386-387 Mediastinit ve cerr ted.

Türk Toraks Derne¤i Okulu
Mediastinit ve Cerrahi Tedavisi
Doç. Dr. Cengiz GEB‹TEK‹N
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, BURSA
e-mail: [email protected]
Mediastinal infeksiyonlar›n büyük ço€unlu€u özefagusperforasyonlar› veya median sternotomi ile gerçeklefltirilen operasyonlar sonras› görülür. Çok daha az s›kl›kla
difl veya boyun taban›na ait infeksiyonlar›n mediastene
yay›lmas›yla ortaya ç›kar.
a. Özefagus Perforasyonu
medistene inmesiyle oluflur ve çok acil giriflim gerektirir (3,4). Sorumlu mikroorganizmalar genellikle ag›z floras›n›n aerobik ve anaerobik bakterileridir.
Tan›
Estrera ve arkadafllar› aç›kca tan› kriterlerini ortaya
koymufllard›r (3).
Spontan veya iyatrojenik peforasyon sonras› mediastenin
a€›ziçi bakterileri veya mide içeri€i ile kontamine olmas›d›r. Nadiren servikal özefagus perforasyonuna ba€l›
kontaminasyonun anterior ve viseral kompartman arac›l›€› ile alt mediastene yay›lmas› da görülebilir. Mediastinit ile seyreden özefagus perforasyonlar›n›n tedavisinde dört ana prensipin takip edilmesi gerekir.
a. fiiddetli orofarenjiyal infeksiyon bulgular›,
1. Kontaminasyona sebep olan perforasyonun kapat›lmas› veya özefagus devre d›fl› b›rak›lmas›,
Çok h›zl› ilerleyen bir infeksiyondur dolay›s›yla erken tan› çok önemlidir. Bilgisayarl› tomografi (BT) direkt gö€üs grafisinden çok daha de€erlidir ve tan› koydurucudur. Günlük BT tekrar› hastal›€›n progresyonunun de€erlendirilmesi ve yeni cerrahi giriflimlerin planlanmas›nda
önemlidir.
2. Mediastenin yeterli drenaj›n›n sa€lanmas› ve midenin
gastrostomi tüpü ile dekomprese edilmesi,
3. Aerobik, anaerobik, gram-pozitif ve negatif bakterilere karfl› enaz ikili kombinasyon antibiyotik tedavisi,
b. Mediastinitin klasik radyolojik bulgular›,
c. Cerrahi giriflimde veya otopside nekrotizan mediastinal,
d. Orofarenjiyal infeksiyon ile mediastinit aras›nda ba€lant› kurulmas›.
4. Yeterli beslenmenin jejunostomi veya total paranteral nütrisyon ile sa€lanmas›.
Klinik Bulgular
Mediastinitin çok nadir fakat mortalitesi yüksek bir formudur. Ag›z taban› veya servikal bölgedeki infeksiyonlar›n servikal fasyal planlar yoluyla mediastene ulaflmas›yla geliflir. Vakalar›n %60-70’inde özellikle ikinci ve
üçüncü molar difllere ait odontojenik infeksiyonlara, daha az s›kl›kla peritonsiller veya parafarenjiyal apselerin
Estrera ve arkadafllar› DNM de boyun ve gö€üs radyolojisinde tan› koydurucu dört radyolojik bulgudan bahsetmifllerdir (3).
Dessendan nekrotizan mediastinit (DNM) genellikle yukar›da belirtilen sebeplerden birisinin oluflturdu€u derin
b. Postoperatif Sternal ‹nfeksiyon ve Mediastinit
servikal infeksiyon tedavisi gören hastlarda ortaya ç›kar.
Akci€er veya mediastinal patolojiler için median sterno- Erken teflhis bafllang›ç semptomlar›n›n silik olmas› nedetomi torakotomi ile karfl›laflt›r›ld›€›nda daha az s›kl›kla niyle zordur. Derin servikal enfeksionun oluflmas›ndan
uygulanan bir giriflimdir ve mediastinit görülme olas›l›€› sonra genellikle ilk 48 saatte ortaya ç›kar fakat 12 sada ayn› oranda çok nadirdir. Kalp ameliyatlar› sonras› attten iki haftaya kadar uzayabilir. Sepsis bulgular›yla
bile görülme s›kl›€› %0.15-5 aras›nda de€iflmektedir (1). boyunda sertlik, flifllik ve a€r› vard›r. Boyun ve ön/üst
En s›k rastlan›lan bakteri vakalar›n %50-80’inde S. au - gö€üs duvar›nda renk de€iflikli€i, gode b›rakan ödem ve
reus ve S. epidermitis’dir. Koroner cerrahisi sonras› gö- mediastinal amfizeme ba€l› krepitasyon görülebilir.
rülen mediastinitte mortalite %10-50 aras›nda de€iflmek- Substernal a€r›, ilerleyen disfaj›, öksürük ve nefes dartedir (2). Tedavide prensipler: agresif cerrahi debrid- l›€› gözlenebilir. Mediastinal apsenin plevral boflluklara
man, aç›k drenaj veya kas/omentum transpozisyonu ile aç›lmas›yla ampiyem veya reaksiyonel efüzyonlar da
kapatmad›r.
gözlenebilir.
c. Dessendan Nekrotizan Mediastinit
Radyoloji
386
1. Retroservikal bofllu€un genifllemesi. Hava s›v› seviyesi efllik edebilir,
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
2. Trakean›n öne do€ru yer de€ifltirmesi,
3. Mediastinal amfizem,
4. Servikal lordozun düzleflmesi.
Bu bulgulara ek olarak plevral veya perikardiyal s›v›
gözlenebilir. Bilgisayarl› tomografi akci€er grafisinden
daha üstündür ve günlük olarak tekrarlanmal›d›r.
Bilgisayarl› tomografide:
1. Apse formasyonu,
2. Normal ya€ dokusunun kirlenmesi ve yumuflak doku
infiltrasyonu,
3. Mediastinal hava,
4. Lenfadenopatinin bulunmamas› tipik bulgulardand›r.
Tedavi
‹nfeksiyonun mediastene iniflinde üç ana yol/doku plan›
vard›r. Paratrakeal yol ile anterior mediastene, lateral
farenjiyal yol ile orta mediastene ve retrofarenjiyal/retroservikal yol ile posterior mediastene yay›l›r.
Vakalar›n %70’inde posterior mediastene yay›l›m söz konusudur (5). Tedavide ana prensip en k›sa zamanda yeterli drenaj, hava yolu kontrolü ve antibiyoterapidir.
Estrera ve arkadafllar›n›n 1983 y›l›nda önerdi€i gibi karina üzerinde ve üst mediastene yay›lan infeksiyonlar
servikomediastinal drenaj ile halledilirken karina alt›nda ve özellikle posteior mediasten kontamiansyonunda
transtorasik giriflim ve debridman› önermifllerdir ki bu
önerileri Scagliona ve arkadafllar› taraf›ndan teyid edilmifltir (3,6). Günlük BT ile takip edilen hastlarda en
ufak bir kolleksiyon söz konusu ise retorakotomilerden
veya kontralateral torakotomiden kaç›nmamak gerekir.
"Clamshell" insizyonun kullan›m› Ris ve arkadafllar› taraf›ndan önerilmifltir. Video yard›ml› torakoskopik drenaj
Roberts ve arkadafllar› tarf›ndan önerilmifl ve Son HS ve
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
arkadafllar› taraf›ndan dokuz hastada baflar›yla kullan›lm›flt›r (7-9). Hem aerobik hemde anaerobik bakteriler
için yeterli antibiyotik tedavisi verilmelidir. Elektif trakeostomi önerilmifl fakat bu giriflimin sadece uzam›fl entübasyonu bulunan hastalarda gerekli oldu€unu düflünüyoruz. Hastal›€›n tedavisi uzun süreli yo€un bak›m ve
hastane yat›fl› gerektirmektedir, fakat agresif cerrahi
debridman ve antibiyoterapiye ra€men mortalitesi ortalama %30 (%15-50)’dur.
KAYNAKLAR
1. Basskett RJF, MacRougall CE, Ross DB. Is mediastinitis a pre venrable complication? A10-year review. Ann Thorac Surg
1999; 67: 462.
2. Liptay MJ, Sameer K. Acute and Chronic Mediastinal Infecti ons. General Thoracic Surgery. In: Shilelds TW (ed). Philedelp hia: Lippincott Williams&Wilkins, 2005.
3. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt MR. Des cending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 1983;
157: 545.
4. Wheatley MJ, Stirling MC, Kirsh MM, et al. Descending nec rotizing mediastinitis-transcervical drainage is not enough.
Ann Thorac Surg 1990; 49: 780.
5. Moncada R, Warpeha R, Pickleman, et al. Mediastinitis from
odontogenic and deep cervical infection: Anatomical pathways
of propagation. Chest 1978; 73: 497.
6. Scaglione M, Pinto A, Romano S, Giovine S, Sparano A, Ro mano L. Determining optimum management of descending
necrotizing mediastinitis with CT; experience with 32 cases.
Emerg Radiol 2005; 11: 275-80.
7. Ris HB, Banic A, Furrer M, et al. Descending necrotizing me diastinitis: Surgical tretament via clamshell approach. Ann
Thorac Surg 1996; 62: 1650.
8. Roberts JR, Smythe WR, Weber RW, et al. Thoracoscopic ma nagement of descending necrotizing mediastinitis. Chest 1997;
112: 850.
387