabilecek bir antibiyotik olduğu düşünülmektedir. Kinolonlar da β laktam dışı antibiyotik olup bazı üyeleri stafilokoklar üzerine etkilidir. Çalışmamızda MRSA’larda siprofloksasin direnci %93, levofloksasin direnci %90 iken, MSSA’larda siprofloksasin ve levofloksasin direnci %10 olarak saptanmıştır. MRKNS’lerde ise siprofloksasin ve levofloksasin direnci benzer olup %70 oranındadır. Şengöz’ün çalışmasında MSSA’larda ofloksasin direnci %9 iken, MRSA’larda %84, MRKNS’lerde %67 oranında bildirilmiştir (81). Sipahi ve ark.larının çalışmasında yıllara göre değişmekle birlikte S.aureus suşlarında levofloksasin direnci %76-%51.5 arasında saptanmıştır (78). Doğruman’ın çalışmasında MRKNS’lerde siprofloksasin direnci %53, MSKNS’lerde %5 olarak bildirilmiştir (80). Yurtiçi diğer çalışmalarda da siprofloksasin direnci MRSA’larda %55, MRKNS’lerde %88-53 arasındadır (77,80). Burada görüldüğü gibi kinolonların metisilin dirençli stafilokoklarda direnç oranları oldukça yüksek olup ampirik tedavi için alternatif değildir.MSSA’lar içinse %10 civarında olup hastalığın lokalizasyon ve şiddetine göre akılda bulundurulabilecek bir antibiyotiktir. Çalışmamızda MRSA’larda eritromisine duyarlı suş saptanmazken, MSSA’larda eritromisin direnci %30, MRKNS’lerde %60 saptandı. Türkiye’den değişik çalışmalarda MRSA suşlarında eritromisin direnci %58.6, %71, %62, %40,6, %75.6 oranında bildirilirken KNS’larda %77, %61 olarak bildirilmektedir (74,77,87). Yurtdışında yapılan çalışmada eritromisin direnci ise MRSA’larda %32, %63, %80 gibi oranlarda bildirilmektedir (84). Çalışmamızda MRSA’larda eritromisin direnci çok 47 yüksek olmakla birlikte suşların hastanede yatan hastalardan izole edilmesinin yüksek dirençte katkısı olduğu düşünülmektedir. Genel olarak bakıldığında eritromisinin özellikle metisiline dirençli stafilokokların tedavisinde alternatif antibiyotik seçeneği olmadığı düşünülmektedir. Klindamisin, stafilokok infeksiyonlarında kullanılabilen alternatif bir antibiyotiktir. Çalışmamızda MRSA’larda klindamisin direnci %57, MSSA’larda %7, MRKNS’larda %40 oranında saptanmıştır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda Gönlüuğur’un çalışmasında klindamisin direnci %39, Doğan’ın çalışmasında %54 oranında olduğu bildirilmiştir (75,77,87). Yurtdışında toplumdan kazanılmış MRSA’larda %95 oranında saptandığı bildirilmiştir. MRSA’larda MSSA’larda ise penisiline bazı karşı neredeyse duyarlı ihmal edilebilecek çalışmalarda suş bulunmamaktadır. oranda duyarlı suş bildirilmektedir. Çalışmamızda MRSA, MSSA ve MRKNS’larda penisilin, ampisilin direnci %100 , sefazolin direnci MRSA ve MRKNS’lerde %100 iken, MSSA’larda %7 olarak saptanmıştır. Sülbaktam-ampisilin direnci MRSA ve MRKNS’larda %100, MSSA’larda ise %20 oranında saptanmıştır. Kanan’ın çalışmasında da benzer şekilde MSSA’larda penisilin direnci %94, MRSA’larda %100 bildirilmiştir. Değişik çalışmalarda MSSA ve MSKNS gruplarında %4 ve %13 oranlarında duyarlılık saptanırken, MRSA’larda %100 direnç saptanmıştır. Değerli ve arkadaşları MSSA’larda penisilin direncini %85 olarak bildirirken, Torun ve arkadaşlarının çalışmasında MSSA’larda penisilin direnci %67 ve %70 olarak bildirilmiş, iki çalışmada da MRSA’larda penisiline duyarlı suş saptanmamıştır. Burada da görüldüğü gibi penisilin ve ampisilin stafilokok infeksiyonlarının tedavisinde bir alternatif oluşturmamaktadır. Düşük şiddetteki infeksiyonlarda MSSA’nın etken olması durumunda SAM ve sefazolinin ampirik seçenek olma özelliğini koruduğu düşünülmektedir. Enterokoklar nazokomiyal infeksiyon etkenleri arasında önemli bir yere sahiptir. Enterokoklar barsaklarda, ağız, üretra, vagina ve safra yollarında flora bakterileri olarak bulunmalarına rağmen ciddi infeksiyonlara neden olabilirler. Özellikle hastanede yatan ve immün sistemi zayıflamış kişilerde, endojen flora kaynaklı çeşitli infeksiyonlara neden olurlar. Bu infeksiyonlar idrar yolu, cilt, yumuşak doku infeksiyonları olabildiği gibi bakteriyemi, menenjit gibi oldukça ciddi boyutlarda da 48 olabilirler. Bir çok merkezde nozokomiyal kan dolaşımı infeksiyonlarından üçüncü, üriner sistem infaksiyonlarından ikinci en sık izole edilen patojendirler. Bakteremilerin %9’u, üriner trakt infeksiyonlarının %15’inden sorumludurlar (88). Enterokokların en önemli özelliği gram pozitif bakteri infeksiyonlarının tedavisinde kullanılan pek çok antibiyotiğe kısmi veya tam direnç göstermeleridir. Enterokokların birçok antimikrobiyal ajana karşı bilinen bu intrensek dirençleri nedeniyle bu etkene bağlı infeksiyonların tedavisinde kullanılabilecek antibiyotik sayısı kısıtlıdır. Enterokok infeksiyonunun tedavisinde kullanılan başlıca antibiyotikler penisilinler, aminoglikozidler ve glikopeptidlerdir (89,90). Son yıllarda enterokoklarda bu antibiyotiklere direnç gelişmesi nedeniyle tedavide sorun yaşanmaktadır. Birçok ülkede enterokoklarda saptanan VRE suşları son yıllarda ülkemizde de yaygınlaşmıştır. CDC verilerine göre 1989-1993 yılları arasında glikopeptid dirençli enterokokların prevalansında 25 kat artış olduğu bildirilmiştir (91). E.fecalis, hastalık etkeni olarak E. faecium’a göre dört kat daha sık rastlanmasına rağmen E.faecium’da ; GRE ataklarının çoğundan sorumludur. 19951997 yılları arasında E. fecalis’te vankomisin direnci % 1,3-12,3 arasında saptanırken, E. faecium suşları arasında % 28’den % 52 ye yükselen direnç artışı bildirilmiştir (92). Bir başka çok merkezli çalışmada bu oran % 0,5 ve % 24 şeklindedir. GRE ‘ların ortaya çıkmasında en önemli faktör vankomisin kullanımı olmasına rağmen bazı ilave faktörlerde söz konusudurki . Bu faktörler ; GRE ile gastrointestinal trakt kolonizasyonu, hastanede kalış süresi, GRE’li hastayla temas, etkenin hastadan hastaya transferi, daha önce geniş spektrumlu antibiyotik kullanma durumu (antianaerob), yoğun bakımda kalma,hemodiyaliz, ventilatör, katater ve diğer invazif alet kullanımı, büyük ölçekli hastane, intraabdominal cerrahi olarak sayılmaktadır 891,92). 2004 yılında 16 ülkeden 42 merkezin katıldığı bir çalışmada ( ZAAPS) total 719 enterokok suşunun % 5,3’ü vankomisine dirençli bulunmuştur (93). Ülkemizde de klinik örneklerden izole edilen enterokok suşlarından glikopeptid direnci bildirilmektedir Đzmirde 2004 yılında yapılan bir çalışmada enterokoklarda glikopeptid direnç oranı % 5 olarak saptanmıştır (90). Kocaelinde 2004 yılında yapılan sürveyans çalışmasında glikopeptid direncine rastlanılmamıştır (94). 49 . Enterokoklar, intrensek olarak taşıdıkları klindamisin, florokinolon, trimetoprim/SXT, düşük düzey penisilin ve düşük düzey aminoglikozid direnç özellikleri nedeniyle günümüzün sorun yaratan bakterileri arasındadır. Çalışmamıza aldığımız 20 VRE suşundn 15 tanesi klinik örneklerden izole edilmiş, 5 tanesi ise VRE sürveyansı sonucu gaitadan izole edilmiştir Tablolardan da görüldüğü gibi VRE suşlarında penisilin ve aminoglikozid duyarlı suş saptanmamıştır. Linezolid duyarlılığı ise %100 bulunmuştur.Gram pozitif çoğul dirençli organizmalarla infeksiyonlar tüm dünyada artış gösterirken bu organizmalara alternatif tedaviler istenen düzeyde gelişmemektedir. Çalışmamızda yeni bir antibiyotik olan Linezolidin stafilokoklar ve enterokoklar üzerindeki etkinliği in vitro olarak çalışılmıştı. Stafilokokların MRSA, MRKNS ve MSSA olarak üç farklı türü çalışıldı. Enterokoklar için ise glikopeptid direnci saptanıp tedavide güçlükle karşılaşılan VRE’lar üzerindeki etkinliği araştırıldı. Oksazolidinon grubu antibiyotiklerin ilk üyesi linezoliddir. Etki mekanizmalarının farklı olması nedeniyle diğer antibiyotiklerle çapraz direnç göstermezler. Đn vitro linezolide direnç gelişmesi güçtür. Direnç gelişmesi tipik olarak 23 S ribozomal RNA’yı kodlayan genlerde tek nükleotid değişikliği şeklindedir. 2000 yılında Đngilterede 25 hastanenin katılımıyla 3770 Gram pozitif izolat üzerinde yapılan çalışmada S. Aureus, E. Fecalis, S. Pneumonia’da linezolid MĐK’u belirlenmiş. Her üç bakteride de 1-4 µg/l aralığında saptanmıştır. Aynı çalışmada VRE oranı % 4 iken, linezolide dirençli suş olmadığı bildirilmiştir(95). Daha önce sözü edilen ZAAP projesinde de linezolidin etkinliği şöyledir ; S. aureus suşlarının % 99,5’inde linezolidin MĐK değeri 0,5-2 µg/ml olup yalnızca 1 suşta MĐK değeri 4 µg/ml bulunmuştur. Koagülaz negatif stafilokoklar içinde linezolidin MĐK değeri 0,25-2 µg/ml arasında saptanmıştır. Aynı çalışmada 719 enterokok suşunun %5,3 ü VRE olup suşların MĐK aralığı 0,5-2 µg/ml olmakla beraber %98,1’i 1-2 µg/ml arasında bildirilmiştir. Bu çalışmada linezolide dirençli suş saptanmamıştır. Ayrıca linezolid MĐK değerlerinde daha önceki çalışmalarla kıyaslandığında değişiklik olmadığı bildirilmiştir (93). 50 Şüpheli ve kanıtlanmış Gram pozitif infeksiyonların tedavisinde teikoplaninle yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda, farklı hastalık kategorisinde .teikoplanine karşı daha iyi bulunmuştur (96). Linezolidin klinik etkinliği pek çok çalışmada değerlendirilmiştir. Kanserli hastalardaki Gram pozitif infeksiyonların tedavisinde teikoplanine benzer bir etkinlik ve güvenirliliğe sahip olduğu saptanmıştır (97). Çoklu ilaç direnci gösteren Gram pozitif infeksiyonlu hastalarda klinik iyileşme % 91,5, mikrobiyolojik eradikasyon oranı % 85,8 bulunmuştur (98). Linezolid vankomisine yanıtsız veya tolere edemeyen olguların % 70’inde etkili ve güvenli bulunmuştur (99). S.aureus infeksiyonlu Gram pozitif infeksiyonlu hastalardaki etkinliğide diğer tedavilerle karşılaştırıldığında oldukça iyi bulunmuştur (100). Linezolid’in nötropenik kanserli hastalarda gelişen Gram pozitif infeksiyonlarda ki etkinliği iyi olup, klinik başarı oranı % 79, mikrobiyolojik iyileşme % 86 bulunmuştur. Farmakokinetik özellikleri nötropenik hastalarda da genel populasyona benzer bulunmuştur (101). Transplant hastalarında kullanımı da oldukça güvenilir bulunmuştur (102). Linezolidin MĐK’u Livermore’un çalışmasında streptokok, enterokok ve stafilokoklar için 0,5-4 µg/ml arasında bildirilmiştir. Linezolid aslında bakteriyostatik bir ajan olmakla birlikte 4* MĐK serum düzeyinde olduğunda enterokok ve stafilokoklar üzerinde 24 saat süresinde 2 logdan az azalma sağladığı bildirilmilştir (73). Pnömokoklar üzerine 6 saat süreyle 3-4 log’luk bir azalmaya neden olup bakterisidal etkilidir . Postantibiyotik etkisi 1,8-3 saat olup 600 mg lık dozda, ilaç aralarında serum ilaç konsantrasyonu > 4 µg/ml olarak bulunmuştur (103). Türkiyede linezolidle ilgili yapılmış sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Dizbay tarafından yapılan çalışmada 120 MRSA suşunda disk difüzyon yöntemiyle linezolid duyarlılığı araştırılmış, dirençli suş saptanmamıştır (79). Dilek’in çalışmasında 50 MRSA ve 50 enterokok suşunda disk difüzyon yöntemiyle linezolide dirençli suş saptanmamıştır (104). Kanan’ın yaptığı çalışmada MRSA ‘larda MĐK aralığı 1-4 µg/ml, MRSA’larda 0,5-2 µg/ml, MRKNS’larda 0,25-1µg/ml arasında, Enterococcus fecaliste 1-2 µg/ml, E.faecium’da 1-4 µg/ml arasında saptanmıştır (83). 51 Çalışmamızda linezolidin MRSA’larda MĐK aralığı 0,018-2 µg/ml, MSSA’larda 0,125-1,5 µg/ml, MRKNS’larda 0,19-1 µg/ml , VRE’larda 2-0,38 µg/ml arasında saptanmıştır. Türkiye’den 2004 yılında yapılan çalışmada 38 MRSA ve 55 VRE suşunda linezolid direncine rastlanılmamıştır. 55 VRE suşundan dördünde Quinopristin/Dalfopristine artmış bir direnç saptanmıştır (40). Tünger tarafından bildirilen başka bir çalışmada stafilokok suşlarında linezolid direnci saptanmazken, 96 vankomisin rezistan E.faecium suşundan beşinde linezolide karşı azalmış duyarlılık saptandığı bildirilmiştir (39). Burada görüldüğü gibi linezolid metisilin direncinden etkilenmemiş, enterokoklar üzerine olan etkisi de vankomisin direncinden bağımsız olarak gözlenmiştir. Dünyada ise VRE infeksiyonlu beş hastada tedavi sırasında linezolide direnç gelişmiş olup bu hastaların hepsinde de uzun süreli linezolid kullanım öyküsü bulunduğu bildirilmiştir. MRSA’ ya bağlı peritonit tedavisi sırasında linezolid direnci gelişmiştir. Direnç gelişimi en sık E.faecium’da bildirilmiştir. Bütün çalışmaların sonucunda linezolidin dirençli Gram pozitif bakteri infeksiyonlarının tedavisinde önemli bir alternatif olduğu gözlenmektedir. Linezolid için direnç gelişimi şu anda sorun olmasa da ileriye yönelik olarak direnç gelişimini minimuma indirmek hedeflenmeli ve bu amaca yönelik antibiyotiklerin akıllıca kullanımı, klinikler arası işbirliği ve düzenli sürveyansların hayata geçirilmesinin gerekli olduğu düşünülmektedir. 52 SONUÇ 1- Türkiye’de Gram pozitif organizmalar arasındaki direnç artmaya devam etmektedir. Henüz vankomisine dirençli stafilokok tanımlanmamış olmakla birlikte VRE oranları büyük bir hızla artmaktadır. 2- Ayrıca stafilokokların arasında metisilin direnci % 50 ortalamayla Avrupa ülkeleriyle kıyaslandığında oldukça yüksektir. Metisiline dirençli S.aureus’un yanında MRKNS’larda antibiyotik direnci bazen MRSA’lardan daha ciddi boyuttadır. Böylece MRKNS infeksiyonları göz ardı edilemiyecek bir ciddiyet göstermektedir. 3- Linezolid için MĐK aralıkları MRSA için 0,018-2 µg/ml MSSA için 0,25-1,5 µ/ml MRKNS için 0,19-1 µg/ml VRE için 0,38-2 µg/ml düzeyinde tespit edilmiştir. Linezolid şu an için tüm stafilokok türlerine etkili bulunmuş ve metisilin direncinden etkilenmemiştir. Ayrıca VRE’ların da hepsinde etkili bulunmuştur. Sonuç olarak linezolidin sorunlu Gram pozitif bakteri infeksiyonlarının tedavisinde önemli bir alternatif antibiyotik olduğu düşünülmektedir. 53 ÖZET Gram-pozitif bakteri infeksiyonlarının görülme sıklığı son yıllarda artmıştır. Özellikle hastane ortamında bulunan metisiline dirençli staphylococcus aureus (MRSA), metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokok ( MRKNS) ve vankomisine dirençli entorokok’ların (VRE) yaygın olarak ortaya çıkması bu artışa katkıda bulunmuştur. Bu tür dirençli mikroorganizmalarla infekte olmuş hastaların tedavisinde zorluk yaşanmaktadır. Çalışmamız 2007 yılında yapılmıştır. Bu çalışmada dirençli gram-pozitif etkenlere bağlı gelişen infeksiyonlarda bir alternatif olabilecek ve 2005 yılından bu yana Türkiye’de kullanılmakta olan Linezolid’in in-vitro duyarlılığının belirlenmesi amaçlanmıştır. Hastanemiz Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na gelen çeşitli örneklerden (serum, BOS, abse, trakel aspirat, eklem mayii, katater, gaita) izole edilen hastalık etkeni 80 stafilokok izolatı (30 MRSA, 30 MSSA, 20 MRKNS) ve 20 VRE izolatı (15’i serum, 5’i gaita) çalışmaya alınmıştır. Linezolid duyarlılığı tüm izolatlarda disk düfüzyon ve MĐK (E-test) yöntemi ile araştırılmıştır. Ayrıca, tüm izolatların CLSI’da belirtilen antibiyotiklere karşı duyarlılıkları Kirby-Bauer disk düfüzyon yöntemi ile belirlenmiştir. Linezolid, test edilen bütün stafilokok ve VRE izolatlarına karşı etkin bulunmuştur. Etkinlik açısından Metisilin dirençli ve duyarlı, suşlar arasında fark saptanmamıştır. MRSA’larda MĐK aralığı 0,018 – 2 µg /ml, MSSA’larda 0,25-1,5 µg/ml, MRKNS’lerde 0,19-1 µg/ml ve VRE’de 0,38-2 µg/ml saptanmıştır. Linezolid’in özellikle glukopepdide azalmış duyarlılığı olan veya dirençli olan izolatların tedavisinde iyi bir alternatif olabileceği sonucuna varılmıştır. 54 SUMMARY The incidence of infections caused by multidrug-resistant Gram positive bacteria is increasing in the last years. The pathogens such as glycopeptid resistant enterococci and methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), coagulasenegative staphylococci (CoNS) has emerged widely and they contributes the increase.The treatment of the patients had infected the multidrug-resistant pathogens are extremly difficult The report was studied in 2007. The aim of this study was to determine in-vitro susceptibility of vancomycin-resistant enterococci (VRE), and staphylococci against linezolid that may provide new alternative to treat and was used in Turkey since 2005. A total 80 isolates of staphylococci ( 30 MRSA, 30 MSSA, 20 MRCoNS) were isolated from various clinical specimens and 20 VRE isolates was recovered from blood and rectal swab specimens obtained from was send to our microbiolgy laboratory. Linezolid susceptibility was determined by disc diffusion methods and by E test for all isolates. Đn adition for all isolates sensitivity to against to other antibacterials was detected by Kirby- Bauer disc diffusion method according to guidelines established by the CLSI. The results showed that all strains were fully susceptible to linezolid (MIC ≤ 2 µG/ml). The linezolid effectiveness is not different between the MRSA and MSSA strains. MIC’s were changed for MRSA from 0,018 to 2 µg/ml,for MSSA from 0,25 to 1,5 µg/ml, for MRCoNS from 0,19 to 1 µg/ml. MIC’s was changed from 0,38 to 2 µg/ml for VRE strains. Đn conclusion as a result of the present study was decided linezolid could be alternative therapeutic drug on these isolates that resistance various antibiotics. 55 KAYNAKLAR 1. Karchmer AW. Nosocomial blood stream infections; organism risk factors and implications. Clin Infect Dis 2000; 4(suppl 1): 139-43 2. Aygen B. Nazokomiyal stafilokok bakteriyemileri. Hastane infeksiyonları Dergisi 1998; 2: 210-16 3. Edmond MB, Wallace SE et al. Nasocomial bloodstream infections in United States Hospital: A three year analysis. Clin Infect Dis 1999; 29:239-44 4. Waldvogel FA. Staphylococcus aureus (including toxic shock syndrome). In: Mandell GL, Benett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. Fifth edition, New York: Churchill Livingstone, 2000: pp 2069-2091 5. Kloos WE. Bonnerman TL. Staphylococcus and micrococcus. In: Murray PR, Borron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manuel of Clinical Microbiology, American Society of Microbiology. Washington DC: 1999, pp 264-82 6. Joklik WK, Willett HP, Amos DB, Wilfert CM. Staphylococcus.In: Joklik WK, Willet HP, Amos DB,Wilfert CM (eds). Zinsser Microbiology. Twentieth edition. New York: Apletor and Lange 1992, pp 401-416 7. Kloss WE, Schleifer KH. Staphylococcus. In: Sneath PH, Mair NS, Sharpe ME, Hol JG (eds). Bergery’s Manuel of Systematic Bacteriology. Volume: II. Baltimore: Williams-Wilkins 1986, pp 1013-35 8. Ünal S. Akhan S. Stafilokok infeksiyonları. In: Topçu AW, Söyletir G. Doğanay M (ed’ler). Infeksiyon Hastalıkları Kitabı. Birinci baskı, Nobel Tıp Kitabevleri Đstanbul. 1996,ss 773-781 9. Archer GL, Staphylococcus epidermidis and other coagulase-negative staphylococci. In Mandell G, Bennet J E. Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. Fifth edition. New York: Churchill Livingstone, New York 2000, pp 2092-99 10. Koneman EW. The gram-positive cocci Part I: Staphylococci and related organisms. In: Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC (eds). Color Atlas and Textbook of 56 Diagnoctic Microbiology. Fifth edition, Lippincott Company, Phidelphia 1997, pp 539-576 11. Moreillon P, Que Y, Glauser MP. Staphylococcus aureus (including Staphylococcal Toxic Shock). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds.). Principles and Practise of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia. Churchill Livingstone; 2005.p.2321-51. 12. Tünger A. S. aureus: mikrobiyoloji, patogenez ve epidemiyoloji. Ulusoy S, Usluer G, Ünal S (Editörler). Önemli ve sorunlu gram pozitif bakteri infeksiyonları’nda. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi; 2004.s.9-22. 13. Akata F, Otkun M, Kuloğlu F, Erkan T, Keskin S, Tuğrul M. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde Nozokomiyal Đnfeksiyon Oranlarının Değerlendirilmesi. Hastane Đnfeksiyonları Dergisi 2006;10 ek 1:38. 14. Dokuzoğuz B. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus’a bağlı hastane infeksiyonlarının epidemiyolojisi ve kontrolü. Ulusoy S, Usluer G, Ünal S (Editörler). Önemli ve sorunlu gram pozitif bakteri infeksiyonları’nda. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi; 2004;55-71. 15. Şardan YÇ. Metisilin dirençli Staphylococcus aureus infeksiyonlarının epidemiyolojisi ve kontrolü. Hastane Đnfeksiyonları Dergisi 2000;4:205217. 16. Yalçın AN, Hayran M, Ünal S. Economic analysis of nosocomial infections in a Turkish University Hospital. J Chemother 1997;9 (6):3639. 17. Appelbaum PC. MRSA-the tip of the iceberg. Clin Microbiol Infect 2006;12 (Suppl. 2):3-10. 18. Murray BE, Nannini EC. Glycopeptides (vancomycin and teicoplanin), streptogramins ( quinopristin-dalfopristin) and lipopeptides (daptomycin). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds.). Principles and Practise of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005. p.417-35. 57 19. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;128-140. 20. Ünal S. Staphyococcus aureus: Direnç mekanizmaları. Ulusoy S, Usluer G, Ünal S (Editörler). Önemli ve sorunlu gram pozitif bakteri infeksiyonları’nda. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi; 2004.s.23-38. 21. Maranan MC, Moreira B, Vavra SB, Daum RS. Antimicrobial resistance in staphylococci. Infect Dis Clin North Am 1997;11:813-49. 22. Chambers HF. Penicillins. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds.). Principles and Practise of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia. Churchill Livingstone; 2005.p.281-294. 23. Ghuysen JM. Moleculer structures of penicillin-binding proteins and beta-lactamases. Trends Microbiol 1994;2(10):372-380. 24. Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI). (çeviri: A.Başustaoğlu, Z. Gülay, Đ. Köksal, M.A. Özinel, G. Söyletir, B. Sümerkan) Antimikrobik Duyarlılık Testleri için Uygulama Stabdartları; Onyedinci Bilgi Eki. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi;2007:44-56 25. Brown DFJ, Edwards DI, Hawkey PM, Morrison D, Ridgway GL, Towner KJ et al. Guiedelines for the laboratory diagnosis and susceptibility testing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). J Antimicrob Chemother 2005;56(6):1000-18. 26. Katayama Y, Ito T, Hiramatsu K. A new class of genetic element, staphylococcus cassette chromosome mec, encodes methicillin resistance in Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:1549-55. 27. Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T, Yabuta K, Oguri T, Tenover FC. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 135-146. 28. Chang S, Sievert DM, Hageman JC, Boulton ML, Tenover FC, Downes FP et al. Infection with vancomycin-resistant Staphylococcus aureus containing the vanA resistance gene. N Eng J Med 2003;348:1342-7. 58 29. Centers for disease Control and Prevention (CDC). Staphylococcus aureus resistant to vancomycin-USA 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:565-7. 30. Hooper DC. Floroquinolone resistance among gram-positive cocci Lancet Infect Dis 2002;2:530-8. 31. Ulusoy S, Gram-pozitif etkinliği olan antibiyotikler. Ulusoy S, Usluer G, Ünal S (Editörler). Önemli ve sorunlu gram pozitif bakteri infeksiyonları’nda. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi; 2004.s.353-66. 32. Yıldız O, Aygen B. Stafilokokların Antibiyotik Duyarlılığı ve Direnç Sorunu. Đnfeksiyon Hastalıkları Serisi 2002;5(3):128-36. 33. Küçükbayrak A, Özdemir D.Two new protein synthesis inhibitors: Linezolid and streptogramins ( quinupristin/dalfoprustin). Turkish Journal of Infection 2006:20(2): 145-151 34. Usluer G, Ünal S. Linezolid. Flora Đnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Dergisi. 2005; 10 ek 4: 1-15 35. Road I, Hanna HA, Hachem RY, et al. Clinical-use associated decrease in susceptibility of vancomycin- resistant Enterococcus faecium to Linezolid, a comparision with quinupristin / dalfopristin. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 3583-5 36. Gonzales RD, Schreckenberger PC, Graham MB, Kelkar S, Denbesten K, Quinn JP. Infections due to vancomycin-resistant Enterococcus faecium resistant to linezolid. Lancet 2006;357:1179 37. Tsiodras S, Gold HS, Sakoulas G, et al. Linezolid resistance ina clinical ısolate of Staphylococcus aureus. Lancet 2001;358:207-8 38. Ferrel DJ, Morrisey I, Bakker S, Buckridges, Felmingham D. In vitro activites of telithromycin, linezolid and quinupristin-dalfopristin against sreptococcus pneumoniae with macrolide resistance due to ribosomal mutation. Antimicrob Agents Chemother 2004 ; 48: 3583-5 39. Tunger A, Aydemir A, Usluer S, Cilli F. In vitro activity of linezolid quinupristin/dalfopristin against Gram-positive cocci. Đndian J. Med Res 2004;120:546-52 59 40. Baysallar M, Kilic A, Aydogan H, Cilli F, Doganci L. Linezolid and quinupristin/dalfopristin resistance in vancomycin- resistant enterococci and methicillin- resistant Staphylococcus aureus prior to clinical use in Turkey. Inf J. Antimicrob Agents 2004; 23: 510-12 41. Nathani N, Đles PB, Elliot TSJ. Successful treatment of MRSA native valve endocarditis with oral Linezolid therapy: a case report. J. Infect 2005; 51:213-5 42. Akan ÖA.Enterokok türlerinin mikrobiyolojisi. Yeni ve Yeniden Gündeme Gelen Đnfeksiyonlar. Ed: Ünal S, Vahapoğlu H. Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 2004;5-9 43. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. Procop G, Woods G. Color Atlas and Textbook of Diagnostik Microbiology. Sixth edition. Philadelphia: Lippincott Co 2005:700-711 44. Başustaoğlu A, Aydoğan H. Enterokoklar. Đnfeksiyon Hastalıkları Serisi. Ed: Uzun Ö. Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 2002;5(2):45-60 45. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyoloji.Barış YayınlarıFakülteler Kitabevi. Onuncu baskı. Đzmir 2000: 271-279. 46. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyolojik Tanı. Barış Yayınları Fakülteler Kitabevi Üçüncü baskı. Đzmir 2002:495-523 47. Korten V. Enterokoklar. In: Topçu (eds). Đnfeksiyon Hastalıkları ve AW, Söyletir G, Doğanay M Mikrobiyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti . 2.baskı. Đstanbul 2002:1497-1506 48. Murray BE. The life and times of the enterococcus. Clin Microbiol Rev 1990;3:46-65 49. Facklam RR, Teixeria Sussman (eds). LM. Enterococcus. Topley & Wilson’s In: Collier L, Bolows A, Microbiology and microbial ınfections. Vol 2 (Systematic Bacteriology). Ed: Edvard Arnold, 9th edition. London 1998:669-682 50. Gültekin M. Enterokoklar: Mikrobiyoloji, epidemiyoloji ve patogenez. Gram Pozitif Bakteri Đnfeksiyonları . Ed: Ulusoy S, Usluer G, Ünal S . Ankara 2004:121-140 60 51. Lawrence L, Livornese Jr MD, Susan Dias, et al . Hospital- acquired Infection with vancomycin-resistant Enterococcus faecium transmitted by electronic thermometers. Annals of Internal Medicine 1992;117:112-11 52. Zervos M J, Terpennig MS, Schaberg DR, Theaesse PM, Medenderp SV, Kauffman CA. High-level aminoglycoside resistant enterococci: Colonization of nursing home and acut care hospital patients. Arch Intern Med 1987;147:1591-1594 53. Zervos MJ, Dembinski S, Mikesell T, Schaberg DR. High-level resistance to gentamicin in Streptococcus faecalis: Risk factors and evidence for exogenous acwuasition of infection. J Infect Dis 1986;153:1073-1083 54. Chenoweth C, Schaberg D. The epidemiology of enterococci. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9: 80-89 55. Robert C, Moellering RC. Enterococcus species, Streptococcus bovis and Leuconostoc spesies. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (edc). Principles and Practice of Infectious Disease. Vol 2. sixth edition. Elsevier Churchıll Livingstone 2005: 2411-2417 56. Sümerkan B. Vankomisine dirençli enterokoklar. In:Günaydın M, Esen Ş, Saniç A, Leblebicioğlu H, eds. Sterilizasyon Hastane Dezenfeksiyon ve Đnfeksiyonları Samsun:Samsun Đnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Araştırmaları Derneği 2002: 329-334. 57. Boyce JM, Mermel LA, Zerves MJ et al. Controlling vancomycinresistant enterococci. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: 634-637 58. Moellering RC Jr. Emergence of enterococcus as a significant pathogen. Clin Infect Dis 1992;14:1173-1178 59. Facklam RR, Sahm DF. Enterococcus. In:Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manuel of Clinical Microbiology. Sixth edition. ASM Press. Waschington 1995: 308-315 60. Başustaoğlu A. Enterokoklarda antibakteriyel direnç mekanizmaları ve direnç sorunu. Gram Pozitif Bakteri Đnfeksiyonları.Ed: Ulusoy S, Usluer G, Ünal S. Bilimsel Tıp Yayınevi . Ankara 2004: 141-158 61 61. Şardan YÇ. Enterokoklarda direnç sorunu. Yeni ve Yeniden Gündeme Gelen Đnfeksiyonlar. Ed: Şardan YÇ. Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 2004:10-16 62. Lefort A, Mainandi JL, Tod M, Lortholory O. Antienterococcal antibiotics. Med Clin North Ame 2000; 6:1471-1495 63. Korten V. Enterokok infeksiyonları. In: Đliçin G, Ünal S, Biberoğlu K, Akalın S, Süleymanlar G (eds). Temel Đç Hastalıkları. Đkinci baskı. Güneş Kitabevi Ltd. Şti. Ankara 2005 3118-3120 64. Derbentli Ş. Nozokomiyal enterokok infeksiyonları.Galenos.1998;23: 14-17 65. Murray BE, Mederski-Samoraj B. Transferable beta-laktamase a new mechanism for in vitro penicillin resistance in Streptococcus feacalis. J Clin Invest 1983; 72: 1168-1171 66. Moaddab S, Töreci K,. Enterokok suşlarında tür tayini, vankomisin ve diğer bazı antibiyotiklere direnç aranması.Türk Mikrobioyol Cemiy Derg 2000; 30: 77-84 67. Uttley AHC, Collins CH, Naidoo J, George RC. Vancomycin resistant enterococci. Lanset 1988;1:57-58. 68. Öngen B, Gürler N, Esen F, Karayay S, Töreci K. Glikopeptidlere ve denendiği bütün antibiyotiklere dirençli Enterococcus faecium suşu. Ankem Derg 1999;13:501-505 69. Başustaoğlu A, Aydoğan H, Beşirbellioğlu B. GATA’da izole edilen ikinci glikopeptid direnci E.faecium.[Özet]. In:Cengiz AT,Erdem B, Dolapçı GĐ, Tekeli FA, eds. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi(8-13 Ekim 2000, Antalya) Program ve Özet Kitabı. Đstanbul:Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti & Klinik Mikrobiyoloji ve Đnfeksiyon Hastalıkları Derneği 2000: 349 70. Kutlu SS, Dokuzoğuz B. Enterokok infeksiyonlarında tedavi seçenekleri. Yeni ve Yeniden Gündeme Gelen Đnfeksiyonlar. Ed: Ünal S,Vahapoğlu H. Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 2004: 23-32. 62 71. Balık Đ, Birengel S. Oksazolidinonlar: Linezolid-eperozolid. Antibiyotikler. Ed:Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S. Bilimsel Tıp Yayınevi.Ankara 2003: 365-374 72. Şardan Y.Ç. Enterokoklarla gelişen infeksiyonlar. Đnfeksiyon Hastalıkları Serisi 2002 . Ed:Uzun Ö. Ankara .2002;5(2): 61-67 73. Livermore DM. Antibiotic resistance in staphylococci Int. Antimicrobial Agents 16(2000) S3-S10. 74. Şengül D. Stafilokoklarda Antibiyotik direnci. 2003-2004 Türkiy Haritası. Ankem Derg. 2005;19(Ek2): 54-60. 75. Gonlugur U, Akkurt I, Ozdemir L, Bakici MZ, Icagasioglu S, Gultekin F. Antibiotic susceptibility patterns of respiratory isolates of Staphylococcus aureus in a Turkish university hospital. 76. Ekşi F, Balcı Đ, Gayyurhan DE, Çekem G. Klinik örneklerden soyutlanan Stapylococcus aureus suşlarının metisilin direncinin belirlenmesi ve antimikrobiyal ilaçlara duyarlılıklarının değerlendirilmesi. Đnfeksiyon Dergisi 2007;21(1):27-31. 77. Doğan Ö, Yalınay Çırak M, Engin D, Türet S. Klinik örneklerden izole edilen stafilokoklarda metisilin direnci ve çeşitli antibiyotiklere in-vitro duyarlılıkları. Ankem Derg 2005;19(1):39-42. 78. Sipahi OR, Pullukçu H, Aydemir Ş, Taşbakan M, Tunger A, Arda B, Yamazhan T, Ulusoy S. Mikrobiyolojik Kanıtlı Hastane Kökenli Staphylococcus Aureus Bakteremilerinde Direnç Paternleri: 2001-2005 Yıllarının Değerlendirilmesi. Ankem Derg 2007;21(11):1-4. 79. Dizbay M, Sipahi AB, Günal Ö, Kırca F, Şanal L, Çağlar K, Hızel K, Arman D. Metisiline Dirençli Staphylococcus Aureus izolatlarında Glikopeptid ve Linezolid Direncinin Araştırılması. Ankem Derg 2007;21(1).23-26. 80. Doğruman AF, Akça G, Sipahi B, Sultan N. Kan Örneklerinden Soyutlanan Stafilokok Suşlarının Antibiyotiklere Direnç Durumları. Ankem Derg 2005;19(1):14-16. 63 81. Şengöz G, Yıldırım F, Kart Yaşar K, Şengöz A, Nazlıcan Ö. Stafilokok Suşlarının Fusidik Asit ve Çeşitli Antibiyotiklere Direnci. Ankem Derg 2004;18(2):105-108. 82. Memikoğlu KO, Bayar B, Kurt O, Cokça F. Đn vitro sensitivity of methicillin-resistant Staphylococcus aureus to fusidic acid and trimethoprim-sulfamethoxazole.Mikrobiyol Bul. 2002 Apr;36(2):141-5. 83. Kanan B.Uzmanlık Tezi. Gram-Pozitif Bakterilere karşı in-vitro Linezolid Aktivitesinin Değerlendirilmesi. Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı. Eskişehir 2002. 84. Louis B. Rice, MD. Antimicrobial Resistance in Gram- Positive Bacteria. The American Journal of Medicine (2006) Vol 119 (6A), S11-S19. 85. Gülhan B, Bilek H, Onur A, Gül K. Metisiline Dirençli Stafilokoklarda Linezolid, Vankomisin ve Bazı Antibiyotiklere Direnç. Ankem Derg 2007;21(4):214-218. 86. Rajaduraipandi K, Mani KR, Panneerselvam K, Mani M, Bhaskar M, Manikandan P. Prevalence and antimicrobial susceptibility pattern of methicillin resistant Staphylococcus aureus: a multicentre study. Đndian J Med Microbiol. 2006 Oct;24(4):304. 87. Aydın N, Gültekin B, Eyigör M, Gürel M. Klinik Örneklerimizden Đzole Edilen Stafilokokların Antibiyotik Direnci. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2001; 2(3):21-26. 88. Sümerkan B. Vankomisin Dirençli Enterokoklar. Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane Đnfeksiyonları.2002:10:2 S1-6. 89. Çınar T, Leblebicioğlu H, Eroğlu C, Sünbül M, Esen Ş, Günaydın M. Enterokoklarda Penislin-Aminoglikozid Sinerjisinin Araştırılması. Klimik Dergisi.Cilt 12, Sayı:1.1999, S:39-42. 90. Agguş N, Sarıca A, Özkalay N, Cengiz A. Klinik Örneklerden Đzole Edilen Enterokok Suşlarının Antibiyotik Direnci. Ankem Derg 2006;20(3):145-147. 91. Louis B. Rice. Emergence of Vankomycin-Resistant Enterococci. CDC Emerging Infectious Disease .Mar-Apr 2001. Vol.7, No.2. 64 92. Tammy S. Lundstrom, MD, Jack D. Sobel, MD. Antibiotics for grampositive bacterial infections: vancomycin, quinupristin-dalfopristin, linezolid, and daptomycin. Infect Dis Clin N Am 18 (2004): 651-668. 93. Ronald N. Jones, James E. Ross, Thomas R, Fritsche, Helio S. Sader. Oxazolidinone susceptibility patterns in 2004: report from the Zyvox Annual Appraisal of Potency and Spectrum (ZAAPS) Program assessing isolates from 16 nations. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006):57; 279-287. 94. Meriç M, Rüzgar M, Gündeş S, Willke A. Hastanede Yatan Hastalarda Đzole Edile Enterokok Türleri Ve Antibiyotiklere Direnç Durumu. Ankem Derg 2004;18(3):141-144. 95. C.J. Henwood, D.M. Livermore, A.P. Johnson, D. James, M. Warner, A. Gardiner and Linezolid Study Group. Susceptibility of Gram-positive cocci from 25 UK hospital to antimicrobial agents including linezolid. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2000) 46, 931-940. 96. Bozdoğan B, Apelbaum P.C. Oxazolidinones. Activity, mode of action, and mechanism of resistance. International Journal of Antimicrobial Agents 23 (2004): 113-119. 97. Wilcox M, Nathwani D, Diryden M. Linezolid compared with teicoplanin for the treatment of suspected or proven Gram-positive infections. JAC (2004)53: 335-344. 98. Birmingham MC, Ragner CR, Meaher AK, Flavin MS, Batts DH. Linezolid for the Treatment of Multidrug-Resistant, Gram-positive Infections: Experience from a Compassionale-use program. Clin. Infect. Dis. 2003: 36: 159-68. 99. Moise PA, Forrest A, Birmingham MC, Schentag JJ. The efficacy and safety of linezolid as treatment for staphylococcus aureus infections in compassionale use patients who are intolerant of, or who have failed to respond to, vacomycin. JAC (2002) :50: 1017-26. 100. Wilcox MH. Efficacy of linezolid versus comparator therapies in Grampositive infections. JAC (2003) 51, Suppl. S(2): 27-35. 65 101. Smith P.F, Birmingham M.C, Noskin G.A, Megher A.K, Forest A, Rayner C.R, Schentag JJ. Safety, efficacy and pharmacokinetics of linezolid for treatment of resistant Gram-positive infections in cancer patients with neutropenia. Ann. Oncl. 2003;14: 795-801. 102. El Khoury J, Fishman J.A. Linezolid in the treatment of vancomycinresistant Enterococcus faecium in solid organ transplant recipients: report of a multicenter compassionale-use trial. Transpl InfectDis. 2003;5:121-5. 103. Livermore DM. Linezolid in vitro: mechanism and antibacterial spectrum. JAC (2003) 51,Suppl. S2, ii9-ii16. 104. Dilek A.R, Yıldız F, Dilek N, Bulut Y, Aşçı Toraman Z. Linezolidin MRSA ve Enterococcus Spp. Suşlarına Đn-Vitro Etkinliği. Ankem Derg 2007;21(4):211-213. 66
