72-80 Diabetes Mellitus

Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2005; 12(2): 72-80
Diabetes Mellitus-Aciller
Uzm. Dr. Oğuzhan DEYNELİ, Prof. Dr. Sema AKALIN
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal›, İSTANBUL
Diabetes mellitus tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de s›kl›ğ› h›zla artan ciddi bir sağl›k sorunudur.
Erişkin nüfusun %7.2’si diyabetlidir (1). Hastanede
yatan hastalarda da diyabet s›kl›ğ› %12.4-25 aras›ndad›r ve buna paralel olarak acil servis başvurular›nda da diyabet ve diyabete bağl› olarak gelişen sağl›k
sorunlar› ilk s›ralarda yer almaktad›r (2,3). Bu yaz›da,
erişkinlerde acil servislerde s›k karş›laş›lan diyabetin
akut metabolik komplikasyonlar›ndan hipoglisemi,
diyabetik ketoasidoz (DKA), hiperglisemik hiperozmolar koma (HHK) ile ilgili bilgi verilmektedir (4).
HİPOGLİSEMİK KOMA
Hipoglisemi en s›k karş›laş›lan endokrin acildir ve
normal değerlere yak›n kan şekeri kontrolünü hedefleyen diyabet tedavisinin kaç›n›lmaz akut komplikasyonlar›ndan biridir (5). Her y›l tip 1 diyabetlilerin
%7.1’i, insülin kullanan tip 2 diyabetlilerin %7.3’ü
ve sülfonilürelerle izlenen hastalar›n %0.8’i şiddetli
(hastanede ya da başkalar›n›n yard›m›yla tedavi edilebilen) hipoglisemi yaşamaktad›r (6). Hipoglisemi
plazma glikoz düzeyinin 50 mg/dL’nin alt›na inmesi
olarak tan›mlanmas›na rağmen kan şekeri 65
mg/dL’nin alt›na indiğinde epinefrin, glukagon, kortizol ve büyüme hormonu gibi kontrainsüliner hormonlar›n salg›s› artar (7). Glikoz beyin için en önemEmergencies in Diabetes Mellitus
Anahtar Kelimeler: Diyabetik ketoasidoz, hiperglisemik hiperozmolar koma, hipoglisemi, ins lin
Key Words: Diabetic ketoacidosis, hyperosmolar
hyperglycemic coma, hypoglycemia, insulin
72
li enerji kaynağ›d›r. Beyin, glikoz üretemez ve ancak
birkaç dakikal›k ihtiyac›n› sağlayacak kadar glikojen
depolayabilir. Bu nedenle, fonksiyonlar›n› yerine getirmede glikozun sürekli sağlanmas› zorunludur. Hipoglisemi gibi yeterli glikozun sağlanamad›ğ› durumlarda santral sinir sistemi fonksiyonlar›nda bozulma
görülür. Anksiyete, çarp›nt›, tremor, terleme, açl›k
hissi, parestezi, konfüzyon, davran›ş değişiklikleri ve
kognitif bozukluklar, epilepsi ve komaya kadar giden
belirtiler hipogliseminin değişik aşamalar›nda görülebilir. Fokal nörolojik bozukluklar da hipoglisemide
görülen bulgular aras›ndad›r. Uzam›ş şiddetli hipoglisemi nadiren kal›c› beyin hasar› ve ölüme yol açsa da
çoğu zaman hipogliseminin tedavi edilmesi ile tüm
belirti ve bulgular düzelir (8). Belirti ve bulgular tan›da yol gösterici olsa da, kesin tan› için eğer yap›labiliyorsa kan şekeri ölçümü gereklidir. Ancak ölçüm
sonuçlar› hemen elde edilemiyorsa hipoglisemi şüphesindeki hastalar›n bir k›sm› gereksiz glikoz alsalar
bile tedaviye erken başlamak hipogliseminin yaratacağ› riskleri ortadan kald›racakt›r (9).
Hipoglisemi gelişimine yol açan risk faktörleri aras›nda aş›r› dozda, yanl›ş zamanda, yanl›ş ilaç kullan›m›; öğün atlanmas›, yetersiz beslenme; alkol al›m›
sonras› endojen glikoz üretiminde azalma; egzersiz
gibi glikoz tüketimini artt›ran durumlar; insüline hassasiyeti artt›ran durumlar (egzersiz sonras› ve insülin
hassasiyetini artt›ran ilaç-insülin kombinasyonu); renal yetmezlik, karaciğer yetmezliği gibi insülin metabolizmas›n› azaltan durumlar say›labilir. Hipoglisemi
belirtilerini hissetmeyen otonomik nöropatisi olan
hastalarda da şiddetli hipoglisemi riski fazlad›r (8).
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2005; 12(2): 72-80
Hipoglisemiye bağl› şuur bulan›kl›ğ› veya koma ile
acil servise getirilen hastalar›n tedavisi için 25 g glikoz içeren solüsyonun (örneğin; 50 mL %50’lik veya 125 mL %20’lik dekstroz) intravenöz (IV) olarak
h›zl›ca verilmesi hastan›n şuurunun aç›lmas›n› sağlayacakt›r. Eğer bu miktar yeterli olmazsa tekrar kan
şekeri ölçümü için kan al›nd›ktan sonra şeker ölçüm
sonucunun gelmesi beklenmeden glikoz infüzyonu
sürdürülür (8,9). Hastan›n şuuru aç›l›p ağ›zdan g›da
alabilir hale geldikten sonra bir ara öğün veya ana
öğünün al›nmas› insüline bağl› gelişen hipogliseminin tekrar›n› önleyecektir. Ancak tip 2 diyabeti olan
hastalarda sülfonilüre grubu (klorpropamid, glibenclamide, glimepirid, gliklazid vb...) ilaçlara bağl› gelişen şiddetli hipoglisemiler genellikle uzun sürebilir
ve glikoz infüzyonu ile düzeldikten sonra tekrarlayabileceği için hastan›n 24-48 saat izlem amac›yla
hastaneye yat›r›lmas› uygun olur. Tip 1 diyabetiklerde hipoglisemik koman›n tedavisi için uygulanabilen 1 mg glukagon intramusküler (IM) veya IV
enjeksiyonu sülfonilüre kullanan tip 2 diyabetli hastalar›n hipoglisemisinin tedavisinde insülin sekresyonunu artt›rd›ğ› için uygun değildir (8). Bu nedenle sülfonilüreye bağl› şiddetli ve glikoz infüzyonuyla kontrol edilemeyen hipoglisemilerin tedavisinde
insülin sekresyonunu inhibe eden diazoksid veya
octreotide tedavisinin glikoz infüzyonu ile birlikte
verilmesi hipogliseminin kontrolü için yararl› olabilir (10).
Hipoglisemi belirtileri olan, ancak şuur kayb› olmayan ve ağ›zdan beslenebilecek durumda olan hastalar›n hipoglisemisinin tedavisi için başlang›çta 10-20 g
glikozun oral olarak verilmesi kan şekerinin yükselmesini sağlayacakt›r. Ancak oral glikozun kan şekeri üzerine etkisi ancak bir-iki saat sürer. Bu nedenle
hipogliseminin tekrarlamamas› için ara öğün veya
ana öğünün al›nmas› gereklidir (8,9).
HİPERGLİSEMİK ACİLLER
DKA ve HHK diyabetin en ciddi akut metabolik
komplikasyonlar›d›r. Her 1000 hasta y›l› için DKA
insidans› 4.6-8, HHK insidans› 1’dir (11). Mortalite
oranlar› altta yatan nedenlere göre değişmekle beraber DKA için < %5, HHK için %15 civar›ndad›r. Çok
yaşl› hastalarda prognoz daha kötüdür (4).
DKA ve HHK gelişiminde altta yatan temel mekanizma dolaş›mdaki etkin insülin konsantrasyonundaki azalma ve kontrainsüliner hormonlarda (glukagon,
kortizol, büyüme hormonu, katekolaminler) art›şt›r.
Bu hormonal değişiklikler karaciğer ve böbrekten
glukoneogenez ve glikojenoliz ile glikoz üretimini
artt›rarak ve periferik dokular›n glikoz kullan›m›n›
azaltarak hiperglisemiye ve buna paralel olarak ekstraselüler s›v› ozmolalitesinde art›şa yol açar (12). İnsülin eksikliği ve kontrainsüliner hormonlardaki art›ş, adipoz dokudan serbest yağ asitlerinin dolaş›ma
verilmesini (lipoliz) ve hepatik yağ asidi oksidasyonu ile bu yağ asitlerinin keton cisimlerine (β-hidroksi
butirik asit ve asetoasetik asit) dönüşümünü artt›r›r.
β-hidroksi butirik asit ve asetoasetik asit DKA’da
asidoz gelişiminde rol oynayan iki güçlü asittir. Ketoasitlerden kaynaklanan artm›ş H+ iyonlar› kanda
HCO3- taraf›ndan bağlan›r, sonuç olarak bikarbonat
düzeyleri düşerek metabolik asidoz gelişir. Ketoasitler anyonik yap›dad›rlar ve anyon aç›kl›ğ›n›n (anionic gap) art›ş›na yol açan asidoza neden olurlar [anyon aç›kl›ğ› = Na+- (Cl- + HCO3-) formülü ile hesaplan›r ve normali < 10’dur]. DKA’da ortaya ç›kan ketoasitlerden asetoasetik asit dekarboksilasyon ile asetona dönüşür. β-hidroksi butirik asit düzeyi kanda
asetoasetik asit düzeyinin iki-üç kat› kadard›r. β-hidroksi butirik asit, asetoasetik asit ve aseton böbreklerden filtre edilerek k›smi olarak idrarla at›l›r. Hem
DKA hem de HHK, glikozüri ve buna bağl› gelişen
su, sodyum, potasyum ve diğer elektrolitlerin kayb›
ile sonuçlanan ozmotik diüreze yol açar (Tablo 1).
Artan volüm kayb› glomerüler filtrasyon h›z›nda
azalmaya, idrarda daha az keton at›lmas›na ve ketoneminin artarak asidozun derinleşmesine yol açacakt›r (4,11-17). Metabolik asidoz periferik kemoreseptörleri ve beyin sap›ndaki solunum merkezini uyararak hiperventilasyona yol açar. Bu CO2 parsiyel bas›nc›n›n düşmesini ve bu sayede de metabolik asidozun solunum yoluyla parsiyel olarak kompanse edilmesini sağlar (11). HHK’da insülin eksikliği olmas›na rağmen ketozisin olmamas›n›n alt›nda yatan meTablo 1. Hiperglisemik acillerde s›v› ve elektrolit
kayb›*.
DKA
HHK
Toplam sıvı
6
9
Sıvı (mL/kg)
100
100-200
Na+ (mEq/kg)
7-10
5-13
Cl-
(mEq/kg)
3-5
5-15
K+
(mEq/kg)
3-5
4-6
PO4 (mmol/kg)
5-7
3-7
Mg++ (mEq/kg)
1-2
1-2
Ca++
1-2
1-2
(mEq/kg)
* 18 ve 19 no’lu kaynaklardan alınmıştır.
73
Deyneli O, Akalın S
kanizma tam olarak bilinmemektedir. En çok kabul
gören hipotezler HHK’da daha az yağ asidi olmas›
ve/veya portal vende insülin düzeyinin daha fazla olmas›d›r (11).
sebep olabilir. Hastalar›n %2-10’unda ise hiperglisemik krizin ortaya ç›k›ş›n› tetikleyen bir neden bulunamayabilir (14,17).
Hiperglisemiye bağl› ozmotik diürez çok fazla s›v›
ve elektrolit kayb›na yol açar. Kay›p 70 kg’l›k bir
hasta için DKA’da 5-7 L, HHK’da ise 7-12 L civar›ndad›r; bu vücut ağ›rl›ğ›n›n yaklaş›k %10-15’inin
s›v› olarak kayb› anlam›na gelir (Tablo 1). HHK’da
dehidratasyonun daha fazla olmas› hem bu hastalar›n
yeterli s›v› alamamalar›na hem de HHK’n›n DKA’ya
göre daha yavaş ve uzun bir süreçte gelişmesine bağl›d›r (17-20). DKA ve HHK’da insülin eksikliği s›v›
ve elektrolit bozukluğuna doğrudan katk›da bulunur,
çünkü insülin böbrekte proksimal ve distal nefronlarda su ve tuz reabsorbsiyonunu ve proksimal tübülde
de fosfat reabsorbsiyonunu artt›r›r (21). Şiddetli hiperglisemi s›ras›nda glikoz (yaklaş›k 200 mg/dL) ve
ketonun renal eşiği aş›l›r; bu nedenle DKA ve
HHK’da glikozun idrarla günlük at›l›m› 200 grama,
ketonlar›n idrarla günlük at›l›m› yaklaş›k 20-30 grama ulaşabilir. Glikozürinin ozmotik etkisi proksimal
tübülde ve Henle kulbunda NaCl ve su reabsorbsiyonunu bozarak tuz ve su kayb›n› artt›r›r (17). DKA ve
HHK’da tuz ve su kayb› plazma ozmolaritesini artt›rarak hücre içi s›v›n›n daha hiperozmolar ekstraselüler alana kaçmas›na ve sonuç olarak intraselüler dehidratasyona yol açar. Metabolik asidoz ve intraselüler proteinlerin insülin eksikliğine bağl› y›k›m› daha
çok hücre içi bir elektrolit olan potasyumun hücre d›ş›na ka盺›n› artt›r›r. Ekstraselüler potasyumun ozmotik diürez ile idrarla at›lmas›na bağl› olarak tüm
vücut potasyum miktar›nda belirgin eksiklik oluşur
(21). DKA ve HHK’n›n patogenezinde rol alan basamaklar Şekil 1’de özetlenmiştir.
HHK genellikle günler haftalar içinde, DKA genellikle 24 saatten az bir sürede akut olarak gelişir. Bazen DKA gelişim sürecinde hastalar›n hiperglisemiye bağl› semptomlar› olsa da, öncesinde hiçbir belirti görülmeyebilir. Hem DKA hem de HHK için poliüri, polidipsi, polifaji, kilo kayb›, bulant›, kusma, dehidratasyon, halsizlik, şuur bulan›kl›ğ› ve koma klinik tabloda yer alabilir. Fizik incelemede cilt turgorunda azalma, taşikardi, hipotansiyon, şuur durumunda değişiklik, şok ve koma s›kl›kla görülen bulgulardand›r. DKA bunlara ilave olarak kar›n ağr›s›na
ve fizik muayenede Kussmaul solunumunun (h›zl› ve
derin solunum) ve nefeste aseton kokusunun oluşmas›na yol açabilir. Periferik vazodilatasyona ve enerji
kaynağ› olarak kullan›lan maddelerin eksikliğine
bağl› olarak infeksiyon varl›ğ›nda ateş olmayabilir,
hatta hastalar hipotermik olabilir.
DKA ve HHK Gelişimine Neden Olan Durumlar
İnfeksiyonlar, insülin tedavisinin b›rak›lmas› ya da
dozunun yeterince al›nmamas› hiperglisemik kriz gelişimine yol açan en önemli nedenlerdir. Pnömoni ve
idrar yolu infeksiyonlar› (%30-50) en s›k karş›laş›lan
infeksiyonlard›r. Daha önce diyabeti bilinmeyen hastalar›n %20’sinin ilk diyabet teşhisi DKA veya HHK
ile acil serviste konulur. Bunlar›n d›ş›nda miyokard
infarktüsü, serebrovasküler olay, mezenter iskemisi,
akut pankreatit, travma, çeşitli ilaçlar›n kullan›lmas›
(kortikosteroidler, pentamidin, sempatomimetik ilaçlar, diüretiklerin aş›r› dozda kullan›m›) gerekli önlemler al›nmazsa hiperglisemik kriz gelişimine yol
açabilir. H›zl› etkili analog insülinlerle sürekli insülin infüzyon pompa tedavisindeki hastalarda infüzyon seti ve pompa problemleri de DKA gelişimine
74
Teşhis
Öykü ve fizik muayene sonras› kapiller kan şekeri ölçümü ve idrar test çubuklar› ile idrar tahlili hasta baş›nda sonuçland›r›labilecek en kolay ve en h›zl› sonuç al›nabilecek testlerdir. DKA veya HHK şüphesi
ile değerlendirilen hastalarda kan şekeri, kan üre nitrojeni (BUN), serum elektrolitleri, ozmolalite, kreatinin, bak›labiliyorsa serum β-hidroksi butirik asit düzeyi arteryel kan gaz›, tam kan say›m› ve periferik
yayma ve tam idrar tahlili başlang›ç değerlendirilmesinde yap›lmas› gerekli testlerdir. İdrar, kan ve gerekli diğer vücut s›v›lar›n›n kültürleri uygun şekilde
al›nmal› ve sonras›nda eğer infeksiyon şüphesi varsa
uygun antibiyotikler de tedaviye eklenmelidir. Oksijenizasyon ile ilgili bir patoloji yoksa arteryel kan gaz› ile pH ve HCO3 değerlendirmek yerine venöz kanda da pH ve HCO3 bak›labilir (11-20,22).
Tablo 2’de DKA ve HHK’n›n biyokimyasal tan›s› ve
s›n›flamas› özetlenmiştir. DKA için en yayg›n olarak
uygulanan tan› kriterleri kan şekeri > 250 mg/dL; kan
pH < 7.3; serum HCO3 < 15 mEq/L ve orta derecede
ketonemi ve/veya ketonüridir. Hiperglisemik acil
tablosundaki birçok hastada ketonemi ile orant›l›
lökositoz görülür. Serum Na+ konsantrasyonu genellikle intraselüler s›v›n›n ekstraselüler alana çekilmesine bağl› olarak azalm›şt›r. Bunun yan› s›ra
hipertrigliseridemiye bağl› olarak serum Na+ konsantrasyonu yanl›ş olarak azalm›ş bulunabilir (serum
Na+ konsantrasyonu, kan şekerinin 100 mg/dL’nin
üzerindeki her 100 mg/dL art›ş› için ölçülen Na+ de-
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2005; 12(2): 72-80
DKA ve HHK’n›n Patogenezi
Stres, infeksiyon ve/veya yetersiz insülin al›m›
Tam insülin eksikliği
↑ Glukagon
↑ Katekolamin
↑ Kortizol
↑ Büyüme hormonu
↑ Lipoliz
↑ Karaciğere serbest yağ asidi
↑ Ketogenez
↓ Alkali rezervi
Rölatif insülin eksikliği
Ketogenez minimal
veya yok
↑ Proteoliz
↓ Protein sentezi
↑ Glukoneogenik maddeler
Ketoasidoz
↓ Glikoz tüketimi
↑ Glukoneogenez
↑ Glikojenoliz
Triacylglycerol
Hiperglisemi
Hiperlipidemi
Glikozüri (ozmotik diürez)
S›v› ve elektrolit kayb›
Dehidratasyon
↓ S›v› al›m›
Hiperozmolarite
Bozulmuş renal fonksiyon
Hiperglisemik hiperozmolar koma
Diyabetik ketoasidoz
Copyright © 2001, Diabetes Care Online by American Diabetes Association. Kitabchi AE, Umpierrez GE, et al. Management of hyperglycemic crises. Diabetes Care 2001; 24: 131-53. Reprinted and adapted with permission from The American Diabetes Association
Şekil 1. Diyabetik ketoasidoz (DKA) ve hiperglisemik hiperozmolar koman›n (HHK) patogenezi (17).
ğerinin üzerine 1.6 mEq/L ilave edilerek düzeltilebilir) (4,17,19). Serum K+ konsantrasyonlar› insülin
eksikliğine, ozmolaritedeki art›şa ve asidoza bağl›
olarak artar. İlk değerlendirmede serum K+ konsantrasyonu normal veya düşükse ciddi bir potasyum eksikliği olduğu düşünülerek tedavi ve izlem buna göre planlanmal›d›r. Bu hastalar›n daha fazla potasyum
replasman›na ihtiyac› olacakt›r. DKA’da amilaz düzeyleri pankreas d›ş› nedenlere bağl› olarak yükselmiştir (14,23). Efektif ozmolarite yükselmeden (<
320 mOsm/kg) diyabetik hasta stupor veya koma
tablosu ile acil servise getirildiyse ay›r›c› tan›da şuur
değişikliğine yol açan diğer nedenleri de mutlaka düşünmek gereklidir (4).
75
Deyneli O, Akalın S
Tablo 2. DKA ve HHK için tan› kriterleri*.
Diyabetik ketoasidoz (DKA)
Hiperozmolar
Hafif
Orta
Şiddetli
hiperglisemik koma (HHK)
> 250
> 250
> 250
> 600
7.25-7.30
7.00-7.24
< 7.00
> 7.30
Serum HCO3
15-18
10- < 15
< 10
> 15
İdrar ketonu
+
+
+
Eser
Plazma glikozu (mg/dL)
Arteryel pH
Serum ketonu
+
+
+
Eser
Değişken
Değişken
Değişken
> 320
Anyonik açıklık***
> 10
> 12
> 12
Değişken
Mental durum
Alert
Alert/uykuya eğilimli
Stupor/koma
Stupor/koma
Efektif serum ozmolaritesi (mOsm/kg)**
* 4 no’lu kaynaktan alınmıştır.
** Efektif ozmolarite= 2[ölçülen Na+ (mEq/L)] + glikoz (mg/dL)/18
*** Anyonik açıklık= (Na+)-(Cl- + HCO3-) (mEq/L)
Ay›r›c› Tan›
DKA d›ş›nda da ketoasidoz gelişimine yol açan durumlar vard›r. Açl›k ketozu ve alkolik ketoasidoz klinik öykü ve normalin alt›nda hipoglisemik aral›kta
ya da hafif üzerinde (< 250 mg/dL) kan şekeri değerleri ile ay›rt edilebilir. Alkolik ketoz ciddi asidoza
yol açsa da açl›k ketozunda serum bikarbonat düzeyleri 18 mEq/L ve üzerindedir. DKA anyonik aç›kl›ğ›
artt›ran laktik asidoz, salisilat, metanol, etilen glikol,
paraldehid intoksikasyonu ve kronik böbrek yetmezliği gibi diğer metabolik asidozlardan ay›rt edilmelidir. Kan laktat, salisilat ve metanol düzeylerinin şüphelenilen hastalarda ölçülmesi ay›r›c› tan›da yard›mc› olur. İdrarda kalsiyum oksalat ve hippurat kristalleri etilen glikol intoksikasyonunu düşündürür. Paraldehid intoksikasyonu keskin kokusuyla ve kan ozmolaritesindeki art›şla kendisini gösterir (4,17).
Tedavi
Hiperglisemik krizin başar›l› tedavisi için hastan›n
yak›n izlemi, dehidratasyonun, hipergliseminin ve
metabolik asidozun düzeltilmesi, altta yatan sebebin
bulunularak tedavi edilmesi gereklidir. Tedavi şemas› Şekil 2’de özetlenmiştir.
S›v› tedavisi: Başlang›ç s›v› tedavisi intravasküler ve
ekstravasküler alandaki s›v› kayb›n› düzeltmeye ve
renal perfüzyonu sağlamaya yöneliktir. Kardiyak sorun yoksa serum fizyolojik (%0.9 NaCl) 15-20
mL/kg/saat veya daha fazla infüzyonla gönderilir
(yaklaş›k 1-1.5 L/saat). İlk saat sonras›ndaki s›v› ihtiyac› hidrasyon durumuna ve idrar ç›k›ş›na göre belirlenir. Eğer düzeltilmiş serum sodyum değeri normal veya artm›şsa genellikle %0.45 NaCl 4-14
76
mL/kg/saat h›z›nda uygundur. Ancak ülkemizde
dekstroz içermeyen %0.45 NaCl solüsyonu olmad›ğ›
için bunun yerine %0.9 NaCl kullan›lmaktad›r. Eğer
hasta hiponatremik ise %0.9 NaCl uygun bir seçenek
olacakt›r. Hastan›n idrar ç›k›ş› var ve ciddi renal disfonksiyon saptanmad›ysa s›v›lar›na 20-30 mEq/L
KCl ilave edilmeli ve hasta oral olarak alabilecek duruma gelene kadar devam edilmelidir. Bu miktar serum potasyum değerlerine göre 40 mEq/L’ye kadar
artt›r›labilir. Hastan›n klinik düzelişi ald›ğ› ve ç›kard›ğ› s›v› takibine, kan bas›nc› izlemine ve fizik muayene bulgular›na göre değerlendirilmelidir. S›v› tedavisi ile tahmin edilen s›v› eksikliği 24 saat içerisinde yerine konmal›d›r. Bu tedaviyi yaparken saatte 3
mOsm/kg’dan daha fazla değişiklik yaratmayacak şekilde infüzyon h›z›n› ayarlamak gereklidir. Eğer kardiyak veya renal disfonksiyon mevcutsa s›v› replasman
tedavisinin santral kateter yerleştirilerek santral bas›nçlara göre yap›lmas› daha uygun olabilir (12-19,24).
İnsülin tedavisi: Eğer hafif bir atak değilse hiperglisemik kriz tedavisinde sürekli IV regüler insülin infüzyonu en uygun tedavi seçeneğidir. Kan potasyum
değeri hipokalemik s›n›rda değilse (< 3.3 mEq/L) IV
0.15 U/kg regüler insülin yükleme dozu olarak uygulan›r ve bunu takiben 0.1 U/kg/saat h›z›nda da IV infüzyona başlan›r (yaklaş›k 5-7 U/saat). Yirmi yaş›ndan küçük hastalar için yükleme dozu verilmeden pediatrik yaş grubunda olduğu gibi doğrudan insülin infüzyonuna başlanmas› daha uygundur. Eğer kan şekeri ilk bir saat içinde 50 mg/dL düşmezse ve hidrasyon durumu da kabul edilebilir şekilde düzeltildiyse
kan şekeri sabit olarak 50-75 mg/dL/saat azalana kadar saate bir insülin infüzyon h›z› iki kat artt›r›lmal›-
Hafif
hipotansiyon
Hipodinamik
monitörizasyon
Kardiyojenik
şok
Serum Na+
normal
IV regüler insülin
bolus (0.15 U/kg) ve
IV insülin infüzyonu
(0.1 U/kg/saat)
İnsülin
Eğer kan şekeri ilk saat
içinde 50-70 mg/dL düşmezse IV insülin infüzyon h›z›n› iki kat artt›r
%0.9’luk NaCl
(4-14 mL/kg/saat)
hidrasyon
durumuna göre
Serum Na+ ↓
pH 6.9-7.0
NaHCO3 infüzyonuna her iki
saatte bir pH > 7.0 olana kadar
devam edilmeli. Kan K+ düzeyi
takip edilmeli
NaHCO3 (100 NaHCO3 (50
mmol) 400 mL mmol) 200 mL
steril su içinde steril su içinde
seyreltilerek
seyreltilerek
200 mL/saat
200 mL/saat
IV infüzyon
IV infüzyon
pH < 6.9
NaHCO3
infüzyonuna
ihtiyaç yok
pH > 7.0
Bikarbonat ihtiyac›n› değerlendir
Kan şekeri saatlik, elektrolitler, BUN, kreatinin 2-4 saatte bir stabil olana kadar
kontrol edilmeli. DKA veya HHK düzeldikten sonra da eğer oral beslenme
sağlanam›yorsa IV insülin infüzyonuna devam edilmelidir. Eğer oral beslenme
başlad› ise subkütan 2-4 doz insülin tedavisine geçilebilir. IV insülin tedavisine
ilk subkütan enjeksiyondan 1-2 saat sonras›nda kanda yeterli insülin düzeylerine
ulaşana kadar devam etmek gerekir. Hiperglisemik komay› başlatan nedeni ortaya
koymak için araşt›rmaya devam edilmelidir
Eğer 3.3 < serum K+ < 5.0
mEq/L ise her 1 L IV s›v›n›n içine 20-30 mEq K+ ilave edilerek
kan K+ düzeyi 4-5 mEq/L aras›nda tutulmal›
Eğer serum K+ > 5.0 mEq/L ise
IV s›v›lar›n içine başlang›çta K+
ilave edilmemeli, ancak 2 saatte
bir kan K+ düzeyi kontrol edilmeli
Eğer serum K+ < 3.3 mEq/L ise
IV insülin infüzyonuna başlamadan 40 mEq K+/saat (4 ampul
KCl) IV s›v›lar›n içine ilave
edilerek verilmeli
Potasyum
Şekil 1. HHK ve DKA’da tedavi şemas›. Copyright © 2001, Diabetes Care Online by American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): 109-17
Reprinted and adapted with permission from The American Daiabetes Association.
Saatte 150-250 mL %5 dekstroz + 0.45 NaCl infüzyonuna geçilmeli. Kan şekerini 150-200 mg/dL aras›nda tutacak şekilde insülin infüzyon h›z› (0.05-0.1
U/kg/saat) ayarlanarak bu s›v›lar›n infüzyonuna metabolik kontrol sağlanana kadar devam edilmeli
Kan şekeri 250 mg/dL’ye düşünce
%0.45’lik NaCl (4-14
mL/kg/saat) hidrasyon
durumuna göre
Serum Na+ ↑
Düzeltilmiş serum Na+’unu değerlendir
%0.9’luk NaCl
(1 L/saat)
ve/veya plazma
genişleticiler
Hipovolemik
şok
Hidrasyon durumunu değerlendir
IV s›v›
Klinik değerlendirme, başlang›ç olarak intravenöz (IV) 1 L %0.9’luk NaCl/saat (15-20 mL/kg/saat)
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2005; 12(2): 72-80
77
Deyneli O, Akalın S
d›r. Kan şekeri DKA’da 250 mg/dL’ye, HHK’da 300
mg/dL’ye indiğinde insülin infüzyon h›z› azalt›larak
IV s›v›lara dekstroz da (%5-10) ilave edilir veya %5
dekstroz %0.45 NaCl haz›r kar›ş›m› ile değiştirilebilir. Sonras›nda insülin ve dekstroz infüzyon h›z› kan
şekerini 150-250 mg/dL aras›nda tutacak şekilde
ayarlan›r. Ketoneminin düzelmesi hipergliseminin
düzelmesinden daha uzun sürer. Tedavi süresince serum elektrolitleri, kreatinin, BUN, ozmolalite ve venöz pH için iki-dört saatte bir kan al›narak düzeyleri
kontrol edilir. Kan şekeri kontrolü için başlang›çta
saatlik, sonras›nda da bir-iki saatte bir kapiller kan
şekeri kontrolü gereklidir. DKA’n›n düzelme kriterleri glikoz < 200 mg/dL, serum bikarbonat ≥ 18
mEq/L ve venöz pH > 7.3 olmas›d›r. DKA düzeldikten sonra hasta hala oral beslenemiyorsa IV insülin
ve s›v› replasman› ile ağ›zdan beslenebilene kadar izlenmelidir. Ağ›zdan beslenebilen hastalarda subkütan insülin enjeksiyonlar› ile idame tedavisine geçilebilir. İnsülin infüzyonuna subkütan enjeksiyondan
iki saat sonras›na kadar devam edilmelidir. Daha önceden insülin ile izlenen diyabetlilerde önceki dozlar› ile veya uygun şekilde artt›r›lm›ş insülin dozlar› ile
izlenerek kan şekeri kontrollerine göre ayarlama yap›labilir. Yeni tan› diyabetlilerde başlang›ç insülin
dozu 0.5-1.0 U/kg/gün olacak şekilde toplam günlük
doz hesaplanarak ikiye veya daha fazla günlük enjeksiyona bölünerek başlanabilir. Son y›llarda hafif
formdaki DKA tedavisinde IV insülin infüzyonu yerine uygulanan bir-iki saatte bir subkütan h›zl› etkili
insülin analog enjeksiyonlar›n›n IV insülin infüzyonu
kadar etkili olduğunu ortaya koyan çal›şmalar mevcuttur. Bu araşt›rmalar›n artmas› hiperglisemik acillerin tedavisinde ilerleyen y›llarda farkl› yaklaş›mlar›n
oluşmas›na olanak tan›yacakt›r (12-19,24-26).
Potasyum: Hiperglisemik acillerde tüm vücut potasyumunda azalmaya rağmen hafif veya orta derecede
hiperkalemi s›kl›kla rastlanan bir durumdur. İnsülin
tedavisi, asidozun düzelmesi ve s›v› replasman› serum potasyum seviyelerini düşürür. Hiperglisemik
acil tedavisinde hipokalemi gelişmesini önlemek için
serum K+ düzeyi < 5.5 mEq/L olduktan ve yeterli idrar ç›k›ş› olduğu görüldükten sonra IV s›v›lar›n içine
20-30 mEq potasyum konarak (2-3 ampul 10 mL
KCl) serum K+ düzeyi 4-5 mEq/L aras›nda tutulmaya çal›ş›l›r. Nadiren DKA’da ciddi K+ kayb› nedeniyle metabolik asidozda olmas›na rağmen hipokalemi görülebilir. Bu durumda s›v›lar›n içerisine 40
mEq/L olacak şekilde K+ konularak s›v› replasman›na başlan›r ve hipokalemiyi daha da derinleştirerek
aritmilere, solunum kas güçsüzlüğüne yol açabilecek
78
insülin tedavisi serum K+ düzeyi > 3.3 mEq/L olana
kadar ertelenir (14,17).
Bikarbonat: DKA’da bikarbonat kullan›m› ile ilgili bilgiler yetersiz ve birbirleriyle çelişmektedir (4).
Bikarbonat kullan›m› sadece kanda pH < 6.9 olan
ciddi asidozdaki hastalar için önerilir ve 100 mmol
NaHCO3 400 mL steril su içine konularak saatte 200
mL olacak şekilde infüzyonla verilir; 6.9 < pH < 7.0
olan hastalar için 50 mmol NaHCO3 200 mL steril su
içine konularak bir saatte infüzyonla verilerek tedavi
edilebilir; pH ≥ 7.0 olan hastalar için bikarbonat tedavisine ihtiyaç yoktur (12-19,24).
Fosfat: Hiperglisemik acillerde fosfat kayb› 1
mmol/kg olmas›na rağmen serum fosfat düzeyleri normal ya da artm›şt›r. Fosfat konsantrasyonlar› insülin
tedavisi ile düşer. Ancak kan fosfat konsantrasyonu ≥
1 mg/dL iken fosfat replasman›n›n yarar› gösterilememiştir (27).
Komplikasyonlar
DKA ve HHK tedavisinin en s›k karş›laş›lan komplikasyonu, ihtiyaçtan daha yüksek insülin uygulamas›na bağl› gelişen hipoglisemidir. Ancak günümüzde
düşük doz insülin tedavisi ve yak›n kan şekeri izlemi
ile daha az görülen bir sorundur (11). Metabolik asidozun düzelmesine ve insülin tedavisine bağl› gelişen hipokalemi ve insülin tedavisinin yetersizliğine
bağl› gelişen hiperglisemi tedavi s›ras›nda s›k karş›laş›lan diğer komplikasyonlard›r (4). Serebral ödem
DKA ve HHK için tedavi edilen erişkinlerde çok nadiren görülür. Sodyum ve su eksiğinin yavaş yerine
konmas› bu sorunun gelişmesini önleyecektir. Erişkin s›k›nt›l› solunum sendromu (ARDS) nadir komplikasyonlardan bir diğeridir. Kan gaz› incelemesinde
oksijenin parsiyel bas›nc› giderek azal›r. Bu durumun akciğerde fazla s›v› birikmesine ve akciğer
kompliyans›n›n azalmas›na bağl› geliştiği düşünülmektedir. Yoğun bak›m koşullar›nda solunum destek
tedavisi gereklidir (14). Hiperkloremik metabolik
asidoz, DKA tedavisi s›ras›nda görülen nadir olmayan
komplikasyonlardand›r. Bu durumun bikarbonat›n yeniden oluşturulabilmesi için gerekli maddelerin idrarda kayb›na, klor konsantrasyonu plazmaya göre daha
yüksek s›v›lar›n kullan›m›na veya asidozun düzelmesi
ile HCO3’ün hücre içine girmesine bağl› olarak geliştiği düşünülmektedir. Bu durum DKA tedavisinde
olumsuz bir durum yaratmaz; 24-48 saat içinde renal
asit at›l›m› ile kendiliğinden düzelir (4,11,14).
Önlem
Hiperglisemik krize yol açan birçok durum daha iyi
hasta eğitimi, hastal›klarda daha iyi hasta-doktor ve-
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2005; 12(2): 72-80
ya diyabet hemşiresi haberleşmesi ile hastaneye yat›şa gerek kalmadan düzeltilebilir. Bütün hastalarla çeşitli hastal›klar› s›ras›nda (örneğin; bir üst solunum
yolu infeksiyonu, gastroenterit…) diyabet tedavisinin nas›l düzenlenmesi gerektiği düzenli aral›klarla
gözden geçirilmelidir. Bu eğitimlerde ne zaman doktoru aramalar› gerektiği, kan şekeri hedefleri, kan şekeri kontrolü için ilave k›sa etkili insülini nas›l uygulayacaklar›, nas›l beslenebileceği, nas›l s›v› al›m›n›
artt›racağ› ve asla insülini kesmemesi gerektiği anlat›lmal›d›r. Ailenin diğer fertlerinin de eğitimi diyabetlinin hasta olduğu günleri sorunsuz atlatabilmesini sağlayacakt›r. Günümüzde evde şeker ölçen baz›
cihazlar uygun çubuk ile kanda keton da (β-hidroksi
butirik asit) ölçebilmektedir. Bu sayede hasta günlerde insülin doz değişikliklerinin uygun olup olmad›ğ›n›, doktorla haberleşmeye veya hastaneye gitmeye
ihtiyaç olup olmad›ğ›n› değerlendirmek daha kolay
olmaktad›r. Böyle bir olayda hasta/hasta yak›nlar›
kan şekerini, idrar/kan ketonunu (kan şekeri > 300
mg/dL ise), ne kadar insülin uyguland›ğ›n›, ateş, solunum say›s› ve kalp h›z›n› telefonla başvurduklar›
doktoruna bildirebilmelidir. Yaşl› hastalarda yeterli
s›v› al›m›n›n sağlanmas› HHK’n›n gelişimini önlemede en önemli basamaklardan biridir (4,11,14).
Günümüzde hala DKA ve HHK’n›n s›kl›ğ›n› azaltmak için almam›z gereken çok yol vard›r. Düzenli
hasta eğitimleri, insülin, kan şekeri ölçüm çubuklar›
ve keton çubuklar›n› herkesin alabilmesinin ve uygun şekilde kullanabilmesinin sağlanmas› bu yolda
at›lacak önemli ad›mlard›r.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Satman I, Yilmaz T, Sengul A, et al. Population-based
study of diabetes and risk characteristics in Turkey:
Results of the Turkish diabetes epidemiology study
(TURDEP). Diabetes Care 2002; 25: 1551-6.
Clement S, Braithwaite S, Magee MF, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004; 27: 553-91.
Egede L. Patterns and correlates of emergency department use by individuals with diabetes. Diabetes
Care 2004; 27: 1748-50.
American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 94-102.
Service FJ. Hypoglycemia. Med Clin North Am 1995;
79: 1-8.
Leese PG, Wang J, Broomhall J, et al. Frequency of
severe hypoglycemia requiring emergency treatment
in type 1 and type 2 diabetes. Diab Care 2003; 26:
1176-80.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Bolli G, Fanelli CG. Physiology of glucose counterregulation to hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin
North Am 1999; 28: 467-93.
Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in
diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 1902-12.
Bolli GB. Hypoglycemia in type 1 diabetic patients.
In: De Fronzo RA (ed). Current Management of Diabetes Mellitus. 1st ed. St. Louis: Mosby-Year Book
Inc., 1998: 55-9.
McLaughlin SA, Crandall CS, McKinney PE. Octreotide: An antidote for sulfonylurea-induced hypoglycemia. Ann Emerg Med 2000; 36: 133-8.
Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Belanger R, et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and
hyperosmolar state. CMAJ 2003; 168: 859-66.
Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, Rumbak MJ.
Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar nonketotic state. In: Kahn CR, Weirr GC
(eds). Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994: 738-70.
Umpierrez GE, Murphy MB, Kitabchi AE. Diabetic
ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar
syndrome. Diabetes Spectrum 2002; 15: 28-36.
Kitabchi AE, Wall MB. Diabetic ketoacidosis. Med
Clin North Am 1995; 79: 9-37.
Androgue HJ, Wilson H, Boyd AE, Suki WK, Eknoyan
G. Plasma acid base patterns in diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 1982; 307: 1603-10.
Androgue HJ, Eknoyan G, Suki WK. Diabetic ketoacidosis: Role of the kidney in the acid-base homeostasis re-evaluated. Kidney Int 1984; 25: 591-8.
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 131-53.
Kreisberg RA. Diabetic ketoacidosis: New concepts
and trends in pathogenesis and treatment. Ann Intern
Med 1978; 88: 681-95.
Ennis ED, Stahl EJVB, Kreisberg RA. The hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Diabetes Rev 1994;
2: 115-26.
Wachtel TJ, Silliman RA, Lamberton P. Predisposing
factors for the diabetic hyperosmolar state. Arch Intern Med 1987; 147: 499-501.
DeFronzo RA, Goldberg M, Agus ZS. The effects of
glucose and insulin on renal electrolyte transport. J
Clin Invest 1975; 58: 83-6.
Brandenburg MA, Dire DJ. Comparison of arterial
and venous blood gas values in the initial emergency
department evaluation of patients with diabetic ketoacidosis. Ann Emerg Med 1998; 31: 459-65.
Vinicor F, Lehrner LM, Karn RC, Merritt AD. Hyperamylasemia in diabetic ketoacidosis: Sources and
significance. Ann Intern Med 1979; 91: 200-4.
Hillman K. Fluid resuscitation in diabetic emergencies: A reappraisal. Intensive Care Med 1987; 13: 4-8.
79
Deyneli O, Akalın S
25. Umpierrez GE, Cuervo R, Karabel A, et al. Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous insulin aspart. Diabetes Care 2004; 27: 1873-8.
26. Umpierrez GE, Latif K, Stoever J, et al. Efficacy of
subcutaneous insulin lispro versus continuous intravenous regular insulin for the treatment of patients with
diabetic ketoacidosis. Am J Med 2004; 117: 291-6.
80
27. Fisher JN, Kitabchi AE. A randomized study of
phosphate therapy in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 177-80.
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Dr. Oğuzhan DEYNELİ
Tophanelioğlu Caddesi
Askorukent Sitesi C/4
34662, Üsküdar-İSTANBUL
e-mail: [email protected]
[email protected]