TC Sağlık Bakanlığı Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk Hastalıkları
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi Klinik şefi Op. Dr. Hasan Cemal ARK GERÇEK STRES İNKONTİNANSIN CERRAHİ TEDAVİSİNDE BURCH OPERASYONU, KOLPORAFİ ANTERİOR KELLY PLİKASYONU, TVT VE KOLPORAFİ ANTERİOR OPERASYONLARININ KARŞILAŞTIRILMASI < > DΓ. YASEMİN AĞRALI (UZMANLIK TEZİ) İSTANBUL - 2005 İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ............................................................................................................1 GENEL BİLGİLER....................................................................................3 MATERYAL VE METOD.......................................................................50 BULGULAR..............................................................................................56 TARTIŞMA...............................................................................................68 SONUÇ.......................................................................................................75 KAYNAKLAR...........................................................................................76 ÖNSÖZ Hastanemiz Başhekimi Sayın Uz.Dr. Hüseyin Aldemir’e, asistanlığım sürecinde üstün bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen ve mesleğimizin tüm inceliklerini geniş tecrübesi ile titizlikle öğreten ve her bakımdan destek olan, şefkat dolu, engin hoşgürüsü ile çalışmalarımızı güçlendiren, her zaman saygıyla anacağım değerli hocam sayın Gyn.Op.Dr. H. Cemal ARK’a ve eğitimimde büyük katkıları olan sayın şeflerim Gyn.Doç.Dr. Ahmet Gülkılık, Gyn.Op.Dr.Ali İsmet Tekirdağ, Gyn.Op.Dr. Yavuz Ceylan, eski Başhekimimiz Op.Dr. Metin Nurluoğlu’na minnet, teşekkür ve saygılarımı sunarım. Tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen Op.Dr. İbrahim Çelebi ve Op.Dr. Altan Cebeci’ye teşekkür ederim. Asistanlığım sürecinde bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Klinik Şef Yardımcılarına, Uzman Hekimlere ve beraber çalışmaktan büyük zevk aldığım asistan arkadaşlarıma, ebe, hemşire, laborant ve tüm hastane personeline teşekkür ederim. Her zaman yanımda olan ve desteklerini esirgemeyen aileme ve sevgili eşime sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr.Yasemin Ağralı İstanbul-2005 I.GİRİŞ Kadın hayatında seksüel ve sosyal yaşamı son derece olumsuz yönde etkileyen patolojilerin başında gelen stres inkontinans, daha çok sosyo-kültürel bakımdan geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Özellikle multiparlarda daha sık görüldüğü göze çarpan stres inkontinansın insidansı hakkında verilen rakamlar her zaman gerçek prevalansın altında olmuştur. Özellikle kırsal kesimde yaşayan hastaların bu konu üzerinde konuşmaktan çekinmeleri ve üriner inkontinansı yaşlılığın doğal bir sonucu olarak algılamaları nedeniyle yaşamlarının bir kısmını sürekli idrar kaçırarak geçirdiği de bir gerçektir. Gerçek stres inkontinans mesane detrüsör kasının kontraksiyonu olmadan, öksürme, ıkınma ve egzersiz gibi intraabdominal basıncı artıran durumlarda; üretra ve mesane boynundaki kapanma mekanizmalarının yetmezliği ve intravezikal basıncın maksimal intraüretral basıncı geçmesi sonucu ortaya çıkan istemsiz idrar kaçağının olması durumudur (70). Ayrıca stres inkontinans ile nörolojik bir patolojiye bağlı olan mesane instabilitesinin ayırıcı tanısının yapılması da önemli bir konudur. Çünkü bu iki durum gerek tedavi, gerekse de prognoz açısından birbirinden çok farklı antitelerdir.Gelişmiş ülkelerde stres inkontinaslı kadınları yeniden topluma kazandırmak ve bozulan sosyoseksüel yaşamlarını düzeltmek için üretra ile mesanenin anatomisi ve fizyolojisi için sayısız çalışmalar yapılmıştır (3, 13, 22). Hatta günümüzde birçok merkezde hastalar ürodinamik yönden değerlendirilmekte, biyofiziksel ve elektronik sistemlerin bu alanda kullanılmaya başlanmasıyla hastaların üretrovezikal fonksiyonları hakkında en ayrıntılı bilgiler elde edilmekte ve nörolojik hastalıklar ile anatomik bozukluklar arasında ayırıcı tanı yapılabilmektedir (20). Düzeltilebilmesi için çoğu kez cerrahi tedavinin gerektiği gerçek stres inkontinans olgularında, günümüze dek bu amaca yönelik, gerek vajinal gerekse de abdominal yoldan birçok cerrahi teknik geliştirilmiştir (61). Uygun tekniğin seçimi için her hasta ayrı olarak değerlendirilmelidir. Cerrahide amaç, proksimal üretra ve mesane boynunu yüksek retropubik seviyeye getirip fikse etmektir (16). Gerçek stres inkontinans tedavisinde çok sayıda cerrahi prosedür tanımlanmış olmasına rağmen en çok kullanılan cerrahi prosedürler şunlardır (9) : 1.Kolporafi anterior-Kelly plikasyonu 2.Abdominal retropubik girişimler (Burch operasyonu, Marshall-Marchetti-Krantz operasyonu ) 3.Vajinal retropubik girişimler (Pereyra-Stamey tipi, Ratz,Double Needle) Vajinal, abdominal (suprapubik) veya retropubik insizyon veya diseksiyonun gerektiği bu tekniklerin çoğunda, operasyon süreleri ve morbidite oranları uygulanan tekniğe göre farklılık göstermektedir. Biz, bu çalışmamızda gerçek stres inkontinansın cerrahi tedavisi için kliniğimizde en sık olarak, vajinal yoldan yapılan Kolporafi anterior-Kelly plikasyonu, TVT (Tension Free Vaginal Tape) ile birlikte yapılan Kolporafi anterior ve abdominal retropubik yoldan yapılan Burch operasyonlarını; anamnez, fizik muayene, stres test, Q tip test ve ürodinamik testlerle gerçek stres inkontinans tanısı konan hastalarımıza uygulayarak bu üç tekniği operasyon, kateterizasyon, hospitalizasyon süreleri, komplikasyonlar ve tedavi başarı oranı açısından değerlendirip daha sonra alınan sonuçlar bakımından birbirleriyle ve literatürdeki gerçek stres inkontinanslı hastalara uygulanan diğer anti-inkontinans operasyonları ile karşılaştırdık. II. GENEL BİLGİLER Üriner inkontinans; İnternasyonel Kontinans Birliği tarafından, çeşitli nedenlere bağlı olarak meydana gelen, objektif olarak saptanabilen, sosyal ve hijyenik bir problem olan istemsiz idrar kaçırma durumu olarak tanımlanmıştır (70). Tüm kadın popülasyonu için ortalama %20 gibi bir prevalans bildirilse de, üriner inkontinans yakınmasında belirgin bir bildirim eksikliği olduğu göz önüne alındığında tüm kadınlar için gerçeğe en yakın prevalansın %30 dolayında olacağı hesaplanmaktadır (84,90). İdrarın başarılı şekilde depolanması, mesanenin uygunsuz olarak kasılmamasına ve sfinkter mekanizmasının kompetan olmasına bağlıdır. Bu iki önemli faktöre destek olarak pelvik kas ve fasyalar da kontinans üzerinde etkilidir. Vajinal operasyon, travma ve zor doğumlardan sonra pelvis tabanının bu destek görevi zayıflar, aşağı üriner sistem organlarının yer değiştirmesi ile mesane ve üretranın fonksiyon dinamiği bozulur, sonuçta inkontinans meydana gelir. Bu nedenle inkontinansın daha iyi anlaşılabilmesi ve tedavi planının uygun şekilde yapılabilmesi için mesane, üretra, vagina ve pelvisin destek yapılarının çok iyi bilinmesi ve miksiyon fizyolojisinin iyi kavranması gerekmektedir. A.Anatomi 1. Üretra ve Mesane Embriyolojik olarak üretra ve mesane ürogenital sinüsün ön bölümünden, ortak bir mezenşimal kökenden gelişir. Bu durum üretra ve mesanenin musküler tabakalarının benzer oluşumunu açıklar. a) Mesane Mesane, sakküler ve kontraktil bir rezervuardır. İçi transizyonel epitelle döşeli musküler bir organ olan mesanenin tabanı alt uterin segmente dayalı olup, mesane trigonu ise vagen ön duvarının 1/3 üst kısmı ile komşudur. Ön duvarı simfizis pubis arkasında retzius aralığındadır (39). Mesane duvarının elastik özelliği sayesinde, idrar intravezikal basınçta belirgin bir artma olmaksızın miksiyon başlatılıncaya kadar depolanabilir. Erişkin bir kimsede mesane kapasitesi yaklaşık olarak 400-500 ml’dir. Mesane detrusor kası ve trigon olmak üzere iki kısımdan meydana gelir (76). i) Detrusor kası Endodermden köken almış, içindeki idrarı boşaltmak için kontraksiyonlar yapan çizgisiz kas yapısında ve istemli olarak çalışan bir kas tabakasıdır. Mesane duvarını oluşturan bu kas tabakası içte ve dışta longitudinal, ortada ise sirküler kas liflerinden oluşmaktadır. Bu üç tabaka birbirinden kolayca ayırt edilemeyecek yoğunlukta iç içe seyretmektedir. Detrusor kası fizyolojik ve anatomik olarak trigondan ayrıdır. İnternal orifisyuma yaklaştıkça 3 tabakaya ayrıldığı görülülür. İç tabaka mesane boynuna gelir ve üretranın internal longitudinal tabakasını oluşturmak üzere üretraya geçer. Orta tabaka mesanede sonlanır ve üretraya uzanmaz. Dıştaki longitudinal tabaka mesane boynunda birleşerek üretrovezikal birleşimi dolaşır ve tüm üretranın sirküler kas tabakasını oluşturur. ii) Trigon Mezodermden köken almıştır ve mesanenin fikse olan kısmıdır.Trigon, tepesi mesane boynunda olan ve üstteki iki köşesinde üreter orifislerinin bulunduğu üçgen tarzında bir yapıdır. Üç kat kas tabakasından oluşmaktadır. Derin trigonal tabaka mesanenin orta sirküler tabakasına uymaktadır. İç longitudinal tabakası üretra ve üreterin longitudinal tabakası ile birleşirken, dış longitudinal tabakası da mesanenin dış longitudinal tabakası ile birleşir (39). Miksiyon esnasında trigonun kasılması ile proksimal üretra ve mesane boynu açılıp huni şekline sokulurken aynı zamanda üreter oriifsleri aşağı doğru çekilerek intramural üreterin boyu uzatılarak vezikoüreteral reflü engellenmektedir. Arter ve Venleri 1) Arteria Vezikalis Süperior: umbilikal arterlerden çıkar ve mesanenin kranial kısmını besler b) Arteria Vezikalis Media:her insanda bulunmaz,eğer mevcut ise değişik kaynaklardan çıkar ve mesane fundusunu besler. c) Arteria Vezikalis İnferior :İnternal İliak arterlerden çıkabileceği gibi farklı kaynaklardan da çıkabilir, mesane tabanı ve trigonu besler. Mesaneyi çevreleyen venöz pleksus hipogastrik vene dökülür. b) Üretra Erişkin kadın üretrası 4-5 cm uzunluğunda ve 8-9 mm. çapındadır. Vaginanın hemen ön tarafında mesane ile vestibül arasında uzanır. Mukozası proksimal kısımda çok katlı değişici epitel ile dış orifise yakın kısımlarda ise çok katlı yassı epitel ile döşelidir. Submukozada paraüretral Skene bez yapıları ve zengin bir venöz yapı yer alır.Skene bezleri eksternal meanın hemen üzerinde üretraya açılırlar. Submukozanın dış kısmında içte longitudinal ve dışta sirküler uzanan iki kat kas tabakası mevcuttur. Bu tabakalar mesane duvarının uzantılarıdır. Dıştaki sirküler tabaka lifleri üretra etrafında hiçbir zaman tam bir halka teşkil etmez. Üretra etrafında değişik oblik açılarda helezonlar meydana getirdikten sonra mesaneye geri dönerler. Dıştaki bu tabakanın kalınlığı tüm üretra boyunca hemen hemen aynıdır. Üretranın hiçbir seviyesinde internal meatus diyebileceğimiz anatomik bir oluşum mevcut olmadığı gibi sfinkter mekanizması da belirli bir seviyede lokalize değildir. Üretranın iki kas tabakasının lifleri sürekli tonik halde intraüretral basıncı devam ettirerek istemsiz çalışan bir internal sfinkter görevi yaparlar. Bu fonksiyon bütün üretra boyunca görülmektedir. Üretranın yapısındaki elastik doku miksiyon mekanizmasında aktif rol oynamaz. Üretranın en dış kısmında ise pelvis tabanından geçen orta 1/3’lük bölümünü saran ve istemli çalışan çizgili kas liflerinden oluşmuş eksternal sfinkter halkası mevcuttur. Eksternal sfinkter üç farklı yapı içermektedir: proksimal kısımda sirküler band yapısındaki kas, distal kısımda kasın vaginal duvara bağlandığı üretrovaginal sfinkter ve en distal kısımda perineal membrana bağlanan kompressor üretra. (şekil 1) Üretra, inferior vezikal arter ve internal pudental arterden beslenmektedir. Venleri ise arterler ile aynı yolu izlemektedir. Şekil 1: Üretrada internal ve eksternal sfinkter mekanizmaları üretrovajinal sfinkter ve kompresor üretranın şematik görünümü 2. Vagina Ön tarafında üretra, arka tarafında ise rektumun bulunduğu yaklaşık 8-9 cm uzunlukta, uterus ile açıklığı öne bakan 60-70 derecelik bir açı yapan, pelvis girimine paralel esnek ve fibromuküler bir kanaldır (2). Vagina mukozası en alttan yukarı doğru bazal, parabazal, intermedier ve yüzeyel hücrelerden oluşur. Yüzeyel hücrelerin tamamı ile intermedier hücrelerin bir kısmı reprodüktif dönemde glikojenden zengindir (2). Vaginanın normal florasını oluşturan Döderlein basilleri ve enzimler aracılığı ile glikojen, laktik asite dönüştürülerek vaginanın enfeksiyonlara karşı savunma ortamı (asiditesi) devam ettirilir (2). Mukoza altında elastik liflerden zengin bir tabaka, bunun dışında iyi gelişmiş sirküler düz kas liflerinden oluşmuş fibromüsküler bir tabaka, daha dış kısmında ise elastik liflerden ve venöz pleksustan zengin bir fibröz kapsül bulunur. Bu kapsüldeki elastik lifler vaginanın esnekliğini sağlarlar. Vagina konnektif doku ve düz kas lifleri ile lateral pelvis duvarına asılı durumdadır (2). Yenidoğanda vagina mukozası anneden geçen östrojenlerin etkisi altında olup, yetişkinlerdeki gibi çok katlı, glikojenden zengin ve asit ortamlıdır. Doğumdan iki hafta sonra, maternal hormonların çekilmesi sonucu mukoza katmanları atrofiye uğrar ve glikojenini kaybeder.Döderlein basilleri çok az bulunup asidite yerini alkali bir ortama bırakır. Bu durum puberteye kadar değişmez. Pubertede hormon üretiminin başlamasıyla yeniden çok katlı bir mukoza oluşup, glikojen içeriği artar ve vagina asiditesi sağlanır. Sonuçta Döderlein basillerinden oluşan normal flora meydana gelir. Menopozla beraber erişkindeki bu biyolojik savunma sistemi, Döderlein basillerinin giderek azalmasıyla zayıflayarak ortam alkali hale gelir. Östrojen hormonunun eksikliğine bağlı olarak vaginanın boyunun kısalıp, çapının daraldığı ve fornikslerin silindiği senil atrofi durumu ortaya çıkar. 3. Pelvisin Destek Yapıları Pelvik organlar kemik pelvis içinde pek çok kas, fasya ve ligamentlerin desteği ile normal anatomik konumlarını korurlar. Eğer bu yumuşak destek dokularda bir bozulma meydana gelirse, pelvik organlar yer değiştirir ve fonksiyonlarında bozulma ortaya çıkar. Perine Gövdenin en alt kısmında bulunur. Önde simfizis pubis, yanlarda tuberositas iskiumlar, arkada koksiks ile sınırlanan elastik liflerden zengin piramidal fibromusküler bir yapıdır. Perinenin ortasından önde vagina, arkadan ise rektum geçer. Perine her bireyde farklı tonus, kalınlık ve kompozisyonda olabilir. Her iki tuberositas iskium arasından transvers olarak geçen bir hat, perineyi ortadan ikiye böler, önde ürogenital üçgen, arkada ise anal üçgen adını alır (43). a) Ürogenital üçgen Yüzeyden derine doğru içerdiği yapılar (Şekil 2) : 1) Deri 2) Deri altı dokusu ( fasya süperfisiyalis perinei) a) Lamina süperfisiyalis (Cruveilhier fasyası ) b) Lamina profundus ( Colles fasyası) 3) Yüzeyel perine aralığı 4) Fasya perinealis eksterna (Gallaudet’in perine alt fasyası) 5) Süperfisiyal perine loju Muskulus bulbokavernozus Muskulus İskiokavernozus Muskulus transversus perinei süperfisiyalis Muskulus konstriktor vulva Bulbus vestibuli Glandula vestibularis major Krura klitoridis 6) Diafragma ürogenitale : Fasya diafragma ürogenitalis inferior ve superior ile bu iki fasya arasında bulunan muskulus transversus perinei profundus ve muskulus sfinkter üretra tarafından oluşturulur. 7) Diafragma pelvis : Fasya diafragmatis pelvis inferior ve superior arasında bulunan muskulus levator ani ve muskulus koksigeus tarafından oluşturulur. 8) Endopelvik fasya: İçinde üç önemli bağ dokusu yoğunluğu vardır. Ligamentum Kardinale Ligamentum Sakrouterina Ligamentum Puboservikale 9) Ekstraperitoneal yağ dokusu : Endopelvik fasya ile birlikte ekstraperitoneal yağ dokusunun pelvik organlar etrafında onlara destek oluşturmak amacıyla kalınlaşması sonucu aşağıdaki yapılar oluşur. Ligamentum pubovezikale Waldeyer fasyası ( 2-4 sakral vertebraların ön yüzleri ile rektum arka duvarı arasındadır) Veziko urinaria lateral bağı Lateral rektal bağlar Ligamentum servikalis lateralis Mackenrod bağı 10) Periton Pelvik organ desteğinde en önemli rolü Levator ani kas grubu üstlenmektedir.İki kısımdan oluşmaktadır. Diafragmatik kısım ( iliokoksigeus) ve daha önemli olan pubovisseral kısım (Pubokoksigeus). İliokoksigeus diğer kısma göre daha ince bir kas yaprağı şeklinde olup her iki tarafta pelvik yan duvar ve arkus tendineusun ( Obturator internus kasını örten fasyadan oluşmuştur ve spina iskiadika ile simfizis pubis arasında uzanır) olduğu bölgeden başlar ve sakrokoksigeal bölgede sonlanır. Pubokoksigeal kısım ise daha kalın ve U şeklinde bir kas olup pubik kemikten başlayarak vagina ve rektumun yan duvarlarına bağlanır. Pelvik organlara destek yapının oluşmasında oldukça önemli bir role sahiptir. Muskulus levator ani pleksus sakralisten gelen sinir lifleri ile innerve olmaktadır. Pubovisseral kas kontrakte olduğu zaman, rektum, vagina ve üretrayı öne doğru çekerek bu pelvik organların lümeninde daralma oluşturur. Kontinansın sağlanmasında ve genital organlara destek olunmasındaki kasın oluşturduğu esas mekanizma bu kontraktil özelliktir. Pubovisseral kasın medial lifleri, üretranın üst yarısının tam karşısına denk gelen kısımda, vaginayı çevreleyen endopelvik fasyaya bağlanırlar. Kas lifleri direk olarak üretra yerine bu bölgede endopelvik fasyaya bağlıdır. Bu kısım büyük oranda tonik olarak kontrakte olan liflerden oluşmuştur. Bu bazal kas aktivitesi üretraya sabit bir destek oluşturmaktadır. Pubovisseral kasın diğer lifleri ise intraabdominal basınç artışına hızla cevap vererek bu gibi durumlarda üretral kapanmayı sağlamaktadır. b) Anal Üçgen Yüzeyden derine doğru sırayla aşağıdaki oluşumlar bulunur: 1. Deri 2. Tela subkutanea : Bu tabakada aşağıdaki anal bölge kasları bulunur Muskulus korrugator kutis ani Muskulus sfinkter ani eksternus Muskulus sfinkter ani internus 3. Fossa İskiorektalis Pelvik ligamentler Pelvik ligamentler ve endopelvik fasya, uterus, vagina, üretra ve mesaneyi pelvik yan duvara bağlarlar ve bu yapılar pelvik tabanı örten kas ile desteklenir. A) Puboüretral Ligamentler: İnferior pubisin iç yüzünü üretranın orta bölümüne bağalayan levator fasyasının (endopelvik fasyanın) yoğunlaşmış şeklidir. Üretra ve Ön vaginal duvarın bununla ilişkili olan kısmını stabilize eder ve destek görevi görür. Üretrayı iki bölüme ayırır. Pasif veya involanter kontinanstan sorumlu olan intraabdominal bölgede yer alan proksimal üretra ve abdomen dışında yer alan distal üretra. Eksternal üretral sfinkterin çizgili kas lifleri bu bağların distalinde yer aldığı için, bu midüretral bölge aktif veya volanter kontinanstan sorumludur. Üretranın distalde kalan 1/3’lük kısmı ise basit bir kanal görevi görmektedir ve bu bölgenin rezeksiyonu veya hasarı üriner kontinansta belirgin bir değişiklik oluşturmamaktadır. Puboüretral bağlara ilaveten, levator fasyası pubis ile birleştiği yerin hemen altında üretranın orta bölümüne laterale doğru destek görevi görür. Levator fasyasının bu kısmı, daha proksimalde üretropelvik bağlar olarak devam etmektedir.Bu bölgede, puboüretral bağlar ve lateral levator fasyal desteğin ikisi birlikte midüretral kompleks olarak da adlandırılmaktadır. B) Üretropelvik Ligamentler : Mesane boynu ve proksimal üretra desteğinde en önemli rolü, üretropelvik ligamentler adı verilen, levator fasyasının yoğunlaşmasıyla iki tabakadan oluşan bağlar üstlenir. İlk tabakayı vaginal cerrahi esnasında epitelin altında parlayan beyaz renkli periüretral fasya oluşturur. Bu mesanenin altına doğru puboservikal fasya olarak devam eder. Üretropelvik ligamentin ikinci yaprağını ise üretranın abdominal kısmını kaplayan levator fasyası oluşturur. Yan taraflara doğru periüretral fasya olarak devam eder ve pelvik yan duvarda arkus tendineusa bağlanır. Periüretral ve levator fasyasının yanlara doğru olan bu bağlantısı mesane boynu ve proksimal üretraya kritik bir muskulofasiyal destek görevi görür. Bu nedenle bu yapılar intraabdominal basınç artışında pasif kontinansın sağlanmasında önemlidir. İlave olarak levator kas grubunun refleks veya volanter kontraksiyonun bu bölgedeki ligamentlerde gerilme kuvvetini arttırır ve mesane boynunda rezistans oluşturarak kontinansın sağlanmasına yardımcı olur. Anatomik stress inkontinansın tedavisinde üretropelvik ligamentler büyük öneme sahiptir (Şekil 3). C) Puboservikal Fasya Mesane tabanında, ön vajinal duvarın derin kısmında uzanmaktadır. Mesane duvarı ile vajina ön duvarı fasyalarının birleşmesinden oluşmuştur. Distale doğru periüretral fasya olarak devam eder. Proksimal tarafta ise serviks ve kardinal ligament kompleksi ile birleşir. Yan taraflarda mesanenin abdominal yüzünü örten endopelvik fasya ile birleşir. Bu yan bağlantılar üretropelvik bağlar ile benzerdir ve genellikle vezikopelvik ligamentler olarak bilinir (Şekil 4). Vesikopelvik bağ yanlarda arkus tendineusa bağlanır ve mesane tabanı ile vagina ön duvarına destek görevi görür.Puboservikal fasyanın pelvik duvara bağlandığı bu bölgede mesaneye olan desteğinin zayıflaması lateral sistosel defektine yol açar. Kardinal uterosakral bağ kompleksi ön tarafta puboservikal fasyanın orta kısmı ile birleşir. Bu nedenle vaginal epitel kaldırıldığında bütün bu yapılar vagina ön duvarı ve mesane tabanına destek görevi gören bir dikdörtgen oluşturur. Bu orta hatta oluşabilecek bir defektten mesanenin herniasyonu santral sistosel defektine neden olur. D) Uterus ve Vaginal Kaf Desteği Kardinal-Sakrouterin Bağ Kompleksi Kardinal ligament Mackenrodt bağı olarakta bilinir. Uterusun her iki yan tarafında isthmus ve serviks hizasından başlayarak pelvis yan duvarlarına uzanan pelvik fasyanın yoğunlaşması ile oluşan bir bağdır. Uterus ve vagina apeksine destek görevi gören en önemli bağdır. Arka tarafta sakrouterin ligamentler ile birleşir. Sakrouterin bağlar 2-4 sakral bölgeden başlayıp serviksde periservikal fasyal halkaya ve yan vaginal fornikslere arka lateral yüzde bağlanır. Tek bir ünite olarak değerlendirildiğinde puboservikal fasyanın arka yüzü ile birlikte, kardinal-sakrouterin bağ kompleksi kanat şeklinde vagina kubbesi ve servikse yukarı laterale doğru destek görevi görür. E) Arka Vagina ve Perineal Destek Rektovaginal Septum Vagina ile rektum ön yüzü arasında yer alan Douglas boşluğu aşağıya doğru rektovajinal septum adı ile bilinen fasyal bir uzantı şeklinde devam eder, iki fasya tabakasından oluşur: posterior vaginal fasya ve prerektal fasyadır. Bunlar distalde perineal cisme bağlanırken birleşirler. Proksimalde kardinal-sakrouterin bağ kompleksi ile birleşerek vagina arka tepesine destek sağlarlar. Yanlara doğru bu tabakalar birleşerek pararektal fasya olarak devam eder. 4) Pelvik Klevaj Planları ve Alanlar A) Prevesikal Alan (Retzius) Rektus kasının altında yer alan, önde laterale doğru kemik pelvis ve pelvik duvar, yukarıda abdominal duvar ile sınırlandırılmış alandır. Dorsal kısımda proksimal üretra ve mesane yer almaktadır. Dorsolateral sınırı puboservikal fasyanın arkus tendineus fasya pelvise olan bağlantısı oluşturur. Üst sınırını pubik kemiklerin üst kolları oluşturur. Mesane boynu süspansyon prosedürlerinde bu bölgede sert fibroz bir doku olan iliopektineal ligament (Cooper) kullanılmaktadır. B) Vesikovaginal veVesikoservikal Alan Alt üriner sistem ve genital sistem ince bir supravaginal septum ile ayrılmaktadır. Bu alanı altsınırın üretranın vagina ile birleştiği 2/3’lük distal kısmı oluşturur. Periton altında vesikoservikal peritoneal refleksiyonun olduğu bölgeye kadar uzanmaktadır. Lateralde kardinal ligamentin vesikal ve genital açılanmasının olduğu pelvik yan duvara kadar uzanmaktadır.
