Topluma İhtiyarlar Mı Daha Çok Katkı Sağlar Gençler Mi?

YOĞUN BAKIM
KOŞULLARINDA DİABETES
MELLİTUS TEDAVİSİ
Doç. Dr. Alev Eroğlu Altınova
Gazi Üniversitesi Endokrinoloji ve
Metabolizma Bilim Dalı
(Ulusal Diyabet Kongresi-2016)
MORTALİTE ORANI?
Bir popülasyon içinde ölenlerin
tüm popülasyona oranının
yüzde veya binde ifadesidir
YOĞUN BAKIM
Hastanelerde mortalitenin en
yüksek olduğu ünitedir
 Mortalite oranı: yaklaşık % 20
Modern Yoğun Bakım
Kavramı
 1800’lerde yılında Kırım Savaşında
Florence Nightingale’in askerleri
yaralarının ciddiyetine göre
ayırması ve kritik hastaların aynı
koğuşta toplanması ile ölüm
oranlarının azaldığını
gözlemlemesine dayanır
İLK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ 1952’DE
KOPENHAG’DA KURULMUŞ
Dr. Bjørn Ibsen
TÜRKİYE’DE YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
Ülkemizde 4 yataklı ilk
yoğun bakım ünitesi 1959
yılında Haydarpaşa
Numune Hastanesinde
kurulmuştur
YOĞUN BAKIMDA HİPERGLİSEMİ
• Yoğun bakım hastalarında stres hiperglisemisi sık
görülür (% 38)
• Bunların yaklaşık 1/3’ünde DM bulunmaz
• Hiperglisemi
Morbiditeyi
• Hem dahili hem de cerrahi yoğun bakım
ünitelerinde hiperglisemi yüksek mortalite ile ilişkili
Hiperglisemi-hastanede (>140 mg/dl)
• Stress
• DM tip 1
• DM tip 2
• İlaçlar
-glukokortikoidler
-vazopressörler
-enteral, parenteral beslenme
Stress Hiperglisemisi
Hastalık
 Stress Hormonları
Kortizol ,epinefrin
 Glukoz üretimi
 Glukoz
 Yağ Asiti
+
FFA
 Lipolizis
 Glukoz alımı
FFA
Stress hormon↑
-epinefrin
-kortizol
Glukortikoid ted
Enteral beslenme
Parenteral
beslenme
Aktivite azlığı
Akut Hastalık
İmmün işlev↓
Yara iyileşmesi ↓
Oksidatif stress ↑
Endotel disfonksiyon
İnflamatuvar etken ↑
Prokoagülan durum
Elektrolit kaybı
Miyokard ve
serebral iskemi
Hiperglisemi
N Eng J Med,355:18,2006
Hiperglisemi
• Mortalite ↑
• Enfeksiyon ↑
• Böbrek yetmezliği
• Transfüzyon gereksinmesi
• Solunum cihazında kalma süresi
• Yoğun bakımda kalma süresi
• Hastanede yatış süresi
Hiperglisemi mortalite belirleyicisidir
P < 0.01
18
P < 0.01
16
16
14
12
10
Hastane
mortalitesi
(%)
8
6
4
2
3
1.7
0
Normoglisemik
olgular
Daha önce DM
öyküsü olan
olgular
Yeni tanı almış
hiperglisemi olguları
J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978
Dahili yoğun bakım
MoMortalite oranı %ty
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
80-99
100-119
120-139
140-159
160-179
180-199
200-249
250-299
>300
Ortalama kan glukozu (mg/dL)
N=1826 ICU patients.
Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478.
Kalp cerrahisi yoğun bakım
• Portland Diabetic Project
5510 DM + Kalp cerrahisi
Kan şekeri >150 mg/dl
•
Postop. 3 günlük mortalite ↑
•
Hastanede kalma süresi ↑
•
Yara yeri enfeksiyonu ↑
Endocr Pract 2006:12:22
Ortalama glukoz ve hastane mortalitesi
(16,871 hasta Akut MI)
(Reference: Mean BG 100-110 mg/dL)
DM öyküsü olsun veya olmasın persistan
hiperglisemi akut MI ile hastanede yatan
hastalarda mortalitenin önemli bir belirteci
Circulation. 2008:117:1018-1027.
Grup1 : Gİ-devamı insülin
Grup 2: Gİ-devamı standart
Grup 3: standart
Mortalite ve morbidite farkı yok
Kan şekeri kontrolü önemli
(İnsülin bazlı tedavi nonfatal MI ve stroke
sayısını azaltıyor)
Eur Heart J, 2005 Apr;26(7):650-61.
YOĞUN BAKIM
ÇALIŞMALARI
1548 cerrahi yoğun bakım hastası,
2/3 kalp cerrahisi
sıkı kontrol (80-110 mg/dl)
morbidite ve mortaliteyi (% 32) azaltıyor
• 1200 olgu, dahili yoğun bakım
Sıkı kontrol:
• Morbiditeyi azaltıyor (Renal yetm, ventilasyonda
kalma ve hastanede yatış süresi)
• Mortaliteye etkisi yok
• Hatta yoğun bakımda <3 günden kalanlarda fazla
2748 Karışık yoğun bakım hastasında sıkı kontrol
mortaliteyi minimal azaltıyor
(DM öyküsü olan hastalar hariç )
Diabetes,55:3151,2006
NİCE-SUGAR ÇALIŞMASI
(Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation- Survival Using
Glucose Algorithm Regulation)
• Çok uluslu, çok merkezli (medikal+cerrahi)
• 6104 olgu (en büyük randomize çalışma)
• -A: 81-108 mg/dl
-B: 144-180 mg/dl
• YB veya hastanede kalış
• Renal replasman tedavisi
• Medikal veya cerrahi YB arası
• Ciddi hipoglisemi (<40)
Fark (-)
A: % 6,8
B: %0,5
N Eng J Med,360;1283-1297,2009
NICE-SUGAR Study
90 günlük mortalite sıkı
kontrolde
13567olgu (dahili+cerrahi yb)
Sıkı kontrol cerrahi yb dışında
mortaliteye etkisi yok,
hipoglisemi oranı yüksek
CMAJ 2009;180:821
N Eng J Med,2012:367(12):1108
6026 olgu sıkı kontrol
hipoglisemi ve mortalite
artışı ile ilişkili
VISEP Study
• Sepsisli ve septik şoklu olgularda sıkı kontrol ciddi
hipoglisemi risk artışı ile birlikte
• Erken sonlandırılmış
N Eng J Med 2008:358:125
Çok merkezli Avrupa Çalışmaları
GLUCONTROL STUDY
Çalışma erken
sonlandırılmıştır
1078 olgu karışık yoğun bakım
(80-110 mg/dl ve 140-180 mg/dl)
28 günlük mortalite, organ
yetmezliği açısından fark yok
Hipoglisemi fazla
Akut iskemik inme
• 1583 olgu
• Mortalite ve
kalıcı nörolojik
deficit açısından
fark yok
• Hipoglisemi fazla
Bellolio MF, Cochrane Database Syst Rev. 2014
KV cerrahi
YB’da KŞ 100-140 mg/dl arası tutulduğunda perioperatif
komplikasyon riskinde azalma yok
29 randomize kontrollü çalışma içeren metaanaliz (8432 hasta)
Wiener RS, JAMA 2008 27;300(8):933-44.
21 RKÇ 14768 olgu (karışık)
Yoğun insülin tedavisi ile sıkı
glisemik kontrolün
enfeksiyon, hastanede kalış
süresi, renal replasman
üzerine etkisi yok
Yoğun insülin tedavisi ile sıkı glisemik kontrolün kısa
dönem (28 gün) mortalite üzerine etkisi yok
ÇALIŞMADAN ÇIKAN BAŞKA BİR SONUÇ:
Yoğun insülin tedavisi ile sıkı
glisemik kontrol
Özellikle kan şekeri hedefi 120 mg/dl’nin altı
hedeflenirse ciddi hipoglisemi riskini artırır
Hipoglisemi
• Son yıllarda yoğun bakım ünitelerinde sıkı glisemik
kontrol önem kazandıkça hipoglisemi de daha sık
görülmekte
• Sedatize, mekanik ventilatör desteğinde olan
hastalarda tanı zorluğu olabilir
• Baş ağrısı, konfüzyon, dizartri, muhakeme güçlüğü
• Konvülsiyon, kardiyak aritmiler, beyin hasarı, ölüm
Hipoglisemi riski yüksek
• >70 yaş
• Böbrek yetmezliği
• KC yetmezliği
• Sepsis
• Beslenmenin kesilmesi
Hipoglisemi
• Otonomik fonksiyonlarda bozulma
• Kan akımındaki değişiklikler
• Vazokonstrüksiyon
• İnflamatuvar sitokin salınımı
Mortaliteyi artırıyor
Nice Sugar Study, NEJM, 2012
Hipoglisemi
• 5365 yoğun bakım ünitesinde izlenen hasta
(102 hastada en az bir kez ciddi hipoglisemi)
• Sıkı glisemik kontrol: Mortalite % 55,9
• Kontrollerde: Mortalite % 39,5
• Risk faktörleri
• Sepsis
• Diabetes mellitus
• Renal yetmezlik
• Mekanik ventilasyon
• Hastalığın ciddiyeti
• Glisemik kontrolü sağlamak için yoğun insülin tedavisi
• Ciddi hipoglisemi mortalite için bağımsız bir belirleyici etken
•
•
Krinsley JS Crit Care Med 2007
Ortalama glukoz ve hastane mortalitesi
(16,871 hasta Akut MI)
(Reference: Mean BG 100-110 mg/dL)
Hipoglisemi de akut MI ile hastanede yatan
hastalarda mortaliteyi artırır
Circulation. 2008:117:1018-1027.
Büyük randomize çalışmalardaki
hipoglisemi oranları
Hipoglisemi ≤ 40 mg/dl
Çalışmalar
İntensiv %
Kontrol %
Honiden S, Semin Respir Crit Care Med 2015
• 10320 hasta, dahili ve cerrahi YB hastaları
• Önceden DM olmayanlarda hipergliseminin mortaliteyi
artırıcı etkisi DM olanlara göre daha
• Hipoglisemi hem önceden DM olanda hem de
olmayanda mortaliteyi
Sechterberger MK, Critical Care;17:37,2013
DM varlığının mortaliteye etkisi
• 141 çalışma, 12,489,574 hasta, 2,705,624 ölüm (%21,7)
• YB’da (dahili veya cerrahi) DM olan ve olmayan hastalar
arasında mortalite riski benzer
• DM varlığı sadece kardiyak cerrahi sonrası hastalarda
mortaliteyi
YB hastalarında glisemik değişkenlik
Glisemik değişkenliğin;
• YB hastalarında kötü prognoza bir katkısı olabilir mi?
veya
• Altta yatan ciddi hastalığın basit bir göstergesi mi?
• Glisemik değişkenlik hiper ve hipoglisemi kadar tehlikeli
olabilir
Clain J , World J Diabetes 2015
YB hastalarında glisemik değişkenlik
• İnsülin tedavisi alan çoğu kritik hastalarda
hedef 140-180 mg/dl olarak önerilir
• Seçilmiş vakalarda hipoglisemi yaratmadıkça 110-140
mg/dl arası gibi daha sıkı hedefler uygun olabilir
(Kardiyak cerrahi yapılan hastalar, akut kardiyak iskemi
veya iskemik nörolojik atak geçiren hastalarda)
ADA ÖNERİLERİ
• Son 2-3 ay içinde bakılmamışsa, hastanede
yatan tüm hastalardan HbA1c ölçümü
istenmelidir
• Yoğun bakım gerektiren hastalarda sürekli
IV regüler insülin infüzyonu tedavisi önerilir
Glisemi hedefi: 140-180mg/dl i.v insülin
Bazı hastalar için daha düşük hedefler uygun olabilir
Fakat tüm hastalar için alt sınır 110 mg/dl olmalı
Hedef KŞ 110-150 mg/dl
% 26 ulaşılmış
Yoğun Bakım Derg 2012;1:9
Hangi protokol iyi ?
Uygulanacak iv infüzyon
protokolu konusunda uzlaşı yok,
her hasta için uygun olabilecek
protokol yok
İdeal insülin infüzyon protokolü
• Uygun bir zaman aralığında glisemik kontrolu
sağlamalı,
• Minimal hipoglisemi
• Minimal personel zamanı
• Pratik olmalı
• Hastaya özel uyarlanabilmeli
Wilson M, et al. Intensive Insulin Therapy in
Critical Care A review of 12 protocols.
Diabetes Care, 2007
Tedavi ne zaman
• >180 mg/dl (2 kez) i.v. insülin
• Hedef 140-180 mg/dl
• <110 mg/dl önerilmez
Kan şekeri izlemi
• 1-2 saatte bir
• Stabil olunca 4 saatte bir
• Kan şekeri >500 mg/dl, < Hkt % 25 ise
biyokimyasal kontrol önemli
• Hipoksi, asidoz ve hipotansiyon parmak ucundan
kan şekeri ölçümlerini etkileyebilir
Sonuç
• Hiperglisemi
- DM olsun veya olmasın yoğun bakım
hastalarında sık görülür
• Mortalite ve morbidite artışı ile birlikte
• YB’da yatan kritik hastalarda hiperglisemi
kadar tedavi sırasında gelişen hipoglisemi de
mortaliteyi artırır ve bu nedenle önlenmelidir
Sonuç
• Yoğun bakım hastalarında sürekli IV insülin infüzyon
tedavisi tercih edilmelidir
• YB hastalarında sıkı glisemik kontrolden
(<110 mg/dl) daha çok ılımlı glisemik kontrol
(140-180 mg/dl) önemlidir
• Daha sıkı hedefler (110-140 mg/dl) seçilmiş
hastalarda hipoglisemi önlemleri yeterli alınmışsa
uygulanabilir
‘’33 yıldır, her sabah aynaya bakıp, kendi kendime hep
şunu sordum: “Eğer bugün hayatımın son günü olsaydı,
bugün yapacağım şeyleri yapmak ister miydim?”
“Hayır,” yanıtını verdiğimde, bir şeyleri
değiştirmem gerektiğini anladım’’
STEVE JOBS
UYUYAN PAMUK PRENSES
Dünyada komada en uzun kalan kadın hasta (42 yıl)
(16 yaşında pnömoni sonrası gelişen diyabetik koma sonrası)
TEŞEKKÜRLER…