479-480 Erdem Nail DUMAN Say›n Editör

Turkish Journal of Geriatrics
2012; 15 (4) 479-480
Erdem Nail DUMAN
‹letiflim (Correspondance)
Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, Anesteziyoloji
Anabilim Dal›, Algoloji (A¤r›) Bilim Dal› TRABZON
Tlf: 0462 377 59 07
e-posta: [email protected]
Gelifl Tarihi:
(Received)
22/05/2011
Kabul Tarihi: 10/07/2011
(Accepted)
Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dal› Algoloji (A¤r›) Bilim Dal›
TRABZON
ED‹TÖRE MEKTUP
Say›n Editör;
Osteoartritle ilgili özel say›n›z› (2011, cilt 14, özel say› 1) ilgiyle okudum. Osteoartriti her yönüyle ele alan bu say›n›z› bir kaynak eser olarak hekimlerin baflucunda
tutacaklar›n› düflünüyorum. Yaln›z osteoartrit a¤r›s› tedavisi konusunda opioidler
hakk›nda faydal› olaca¤›na inand›¤›m birkaç ekleme yapmak istiyorum.
Osteoartritin ilerleyen dönem a¤r›lar›nda di¤er yöntemler ve nonopioid analjeziklerle yetersiz kald›¤›m›z durumlarda kullan›labilecek opioidler hastal›¤› tedavi
edici veya ilerlemesini durdurucu olmasa da a¤r›y› keserek ya da azaltarak hastan›n
hareket özgürlü¤ünü sa¤layabilmekte ve yaflam kalitesini önemli ölçüde artt›rabilmektedir (1).
Osteoartrit özel say›n›zdaki makalelerde de belirtildi¤i gibi (2,3) opioidler di¤er yöntemlerle bafla ç›k›lamayan a¤r›larda en son baflvurulacak seçeneklerdendir.
EULAR, NICE ve OARSI k›lavuzlar› da (4-6) bu öneride bulunmaktad›r. Fakat
toplumumuzda ve maalesef hekimlerimizde de olan opiofobi nedeniyle bu hastalar›n a¤r›lar›nda güçlü opioidler neredeyse kullan›lmamakta, zay›f opioidler ise oldukça az kullan›lmaktad›r.
Sürekli bir analjezi sa¤lamak, tüm kronik a¤r›larda tedavinin önemli bir parças›d›r. Osteoartritte de di¤er farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemlerle a¤r›s›
dindirilemeyen hastalarda hem a¤r› hem de a¤r› nedeniyle meydana gelen k›s›tl›l›k
ve tedavinin bir parças› olan egzersizleri yapamamak yaflam kalitesini önemli derecede bozmaktad›r. Son seçenek olarak kullan›lan opioidler ise hem a¤r›y› giderdi¤i
veya en az›ndan azaltt›¤› için hastay› rahatlatmakta hem de günlük aktivitesini ve
önerilen egzersizlerini yapmas›n› sa¤layarak hastan›n k›s›tl›l›¤›n›n önüne geçmektedir. Bu hem hasta hem bak›m verenlerin yaflam kalitesini artt›rmaktad›r (7). Ayn› zamanda opioidler birlikte kullan›lan ajanlar›n örne¤in nonsteroid antiinflamatu›ar ajanlar›n dozlar›n› da azaltmaya, böylece yan etkileri de azaltmaya yard›mc›
olurlar (8). Bu amaçlar için opioidler noninvazif yollarla kullan›lmal›d›rlar.
Opioid kullan›m›n›n da flüphesiz baz› yan etkileri vard›r. Özellikle kullan›m›n
ilk zamanlar›nda konstipasyon, bulant›, bazen kusma, bafl dönmesi, uyuflukluk, sedasyon görülebilir. Bunlar beraberinde verilecek uygun medikasyonla giderilebilece¤i gibi konstipasyon d›fl›ndaki yan etkilere geliflecek olan tolerans nedeniyle bir
süre sonra kaybolabilirler. Analjezik etkiye de tolerans geliflebilir ve dozda yavaflca
art›fl yapmak gerekebilir. Bunu ba¤›ml›l›kla kar›flt›rmamak gerekir. Kronik a¤r›da
ba¤›ml›l›k geliflme riski oldukça düflüktür. Opioidler kesilecekleri zaman azalt›larak kesilirse fiziksel ba¤›ml›l›¤›n ortaya ç›kmas› engellenir. Psikolojik ba¤›ml›l›k
ise genellikle h›zl› etki bafllang›çl› opioidlerle görülmektedir. Günümüzde kulland›¤›m›z yavafl sal›n›ml› opioidlerde bu risk oldukça azd›r.
Özellikle yafll› hastalarda görülme s›kl›¤› artm›fl olan karaci¤er yetmezli¤i, böbrek yetmezli¤i, a¤›r solunum yetmezli¤i, a¤›r kardiovasküler sistem rahats›zl›¤› gibi durumlarda opioidlerin kullan›m› riskli olabilir. Bu gibi durumlarda bile e¤er
çok gerekli ise opioidler oldukça düflük dozlarda dikkatli gözlem ile kullan›labilir
(9).
Günümüzde ülkemizde kronik kanser d›fl› a¤r›da zay›f opioid olarak genellikle
tramadol kullan›lmaktad›r. Tramadol yeflil reçete ile kapsül (50 mg), damla (100
mg/40 gtt), retard tablet (100 mg) ve tramadol + parasetamol tablet (37,5 mg+325
mg) formlar›nda verilmektedir. Günlük doz olarak 300- 400 mg’a kadar kullan›labilmektedir. Tramadol sadece bir opioid olarak mü reseptörleri üzerinden de¤il, ayn› zamanda norepinefrin ve serotonin geri al›n›m›n› da zay›f inhibe ederek etki göstermektedir. Bu da analjezik etkinli¤i artt›rmaktad›r.
479
ED‹TÖRE MEKTUP
Zay›f opioidlerden kodein ise piyasada haz›r preparat›n›n
olmamas›, majistral olarak k›rm›z› reçete ile elde edilebilmesi ve k›sa etki süresi nedeniyle kanser d›fl› kronik a¤r›da tercih edilmemektedir.
Ülkemizde kronik a¤r›da kullan›ma uygun güçlü opioid
olarak ise morfin sülfat kapsül, hidromorfon tablet ve transdermal fentanil bulunmaktad›r.
Morfin sülfat 10-30-60-100 mg’l›k yavafl sal›n›ml› kapsüller halinde k›rm›z› reçete ile sat›lmaktad›r. Etki süresi 12
saattir. Kullan›m›nda s›kl›kla konstipasyon geliflir. Kullan›m›n ilk dönemlerinde bulant› bazen kusma görülebilir. Laksatif ve antiemetikler gerekebilir.
Hidromorfon 8-16-32 mg’l›k yavafl sal›n›ml› tabletler halinde k›rm›z› reçete ile sat›lmaktad›r. Etki süresi 24 saattir.
OROS (osmotic-release oral system) teknolojisinden dolay›
ilac› içeren sert tablet gastrointestinal sistemde s›v› emip karfl›l›¤›nda ilac› b›rak›r. Bu yüzden tabletin sert kapsülü d›flk›yla birlikte at›l›r. Bulant› ve konstipasyon görülebilir.
Transdermal fentanil 12-25-50-75-100 mikrogram/saat
salan bantlar halinde k›rm›z› reçete ile sat›lmaktad›r. Etki süresi 72 saattir. Bafllang›çta bulant› görülebilir, konstipasyon
di¤er ajanlara göre daha azd›r. Fentanil emdirilmifl bantlar
matriks teknolojisiyle 72 saat süreyle ciltten kan dolafl›m›na
ilaç salarlar. Bantlar›n emilim kolayl›¤› için klavikula alt›,
omuz arkas› gibi bir bölgeye, k›ls›z ve hasars›z bir cilde yap›flt›r›lmas› ve bir sonraki band›n ayn› yere yap›flt›r›lmamas›
önerilmektedir. Kullan›m kolayl›¤›, 72 saatte bir kullan›lmas› ve daha az konstipasyon yapmas› nedeniyle hem hasta hem
de bak›m verenlerin yaflam kalitesini daha fazla iyilefltirmektedir (7).
Sonuç olarak opioidler fliddetli osteoartrit a¤r›lar›nda tedavinin bir komponenti olarak a¤r›ya uygun ilaç ve doz seçildi¤inde, saatiyle düzgün kullan›lmas› sa¤land›¤›nda, yan etkiler gözlenip gerekti¤inde tedavi edildi¤inde, yafll› hastalarda “düflük baflla, yavafl artt›r” ( start low, go slow) ilkesine
uyularak hastan›n s›k takibiyle uygun doz ayarlamalar› yap›larak bilinçli bir flekilde uyguland›klar›nda kullan›m›n› engelleyen kayg›lar ortadan kalkacak ve a¤r›s›z dönemde hareket özgürlü¤ü de sa¤lanarak hasta (ve varsa bak›m verenlerin)
yaflam kalitesi önemli ölçüde artacakt›r (9,10).
Sayg›lar›mla.
480
KAYNAKLAR
1.
Hale M, Tudor IC, Khanna S, Thipphawong J. Efficacy and tolerability of once-daily OROS hydromorphone and twice-daily
extended-release oxycodone in patients with chronic, moderate
to severe osteoarthritis pain: results of a 6-week, randomized,
open-label, noninferiority analysis. Clin Ther 2007
May;29(5):874-88. (PMID:17697906).
2. Kirazl› Y. Current approach to the guidelines for the diagnosis
and treatment of osteoarthritis. Turkish Journal of Geriatrics
2011;14(suppl 1):119-25.
3. Ergin S. Pain mechanisms in osteoarthritis and current therapeutic approaches. Turkish Journal of Geriatrics 2011;14(suppl
1):63-7.
4. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR recommendations 2003: An evidence based approach to the management
of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2003;62(12):1145-55.
(PMID:14644851).
5. Conaghan PG, Dickson J, Grant RL, et al. Care and management of osteoarthritis in adults: Summary of NICE guidance.
British Medical Journal 2008;Mar 1;336(7642):502-3.
(PMID:18310005).
6. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part
III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis
Cartilage 2010 Apr;18(4):476-99. (PMID:20170770).
7. Jeal W, Benfield P. Transdermal fentanyl. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control.
Drugs 1997 Jan;53(1):109-38. (PMID:9010652).
8. Schnitzer TJ, Kamin M, Olson WH. Tramadol allows reduction of naproxen dose among patients with naproxen-responsive
osteoarthritis pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1999 Jul;42(7):1370-7.
(PMID:10403264).
9. Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III
opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone,
morphine, oxycodone). Pain Pract 2008 Jul-Aug;8(4):287-313.
(PMID:18503626).
10. Lipman AG. Treatment of chronic pain in osteoarthritis: Do
opioids have a clinical role? Curr Rheumatol Rep 2001
Dec;3(6):513-9. (PMID:11709114).
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2012; 15(4)