çocukluk çağı işeme bozuklukları

ÇOCUKLUK ÇAĞI
İŞEME BOZUKLUKLARI
Prof. Dr. Şaban SARIKAYA
Sunum planı:
• İdrar kontrolünün gelişimi
•  Çocuklarda işeme bozukluğu tanımı
•  Terminoloji ve standardizasyon çalışmaları
•  Tanı ve tedavi algoritmaları
«Children are not simply small adults»
(though some adults are simply large children)
Postnatal Maturasyon
Başını
kaldırma
Yuvarlanma
Oturma
Emekleme
Ayakta
durma
4 hafta
4 ay
5 ay
7-8 ay
9 ay
Yürüme
Konuşma
Tuvalet
eğitimi
12 ay
1-2 yaş
2-3 yaş
de Groat, WC, AUA 2004, San Francisco
Gündüz / gece
mesane
kontrolu
3-5 yaş
Maturasyonda gecikmenin nedeni??
Voiding sinir sisteminin istemli olarak kontrol
edebildiği farklı bir visseral fonksiyondur…
Başını
kaldırma
Yuvarlanma
4 hafta
4 ay
Oturma
5 ay
Emekleme
Ayakta
durma
7-8 ay
9 ay
Yürüme
Konuşma
Tuvalet
eğitimi
Gündüz / gece
mesane
kontrolu
12 ay
1-2 yaş
2-3 yaş
3-5 yaş
de Groat, WC, AUA 2004, San Francisco
İdrar Kontrolünün Gelişimi
•  Anatomik
•  Fizyolojik
•  Psikolojik
•  Sosyokültürel
İdrar Kontrolünün Gelişimi:
•  Geleneksel düşünce
Yenidoğanda mesane aşırı aktiftir
Sfinkter sinerjiktir
Mesane güvendedir
Maturasyon serebral inhibisyonun gelişimi ile olur
•  Yeni düşünce
Yenidoğanda mesane stabildir
Sfinkter dissinerjiktir
Mesane güvendedir
Maturasyon pontin regulasyonun kazanılmasıyla olur
İdrar Kontrolünün Gelişimi:
Son trimester
- İdrar üretimi neonatal dönemden daha fazladır
- İşeme sıklığı 30/24 sa
•  Doğumdan sonraki ilk günler
- İşeme sıklığı çok azdır
- İlk işeme 12-24 saatte olur
•  İlk haftadan sonra
işeme sıklığı hızla artar
•  2-4 hafta arası
1/sa olur
•  1-6 ay arası
sıklık azalmaya başlar
•  6 ay – 1 yıl arası
10-15/gün
•  > 1 yıl
8-10/ gün
- işenen miktar 3-4 kat artar
İdrar Kontrolünün Gelişimi:
•  Postanatal dönemde yapılan çalışmalarda mesanenin
sessiz olduğu ve uykuda işeme olmadığı gösterilmiştir
•  İnfant, uyku sırasında mesane doluluğuna yanıt olarak
kortikal uyanma hareketleri gösterir ve mesane
kontraksiyonundan önce uyanır
•  İnfantil dönemde işemelerin % 80 inde mesane tamamen
boşalıyor olsa da intermitan bir patern görülebilir
•  Bu dönemde işeme basınçları erişkinlerden yüksektir
(E: 118 cm H2O, K: 75 cm H2O)
İdrar Kontrolünün Gelişimi:
•  Bu yüksek basınçlar zaman içinde normale döner
•  3 yaşa kadar çocukların % 70 inde intermitan patern
görülebilir, ancak zaman içinde sıklığı azalır
•  Bu özellikler bireysel farklılık gösterebilir
•  1-2 yaş arası dönemde mesane dolgunluğunun bilinçli
algılanması başlar
•  İşemenin istemli olarak başlatılması veya durdurulması
2 – 3 yaş arası gelişir
İdrar Kontrolünün Gelişimi:
•  2-3 yaş arası sosyal kontinansın ve daha istemli işeme
kontrolünün başladığı dönemdir
•  Sosyal olarak uygun ortam bulunana kadar işemenin
inhibe edilmesini ve uygun ortam bulunduğunda işemenin
gerçekleştirilmesini bu dönemde öğrenir
•  Erişkin tip işeme özelliklerinin kazanılmaya başlandığı
hayatın bu ilk yıllarında intakt bir sinir sistemi olması
zorunludur
ÇEŞİTLİ DİSFONKSİYON TİPLERİNİN
GELİŞİMİNE AÇIK KOMPLEKS BİR SÜREÇ
İşeme Özellikleri: Normal Değerler
•  Mesane kapasitesi ( X = volüm, Y = yaş )
- sistometrik kapasiteler
•  X = (Y+2) x 30
•  X = 30 + 30Y
•  X = 24,7Y + 31,4 (erkek)
•  X = 22.6Y + 37,4 (kız)
•  X = 38 + (2.5 Y(ay)) (infant)
İşeme Özellikleri: Normal Değerler
•  İşeme sıklığı
- 7 yaşında: 3-7 / gün
- > 12 yaş : 4-6 / gün
•  İşeme basıncı
- İnfant döneminde yüksek
- İşeme eğitimi sonrası dönemde erişkinlerden farklı değil
( E: 66 cm H2O, K: 57 cm H2O)
•  Akım hızları ve paterni
- Çan şeklinde olmalı
- Çocuklar için akım hızları çok iyi çalışılmış değil
İşeme Bozukluğu : Fizyopatoloji
Depolama evresi : Düşük basınç, yeterli kapasite
Boşaltma evresi : Devamlı ve yeterli mesane kasılması,
sfinkter gevşemesi, idrarın tamamen boşaltılması
Spinal kordun, beyin sapının, yüksek kortikal yapıların
kontrolü altında işleyen; sempatik, parasempatik ve
somatik sinirlerin rol aldığı kompleks bir süreç
Gündüz idrar kontrolü: 2-3 yaş
Gece idrar kontrolü : 3-5 yaş
İşeme Bozukluğu : Tipleri
Depolama evresi bozukluğu:
- Detrusor aktivitesi artmış (AAM, urge sendromu)
veya azalmış (tembel mesane?) olabilir
Boşaltma evresi bozukluğu:
-Detrusor kasılması esnasında
sfinkter ve pelvik tabanın idrar akımını engellemesi
* Barsak problemleri eşlik edebilir
* Anatomik değişiklikler (divertikül) ve VUR
gelişebilir
İşeme Bozukluğu : Tanım
- Fonksiyonel inkontinans (PMNE dışında)
- Görülme sıklığı ??, artmakta?
( 6 – 7 yaşında % 2-20 )
- Altta yatan üropati/nöropati olmadan AÜSS
(sıkışma, idrar kaçırma, zayıf akım, hesitansi, frequency, İYE) olması
İdrar inkontinansı:
İdrarın istemsiz olarak kaçması
Çocuklarda İnkontinans Sınıflaması
Nokturnal Enürezis
Gündüz ve gece inkontinansı
Fonksiyonel inkontinans
- Detrusor aşırıaktivitesi
- Disfonksiyonel işeme
- İşemenin ertelenmesi
- Giggle inkontinans
- Vajinal işeme
Poliüri
Uyanma bozukluğu
Nokturnal detrusor
aşırıaktivitesi
Yapısal İnkontinans
Nörojen mesane
(Spina bifida, gergin kord sendromu
serebral palsi, tümör, travma, sakral
malformasyonlar,…)
Neveus T., et al, J Urol, 2006
Gündüz inkontinansı
Anatomik bozukluklar
(Ekstrofi/epispadias, ektopik üreter
üreterosel, kloakal anomaliler, PUV,
syringosel, …)
Disfonksiyonel Eliminasyon Sendromu (DES)
Mesane ve Barsak Disfonksiyonu (BBD)
Alt Üriner
De Sistem
Disfonksiyonu
Austin PF, et al. Neurourol Urodyn. 2015
Barsak
De
Disfonksiyonu
İnkontinans
Devamlı
De
inkontinans
Aralıklı
A
inkontinans
Gündüz
inkontinansı
Enürezis
Monosemptomatik
Primer
Austin PF, et al. Neurourol Urodyn. 2015
Sekonder
Non-monosemptomatik
Primer
Sekonder
İşeme Bozukluğu : Tanı
•  Non-invaziv yöntemler
- Öykü
- FM
- İT/İK
Aile ve çocuk
Barsak alışkanlıkları
Semptom skoru
İşeme günlüğü
Genital muayene, LS vertebra
ve alt ekstremite muayenesi,
anal tonus, cinsel istismar?
- UF/PVR
- USG
İşeme paterni, rezidüel idrar volümü
Üst ve alt üriner sistem değerlendirilmesi
«crossing» & «squatting»
İşeme Bozukluğu : Tanı
•  Non-invaziv yöntemler
- Öykü
- FM
- İT/İK
Aile ve çocuk
Barsak alışkanlıkları
Semptom skoru
İşeme günlüğü
Genital muayene, LS vertebra
ve alt ekstremite muayenesi,
anal tonus, cinsel istismar?
- UF/PVR
- USG
İşeme paterni, rezidüel idrar volümü
Üst ve alt üriner sistem değerlendirilmesi
İdrar akım çalışması
+
PVR
İdrar akım çalışması
+
EMG
İşeme Bozukluğu : Tanı
•  İnvaziv yöntemler
- VUD
- VCUG
- Sistoskopi
•  Lomber MRI
•  Psikolojik değerlendirme
Başlangıç tedavisi başarısız olanlarda
Anatomik problem şüphesinde
(valv, syringosel, vb,,)
Nöropatik problem şüphesinde (gergin
kord, lipom, vb.)
Aile veya çocukta psikolojik
sorun düşünüldüğünde
İşeme Bozukluğu : Tedavi
•  Standart üroterapi
- Bilgilendirme
* Normal AUS işlevleri ve problem olarak tanımlanan durumlar
- Problem hakkında neler yapılabileceği
* Düzenli işeme, doğru işeme postürü, tutma manevralarından kaçınma
- Yaşam tarzının düzenlenmesi
* Sıvı alımının önemi, konstipasyonun engellenmesi
- İşeme günlüğü
* Semptomların ve işeme alışkanlıklarının belirlenmesi
- Düzenli takibin özendirilmesi
Retrospektif ve kontrollü olmayan çalışmalarda % 70 başarı
İşeme Bozukluğu : Tedavi
•  Özel tedaviler
- Fizyoterapi (pelvik taban eksersizleri), biyofeedback, alarm
tedavisi, nörostimulasyon
- Farmakolojik tedavi
* Antikolinerjikler
* Alfa blokörler
* Antibiyotikler
Randomize kontrollü klinik çalışma eksikliği mevcut
İşeme Bozukluğu : Medikal Tedavi
•  Oksibutinin
- 0,3-0,4 mg/kg, 3 dozda
- 0,4 mg/kg, tek dozda (ER)
- En eski preparat
- Suspansiyon formu mevcut
- FDA onayı var
- Yan etki ???
- Uzun etkili form !
•  Tolterodin
•  Propiverin
- 0,4 mg/kg, 2 dozda
- Bilinirliği az
- Almanya da onaylı
- Yan etki az
- NM de kullanılmış
•  Trospium
- 10-25 mg, 2 dozda
- Deneyim az
- Yan etki kabul edilebilir
- <40 kg, 2x1 mg, >40 kg, 2x2 mg)
- 0,1 mg/kg, 2 dozda
- 1x2 mg (ER)
•  Solifenasin
- Yan etki daha az (???)
- 5 mg, tek doz
- 25 kg üzeri çocuklarda
- Nöropatik mesane
Muskarinik Reseptör Blokajının Etkileri
Organ veya Sistemler
Reseptör alt tipi
Blokajın etkileri
Tükrük bezleri
M1, M3, M5
Ağız kuruluğu
Kalp
M2
Taşikardi, çarpıntı hissi
Göz
M3, M5
Bulanık görme, midriyazis,
Göz kuruluğu
GIS
M1, M2, M3
Konstipasyon, GÖ reflü
SSS
bozulma
Tümü M1
Kognitif işlevlerde
uyku hali, sersemlik
Mesane
M2, M3
Kontraksiyonda azalma,
idrar retansiyonu
İşeme Bozukluğu : Sonuç
Tedavi
Üroterapi
Antibiyotikler
Antikolinerjikler
Alfa blokerler
Alternatif tedaviler
TAK
Alarm
Biofeedback
Nörostimulasyon
Elektrostimulasyon
BTX
Teşekkürler…