akut miyokard enfarktüsü

AKUT MİYOKARD ENFARKTÜSÜ VAKA YÖNETİM MODELİ ORTAK BAKIM PLANI
55 yaşındaki erkek hasta, istirahat halinde iken aniden başlayan ve yaklaşık 1 saattir süren, şiddetli, sıkıştırıcı tarzda, sol kola ve sırta yayılan ağrı
ve şiddetli terleme şikayeti ile acil servise başvurdu.
Hastaya vazospazmı önlemek amacıyla nitrogliserin tedavisi uygulandı, aspirin çiğnetildi, EKG çekildi ve analjezik uygulandı.
İnvaziv girişime karar verilen hastaya Klopidogrel tb. ve trofiban infüzyonu başlanarak anjiografi laboratuvarına alındı. Yapılan koroner
anjiografisinde sol anterior desending arterin (LAD) proksimalden tromboze tam tıkalı olduğu görüldü. Tespit edilen lezyona 2.0x20 mm balon ile
PTCA uygulandı ve rekanalizasyon sağlandı. Daha sonra lezyon bölgesine 3,5x18 mm stent yerleştirildi ve tama yakın açıklık sağlandı.
Hastanede bir haftalık takibinden sonra hasta taburcu edilmiştir.
Tanı İşlemleri
EKG
İlk Geliş
20.06.2010
V1-6, D1 ve aVL derivasyonlarında ST
elevasyonu
Ara
Dönem
01.07.2010
EKG de V1-V3
arası Q
dalgaları var
Taburculuk
05.07.2010
Sinüs ritmi, kalp hızı: 80/dk
Zuhal Çakır/2010 Temmuz
Tanı İşlemleri
İlk Geliş
20.06.2010
Ara
Dönem
01.07.2010
Taburculuk
05.07.2010
AKCİĞER GRAFİSİ
NORMAL
NORMAL
NORMAL
EKO
LABORATUVAR
SONUÇLARI
CK
CK MB
TROPONİN T
AST
ALT
HGB
Anteriyor, septum ve apikal segmentler
akinetik, EF %38
Anterior ve
septal
segmentlerde
hafif
hipokinezi, EF
%52
Pulmoner arter basıncı normal sınırlarda,
Normal sistolik fonksiyon.
İlk Geliş
20.06.2010
Ara
Dönem
01.07.2010
Taburculuk
05.07.2010
4644
238
10,9
388
80
14
272
18
1,23
82
96
11
70
15,7
0,4
60
103
10
Zuhal Çakır/2010 Temmuz
İlk Geliş
20.06.2010
Ara Dönem
01.07.2010
Taburculuk
05.07.2010
Raller, üfürüm yok
Raller, üfürüm yok
Raller, üfürüm yok
Kalp ve Dolaşım
Sistemi
S1 ve S2 normal. S4(+), HT (+) Kan
Basıncı:150/90 mmHg
S1 ve S2 normal.
S1 ve S2 normal.
Karaciğer, Mide ve
Bağırsaklar, Boşaltım
DM (+) AKŞ- 205 mg/dl, Fiziksel Muayene
Bulguları Normal
Fiziksel Muayene Bulguları
Normal
Fiziksel Muayene Bulguları
Normal
Cilt, Kas İskelet
Sistemi
Ağırlık
Normal
Normal
Normal
FİZİKSEL
DEĞERLENDİRME
Solunum Sistemi
Boyu
84 Kg
1,78 cm.
Ön Tanı : AKUT YAYGIN ANTERİOR MI
Tedavi Planı
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
SIVI TEDAVİSİ,
ANTİDİYABETİK
ANTİPSİKOTİK
ANTİHİPERTANSİF
MİDE KORUYUCU,
ANTİAGREGAN
LAKSATİF
İNHALASYON
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
ANTİEMETİK
BETA BLOKER
DİÜRETİKLER
ACE İNHİBİTÖRÜ
KALSİYUM KANAL BLOKERİ
NİTRAT
ANTİPLATELET
TROMBOLİTİK
Zuhal Çakır/2010 Temmuz
AKUT MİYOKARD ENFARKTÜSÜNDE HEMŞİRELİK BAKIMI
Hemşirelik
tanıları/Ortak
bakım sorunları
Beklenen sonuç
(Hedef)
Aktivite İntoleransı
Hasta günlük
yaşam
aktivitelerini
yapabilecek.
Miyokard Enfarktüsü Bakım Protokolü
Nedeni / Ne yapıldı
l
l
l
l
l
l
Yoğun bakımda yatak
istirahatinde olmaya bağlı
özbakım defisiti
Hastanın kişisel
hijyeni tam olacak
l
l
l
l
Miyokard iskemisine bağlı
göğüs ağrısı
Hastanın göğüs
ağrısı skoru 0-4
arasında olacak.
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Ulaşıldı /
Ulaşılama
dı
Tarih
Ortam gürültüsü engellendi, hastanın istirahati sağlandı.
Hastaya yönelik işlem ve tedaviler hastayı dinlendirecek
şekilde planlandı.
Hasta kişisel bakım aktiviteleri konusunda desteklendi.
Hastanın kendi kullanabileceği eşyaları (gözlük, gazete,
ayna v.b.) rahat ulaşabileceği bir bölüme yerleştirildi, basit
aktivitelerini kendisinin yapması sağlandı.
Uyku düzeni sağlamak için planlama yapıldı.
Korku ve anksiyetesi giderildi.
Ulaşıldı
21.06.2010
Hastanın bakım ihtiyaçları hasta ile birlikte belirlendi.
Her beslenme sonrası ağız bakımı verildi,
Hastanın önlük ve yatak takımları 24 saatte bir ve
gerektiğinde değiştirildi.
Hastanın vücut bakımı, saç bakımı, ayak bakımı yapıldı.
Ulaşıldı
21.06.2010
Hastanın ağrısı görsel ağrı skalası ile uygun sıklıkta
değerlendirildi.
Hastaya ağrıya neden olan faktörler ile ilgili bilgi verildi.
12 derivasyonlu EKG takibi yapıldı, EKG değişikliklerinde
hekim bilgilendirildi.
Hastanın ağrısını arttıran ve azaltan faktörler tespit edildi.
Ağrının kalp hızı, arter kan basıncı, kalp debisi üzerine
etkileri izlendi.
Hastaya rahat edebileceği pozisyon verildi.
Yatak istirahati sağlandı.
Hekim istemine uygun nitrat grubu ilaçlar ve analjezikler
uygulandı. Tedavilere yanıtı değerlendirildi.
Gerektiğinde oksijen uygulaması yapıldı.
Ziyaretçi kısıtlaması uygulandı.
Ulaşıldı
21.06.2010
Kullanılan ilaçlara bağlı
hiperglisemi gelişme riski
Hastanın kan
şeker değeri 70100 mg/dl
arasında olacak.
l
l
l
l
l
Şiddetli göğüs ağrısına
bağlı anksiyete
Hasta
rahatladığını ifade
edecek.
l
l
l
l
l
Miyokard iskemisine bağlı
aritmi riski
Hasta Normal
Sinüs Ritminde
olacak.
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Sheath katatere bağlı
kanama riski
Hastanın sheath
yerinden kanama
olmayacak.
•
•
•
•
•
•
Hastanın KŞ ölçümü uygun sıklıkta yapıldı.
Diyetisyen ile görüşülerek diyeti düzenlendi.
Ana ve ara öğünlerini eksiksiz alması sağlandı.
Diyabet tedavisi hekim istemine göre uygulandı.
Diyabet eğitim hemşiresine bilgi verilerek uygun zamanda hasta ile
görüşmesi sağlandı.
Hastanın göğüs ağrısının giderilmesine yönelik girişimler uygulandı.
Hastaya bulunduğu ortam, cihazlar ve işlemler hakkında bilgi verildi.
Hastaya ağrıyı ortaya çıkaran durum hakkında bilgi verildi.
Sorduğu sorular cevaplanacak, bilgi istediği konularda bilgilendirildi.
Hastaya yapılan tüm müdahale ve süreçlerde hasta ile işbirliği yapılacak,
onayı alındı.
Sakin,destekleyici ve güvenli bir şekilde bakımları sağlandı.
Gerekirse hekim istemiyle anksiyolotik tedavi uygulandı.
Hasta monitörize edilecek, monitör alarmları açık tutulacak.
12 derivasyonlu EKG takibi yapılacak.
EKG değişikliklerinde hekim bilgilendirilecek.
Crash cart hazır bulundurulacak.
Serum elektrolit düzeyleri hekim istemine uygun sıklıkta kontrol
edilecek.
Hekim istemiyle antiaritmik tedavi uygulandı.
ST segment değişikliği durumunda hekime haber verildi.
Saatlik kanama kontrolü yapıldı.
Ulaşıldı
21.06.2010
Ulaşıldı
21.06.2010
Ulaşıldı
05.07.2010
Ulaşıldı
05.07.2010
Katater pansumanı kirlendikçe değiştirildi.
Saatlik dolaşım kontrolü yapılacak.
Pansuman değişimi sırasında katater giriş yeri hematom ve ekimoz
varlığı açısından kontrol edildi.
Hasta kanama riski konusunda bilgilendirilerek kasık bölgesine ait
anormal bulgularda ( kasıkta ıslanma, bacakta uyuşma, ağrı v.b...)
hemşireyi bilgilendirmesi gerektiği anlatıldı.
Kanama belirti ve bulguları gözlenirse hekim bilgilendirilecek, gerekirse
kum torbası ile basınç uygulaması ve soğuk uygulama yapıldı.
Zuhal Çakır/2010 Temmuz
Sheath kataterin bulunduğu
femoral bölgeden geçen
vagal sinirin uyarılmasına
bağlı vagotoni gelişme riski
Hastada vagotoni
gelişmeyecek.
l
l
l
l
l
Sheath katatere bağlı
dolaşım bozukluğu riski
Hastanın sheath
uygulanan
extremitesinde
dolaşım bozukluğu
olmayacak.
l
l
l
l
l
Kullanılan ilaçlara (coraspin,
heparin) bağlı kanama riski
Hastada kanama
gelişmeyecek
l
l
l
l
l
l
Hastanın katater uygulanan extremitesi kanama dolaşım
bulguları yönünden takip edildi.
Katater pansumanı değişimlerinde kataterin mümkün
olduğunca az hareket etmesi sağlandı.
Hastanın sheath katater bulunan extremitesinin hareketi
kısıtlandı.
Hastaya vagotoni belirtileri ve extremite hareketinin
kısıtlanması konusunda eğitim verildi.
Vital bulguları takip edildi.
Ulaşıldı
05.07.2010
Saatlik kanama kontrolü yapıldı.
Katater pansumanı kirlendikçe değiştirildi.
Hastanın saatlik dolaşım kontrolü tibialis posterior ve
dorsalis pedis nabızlarından kontrol edildi.
Hastanın katater takılı olan extremitesi dolaşım bozukluğu
belirtileri ( renk, ısı değişikliği...) açısından kontrol edildi.
Hastaya dolaşım bozukluğu belirti ve bulguları
(karıncalanma, uyuşma, ağrı v.b ) hakkında bilgi verildi.
Ulaşıldı
05.07.2010
Katater pansumanı kanama açısından gözlendi.
Hasta travmalardan, çarpmalardan korunacak.
İdrar ve gaitası kanama açısından kontrol edilecek.
Katater girişim yerleri kanama açısından kontrol edilecek.
Hekim istemine uygun sıklıkta kan sayımı değerlendirmesi
yapılacak.
Vital bulgu değerleri kontrol edilecek.
Ulaşıldı
05.07.2010
Zuhal Çakır/2010 Temmuz
Kullanılan ilaçlara bağlı
düşme riski
Hasta düşme
deneyimlemeyecek
l
l
l
l
l
Uzun süreli supine
pozisyonunda yatmaya bağlı
bası yarası gelişme riski
Hastada bası
yarası
gelişmeyecek
Miyokard kontraktilitesinin
azalmasına bağlı kardiyak
debinin azalması riski
Erken müdahale ile
hastada düşük
kardiyak debiye
bağlı
komplikasyonlar
olmayacak
Miyokard kontraktilitesinin
azalmasına bağlı kardiyak
debinin azalması riski
Erken müdahale ile
hastada düşük
kardiyak debiye
bağlı
komplikasyonlar
olmayacak
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Yatak kenarlıkları kaldırıldı.
Yatak en alt seviyede tutuldu.
Fiziksel ortam düzenlendi, yeterli aydınlatma sağlandı.
Mobilizasyon sırasında hasta desteklendi, yardımcı
cihazlarını kullanması sağlandı.
Hasta ve ailesi düşme riski ve alınacak önlemler hakkında
bilgilendirildi.
Bası yarası risk skoru değerlendirildi.
Hastanın sheath katater mevcut olan extremitesi korundu.
Hastanın cildi gözlendi.
24 saate bir ve gerektiğinde yatak takımları değiştirildi.
Yatak takımları temiz, kuru ve kırışıksız tutuldu.
Basınç bölgeleri desteklendi.
Hastanın kalp hızı, kalp ritmi, kan basıncı monitörize edildi.
Düşük kardiyak debi bulguları ( taşikardi, hipotansiyon,
hipoksemi v.b.) açısından hasta izlendi.
Santral venöz basınç takipleri uygun sıklıkta yapıldı.
Hastanın dinlenmesi sağlandı.
Periferik nabızlar kontrol edildi.
Hekim istemine göre oksijen desteği sağlandı,
Hekim istemine göre tedavileri uygulandı.
Hastanın kalp hızı, kalp ritmi, kan basıncı monitörize edildi.
Düşük kardiyak debi bulguları ( taşikardi, hipotansiyon,
hipoksemi v.b.) açısından hasta izlendi.
Santral venöz basınç takipleri uygun sıklıkta yapıldı.
Hastanın dinlenmesi sağlandı.
Periferik nabızlar kontrol edildi.
Hekim istemine göre oksijen desteği sağlandı,
Ulaşıldı
05.07.2010
Ulaşıldı
05.07.2010
Ulaşıldı
05.07.2010
Zuhal Çakır/2010 Temmuz
Anksiyete ve korkuya bağlı
uyku örüntüsünde bozulma
riski
Hasta yeterli
uyuduğunu ifade
edecek.
l
l
l
l
Hazırlayan: Zuhal Çakır
Acıbadem Maslak Hastanesi
Eğitim ve Gelişim Hemşiresi
Hazırlanma Tarihi: 25.07.2010
Hekim istemine göre tedavileri uygulandı.
Hastaya rahat edebileceği pozisyon verildi.
Hastanın anksiyete ve korkularını giderecek girişimler
planlandı.
Hastaya yapılacak işlem ve ilaç tedavi planı hastanın gece
uyku düzenini bozmayacak şekilde planlandı.
Ulaşıldı
05.07.2010